778.紧跟时事
促炎性自身DNA的另一个来源是线粒体基因组暴露于细胞质。线粒体DNA的释放已经被详细描述为发生凋亡的细胞，在那里它触发I型炎症。众所周知RT诱导细胞凋亡，因此，促炎症线粒体DNA释放的肿瘤细胞很可能在启动抗肿瘤免疫期间发挥重要作用。对小鼠的几项研究表明，cGAS对自身DNA和免疫激活的感知是通过摄取肿瘤线粒体DNA激活cpDC介导的。此外，随着mtDNA释放到肿瘤细胞的细胞质中，腹股沟肿瘤消退增加。总之，mtDNA可能是免疫原性DNA的另一个来源，在远隔效应开始时，在细胞质中被检测到。
RT诱导的DNA损伤导致复制叉停滞和复制叉塌陷。完整的DNA修复途径能够抵消这种作用，这种途径的损伤可能导致受损的基因组DNA向细胞质中的促炎症释放。该模型的证据目前仅限于对肿瘤细胞系的研究。例如，缺失DNA修复蛋白SAMHD1的HEK293T细胞中过度的复制叉停滞导致大量的胞质单链DNA，从而诱导I型免疫信号。有人提出，在关键DNA修复因子RAD51和RPA被破坏后，核单链DNA的保留缺陷导致这些分子免疫刺激释放到细胞质中，但是DNA从细胞核运输到细胞质的机制尚未解释。类似地，HEK293T细胞另一研究显示，RT诱导细胞溶质单链DNA和双链DNA依赖于受损的复制叉进展和RAD51依赖的forkrescue。然而，鉴于cGAS不被ssDNA激活，参与检测细胞质受损自身ssDNA的PRR的身份仍有待确定。此外，由于DNA修复受损，复制应力相关DNA断裂和折叠叉受损单链DNA泄漏的相关性仍有待研究。事实上，在BRCA1突变细胞中，PARP抑制剂诱导的STAT1磷酸化仍然需要通过有丝分裂，这与RT刺激的免疫反应具有共性。然而，在RT中，复制叉经常停止和崩溃，这些炎症分子的最终细胞质目的地很可能在RT的远隔效应的开始中发挥作用。
最后，鉴于细胞质自身DNA的促炎症性质，这些分子的负调节因子被认为是远隔效应的看门人。例如，细胞质核酸酶TREX1已被证明可降解细胞质DNA并抑制DNA损伤时的先天免疫诱导。事实上，TREX1的过度表达损害了小鼠的cpDC激活和抗肿瘤CTL启动，最终消除了RT/ICI的远隔效应。类似地，DNA损伤损伤后线粒体产生的细胞质DNA通过自噬被清除。肿瘤细胞自噬的基因敲除导致小鼠的远隔反应显著增加，这表明自噬通过去除促炎性自身DNA起到另一种负调节作用。因此，细胞质DNA的负调节因子也限制了远隔效应。综上所述，微核、线粒体或基因组复制应激导致细胞质DNA积累的DNA损伤可能是腹股沟肿瘤缓解期间先天免疫反应的激活剂。
损伤时感知自身核苷酸会触发先天免疫
细胞质DNA可能在核DNA损伤时产生，复制中间产物在修复过程中被切割并释放到细胞质中。细胞质DNA的其他来源包括线粒体DNA和微核DNA的释放。这些分子已被证明被cGAS识别，cGAS通过激活和磷酸化ER相关的STING促进cGAMP的产生和随后的下游信号传导。这触发了一个涉及许多因素的磷酸化级联反应，包括TBK1和各种IKK家族蛋白。DNA损伤导致RNA释放到细胞质中，这是转录调控解除的结果，尤其是包括SINE在内的重复元件，以及mtRNA的释放。这些分子由RIG-I和MDA5感应，并通过与线粒体膜相关的MAV结合触发免疫信号。激活后，MAV被TRIM25等因子多泛素化，并参与类似于激活的STING的磷酸化级联反应。最终，这两者都导致IRF3和NF-κB的磷酸化和核移位，从而诱导先天性免疫效应基因的转录。
损伤后产生的新抗原是远隔效应所必须的
抗肿瘤免疫反应针对癌细胞中重排和过度表达的蛋白质，在此定义为肿瘤新抗原。鉴于远隔效应构成了这种反应，新抗原的产生可能是其发生的关键一步。放疗或化疗后的DNA损伤可能在这一过程中起关键作用。广泛或错误的DNA损伤会导致基因组不稳定，导致重新排列的多肽序列的翻译。此外，基因间不稳定性的增加可能导致转录物的过度表达，事实上，异常丰富的蛋白质是肿瘤新抗原的已知来源。
DNA修复通过两条主要途径进行。在细胞周期的G2/M期，互补姐妹染色单体用于准确复制序列信息和修复无错误同源重组中的断裂。另一方面，在G1期缺乏同源模板序列的情况下，DNA断裂主要通过非同源末端连接进行修复。然而，细胞中存在许多其他的DDR途径，如选择性末端连接；当HR和NHEJ被淹没或失活时，可使用这些功能。关键的是，这种替代性DDR途径通常具有内在致突变性，这被认为是基因序列变化的一个来源。事实上，新抗原经常由于肽序列的改变而出现，典型DDR途径的失活突变与肿瘤新抗原的增加相关。我们认为，DNA损伤会产生新抗原，当免疫细胞在克隆选择的人群中复发时，这些新抗原会成为免疫细胞的攻击点，从而出现远隔效应。
特异性抗癌免疫反应性由识别肿瘤新抗原的CTL上的T细胞受体介导。为了开发肿瘤疫苗，已经对新抗原的特性进行了详细的研究，并且新抗原可能通过多种途径产生，所有这些途径都依赖于DNA损伤驱动的核苷酸序列变化。一类新抗原是由损伤诱导的重排驱动的，导致异常的启动子易位和蛋白质的非典型高表达。这是由DSB和异常的、Polθ介导的AltEJ在易位位点发生的。例如，在50%以上的前列腺癌中，转录因子ETS通过与TMPRSS2启动子序列融合而在高水平上异常表达。在前列腺癌的早期阶段，肿瘤细胞裂解后，抗肿瘤CTL针对ETS新抗原启动，随后在大多数疾病的发展过程中，ETS的直接作用和Treg的募集抑制了新抗原。类似地，转移性黑色素瘤通过易位非典型地表达高水平的昼夜节律基因BMAL1，这再次与肿瘤中大部分耗尽的CTL浸润相关。类似地，基因间DSB和随后的修复产生了融合癌基因，如BCR-ABL或ETV6-RUNX1，它们是在多种癌症中发现的有文献证明的驱动因素和新抗原。鉴于RT过程中大量的DNA损伤可能促进Alt-EJ的修复，我们提出类似于上述例子的染色体重排可能远隔外肿瘤缓解期间产生免疫靶新抗原。
新抗原的另一个常见来源是导致肽序列改变的基因突变。这包括导致肿瘤特异性氨基酸变化的错义突变。与这种序列变化相对应的肽在癌症中被识别，并且已经记录了针对这种突变蛋白质的CTL介导的抗肿瘤免疫反应。错义突变与远隔抗肿瘤免疫反应有关。例如，过继转移b-Raf中一个点突变的特异性CTL导致远隔效应削弱。在其他情况下，突变蛋白也过度表达，可能有助于增强其免疫原性。
错义突变不是导致新抗原肽的唯一遗传变化。例如，错配修复缺陷与对ICI的强烈反应密切相关，并且PD-1拮抗剂被批准用于微卫星不稳定的癌症，而与来源组织无关。这是对癌症治疗的首次“肿瘤不可知论”认同，在这类患者中，移码突变可以预测反应，表明这种形式的基因组不稳定性在产生新抗原方面特别活跃。有趣的是，最近的研究表明，在MMR缺乏的情况下，以关键MMR蛋白MHL1的缺失为模型的抗肿瘤免疫可能涉及DSB的过度末端切除和异常DNA修复中间产物，这些中间产物会错分为微核，并通过如上所述的CGA/STING进行检测。然而，考虑到其他MMR因素，包括MHS2和MHS6，也可以预测患者ICI治疗后的抗肿瘤免疫反应，高突变负荷仍然是这种现象的主要促成因素更为合理。对各种癌症类型的系统分析表明，小的INDEL也会产生很大比例的新抗原。事实上，MMR缺陷癌症的移码突变与新抗原的产生有关。无论如何，在RT诱导的远隔效应缓解期间，这些序列变化的根本原因是DNA损伤。NHEJ和AltEJ的维修经常产生小的INDEL。
因此，通过修复大量RT诱导的损伤而产生的改变的肽序列是远隔发生期间新抗原的另一个来源。这种免疫原性表位很可能补充通过替代方法产生的新抗原，这些新抗原在很大程度上独立于受损的DNA及其随后的修复。这包括由于选择性剪接而改变的肽序列，我们引导感兴趣的读者阅读最近关于这个主题的详尽综述。
Fig3.DNA损伤产生新抗原的机制。
受损的DNA可能是基因间的，也可能是基因和启动子序列之间的。在药物损伤或HR缺乏时，受损的DNA可通过末端连接途径修复。由于AltEJ和MMR导致修复部位的小indels，因此这种修复与序列变化有关。除此之外，NHEJ的修复涉及到诸如Artemis等因素的末端处理，这也导致交界部位的小片段变化。总之，这种修复机制导致修复部位的核苷酸序列发生变化。由此产生的错义突变能够引起氨基酸序列的变化，从而产生新抗原。在互补或替代机制中，两个不同位点的DNA断裂可能导致启动子易位和特定抗原的异常过度表达。这些途径可能不是排他性事件，并可能在远隔效应期间产生免疫系统靶向的肿瘤新抗原。
亮点：
1.本文综述了感知自身核苷酸是导致远隔效应的免疫反应的初始触发因素；
2.由细胞质自身核苷酸引发的I型炎症改变了肿瘤微环境，从而允许新抗原的呈现；
3.天然免疫PRR靶向激动剂及其下游分子的出现，提出相关药物在治疗多种恶性肿瘤的临床前表现出很大的前景。
疑问：
1.新抗原的起源并未完全明确；
2.预测远隔效应是否存在分子标志物未能探讨；
启发：
1.肿瘤的新抗原应该如何研究？
2.放疗+免疫导致的不良反应增加是否也与自身核苷酸有关？
根据目前免疫标记物的检测策略，对ICIs的反应仍然是异质性的。一些晚期非小细胞肺癌患者在最初诊断时未发现转移，最终在手术后疾病进展过程中发生转移。
异时性转移患者通常表现为多发性远处转移，大多数患者在开始ICIs治疗前已接受系统治疗，如酪氨酸激酶抑制剂、化疗或放疗。
新的研究表明，在接受新辅助治疗的NSCLC患者中，治疗方案可能会影响PD-L1的表达和肿瘤免疫环境的特征。
PD-L1表达和免疫细胞浸润的肿瘤异质性、多样性一直是免疫治疗领域关注的问题。肿瘤转移过程中可能发生肿瘤免疫微环境的动态演变。在一定比例的转移性肿瘤和相应的原发性肿瘤之间，PD-L1表达存在差异。
评估MTS与相应PTS的肿瘤免疫背景可能揭示NSCLC转移过程中免疫标记物的变化。一个主要的挑战是，此类研究受到实际临床过程的限制，在实际临床过程中，活检样本可能无法显示令人满意的免疫微环境全景图，这可能导致活检和手术标本之间肿瘤内异质性的偏差。
在这项研究中，我们收集了成对的手术切除的原发性和转移性样本，以避免活检中潜在的异质性。我们利用多重免疫荧光和数字图像分析定量鉴定NSCLC中PD-L1的表达和肿瘤浸润性淋巴细胞。
28例样本，8例有两处转移，共64个样本。14例肺内转移，22例肺外转移
NSCLC原发和转移部位中PD-L1表达和TIL的异质性
原发性和转移性NSCLC肿瘤中每个细胞亚群的mIF染色的代表性图像如图1A所示。结果表明，MTs通常在PD-L1+细胞群中具有较高的PD-L1表达水平和较高的TPS。MTs中较低密度的CD8+CTL具有显著性差异，但未发现ICs到TCs的空间距离存在统计学差异。使用Wilcoxon符号秩检验确定配对PTs和MTs之间定量免疫标记物的异质性。
779.对立
表皮生长因子受体基因的激活突变发生在10-20%的白人和至少50%的亚洲非小细胞肺癌患者中。两个突变，外显子19缺失和外显子21的单个氨基酸替换L858R，通常被称为“经典的”表皮生长因子受体突变，合计约占观察到的非小细胞肺癌表皮生长因子受体突变的85%，并赋予对表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的敏感性增加。罕见突变约占非小细胞肺癌基因突变的15%，包括EGFR基因18-25外显子的点突变、缺失和插入。尽管是低频率的突变，但考虑到肺癌的总体发病率很高，估计每年有超过3万名NSCLC患者的新诊断将包含罕见的EGFR突变。
因此，了解罕见的EGFR突变的生物学并评估当前治疗方案的有效性是至关重要的。理解罕见EGFR突变与经典EGFR突变在生物学上的差异的一个障碍是缺乏患者来源的含有内源性罕见EGFR突变的NSCLC细胞系模型。因此，许多临床前研究依赖于罕见的EGFR突变体在模型细胞系中的外源性表达，如小鼠PRO-B细胞系Ba/F3和小鼠成纤维细胞系NIH-3T3。尽管有这些局限性，结构和临床前数据已经被用来预测不同EGFRi对特定的罕见EGFR突变的疗效。
然而，很少有临床试验能系统而有力地评估EGFRi对携带罕见EGFR突变的非小细胞肺癌患者的疗效。由于临床数据的缺乏，该领域在很大程度上依赖于临床试验和病例系列的汇总后分析来评估EGFRi在这组不同类型的患者中的反应。例如，2018年，FDA批准了第二代EGFRiafatinib用于治疗S768I、L861Q和G719X罕见的EGFR点突变，这是基于对三项临床试验LUX-LONG2、LUX-LONG3和LUX-LONG6的汇集分析得出的证据。在接下来的章节中，我们将描述罕见的EGFR突变的结构特征，并详细阐述携带这种罕见的EGFR突变的患者的EGFRi反应的临床前和临床证据。
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为了研究E709X突变，Kobayashi等人在Ba/F3和NIH-3T3细胞中表达E709K和delE709-T710insD。表达E709X突变的BA/F3细胞在没有IL-3的情况下生长，而表达突变结构的NIH-3T3细胞在病灶形成实验中形成病灶，表明这些突变是致癌驱动因素。为了检测这些突变的EGFRi敏感性，作者使用7种不同的EGFRi对Ba/F3细胞进行了剂量反应实验；第一代抑制剂gefitinib和erlotinib，第二代抑制剂afatinib，daitinib和neratinib，以及第三代抑制剂osimertinib和rociletinib。他们发现E709K和delE709-T710insD对gefitinib、erlotinib和osimertinib的敏感性明显低于表达Ex19Del的Ba/F3细胞，其中delE709-T710insD对这些抑制剂的抗药性最强。
然而，E709K和delE709-T710insD对第二代抑制剂afatinib和neratinib的敏感性与Ex19Del相当。同时，对表达E709K、delE709-T710insD和Ex19Del的HEK293细胞进行Westernblot分析，结果表明，经阿法替尼和奈拉替尼处理后，各细胞系EGFR的酪氨酸磷酸化均受到抑制。相反，只有Ex19Del在相同剂量的gefitinib、erlotinib或osimertinib治疗后表现出EGFR抑制，这表明第二代EGFRi与第一代或第三代抑制剂相比，对罕见的E709X和外显子18缺失突变的EGFR有最大的亲和力。
表1总结了评估具有罕见EGFR外显子18突变的非小细胞肺癌患者预后的试验结果。由于E709X替换和外显子18缺失突变的发生率很低，人们对这些突变对EGFRi的临床反应知之甚少。Kobayashi等人报道了15
名E709X复合突变患者的RR为53%，接受第一代EGFRi治疗的4名delE709_T710insD患者的RR为25%。
这一数据支持临床前证据，即与外显子18缺失相比，E709的替换突变总体上对第一代EGFRi更敏感。一份评估阿法替尼使用情况的报告发现，在4名E709X突变患者中，药物活性与治疗失败时间>12个月有关，然而所有患者都有复杂的突变，带有额外的L858R或G719XEGFR突变。将需要进一步的临床研究来验证临床前数据，即第二代EGFRi对E709X突变更有效，这反过来可能取决于对能够检测这些罕见EGFR变体的诊断测试的吸收。
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在NSCLC罕见的EGFR突变中，G719X替换是仅次于外显子20插入的较常见的突变之一，约占NSCLC所有EGFR突变的1.5-3%。G719X突变可以作为独立的EGFR突变出现，也可以作为复杂的EGFR突变与其他点突变结合出现。
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在一项规模最大的临床研究中，Chiu等人重点研究了不常见的EGFR突变。评估了吉非替尼和厄洛替尼在78例单一G719X突变患者中的疗效，并与常见的Ex19Del和L858R突变进行了比较。G719X单突变患者对EGFRi治疗敏感=36.8%，疾病控制率=72.4%，n=7，但与L858R突变或Ex19Del相比，其敏感性明显降低。这些发现伴随着较差的患者预后，G719X患者的中位PFS为6.3个月，而L858R和Ex19Del患者的中位PFS为10-13个月。与临床前研究一致，第二代EGFRi已被证明在G719X患者中比第一代抑制剂更有效。在neratinib的早期II期临床试验中，尽管EGFR突变肺癌的总体结果令人失望，但4名携带罕见EGFR突变G719X的患者中有3名对neratinib有部分反应，而第4名患者在40周内病情稳定。然而，在这项试验中观察到了奈拉替尼严重的剂量限制毒性，这阻碍了对EGFR突变的非小细胞肺癌的进一步研究。G719X突变也被证明对第二代EGFRiafatinib有反应。对来自LUX-LONG2、LUX-LONG3和LUX-LONG6试验的32名患者进行的事后分析显示，afatinib对罕见的EGFR突变肺癌具有临床活性。在8名携带单一G719X突变和6名携带复杂G719X突变的患者中，阿法替尼治疗导致77.8%的RR和13.8个月的PFS，这导致FDA在2018年1月扩大了阿法替尼的适应症，将携带G719X突变的非小细胞肺癌患者包括在内。最近的一项II期试验表明，第三代抑制剂osimertinib在该患者群体中也可能具有临床活性，据报道，在19名携带G179X突变的患者中有52.6%的RR。然而，还需要进一步的试验来确定奥西替尼与阿法替尼治疗相比是否能提供显著的生存益处。
据报道，在非小细胞肺癌中，低发病率的外显子19插入约占外显子19异常的2%，占所有EGFR突变的1%。外显子19插入的特征是18个碱基对的插入，导致增加了6个氨基酸序列，在大多数情况下，该序列始于EGFR基因的744或745密码子。虽然插入的氨基酸序列是不同的，但PVAI的4个氨基酸序列与所有已报道的第19外显子插入序列是相同的。
尽管外显子19插入突变的确切序列存在细微差别，但对3D结构有两个保守的影响：将6个残基序列添加到连接β3-链和αC-螺旋的环中，以及WTEGFR中β3-链的最后2个残基E746和L747的改变。由于该环在WTEGFR的结构中是灵活的，所以插入6-残基序列可能具有很好的耐受性。插入6-残基序列后，氨基酸的移动改变了E746残基的同一性，也可能没有什么结构影响，
因为它暴露在激酶的表面。相比之下，L747残基参与了一个重要的疏水核心，稳定了激酶结构域的非活性形式。He等人报告了11例含有第19外显子插入的患者，在每个患者中，插入的共同影响是WTEGFR中747位亮氨酸残基的同一性被改变为该位置的脯氨酸残基。据预测，L747P不利于这种疏水核心的形成，从而导致EGFR的结构性激活；这一机制类似于L858R替代的机制，L858R替代位于疏水核心中与L747紧邻的位置。为了评估外显子19插入突变对EGFRi的敏感性，他们在Ba/F3细胞中表达2种不同的外显子19插入片段。剂量反应实验表明，与表达Ex19Del的Ba/F3s相比，这些外显子19的插入对吉非替尼和阿法替尼的敏感性相似。表达外显子19插入的NIH-3T3细胞的Westernblot分析显示，吉非替尼或阿法替尼处理后EGFR磷酸化缺失，与Ex19Del表达细胞中观察到的情况相似。
这一数据导致作者得出结论，外显子19插入突变是EGFRi敏感的，并建议携带这些突变的NSCLC患者应该接受EGFRi治疗。
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表3总结了评估外显子20罕见EGFR突变的非小细胞肺癌患者的EGFRi的临床试验。临床研究显示，在这组支持临床前观察的不同类型的突变中，不同类型的外显子20插入的EGFRi敏感性有显著差异。大多数携带EGFR外显子20插入的NSCLC患者对第一代和第二代EGFRi具有耐药性，报告的应答率在0-27%之间。然而，正如体外药物结合的结构数据和动力学分析所预测的那样，发生在编码αC-螺旋的EGFR基因部分的插入，而不是发生在紧随其后的环内的插入，是规则的例外。多份报告显示，携带A763_Y764insFQEA插入的患者对厄洛替尼有部分反应，这种插入对第一代EGFRi的敏感性与经典EGFR突变相似。虽然目前获得许可的EGFRi还没有显示出对其他EGFR外显子20插入的患者有任何显著的益处，但新兴的EGFRi包括、TAK-788和tarloxotinib正在临床开发中，对这一亚群的NSCLC患者具有很好的活性。我们其他地方的实验室最近对这些药物的更多细节进行了深入的审查。
虽然S768I突变可以单独发生，但更常见的情况是，S768I与EGFR中的其他点突变共存，形成复杂的突变，这可能会混淆对临床数据的解释。例如，在对S768I突变患者的多个案例研究中，报告了对第一代EGFRi反应的巨大差异，从无反应和进行性疾病到良好的部分反应和中等敏感性。Leventakos等人强调了反应耐久性的异质性。报道了9例S768I单独突变或S768I/G719X或S768I/L858R复合突变的患者的3-30个月的无症状生存时间。这些突变的低频率和共同出现的EGFR点突变的变异对剖析临床数据中这些不一致的原因是一个巨大的挑战。有趣的是，Chiu等人观察到与单一S768I点突变相比，S768I/G719X复合突变对第一代EGFRi治疗更敏感，S768I复合突变的RR为50%，单一S768I突变的RR为33%。临床前数据表明，第二代抑制剂afatinib可能比第一代抑制剂对S768I突变EGFR更有效。在LUX-LONG2、LUX-LONG3和LUX-LONG6试验的后期分析中，第二代EGFRiafatinib在8名S768I突变NSCLC患者中获得了100%的ORR和14.7个月的中位PFS，导致FDA批准该药用于EGFRS768I突变的NSCLC患者。图片
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分子动力学模拟表明，L861Q通过在αC-螺旋的C-末端附近形成新的氢键来稳定活性的αC-In构象。在Ba/F3模型系统中对L861Q的研究表明，与S768I突变相似，与L858R相比，L861Q对第一代EGFRi具有耐药性，但与S768I不同的是，L861Q对阿法替尼和奥西替尼治疗都敏感。这与蛋白质印迹分析显示，表达L861Q的细胞经erlotini
b处理后，EGFR磷酸化得以保留，但经10nM的afatinib或100nM的osimertinib处理后，EGFR磷酸化消失。含有内源性EGFRL861Q突变的食管癌细胞系KYSE270也显示出与Ba/F3模型系统相似的结果。这些数据表明，第二代和第三代抑制剂都可能有效地靶向L861Q突变。
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当在小鼠成纤维细胞系NR6和Ba/F3细胞中表达EGFR-KDD时，与WTEGFR相比，EGFR-KDD显示出高水平的组成性受体磷酸化。等人还发现，A1235细胞，一种含有内源性EGFRKDD的人胶质母细胞瘤细胞系，在有血清和无血清的情况下，显示出高水平的组成性EGFR磷酸化。计算模型显示EGFR-KDD能够形成分子内N-叶到C-叶的不对称二聚体，从而导致受体的结构性激活。为了评估EGFR-KDD对当前可用的EGFRi的敏感性，等人用厄洛替尼、阿法替尼和奥西替尼处理表达EGFR-KDD的Ba/F3细胞。他们发现EGFR-KDD对阿法替尼最敏感。他们还表明，在EGFRi处理后，下游信号节点ERK的磷酸化减少，在NR6-EGFR-KDD和A1235细胞中观察到类似的结果，表明ERK信号对EGFR-KDD依赖的细胞存活很重要。
780.混乱
【临床数据】
EGFR-KDD已经在没有任何额外EGFR突变的患者中被报道，这支持了临床前的证据，即仅激酶结构域的复制就可以作为非小细胞肺癌的致癌驱动因素。尽管这种罕见突变事件的临床数据有限，但迄今报道的证据表明，EGFR-KDD对靶向EGFRi具有敏感性。在Baik等人提交的一份病例报告中，一名携带EGFR-KDD的肺癌患者对吉非替尼二线治疗6年直到疾病进展表现出持久的部分反应。在短期化疗和培美曲塞之后，这位患者再次使用厄洛替尼作为第四线治疗导致肿瘤反应又持续了3年。在另外一例报道中，他们确诊了一名患有EGFR-KDD的非小细胞肺癌患者，该患者在2个周期的阿法替尼治疗后出现部分反应。经过7个周期的阿法替尼治疗后，获得性耐药发生，并检测到EGFR-KDD的扩增--这暗示通过扩增EGFR-KDD增加癌基因剂量是对阿法替尼治疗耐药的机制之一。在这项最大规模的多中心研究中，主要关注EGFR-KDD对靶向治疗的临床结果，Wang等人回顾了10，759名接受NGS治疗的东亚非小细胞肺癌患者，共确定了13名EGFR-KDD阳性患者，其中5名患者接受了靶向治疗。5名患者中有2名对包括吉非替尼、厄洛替尼和奥西替尼在内的EGFRi治疗无效，并经历了疾病进展，PFS短于3个月。其余3名患者要么对EGFRi有部分反应，至少4个月内病情进展尚未达到，要么病情稳定了11个月。总而言之，这些研究表明，尽管患者的反应存在一定的异质性，EGFR-KDD突变是EGFRi的靶点。此外，在EGFRi治疗后EGFR-KDD肿瘤标本的活检组织中，报告了T790M突变和EGFR-KDD扩增，这表明与经典EGFR突变对靶向治疗的耐药机制相同。
图片【复合突变】
【临床前数据】
Kohsaka等人对一组NSCLC样本进行EGFR外显子测序。报道G719X突变中，90%以上的突变以复杂突变的形式存在。此外，他们报告说，宇宙数据库中超过75%的E709X突变也以复杂突变的形式存在。DropletDigitalPCR结果显示，所有复合突变均存在于顺式等位基因中。Kohsaka等人描述了在NIH-3T3和Ba/F3细胞模型中，L858R、G719A、G719C或Ex19Del单独或联合反式或顺式表达一组罕见突变。他们发现，在顺式基因中表达复杂突变的NIH-3T3细胞比在反式基因中表达单一突变或复杂突变的NIH-3T3细胞形成更多的病灶。结合ddPCR数据，这一发现表明，复杂突变的转化潜力比罕见的EGFR突变单独突变的转化潜力更高。用高通量筛查评估单个和复杂的EGFR突变对吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼和奥西替尼的反应。在高通量筛查中，表达不同突变的Ba/F3细胞被唯一的条形码编码并汇集在一起，条形码的检测使用深度测序来估计相对细胞数量。对于吉非替尼、厄洛替尼和奥西替尼治疗，每个复合EGFR突变的IC50值介于每个相应的单个EGFR突变之间。例如，吉非替尼单独处理L858R的IC50值低于L858R+E709A的IC50值，但复合突变比单一的E709A罕见突变对药物治疗更敏感。有趣的是，在不可逆的第二代EGFRiafatinib中没有观察到这些差异，这种药物在所有测试的单个和复杂的EGFR突变中，在类似水平上有效地抑制了细胞活性。
【临床数据】
EGFR复合体突变包括广泛的不同突变组合，因此，预计会有广泛的患者对EGFRi的反应。然而，除了已知的耐药突变，如T790M，复杂的EGFR突变与单一的罕见突变相比，对EGFRi的反应产生了更有利的患者结果。特别是，罕见的EGFR突变与经典的L858R或Ex19Del突变共存可能是EGFRi敏感性的强烈指标。Baek等人报道称，EGFRi治疗后，复杂的经典和罕见突变组合的中位PFS为7.4个月，复杂的罕见和罕见突变组合的中位PFS为5.1个月。在这两个病例中，与单个罕见外显子18点突变或外显子20插入的患者组相比，中位PFS明显延长。这支持临床前数据，表明复杂的突变比单一的罕见突变对EGFRi更敏感。
在罕见和罕见的复杂EGFR突变组合中，对EGFRi的敏感性可能受到特定的共生伙伴突变的影响。例如，Chiu等人观察到G719X+L861Q与G719X+S768I的RR和G719X+S768I之间的差异。在EGFRi治疗后，L858R+Ex19Del复合突变获得了中位9.5个月的PFS，这与L858R或Ex19Del单一突变患者的中位PFS相似，表明这类复杂突变对相应的单一突变具有同等的敏感性。需要通过体外临床前数据进行更大规模的临床研究，以预测对EGFRi最敏感的突变组合。虽然单个经典EGFR突变的患者对EGFRi的临床反应最好，但这些研究表明，在大多数情况下，复杂突变的患者比单一罕见EGFR突变的患者对EGFRi的临床反应更好。相比之下，包括与第一代或第二代EGFRi耐药性有关的初级突变的复杂突变的临床反应就不那么好了。报告了含有复杂EGFR突变的患者的不良RR为8.3%，中位PFS为1.4个月，这些突变包含外显子20插入或T790M突变。
【未来的前景】
结构数据和临床前模型可以阐明罕见的EGFR突变的激活机制，并已用于预测不同突变对EGFRi的敏感性。当在临床试验中招募和评估足够的患者群体时，这些信息可以转化为比传统化疗显著提高存活率的疗法的识别，例如成功批准afatinib治疗携带罕见的G719X、S768I或L861QEGFR突变的患者。随着新型EGFRi、免疫治疗和合理药物组合的发展，经典EGFR突变NSCLC的治疗格局正在迅速演变，以确定最有效和最持久的治疗策略。然而，仍有几个悬而未决的问题需要解决，以确保对罕见的EGFR突变的研究跟上这个快速发展的领域的步伐。
表皮生长因子受体的罕见突变占非小细胞肺癌中表皮生长因子受体突变的15%，由于肺癌的高患病率，每年约有30，000例诊断病例。虽然与经典的EGFR突变相比，许多罕见的EGFR突变与对第一代EGFRi的反应较差有关，但对于几种罕见的EGFR突变，如外显子20的插入，已经发现了更有效的替代EGFRi。
因此，在今后的临床实践中，有必要增加对改进的检测方法的吸收，以便识别罕见的EGFR突变，并在突变特异性的基础上指定最有效的EGFRi。不同罕见的EGFR突变是否在它们的相互作用或下游信号网络中存在差异的问题仍然没有答案。为了充分解决这一生物学问题，有必要开发新的罕见EGFR突变的临床前模型。对不同罕见的EGFR突变的基本生物学的更好的理解可能确定突变的特异性依赖关系，这些依赖关系可以在治疗上加以利用。为了解决与罕见EGFR突变相关的临床数据匮乏的问题，未来的研究不能排除具有罕见EGFR突变的患者，应该分别报告每个罕见突变的PFS和OS数据，以便于合并后分析。专门针对罕见的EGFR突变的临床试验可以极大地改善携带罕见EGFR突变的患者的治疗选择。EGFR突变体NSCLC也正在评估EGFRi的替代策略。免疫疗法已经显示出对携带罕见EGFR突变的患者的疗效，这可能会为那些突变对可用的EGFRi反应不佳的患者打开新的治疗策略。
然而，这一令人兴奋的前景受到当前研究中样本量小和缺乏预测性生物标志物的阻碍。针对罕见的EGFR突变和确定可靠的预测生物标志物的较大队列临床试验对于这些疗法在临床上的发展至关重要。最后，吉非替尼联合化疗可延长典型EGFR突变患者的中位生存期。未来的临床试验评估是否可以在对阿法替尼敏感的罕见EGFR突变患者身上获得类似的益处，这可能会显著改善这些突变患者的治疗。
检查点受体对于防止过度免疫反应和自身免疫反应至关重要。l大量实验证明阻断免疫检查点信号产生明显的抗肿瘤免疫反应。
非小细胞肺癌患者可以通过使用抗体抑制PD-L1和CTLA-4获益，然而，简单而有效的预测ICI治疗反应的生物标志物仍然缺失。
为了预测对ICI的治疗的反应，通常对肿瘤内PD-L1表达进行组织学定量，然而，发现在肿瘤活检中检测PD-L1表达与总反应率之间的相关性不足。
在肺癌中，评估吸烟史、肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性、CTLA4的高表达，与组织病理学PD-L1定量相比，CX3CL1的低表达和TME中CD8+T细胞的浸润在预测抗PD-1/PD-L1的治疗的反应方面似乎更为优越，然而，到目前为止，这些标记物还不能转化为一种可靠且临床上易于使用的生物标记物特征。
在本研究中，使用定量蛋白质组学分析研究远隔部位蛋白质表达的全局变化，并观察到局部RT对远隔部位的影响，并开发无创探针。
研究结果1-肿瘤细胞将PD-L1转移至血小板
PDL1阳性定义为PD-L1在细胞中的表达≥5%的肿瘤细胞。在与表达PDL1的NCI-H226和NCI-H460细胞共孵育后观察血小板上的PD-L1表达，但在与PD-L1低/阴性细胞系NCI-H23和A549共孵育后未观察到。
活细胞成像可观察到肿瘤细胞与血小板的相互作用。
肿瘤细胞与血小板相互作用转运的是PD-L1的蛋白并非mRNA。因为放线菌酮抑制血小板中的蛋白质翻译并没有导致血小板中PD-L1-GFP表达的减少。
粘附分子的表达水平可能决定蛋白质从肿瘤细胞转移到血小板的效果。
PD-L1转移率与FN表达正相关。
PD-L1转移率与FN表达、整合素α5β1、GPIbα相关。
研究结果2-对NSCLC患者血小板中功能性PD-L1的检测
在PD-L1阳性非小细胞肺癌患者的组织切片中观察到大量PD-L1阳性血小板。
加入αPD-L1会抑制PD-L1阳性血小板对免疫细胞的抑制作用。
加入αPD-L1会抑制PD-L1阳性血小板对抗原特异性免疫细胞的抑制作用。且与TME中T细胞浸润情况相关
研究结果3-血小板活化过程中对血小板PD-L1的调节作
NSCLC患者的血小板活化后PD-L1蛋白水平升高
研究结果4-调整后的血小板源性PD-L1可作为NSCLC的预后和预测指标
由于中性粒细胞先前与免疫和放疗反应有关，我们接下来想知道这些细胞中Glut1的缺乏是否可以增强这种治疗。尽管Glut1KO中性粒细胞的PD-L1表达降低，但它们未能使KP肿瘤对抗PD1致敏。相比之下，放射治疗的抗肿瘤反应显著增强，在放射两周后监测到多个肿瘤消退，以及Glut1KOtan照射小鼠的肿瘤生长长期丧失。因此，中性粒细胞中Glut1缺失增加KP肺肿瘤对放疗的敏感性，导致持久的生长损害。
中性粒细胞是循环中最丰富的白细胞，对天然免疫至关重要。在癌症中，肿瘤相关的中性粒细胞具有促或抗肿瘤的特性。在此，我们聚焦于肺肿瘤中TAN的积累，确定Glut1是其支持肿瘤行为的必要葡萄糖转运体。与正常中性粒细胞相比，肺腺癌小鼠模型的TAN中Glut1和葡萄糖代谢增加。为了阐明葡萄糖摄取对TANs的影响，我们使用了两种重组酶的策略，将肿瘤起始与中性粒细胞特异性Glut1缺失分离。Glut1的丢失加速了肿瘤中中性粒细胞的周转，并减少了表达SiglecF的TAN子集。在TAN缺乏Glut1表达的情况下，肿瘤生长减弱，放疗效果增强。我们的结果证明了Glut1在TAN中的重要性，它可能会影响其抗肿瘤行为。这些结果也表明，针对代谢脆弱性，有利于抗肿瘤中性粒细胞。
血小板CD62P和pPD-L1水平的联合评估预测128例NSCLC患者的OS。
pPD-L1Adj对OS的有预测作用、对PD-1抗体治疗的反应有预测作用。
亮点：
1.证明血小板与肿瘤细胞互作，且通过纤连蛋白、整合素、GPIbα依赖的方式转运PD-L1蛋白。
2.血小板上的PD-L1可以抑制免疫细胞。
3.开发了一种算法计算活化的血小板PD-L1有效载荷预测ICI治疗疗效。与传统病理PD-L1定量不同
4.血小板PD-L1反映了肿瘤的整体PD-L1表达，且在肿瘤免疫逃逸中起着重要作用，并克服了肿瘤内PD-L1表达异质性的组织学定量限制。
781.裂
【后天或者元旦完结】
有很多研究发发现昼夜节律相关因子的失调与NSCLC的复发和转移有关，因此识别出昼夜节律相关因子也是目前临床所需要的。该研究发现，HLF在早期复发的NSCLC组织中显著降低，与NSCLC患者的早期进展与远处转移显著相关。并且上调HLF可抑制肺定植，而沉默HLF可促进体内NSCLC细胞向骨、肝和脑的转移。
机制：下调HLF促进非锚定的NSCLC细胞在低营养条件下的无氧代谢，通过PPARα和PPARγ转运、激活NF-κB/p65信号通路，基因的缺失和甲基化均有助于下调NSCLC组织中的HLF的表达。HLF有可能成为临床干预NSCLC的新靶点。
虽然多种治疗策略对原发性非小细胞肺癌的治疗具有良好的前景，但由于其早期复发和广泛的转移潜力，非小细胞肺癌仍然是癌症相关死亡的主要原因。
从名字上说，昼夜节律相关分子由一系列的时钟基因和蛋白质组成，在睡眠周期的调节中发挥着重要作用。越来越多的研究报道，昼夜节律相关调节因子的失调通过不同的机制与肿瘤的发生和转移有关。近年来，生物钟基因在NSCLC中的作用得到了广泛的关注。例如，在肺腺癌中，过表达CRY2、BMAL1和RORA联合下调TIMELESS和NPAS2的表达与预后良好相关，而DEC1和TIMELESS高表达预示着在鳞状细胞NSCLC中较差的总生存率。
通过分析来自癌症基因组图谱的NSCLC数据集中的多个昼夜相关调控因子和我们之前来自Array表达的整合RNA表达谱，在目前的研究中，我们辨认出了一个昼夜基因——肝白血病因子，它是脯氨酸和富含酸性氨基酸的碱性亮氨酸拉链转录因子家族的成员，在早期复发的NSCLC组织中显著减少，这与NSCLC患者的早期进展和远处转移显著相关。
来自TCGA的NSCLCRNA测序数据集，我们发现与相邻正常组织相比，NSCLC组织中HLF的表达水平显著降低。通过分析来自TCGA的NSCLC数据集，与非复发的NSCLC组织3年内未复发，n=72）相比，HLF也是早期复发的NSCLC组织中所有昼夜节律相关调节下调因子之一。
我们之前基于AffymetrixU133Plus2.0芯片结合TCGA分析的NSCLC整合数据谱的结果进一步表明，NSCLC组织中HLF的表达显著下调，并且在早期复发的NSCLC组织中进一步减少。
图片Real-timePCR和Western印迹分析显示，与匹配的ANT相比，7/10对NSCLC组织中HLF的mRNA和蛋白水平降低与3年非复发NSCLC组织的HLFmRNA表达和蛋白水平。转录水平归一化为GAPDH表达，P<0.05。
此外，与非复发NSCLC组织相比，早期复发NSCLC组织中HLF表达显著下调。
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不同亚型NSCLC及良性肺疾病组织中HLF免疫组化染色的典型图片。恶性NSCLC组织和良性肺组织中HLF不同免疫组化染色指数的病例数。与TCGA相比，ADC和SQC中HLF表达下调。来自TCGA和AE-meta的NSCLC数据集证明了这一点
Kaplan-Meier生存分析进一步显示，与高HLF表达的NSCLC患者相比，低HLF表达的NSCLC患者的无进展生存期更差，这与TCGA、AE-meta和K-MPlotter分析结果一致。
同样，在低HLF表达的ADC和SQC患者中观察到较短的无进展生存期。
以上结果说明，低表达HLF与NSCLC的晚期临床病理特征和早期进展相关。
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此外，HLF的表达水平随着临床分级和阶段的提高而逐渐下降，TCGA，AE-Meta和K-MPlotter，在相同临床阶段的NSCLC患者中也有类似的发现。
综上所述，我们的研究结果表明，低表达HLF与NSCLC患者的早期进展和晚期临床病理特征显著正相关。
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进一步研究发现，在NSCLC患者中，HLF下调与较短的局部无复发生存期和远处无转移生存期呈正相关。同样，低表达HLF的ADC患者以及SQC患者的局部无复发生存期和远处无转移生存期较差。以上结果说明，低表达HLF促进NSCLC早期局部复发和多器官远处转移。
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为了进一步确定HLF在NSCLC细胞局部肺定植和远处转移中的作用，首先在多个不同亚型的NSCLC细胞株中检测了HLF的表达。
如补充图4A和B所示，与非癌永生化肺支气管上皮细胞BEAS-2B和正常肺成纤维细胞WI-38相比，NSCLC细胞中HLF的mRNA和蛋白质水平差异下调。我们进一步构建了HLF过表达的NCI-H1975和NCI-H520肺癌细胞，这些细胞表达所有NSCLC细胞系中HLF水平最低，并内源性下调NCI-H460和NCI-H1299细胞HLF的表达，这两种细胞均表达最高的内源性HLF水平。
值得注意的是，HLF表达的改变不仅影响大肺结节的形成，但也影响小肺结节的形成，这支持了HLF在肿瘤细胞的早期定植和随后的肺内生长中都起着重要作用的观点。
最后，与实验结束时相比，在注射HLF稳定过表达的H1975细胞和下调H460细胞的小鼠肿瘤组织中，进一步证实了相应的高和低表达水平。
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然后，采用体内左心室接种小鼠模型检测HLF对NSCLC远处转移能力的影响，将载体/NCI-H1975、HLF过表达NCI-H1975、载体/NCI-H460和HLFsh#1/NCI-H460细胞接种到小鼠左心室。
接种细胞6周后，收集小鼠的胫骨、脑、肝组织，并进行H&E染色处理。如图所示。图3F-I和补充图4G，我们在与载体组相比，过HLF表达小鼠组中，包括骨、大脑和肝脏等远处器官检测到较少的转移性肿瘤，以及较长的累积存活期延长。
相比之下，沉默HLF可显著增强骨、脑和肝脏转移瘤的形成，并缩短生存期。
因此，这些结果表明，低表达HLF的NSCLC细胞具有更强的局部定植和生长能力，以及更强的远处转移能力。
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我们利用CCK-8、集落形成和An连接素凋亡进一步研究了HLF在NSCLC中的生物学功能，发现在正常培养条件下，HLF对NSCLC细胞的增殖和凋亡能力没有显著影响。
我们的结果显示，上调HLF会增加培养液的PH水平，而沉默HLF会降低培养基的pH水平，但正常情况下HLF并不影响NSCLC细胞的表型和数量。
低表达HLF可能通过营养代谢途径促进NSCLC细胞对低营养状态的适应，因为即使在正常的含氧条件下，癌细胞也更倾向于通过厌氧途径代谢。
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然而，上调HLF抑制NSCLC的生长，而沉默HLF可促进NSCLC细胞的锚定和悬浮生长能力，表明沉默HLF增强了NSCLC细胞在悬浮条件下的生存能力，即anoikis耐药。这是各种癌症中与远处转移有关的转移性癌细胞的主要特征。
事实上，昼夜节律基因的失调导致了NSCLC的代谢失调，HLF广泛参与了多种物质代谢过程，包括脂质和氧化代谢。
在低血清和低葡萄糖培养液组成的低营养条件下，HLF过表达抑制了
NSCLC细胞的增殖，但增加了凋亡潜能，反之亦然。
HLF参与了癌细胞生长培养基的营养代谢，这是HLF抑制NSCLC细胞生长的前提条件。
在低营养条件下观察NSCLC细胞HLF对葡萄糖、脂肪酸和蛋白质的影响。如补充图6A，HLF表达的改变并不影响总蛋白含量。然而，HLF的上调降低了葡萄糖、甘油三酯的消耗和乳酸的分泌，但增加了游离脂肪酸的水平。
矛盾的是，上调HLF增加了细胞内ATP的总产生和LDH的活性的活性，厌氧糖酵解限速酶，一些厌氧糖酵解和乳酸发酵相关基因，但增强了多个三羧酸循环相关基因。上诉结果表明，低表达HLF促进非小细胞肺癌细胞的厌氧代谢。
事实上，即使在氧含量正常的情况下，癌细胞也表现出葡萄糖代谢特征的改变，更倾向于无氧代谢，这一现象被称为“瓦伯格效应”。综上所述，我们的结果表明，低表达HLF可促进NSCLC细胞从三羧酸循环向厌氧代谢的首选代谢途径的转换，从而进一步促进细胞在低营养条件下的生长。
为了进一步确定低营养条件下HLF抑制NSCLC生长和转移的潜在机制，我们将多个信号通路的荧光素酶报告质粒转染到NSCLC细胞中。如图5A所示，上调HLF显著增强了NSCLC细胞PPAR信号活性，抑制了NF-κB信号活性;相反，沉默HLF则产生相反的效果。
基于TCGA的NSCLC数据集中HLF的表达进行了基因集富集分析，结果显示HLF的表达水平与PPAR信号呈正相关，而与NF-κB信号呈负相关。根据GSEA分析，HLF表达与脂质氧化和糖酵解显著相关。
重要的是，一些证据表明，HLF通过增加脂解诱导的游离脂肪酸积累，参与PPAR的易位和激活，通过破坏p65与靶DNA的结合，NF-κB信号通路广泛参与了癌症的进展和转移。PPAR信号通路由PPARα、PPARβ/δ和PPARγ等几个家族成员组成。因此，确定参与HLF抑制NF-κB信号通路以及NSCLC肿瘤发生和转移的特异性PPAR成员至关重要。
首先，检测10对NSCLC组织中PPARα、PPARβ/δ和PPARγ的表达水平。如补充图6G和H，PPARα在4/10对组织中表达显著下调，PPARγ在8/10对表达，而PPARβ/δ在8/10对组织中表达上调。已有广泛报道称PPARα和PPARγ在NSCLC中起肿瘤抑制信号的作用，而据报道PPARβ/δ对起致癌作用。
Westernblot分析一致显示，HLF的上调增加了PPARα和PPARγ的总表达和核易位，增加了IκBα的表达，但降低了磷酸化的NF-κB和p65的总水平和核水平。相反，沉默HLF则发挥了相反的作用。因此，我们的研究结果表明，HLF在NSCLC中激活PPARα和PPARγ，抑制NF-κB/p65信号通路。
我们使用PPARα激动剂非诺贝特、PPARγ激动剂吡格列酮和NF-κB信号抑制剂LY2409881，进一步研究了PPARα/PPARγ/NF-κB/p65信号轴在HLF在NSCLC细胞中的功能作用中的意义。
我们的结果显示，在HLF沉默的细胞中，非诺贝特和吡格列酮显著上调了PPAR的活性，而LY2409881则没有上。
然而，非诺贝特、吡格列酮和LY2409881差异降低了HLF沉默细胞中NF-κB信号的活性。
重要的是，非诺贝特、吡格列酮和LY2409881减弱了HLF下调对细胞非锚定生长和抗缺氧能力的刺激作用。相反，非诺贝特、吡格列酮和LY2409881逆转了低营养条件下HLF下调对NSCLC细胞的促增殖和抗凋亡作用
782.风景这边独好
调节细胞死亡，如细胞凋亡，是公认的肿瘤发生的障碍。因此，在肿瘤进癌细胞逐渐进化出对RCDs的耐药性。
铁死亡是一种新近发现的由铁依赖的脂质过氧化驱动的RCD，它在形态和机制上不同于其他RCD，如凋亡、自噬和坏死。在形态学上，铁死亡既不具有典型的凋亡特征，如染色质凝结和凋亡小体形成，也不具有自噬的关键特征——自噬小体的形成;相反，铁死亡细胞线粒体萎缩，线粒体膜密度增加，线粒体嵴减少。机制上，细胞膜中含有多不饱和脂肪酸的磷脂在富含铁和活性氧的条件下容易发生过氧化。这种脂质过氧化物在细胞膜上的毒性积聚最终破坏细胞膜的完整性，导致铁死亡。
细胞进化出多种铁死亡防御系统，包括谷胱甘肽过氧化物酶4依赖性和非依赖性系统，以解毒脂质过氧化物，从而阻止它们积累到致命水平，维持细胞存活。通过遗传或药理学途径使这种防御系统失活会引起铁死亡。
铁死亡不仅与多种病理条件和疾病有关，而且已被确定为癌症发展的天然屏障。一些肿瘤抑制因子的失活，如p53和BRCA1相关蛋白1，通过抑制肿瘤铁死亡部分促进肿瘤的发展。同样，铁死亡在肿瘤治疗中十分重要。
放疗引起细胞水的辐射分解，刺激氧化酶产生高活性的羟基和其他活性氧，包括过氧根和H2O2，这些活性氧随后可以以剂量依赖性的方式攻击核酸、脂质和蛋白质。这些直接和间接的作用共同触发了癌细胞中的不良细胞事件，包括细胞周期阻滞、细胞衰老和细胞凋亡等RCDs。其他形式的RCD在RT中的潜在作用和机制仍有待进一步研究。
一、电离辐射诱导的信号转导和细胞效应
一旦IR引起DNA损伤，会引发DNA损伤反应，即共济失调毛细血管突变、共济失调毛细管扩张和Rad3相关丝氨酸/苏氨酸激酶迅速发现这些损害和引起复杂的信号级联，激活下游检查点激酶1/2，然后发生p53磷酸化等，来阻止细胞周期，这样DNA的损伤就可以被DNA修复机制纠正。
这些细胞的最终命运至少在一定程度上是由IR诱导的DNA损伤的严重程度决定的:如果损伤可以完全修复，细胞存活并重新进入细胞周期;相比之下，不可挽回的或基因组中DNA修复不当会引发衰老细胞周期阻滞、细胞凋亡或其他形式的RCD，常常与辐射剂量，线性能量转移，细胞类型，和关键细胞因子有关。
P53的作用：被RT稳定和激活，然后作为转录因子调控多种基因的转录，如细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂1A、纤溶酶原激活物抑制剂1、早幼粒细胞白血病蛋白等。其功能是永久阻止细胞周期，从而促进衰老。衰老是大多数受辐射正常细胞的末端，也是癌症发展的屏障。p53在癌细胞中经常发生突变，其他衰老检查点，如p16与视网膜母细胞瘤通过IR消除癌细胞这一通路有关。
有研究表明，IR对p53的激活作用越强、时间越长，细胞越容易发生凋亡而不是衰老。
途径：p53激活会上调凋亡调节因子、BCL2相关X蛋白和NOXA等基因的表达，导致线粒体外膜通透性不可逆损伤，释放细胞色素C并激活细胞凋亡蛋白酶9/3/7通路，从而诱导内在凋亡；或者，p53诱导死亡受体FAS、死亡受体5和FAS配体，最终激活细胞凋亡蛋白酶8及其下游效应物，触发外部细胞凋亡。lATM、AMP活化蛋白激酶、去乙酰化酶1和线粒体ROS等多种因素参与IR诱导自噬，而自噬在IR介导的细胞效应中可发挥促生存或促细胞死亡功能，这取决于不同的环境。因此，自噬在放射增敏中的确切作用仍有争议。
坏死是一种细胞凋亡蛋白酶依赖的RCD，由磷酸化依赖的混合谱系激酶样伪激酶激活触发，该激活由受体相互作用的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶1/3复合物介导。
最近的研究表明，IR可以诱导某些癌细胞的坏死，虽然坏死似乎不是IR反应的主要RCD。坏死更常与放疗的副作用相关。尽管有丝分裂突变是RT的一种常见的细胞效应，但并不严格认为是RCD。有丝分裂牵涉中的细胞几乎无法复制，绝大多数细胞最终死亡，只有一小部分恢复增殖
二、铁死亡的途径和诱导因子
铁依赖性脂质过氧化物的积累是铁死亡的基石。在正常情况下，铁死亡防御系统可以解毒脂质过氧化物，并将其维持在无毒水平。当铁死亡执行系统凌驾于铁死亡防御系统之上时，脂质过氧化物在细胞膜内迅速积累到有毒水平，触发铁死亡。
2.1、依赖GPX4系统
溶质载体家族7成员11-谷胱甘肽-GPX4信号轴被认为是主要的铁蛋白防御系统;铁死亡最初是基于对这个信号轴的研究发现的。SLC7A11吸收胞外胱氨酸，随后胱氨酸在胞质中通过烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸消耗还原反应迅速还原为半胱氨酸。半胱氨酸作为GSH生物合成的限速前体，GSH是GPX4解毒脂质过氧化物的主要辅助因子。在培养基中阻断SLC7A11转运蛋白的活性或剥夺胱氨酸可诱导许多癌细胞发生强效铁死亡。
一些肿瘤抑制因子，包括p53、BAP1、ARF、KEAP1，通过抑制SLC7A11的表达或活性来促进铁死亡。
在某些癌细胞中，经硫化途径可以通过半胱氨酸的从头合成为GSH的合成提供部分细胞内半胱氨酸，以及经硫化途径参与或受其调控的酶，这些酶可以调节癌细胞对铁死亡的易感性。但此通路的细胞内半胱氨酸通常不足以应对高水平的氧化应激癌细胞暴露，因此大多数癌细胞仍主要依靠从细胞外环境通过SLC7A11获得半胱氨酸。
GPX4利用GSH作为辅助因子，将PL氢过氧化物还原为无毒PL醇，从而保持PL双层膜的完整性，防止铁死亡。GPX4失活，无论是在药理学上还是在遗传学上，都会导致毒性脂质过氧化物的大量积累，并引发铁死亡。某些癌细胞，如耐药持久性癌细胞或耐治疗的高间质细胞，高度依赖于GPX4的活性，从而暴露出治疗的潜在治疗靶点。
GPX4是一种硒蛋白;GPX4中的硒酸半胱氨酸残基是其抗铁死亡活性所必需的。补充硒不仅能促进GPX4蛋白的合成，还能促进其转录，而扰乱甲戊酸途径则会破坏含硒蛋白的翻译，从而使细胞对铁死亡敏感。
SLC7A11介导的胱氨酸摄取、GSH生物合成和GPX4活性共同构成了一个强大的铁死亡防御系统，该系统将脂质过氧化氢保持在低于毒性阈值的水平，以维持细胞生存。
2.2、非依赖GPX4系统
NADH–铁死亡抑制蛋白1-泛素信号轴是最近建立的铁死亡防御系统，与SLC7A11-GSH-GPX4轴平行运行。
CoQ源于甲戊酸途径，主要在线粒体中合成，不仅是线粒体电子传递链的重要元素，而且其还原形式泛素醇还具有强效亲脂抗氧化剂的作用。FSP1也被称为凋亡诱导因子相关线粒体相关蛋白2，此前曾被认为参与诱导细胞凋亡，但其在细胞凋亡中的作用较为复杂，存在一定争议。
FSP1是CoQ的一种氧化还原酶，FSP1定位于质膜上，通过消耗NADH将CoQ还原为CoQH2，而CoQH2随后通过捕获亲脂自由基抑制铁死亡;因此，阻断CoQ生物合成途径会消除FSP1抑制铁死亡的能力。
BH4及其限速酶鸟苷三磷酸环水解酶1最近被确定为独立于GPX4的另一种铁死亡防御系统。BH4是细胞膜中一种强有力的自由基捕获抗氧化剂，能够促进CoQH2和α-生育酚的再生，以对抗脂质过氧化和铁死亡。
2.3、PUFA-PL合成及过氧化
游离PUFAs，如花生四烯酸和肾上腺酸，主要由酰基辅酶A合成酶长链家族成员4催化生成酰基辅酶A衍生物。随后，这些PUFA-CoAs被加工形成溶血磷脂，并进一步被溶血磷脂酰胆碱酰基转移酶3和其他酶合并到L4或LPCAT3的消融抑制PUFA-PL的合成，并显著提高铁死亡抗性。
由于PUFA中存在双烯丙基部分，PUFA-PLs特别容易发生过氧化。脂质过氧化被认为是通过酶介导的反应和称为自氧化的酶独立反应发生的，其中脂质过氧化物可以通过需要铁和氧的自由基链反应产生。虽然脂质过氧化最初被认为是由脂氧合酶介导的，但ALOXs在脂质过氧化中的作用随后受到质疑，最近的研究表明，至少在大多数癌细胞系中，细胞色素P450氧化还原酶似乎在介导脂质过氧化中发挥着更主要的作用。
2.4、铁代谢
活性铁产生自由基，通过芬顿反应介导脂质过氧化。去铁胺的铁螯合作用可阻断铁死亡，而不稳定铁含量的增加则使细胞对铁死亡敏感，从而证实铁是铁死亡的基础。不稳定的铁池主要由负责其吸收、储存和输出的蛋白质维持。
铁的摄取主要依赖于转铁蛋白受体1，它通过受体介导的内吞作用将铁蛋白结合的铁转运到细胞内;TFR1最近也被确定为铁死亡的生物标志物。
铁主要以铁的形式储存在铁蛋白中，不参与脂质过氧化;因此，铁蛋白的丰度，尤其是铁蛋白重链的丰度对于抑制铁死亡至关重要。
脂质过氧化所必需的几种酶，如ALOXs和POR，是铁依赖的，而Fe在脂质过氧化过程中不与这些酶结合，进一步加速过氧化物的增殖，导致广泛的铁死亡。
2.5、铁死亡诱导因子
已经鉴定并开发了几类FIN，包括抑制SLC7A11活性并消耗GSH的I类FIN，通过共价结合GPX4活性位点的硒代半胱氨酸直接抑制GPX4活性的II类FIN，激活角鲨烯合酶的III类FIN，从而间接消耗CoQ和GPX4，以及其他类型的FIN。
已经这些FINs不仅为铁死亡的研究提供了有价值的工具，而且可以作为癌症治疗的潜在治疗剂。
三、铁死亡与放疗
3.1、RT诱导铁死亡的作用及已知机制
首先，RT能够显著增加癌细胞和肿瘤样本中C11-BODIPY和脂质过氧化标志物丙二醛和4-羟基壬烯醛的染色，表明RT诱导脂质过氧化。
其次，经照射后的细胞也表现出铁死亡标志基因前列腺素内过氧化物合酶2表达增加，线粒体萎缩，膜密度增强的形态学特征。铁抑制剂或铁螯合剂DFO可部分恢复多种癌细胞系在RT后的克隆原细胞生存。
不同的放疗剂量和分级计划导致铁死亡程度不同;在单次照射的情况下，随着剂量的增加，脂质过氧化和铁质过氧化作用会增强。
3.1、RT诱导铁死亡的作用及已知机制
SLC7A11的表达实际上是由IR诱导的，可能是一种适应性反应。虽然SLC7A11在IR作用下上调的机制尚不清楚，但可能与NRF2和/或ATF4有关，这两种物质通常被IR激活，并被已知调控SLC7A11的转录。
IR可以激活或抑制SLC7A11的表达，其作用方式与细胞系、IR剂量或持续时间有关。
3.2、其余潜在机制
p53通过直接结合SLC7A11启动子区p53反应元件或与泛素特异性蛋白酶7相互作用降低SLC7A11基因调控区H2B单泛素化水平来抑制SLC7A11的转录。从而在氧化应激反应中发挥促铁死亡作用。p53可以通过上调p21来维持代谢应激下的GSH水平，或者以不依赖于转录的方式阻断二肽基肽酶-4的活性，从而起到铁死亡抑制剂的作用。有待进一步研究。
最近，MDM2被证明可以通过调节脂质代谢和FSP1的表达来促进铁死亡，提示MDM2可能在RT诱导的铁死亡中发挥作用。
结果发现，IR降低了BH4在体内的水平和生物利用度，可能是因为IR诱导了GCH1反馈调节蛋白的表达，从而增强了GFRP介导的对GCH1活性的抑制。
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3.3、铁死亡和RT诱导的其他细胞效应之间的串扰
从信号转导的角度来看，DNA损伤反应和铁死亡之间似乎存在着一种串扰。IR诱导DNA损伤，从而激活ATM、p53或RB，它可能与RT诱导的铁死亡和其他类型的RCD有关，包括凋亡、坏死和自噬，统称为免疫原性细胞死亡。
RT诱导的自噬可能通过噬铁蛋白、噬脂、噬钟和/或伴侣介导的自噬来促进铁死亡。因此，免疫系统和自噬可能参与了RT诱导的DNA损伤和铁细胞凋亡的交叉过程。
3.3、铁死亡和RT诱导的其他细胞效应之间的串扰
在分子水平上，ATM或p53介导的铁细胞凋亡和其他类型的RCD之间的串扰可能是由多个调节因子介导的。
除了调节p21介导的衰老，AMPK通过消除哺乳动物雷帕霉素靶蛋白介导的自噬抑制或促进beclin1介导的自噬至少部分参与了IR诱导的自噬。
四、铁死亡在RT介导的肿瘤抑制中的潜在治疗作用
RT中探讨铁死亡治疗相关性的落脚点包括:铁死亡及其调节因子是否调节放射敏感性，靶向铁死亡是否有助于放射增敏，RT治疗中如何进一步结合免疫治疗来靶向铁死亡。
4.1、铁死亡介导的放射敏感性
一些研究发现，IR诱导SLC7A11和GPX4的表达，作为一种适应性反应，以保护细胞免受铁死亡，有助于抗辐射
4.1、铁死亡介导的放射敏感性
B：SLC7A11的缺失或抑制能够通过促进RT诱导的铁死亡而实现显著的辐射敏感；
C：ACSL4的失活抑制了PUFA-PLs的生物合成，从而抑制了RT诱导的铁死亡并引起了辐射抗性；
D：ACSL3的消融减少了MUFA-PLs的生物合成，导致了IR诱导的铁死亡的增强和癌细胞的辐射敏感性。
A：ROS参与POR介导的脂质过氧化和铁死亡，缺氧诱导的ROS和HIF激活似乎促进铁死亡。
铁死亡在RT介导的肿瘤抑制中发挥着重要作用，因此诱导RT耐药肿瘤的铁死亡是一种很有前景的放射增敏策略。
4.2、放疗联合FINs使肿瘤对放射增敏
铁死亡抑制剂治疗证实了SAS介导的放射增敏确实是由铁死亡诱导介导的；
I类FINs联合RT在体内表现出良好的耐受性。总的来说，使用靶向SLC7A11的化合物促进RT诱导的铁死亡可能是一种很有前途的体内放射增敏策略。
抑制GSH合成或靶向GPX4可能为放射增敏提供一种替代方法。
最近的研究还表明，RSL3、ML162和FIN56在体外具有强大的放射增敏效应，然而，由于其药代动力学欠佳，这些药物不适合在体内治疗。
4.2、铁死亡与RT联合免疫治疗的相关性
活化的CD8+T细胞在免疫治疗过程中分泌IFNγ，IFNγ会下调SLC7A11的表达，进而抑制癌细胞对胱氨酸的摄取，从而增强脂质过氧化和铁死亡。免疫检查点抑制剂联合酶增强的肿瘤铁死亡和T细胞介导的抗肿瘤免疫反应。
肝转移对实体恶性肿瘤患者免疫检查点抑制剂有效性的影响已经成为最近几项临床和转化研究的焦点。我们回顾了描述肝脏免疫功能的文献，特别是这些研究中的机制观察。最初的临床观察显示，派姆单抗对黑色素瘤和非小细胞肺癌肝转移患者的疗效要差得多。随后，其他临床研究扩展并报道了在许多癌症中程序性死亡-1和程序性死亡配体-1抑制剂的类似发现。两项最近在动物模型中的转化研究已经解剖了这种系统免疫抑制的机制。在这两项研究中，双位点MC38模型中肝转移产生的cd11b+抑制性巨噬细胞似乎以FasL依赖的方式删除CD8+T细胞。此外，还观察到调节性t细胞的激活，并参与了远端免疫抑制。
实体肿瘤的转移部位对治疗结果的影响并不相同;如肝转移，在免疫治疗的背景下对生存和治疗反应有不成比例的影响。我们回顾了最近的实验和翻译进展，表明系统的抗癌免疫反应可以由肝脏塑造。肝脏在解剖学、组织学和功能上都是独特的。它通过复杂的小叶结构处理来自肠道的血液，从门静脉血液中解毒和提取营养。它在常规和非常规抗原处理细胞的数量和类型方面在免疫学上是独一无二的，这些细胞使肝脏能够同时耐受来自肠道的无害营养和共生细菌抗原负荷的T细胞，同时通常还能够对病原体产生有效的免疫反应。解剖学上，肝脏有门静脉流入和中心静脉流出，排列成六边形小叶结构，毛细血管有孔，循环T细胞和肝细胞可以直接接触。之间也独特的器官，肝脏能够再生高达90%的体积。这种代偿性增生不是由于肠道、皮肤或骨髓中的特殊干细胞群，而是存在于肝中心区域，并且可以在感染、损伤或肝切除术后激活。
在人类中，肝移植受者比肾脏或心脏移植受者需要更少的免疫抑制。此外，移植肝脏的患者可以脱离免疫抑制，并且肝脏移植物可以耐受其他类型的移植物，例如肾脏、心脏或皮肤移植物。有趣的是，将抗原注射到门静脉会导致耐受性。这些数据强调肝脏可以调节全身免疫反应。肝移植耐受性存在几种提出的机制。一种模型是肝脏中的抗原呈递细胞、库普弗细胞、星状细胞和肝窦内皮细胞以致耐受的方式呈递抗原。因此，在肝脏内培养的同种异体特异性T细胞要么被耐受，要么被删除。自然杀伤细胞-肝细胞通过NKG2A相互作用也已被证明可诱导肝脏中的Tregs。
据推测，一些病毒“劫持”了肝脏的致耐受机制，导致CTL的无效或短暂启动以及随后的感染清除不完全。有趣的是，病毒特异性CD4和CD8T细胞反应能够成功清除少数患者的病毒，病毒控制与T细胞反应的更广度和深度相关。这些T细胞反应的失败与病毒的持久性有关。有多种抑制途径导致慢性肝炎的T细胞功能障碍，包括：通过Treg和细胞因子的外在调节；通过共抑制分子如程序性死亡1或CTL相关抗原4进行内在调节；删除能够识别病毒的T细胞。这些机制使病毒持久存在，并突出了肝脏免疫耐受的致命弱点。
文章思路
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淋巴组织和肿瘤微环境中的T细胞启动
最近的研究强调了抗原交叉呈递和树突状细胞对幼稚T细胞的共刺激对于有效免疫治疗的重要性。在淋巴组织或肿瘤微环境中，1型常规DC对CD8+T细胞的交叉呈递至关重要，删除这些细胞会消除抗肿瘤免疫。虽然这些细胞很少见，但这些细胞在TME中的频率是T细胞浸润、免疫检查点抑制剂反应的关键决定因素。TME中另一种有效的DC亚型是cDC2，它将抗原呈递给CD4细胞，并且在某些情况下可以在ICI的背景下为肿瘤排斥准备免疫系统。
肝脏中的T细胞启动
与上述有效启动相反，在肝脏中，启动通常会导致耐受或无反应的T细胞。门静脉血液中充满了来自肠道的微生物产物，包括内毒素脂多糖。进入肝脏的门静脉血中持续存在的低水平LPS会导致对多种肝细胞类型的Toll样受体4进行强直刺激。肝脏包含大量多样化的APC，包括大量的浆细胞样和髓样DC、常驻肝巨噬细胞、LSEC和肝星状细胞。所有这些细胞都能够将抗原呈递给T细胞。库普弗细胞代表整个身体中绝大多数的所有组织驻留巨噬细胞群，主要是耐受性的。它们将抗原与PGE2、一氧化氮和IL10一起呈递给T细胞，尤其是在低水平LPS的情况下，无需共刺激。
与库普弗细胞不同，LSEC完全能够将抗原交叉呈递给T细胞，但表达PD-L1，可促进T细胞无反应性。肝细胞也能够与T细胞直接相互作用，但它们在没有共刺激的情况下交叉呈递抗原会导致T细胞无能。在这方面，有一个有趣的数据，库普弗细胞呈递HBV核心或包膜抗原导致有效的启动和Teff分化，而肝细胞呈递的HBV核心或包膜导致功能失调的CD8+细胞，这些细胞可以被IL2拯救，但不能被PD-1阻断拯救。这些数据表明，肝耐受是由不同细胞类型的免疫抑制网络和肝启动的复杂性实现的。
ICI治疗肝转移的临床数据
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Tumeh及其同事于2015年首次观察到肝转移患者对PD-1阻断剂的反应降低；值得注意的是，在112名接受pembrolizumab治疗的患者中，肝转移患者的总体缓解率为16%，中位无进展生存期为2.79个月，而总体患者的ORR为40%，中位PFS为5.58个月。Goldinger及其同事在更大样本中进行的更新，多变量分析证实了肝转移的预测价值。在随后的出版物中，证明与没有肝转移的患者相比，肝转移亚组的PFS降低；这一发现在一个单独的验证队列中得到证实。这些发现在非小细胞肺癌患者中得到了复制；在这里，肝转移患者的PFS也显着降低与那些没有肝转移的患者相比，客观缓解率也显着降低。
鉴于临床反应的差异，Tumeh及其同事研究了黑色素瘤肝转移患者的活检样本的浸润边缘CD8+T细胞浸润是否减少了，据报道这与PD-1反应相关。事实上，在61名患者中，与对PD-1有反应的人相比，在无反应者中发现的CD8+T细胞更少。此外，与非肝转移组相比，肝转移组浸润边缘的CD8+T细胞计数也显着降低。此外，在来自有肝转移的患者的35份非肝脏活检中，在这些远处非肝脏转移的浸润性边缘处观察到CD8+T细胞浸润减少。
肝转移的存在也与其他肿瘤类型的预后较差有关。在NSCLC中，Sridhar及其同事检查了参加ATLANTIC的569名患者和1，108项试验，这些患者每2周接受10mg/kg的PD-L1抑制剂durvalumab治疗。一项多变量Cox比例风险分析发现，肝转移的存在与较差的ORR、PFS和OS相关。在ATLANTIC研究中，与没有肝转移的患者相比，多变量Cox模型中OS的HR为2.20，而在1，108项试验研究中，OS的HR为1.91。总的来说，这些数据强调了肝转移患者从ICI中获得的临床获益在多种癌症类型中的减少。
肝转移的翻译模型
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到目前为止，与许多不同小鼠遗传背景相匹配的同基因细胞系的产生和使用使ICI的研究成为可能，其反应率与临床环境中看到的相似。虽然单肿瘤同基因免疫小鼠模型已经很有用，但需要替代模型来再现人类癌症的复杂性。例如，免疫治疗主要用于转移性或不可切除性疾病，这占癌症相关死亡的约90%，这增加了一种可能性，即目前大多数单位点小鼠模型没有捕捉到转移性癌症免疫生物学的复杂性。肝转移患者全身免疫治疗疗效下降的观察表明，肿瘤累及特定器官可影响全身抗肿瘤免疫或影响远处肿瘤部位的肿瘤免疫微环境。由于免疫系统是相互联系的，免疫或抑制当然有可能从一个解剖部位转移到另一个部位。最早的研究被称为伴随肿瘤免疫的观察涉及在两个不同的皮下部位接种肿瘤细胞。原发部位的肿瘤接种可导致具有免疫原性的肿瘤宿主在遥远部位拒绝接种类似的肿瘤，这一过程由具有记忆和运输能力的T细胞介导。如果抗肿瘤免疫可以被远距离诱导，这就提出了一个问题:是否可以发生相反的情况——在特定器官组织中的肿瘤会主动抑制远端伴随的肿瘤免疫，从而增加了治疗转移性癌症的免疫挑战。
其实......
从更新上来说，vip章节不会再增加了。但从理论上来讲，我还没更完。
(ಡωಡ)
全qd大概也就只有我那么无赖了吧，也只有你们会那么宽容。
实在是年末年初事情太多，我也正巧找了个不是机会的机会，好好休息一下。
情节确实都已经写完了，还剩最后一章半需要改，如果不出意外的话，这周就会改成完结状态并且替换最后那十几章。
实在不好意思，也谢谢大家这两年的支持。
ps：这不是完结感言┐(´-｀)┌
完结感言会在替换完所有章节后加上，然后再改成完结状态。
新书与老书
这些天方舱人数不断下降，工作没之前那么累了，我也找到了每天4000+的节奏。老书最后已经全部屏蔽，接下来我会在新书每天4000的基础上把老书的结尾写完。
老书会有结局，但不会完结。
内科的新病例会源源不断地送进诊断部，那些有争议需要定责的病例也会用周五黄昏来一一解决。这本书的本意就是让诸位看看真实的现代医学是如何诊断看病并治疗的，希望为科普进一份力。
大结局之后的部分基本为番外内容，如果新书成绩好就全免费，如果新书依然不温不火吃全勤，那就只有订阅赚点辛苦费了。
说到新书，《十九世纪就医指南》已经13万字，主攻西医外科史，依然没有系统。初衷主要是觉得市面上外科小说已经很多，还是想让书友们回到西医高速发展前的起点，看看所谓的西医一开始是什么样的，能不能治病。
因为新书大多是外科，单纯的文字描述实在无趣，所以我特地找来了大量图片和历史方面的记载，尽量做到图文并茂。（但本章只有起点能看）
虽然写的是19世纪中叶，但其实外科的宗旨基本没变，同时这也是一个不错的外科科普机会。
希望喜欢我老书的书友们依然能喜欢。