第二百一十九章 抵达
尽管马路对面就是四院，但救护车的出动却是需要通过120急救电话平台实现的。
四院自己也有救护车，但出动的权利并不完全归四院自己决定。除了启动应急响应机制下，四院可以自行派出救护车，其他情况下，除非120急救中心直接要求，否则四院不能主动派出救护车执行任务。
周围已经有热心民众拨打了120的急救电话，而急救中心也调度了最近的一辆常备急救车执行任务——四院自备的20辆急救车属于应急机动力量，平时不会轻易调动。
“已经有人打过电话了，估计几分钟之后能到。”孙立恩一开始只以为这可能是医院里其他哪个科的医生在搭话。毕竟太阳城离四院太近，大部分医生下班之后只要没累到当场暴毙，很多人都会选择来这里逛一逛消解压力。
只不过身后这动静也太大了点，而且瓮声瓮气的动静再加上有些奇怪的口音让孙立恩不由自主的扭了一下头，然后……他就看见了一头脸熟的活熊。
布鲁恩博士毫不犹豫的跪在了地面上，开始按压起了患者肢体上还在出血的伤口。蓝色的牛仔裤在地上发出了一些奇怪的动静。布鲁恩博士两眼通红，大声吆喝着“**！”
他突然再次塞缪尔杰克逊上身的原因也很简单——地面上是有碎玻璃渣子的。孙立恩和胡佳都是蹲在地上进行止血，而布鲁恩博士由于自身体型的原因，要是蹲下来手可就够不着张俊义的右腿了。所以他选择了毫不犹豫跪下来止血的操作。而地面上的玻璃渣子就在体重的作用下钻进了布鲁恩博士的膝盖里。
那可真是钻心的疼。布鲁恩博士两眼通红不说，脑袋上也开始往外冒出了黄豆大的汗珠。不过几十秒的工夫，他就变成了一头刚刚洗过头的活熊。
周围围观的人群先是看到一个大活人撞破了好几层玻璃然后砸在了地面上，还没来得及惊慌就看到了一男一女上前急救。于是，惊慌很快就变成了看热闹的动力。而这种动力在布鲁恩挤开人群帮忙抢救时上升到了定点。一个外国人，一声不吭的跪在地上救人，甚至直接跪在了玻璃碴子上面。这种画面还是挺能吸引大家注意的。
而这一系列行为不光吸引了人们注意，甚至还有几个人看着布鲁恩博士的样子发出了一些不确定的询问，“里面那个……是不是……是不是快音上的那个主播？”“有点像诶，他就是‘美国大叔吃遍中国’？”
布鲁恩博士的这个快音id还是当年骑着心爱的摩托车的旅途中，遇到的两个东北籍快音主播帮忙注册的。id本身也透着一股浓浓的草根气息。虽然老外在中国做吃播的不少，但像布鲁恩博士这样学习中文进步迅速，而且还以“吃好吃的中国菜”而非“胡吃海塞高热量食物”为主要直播内容的主播还是能够吸引到大量观众。按照最近的统计，布鲁恩博士的全网粉丝数量超过一千二百万，他已经是一个不折不扣的网红了。
当然，这个知名度是在吃播届。由于平时工作的主要地点是急诊科以及综合诊断中心，因此坐拥一千两百万粉丝数的布鲁恩博士至今还没有在日常生活里被人认出来。
直到今天为止。
主播是个非常火爆的行业，由于低到几乎没有的入行门槛，以及各路人马有意无意宣传的高额报酬，全职主播和兼职主播广泛存在于大家的日常生活中。在孙立恩他们做应急处理的时候，就有好几台手机开始对三人进行无死角拍摄。而且有些主播还挺能发现问题，他们几乎都提到了事发地点距离四院大门口直线距离不过两百米，而四院却没有一个医生前来抢救伤患。
带风向带节奏对主播永远是有利可图的。不管是表扬还是骂战，只要有人在直播间里活跃起来，那就必然会为他们带来更多的流量和曝光。而在这些平台上，流量和曝光度就等于钞票。
孙立恩他们仍然在积极处理张俊义的伤口。完成了对四肢的捆扎止血后，孙立恩又从一旁要来了塑料布和胶带，用塑料布对张俊义胸口上穿出的肋骨进行了覆盖和封闭。这样应该就能让他从开放性气胸开始向封闭性气胸开始转变。而转变的过程则会从严重到情况稳定再到严重——只要能赶在第二次转为严重前进入医院进行治疗就行。
等待120抵达现场的这几分钟就像是几个世纪一样漫长。孙立恩已经不止一次的习惯性下达口头医嘱了，在胡佳的一次次提醒下他才能反应过来，自己并不是在四院的抢救室里指挥抢救。
120终于在众人的期盼以及多个机位的拍摄下抵达了现场。担架员和院前急救推着车赶到现场的时候，才发现现场还有三名医生在处理现场。而大略看过了张俊义的情况，并且听了孙立恩的判断之后，他们稍微讨论了一下，就决定四人一起搬运，把张俊义先送到转运车的脊椎板上。
颈部的固定是通过两片式的颈部固定器完成的。而剩下的搬运则需要专业知识的辅助。在颈部已经获得固定的情况下，孙立恩等人先通过分头锁，肩锁和头肩锁的手法，把半侧卧在地面上的张俊义的上半身放在了脊椎板上，随后再三个人轻微抬起他的下半身，把脊椎板塞了进去。
最后用束缚带把张俊义结结实实捆在了脊椎板上后，连带胡佳在内的五个人才一起把脊椎板抬上了转运车上。
“送四院，直接进抢救室。”孙立恩和胡佳以及布鲁恩博士非常自然的跟上了急救车，然后由孙立恩下达了指令。“老布，你联系骨科和神经外科来会诊，我去联系影像科和重症。领导，你跟手术室联系一下，让那边尽快准备一间神外手术室出来。”
骨科和神经外科联合会诊是处理严重脊柱损伤的基本操作。而影像科和重症医学科一个能明确损伤情况，另一个则能为手术抢出一些时间来。
孙立恩非常肯定，这个病人需要马上进行手术。他的两侧瞳孔已经出现了不等大的情况，而且对光反应不太敏锐。
状态栏上，一条新的状态慢慢出现。虽然字迹很淡，但仍然足够孙立恩心惊胆战。
“脑疝”
第二百二十章 抢
已经出现了脑疝的病人，活下来的几率有多少？
如果是枕骨大孔疝，那么存活几率基本等于0。如果是小脑幕切迹疝，在两小时内得到治疗的情况下，存活几率约为50%。其他的脑疝死亡率略低一些，但仍然是一种可能分分钟要命的疾病。
每一个医生最不愿意看到的情况就是自己负责的病人出现濒临死亡的症状。但真要遇上了，除了硬着头皮兵来将挡水来土掩以外，谁都没有什么好办法。
对于现在的张俊义来说，他最需要的是一台神经外科手术。去除掉大量颅骨骨瓣之后释放颅内压力，避免脑组织被挤压到颅脑的其他孔隙里。
120的急救车上是有甘露醇的。如果能够及时输注，倒是能够稍微降低一点张俊义的脑疝风险。但在颠簸的车上，望着四肢都被紧紧扎住止血的张俊义，院前急救员有些犯难——他一个人可没办法在车上完成深静脉置管这种高难度操作。
“把针给我。”布鲁恩博士看出了院前急救员的为难，他停下了通过手机发送微信的动作，从车里找出一副干净的乳胶手套戴在手上，“我来做注射，你消毒——别擦脖子！”他瞪了一眼院前，“在车上扎颈静脉，你是嫌他死的不够快？走贵要静脉！扎左边！”
“啊？”院前看起来真的很紧张，他正准备在张俊义的右侧胳膊上进行消毒，却被布鲁恩叫住了。
“右边这个胳膊都快拧成麻花了，那你还给右边消毒？”布鲁恩博士很不满意的瞪了一眼院前，然后摇了摇头。一把撕开了注射器包装后，他极其熟练的完成了输液准备。并且在晃悠着的车上开始进行静脉注射——一针见血，效果好的简直不像是医生。
而像是个高年资的护士。
“以前在加勒比海区域做巡回医疗的时候，我可没有护士帮忙。”完成了入针后，布鲁恩博士看起来很有些得以于自己的手段。他这么嘟囔了一句后，转头向孙立恩严肃道，“这话可千万不能告诉咱们院里的护士啊……到时候我下医嘱她们却让我自己干活，这我可受不了。”
救护车在孙立恩和布鲁恩说话的当口已经停在了医院门口。提前五分钟得到120预报，提前一分多钟得到孙立恩和布鲁恩通知的医生们已经等在了门口。张俊义这种高空坠落伤员必然是要走绿色通道的。
绿色通道的最大好处，就是免去了一切其他不紧要的过程。张俊义就像是整个医院里最重要的人一样，到处插队是基本操作。接到通知的ct室为了等张俊义，已经停止了对其他患者的检查。虽然一开始患者们大多有些不满和不理解，但是看到了躺在床上的张俊义以后，所有的不满都顿时烟消云散。
他伤的实在是……太重了点。就算一般人看不出来他的脑疝和脊椎骨折，光看四肢上那些深可见骨的伤口以及扭曲的胳膊，也能判断出来——这人伤的很重。
ct室内进行检查前，急诊的医生们已经在转运途中为张俊义贴好了生命体征监护设备。并且还对他的开放性气胸做了更加合适的紧急处理——把塑料布换成了浸过凡士林的纱布片。
ct的检查一般会在几分钟内结束。但在目前的情况下，医生们仍然需要抓紧时间才能从阎王爷手里把张俊义抢回来。每一秒钟的拖延都可能成为导致张俊义死亡的原因，但每一秒钟的检查都有可能为张俊义争取到更多生的机会。这是一个两难局面，究竟要怎么样才能平衡好检查所消耗的时间和急诊手术前的时间浪费——对任何一个医生来说，这都是非常困难的选择。
“ct做完之后，马上送手术室。”赶到现场的刘堂春大概扫了一眼ct图后，就果断下达了指令。“中缝已经偏了，再不手术就晚了。”
于是，ct检查被强行叫停。现场的医生们没有任何一个人对刘堂春的判断有意见。对现在的张俊义而言，脑疝才是最容易导致他死亡的原因。相比较之下，大出血之类的甚至都不会成为医生们首先考虑的问题。
“患者的腹部有明显的膨隆，可能有很严重的内出血。”孙立恩在一旁提醒着，“急诊手术的话，是不是得请肝胆外的医生们一起？”
“那肯定的。”刘堂春点头同意了自己徒弟的判断。张俊义目前的血压不是很高，监护仪上显示的是125/95mmhg。这和一般的脑出血患者可不太一样。
普通的脑出血患者，要么本身就有慢性高血压。要么就是因为脑出血而导致交感神经系统、肾素－血管紧张素系统以及皮质激素系统等神经内分泌系统的异常激活，循环系统儿茶酚胺、脑钠尿肽等生物活性物质水平增高，导致血压骤升。或者因为颅内压增高，超出脑自主调节功能的承受范围，需要通过增高外周血压以维持脑灌注压而产生g－kocher反应——即脑干受压反应。
总而言之，不管是因为自发还是外力冲击而出现脑出血，患者绝大部分都会有严重的高血压症状。而现在张俊义的血压仅仅比正常值略高一点。这基本就在昭示着一个很严重的现实，他的血容量严重不足。
虽然四肢上的伤势很严重，但刘堂春这种久经沙场的老将一眼就能看得出来，这些伤势基本没有伤到动脉。而且张俊义的身体右侧明显比左侧的伤痕更多更深，这应该是因为坠落时身体自我保护的机制所致。
人体在进行自我保护时，会下意识的保护有利侧。在很多外伤患者的身体上，这种自我保护就会表现为两侧躯体的伤势明显区别。
既然不是肢体损伤所导致的血容量不足，那就只能是内出血了。根据孙立恩提到的“腹部膨隆”，刘堂春估计要么这个患者是有肝破裂，要么就是脾破裂。
从张俊义现在的血压水平和心率估计，刘堂春更加偏向肝破裂一些。如果是能够导致腹部膨隆的脾破裂，那他现在大概已经死了。
从被推进ct室，到张俊义被送上四楼的手术室，四院的医生们一共只用了四分十七秒。
第二百二十一章 手术
抢时间的手术最重要的关键就是时间。就连平时会拒绝麻醉这种病人的麻醉医生，也冒险式的开始了自己的工作。
颅内压高的患者一般需要等待颅内压被降低或者纠正之后再进行麻醉并且开始手术。但现在的情况实在是太危机，在看到尿袋里已经有了尿液后，麻醉医生直接就开始了工作。
深静脉置管外加五条静脉通路组成了对张俊义进行治疗和干预的主要渠道。除了使用甘露醇以外，医生们为了尽快纠正大出血导致的休克，并且为了预防dic，同时还用上了冷凝沉淀物和浓缩血浆。与此同时，悬浮红细胞和冷冻血浆也在被大量挤入张俊义的血管中。
大量内出血的患者就像是走高空钢丝一样危险。一方面，患者可能因为大量失血死亡。另一方面，他也有可能因为耗尽血液内的促凝物质而出现dic。任何一种可能的结果都是让患者迅速死去。
不光要快，而且每一个应对都要正确。现在的治疗不能光“不出错”，哪怕对张俊义进行了某些并无害处，但是扭转局面不够迅速的治疗，也可能导致他的情况继续恶化下去。
而张俊义距离死亡，大概也就只差了“恶化”一下而已。
神外的手术医生和肝胆外科的手术医生们迅速占据了合适的位置。这个代价就是穿着手术衣的急诊和重症医学科医生们被挤到了一旁。整个手术室内一阵兵荒马乱，输血科的医生被堵在了门外面，废了好大力气才在保证无菌的条件下走了进来。
孙立恩和刘堂春在这间师范手术室的二楼看着楼下的一阵阵忙乱，心情有些忐忑。
“说说吧，这人是怎么回事。”刘堂春转过身子，开始帮坐在凳子上的布鲁恩往外挑膝盖里的玻璃碴子。老布一边疼的浑身抖，一边还努力扭头往楼下的手术室张望着。他也不太清楚事情经过，只是说自己吃完饭之后就看到孙医生和胡护士正跪在地上抢救伤患，所以自己去帮忙了而已。
胡佳正在楼下的手术室里帮忙，而孙立恩则开始回忆自己看到的内容。
“他当时在太阳城楼顶的那个西餐厅。”孙立恩叹了口气，说起了自己看到的景象。
张俊义究竟是自己失足落下，还是故意跳下来又或者是被人推下来的，这些事情和他都没有什么关系。孙立恩所在的那个角度也确实看不清楚。
但从七层高的商业中心摔下来还没有当场死亡，这真的是张俊义自己运气好——或者说运气坏到家了的表现。
作为商业中心，太阳城的层高远比一般的住宅小区更高。七楼楼顶，距离地面最少有个四十米的高度。从这种高度摔下来……一般来说有个全尸就不错了。
而张俊义虽然多处重伤，但毕竟整个人囫囵个的摔在了地上。这是一系列的外力所造成的结果。
七楼下方大概六米的位置，有一片作为装饰和挡雨板的玻璃层。张俊义在七楼的墙壁上扒了一会后脱力下坠的时候，身体自然做出了保护动作。他的左侧胳膊自然向后方伸出，试图为身体做些缓冲。
而坠落所造成的动能通过张俊义的右侧胳膊直接传导到了他的肩关节上。剧烈的冲击瞬间让他的肱骨从肩窝中脱出，同时带动着张俊义的身体向前翻滚了起来。
与此同时，这次撞击也击碎了那片作为装饰和挡雨用的玻璃。平心而论，商业广场用普通玻璃做外立面的挡雨层也不一定需要用防爆的——这又不是上人的那种空中走廊。
爆裂的玻璃吸收了相当一部分下坠的能量，但也为张俊义带来了额外的附加伤害。这样的玻璃层，在这四十多米的高度上一共有三层。
接连不断的玻璃破裂声结束后，撞碎了三层玻璃并且侧臀位着地的张俊义以多处重伤的结果摔在了地面上。
“这人运气不错。”听完了孙立恩的话，刘堂春摇了摇头，“不过咱们的运气就差了点。”
“我也没想到他能撑到救护车来。”孙立恩说了句掏心窝子的话，“我原本以为他可能一两分钟内就没了。”
对于医院来说，张俊义绝对算得上是一个很麻烦的病人。这样的病人且不说能不能为医院带来什么收益，救不救的回来。光为了抢救他，就得动用几十名医生，十几名护士。五个甚至更多的部门协同。
绿色通道机制下，治疗费用全部由院方先行垫付。之后患者本身的付费能力有多少尚不可知。如果人没救回来，或者患者有什么其他的后遗症，家属要来医院扯皮的话又是一堆麻烦事儿。
趋利避害是人的本性。也就只有在这种全都是同事的环境下，刘堂春和孙立恩才会说这种话——如果被其他人听去，少不得又得被扣上一顶“没有医德”的大帽子。
麻烦是真的麻烦，但面对这些麻烦时仍然坚定站在自己岗位上履行职责，这也是医生的工作。抢救一个病人需要什么理由么？至少医生们不觉得自己认真工作需要什么特别的理由。倒是不抢救反而需要先搞一堆同意书，要是没有什么特殊理由，医生们才不愿意自己的患者或者患者家属签不抢救同意书呢。
布鲁恩博士的膝盖上基本已经被处理干净了。刘堂春往后退了半步，眯着眼睛看了看伤口，满意的点了点头，“还行，手艺没落下。”随后他嘱咐道，“你这个清创还是得再让其他医生看看。如果有必要，拍个ct看看。”
x光会直接穿透普通玻璃，而ct对高密度敏感。刘堂春也是关心自己手下的医生，所以才有这种建议。
“我相信刘院长的技术。如果真有必要的话，做个b超也就行了。”布鲁恩博士穿好了自己的牛仔裤，稍微活动了一下膝盖。伤口的疼痛倒是比里面镶着玻璃的时候轻微了一些。他快步走到玻璃窗旁，开始观看手术，“进行到哪一步了？”
“刚刚完成了头皮切开，现在应该已经在钻孔准备去除骨瓣了吧？”孙立恩也有些摸不准。完整的神经外科手术他也没看过。
如果徐有容在的话，现在主刀的应该是她才对。
孙立恩有些怀念自己的同事了，也不知道已经完成了一大人生目标，成为已婚人士的徐有容什么时候才能回来。
四院给医生的婚假有七天呢，不知道徐有容符不符合休假标准。
第二百二十二章 史诗级治疗（1）
婚假的事情先放在一边，手术室里正在救人呢。
神经外科的医生们已经取下了第一片骨瓣。有些发黄的颅骨被放在一旁的手术托盘上，现场不少神经外科的医生都凑了过来观察创口。现在是确定张俊义颅内压水平的最好阶段。
面对有脑疝征兆的患者时，医生们能够得知患者颅内压水平的渠道根本不存在。普通人还可以通过穿刺腰大池来得到一个相对准确的颅内压数值。而医生们要在符合流程，不直接撬开他脑袋的情况下大概判断张俊义的颅内压……那就只能通过按压他的眼球来大略估计一下。
在不明确患者颅内压的情况下，麻醉医生费了九牛二虎之力才勉强让他的生命体征维持在了一个可以接受手术的范围内。而在取出颅骨后，这个工作似乎一下就顺利了不少。
从孙立恩他们所在的角度也能看到，取出了一块大约14厘米长的颅骨后，几乎快要膨胀出来的那片发白的硬膜。
膨出的硬膜意味着患者的颅内压已经高到了很危险的地步。但现在来看，他的运气还算不错——到了这一步都没有因为脑疝而死亡的话，之后就算是基本解除了脑疝的危险。
虽然还没彻底切开硬膜释放压力，但至少硬膜本身的延展性要比颅骨强的多——人的颅骨可是不会因为内部压力而变形的。
神经外科的医生们开始准备切开硬膜释放颅内压了，而腹部的手术也已经进行到了切开腹直肌的部分。
腹部并不是一片平坦的皮肤加肌肉构成的单层或者双层结构。以这次手术中为例，肝胆外科的医生选取的是腹直肌右侧做切口进行剖腹探查。医生们首先要划开张俊义的腹部皮肤，随后再分离腹部皮下脂肪。之后在腹外斜肌上做切口，并且用拉钩分离固定。
分离开腹外斜肌后，暴露在术野内的就是腹直肌和一部分腹内斜肌了。而这两片肌肉的下方则是更大范围的腹横肌。
瓦解了四层肌肉的保护，接下来就能看到腹膜和大网膜了。
腹膜是一层表面薄而光滑，内呈半透明装的浆膜。这一层结构由于有7~11对肋间神经、肋下神经和腰神经支配，因此对痛觉和其他感觉非常敏感。一旦腹内出现某些严重炎症和气管穿孔等症状，炎性物质和刺激会令患者出现腹膜刺激征。具体表现为腹部的压痛、反跳痛和腹肌紧张。
腹膜下方的大网膜则看起来像是有些发黄的零散脂肪层。成年人的大网膜绝大多数时候都和腹膜愈合在一起。而这层韧带结构则是专门用于固定胃肠道在人体内的相对位置，并且还执行着腹腔内的免疫防御作用——大网膜内富含脂肪和吞噬细胞，是腹部人体免疫系统的重要组成部分。
分离开腹膜和大网膜后，术野就进展到了肠道部分。从这里开始，肝胆外科的医生们大概也就对张俊义的肝破裂有了大概的一个认知。
“出血量很大，这最少有个800毫升。”主刀的肝胆外科医生停下了手里的工作，让一旁的胡佳帮忙擦了擦额头上的汗水。他示意一旁的助手们把手里的牵拉器拉的更开一些，同时还询问起了一旁的输血医师，“备血够不够？要不要上血液回收？”
“能用自体的就最好用自体的。”输血科的医生推来了自体血液回收机，并且把机器放在了一个不怎么妨碍外科医生们工作的位置。“不过他这个出血量可不小，得加一部分血小板和新鲜血液。”
自体血液回收机是一种在手术中减少输血量的重要工具。虽然由于国内输血科专业人才数量不足，自体血液回收机的应用难以全面铺开，但这仍然是一种解决血库备血不足的重要手段。
患者在手术中的出血，原本只是需要丢弃的医疗废弃物而已。解决出血在自体血液回收机出现以前只有两种方案——减少出血或者输入异体血产品。
减少出血在一定程度上能够减少一部分患者的术中出血量，但对于肝脾破裂这种腹腔内大量出血的患者而言，这一策略意义甚微。而异体输血则受限于整个医疗系统的共同难题——无偿献血量不足。
无偿献血是一种高贵的爱心捐助行为。虽然这种行为在一定程度上能够避免出现卖血、无序采血等现象的发生，但我们必须承认，无偿献血难以完全覆盖医院的用血需求。
尤其是在出现了肝脾破裂等严重出血急诊病人的时候，这一矛盾就表现的尤为突出。如果单纯使用异体血，仅以张俊义为例，他所需要的输血总量最少也得www.uu234w.com。这是8名无偿献血者在一个献血周期内能献出的所有献血。
按照现在四院输血科的规定，abo和ab四种血型按照2.5:2.5:4:1的比例储备。各个血型的最低库存要求为5u，并且要求安全储血量必须为一周用量。但在实际工作中，四院的输血科从来就没有这么富裕过。哪怕和省血液中心签订了供血联动合同，四院的输血科也没见过5个单位的ab悬浮红细胞。储存量最大的o型悬浮红细胞也只有6个单位而已。
为了保证a型血的张俊义手术进行，四院的血液科咬牙切齿拿出了8个单位的a型血和6个单位的o型血——总计www.uu234w.com悬浮红细胞。这已经是四院目前保持最低储存条件的极限了。
这批悬浮红已经在术前加压输注了超过www.uu234w.com，要凭借剩下的www.uu234w.com完成手术，在没有自体血液回收机的情况下，这是极为艰巨的任务。
以一般经验来估计，光一个肝脏破裂，从进入手术室到手术完成的这两个小时时间里，肝脏就得往外再报销个www.uu234w.com血液。剩下的血浆数量还不够损耗的一半，要是没有自体血液回收，那四院血液科的医生们就得跳上救护车，去省血液中心打劫血库了。
而有了这种耗资颇高，而且需要专门配以一名输血科医生和一名输血科技师才能运转的宝贝机器，这一部分的血液需求就顿时减小了很多。
按照一般估计，自体血液回收大概能完成60%左右的失血回收。www.uu234w.com的失血量，至少从数字上看能够被剩下的血浆所弥补。
说不定手术之后还能还给输血科一袋没有开过的o型血呢。
孙立恩在楼上看着手术室里忙碌的医生们，心里有些感慨。
第二百二十三章 史诗级治疗（2）
张俊义的伤势，放在十几年前还没有自体血液回收机的时候，还有可能凭借着大量家属花钱买来的“互助献血”拼一下。再早些年，他的这种伤势甚至不会有医院愿意尝试治疗。
高空坠落伤原本就是最麻烦的全身性创伤之一——人类的身体原本就不是为了高空坠落还能存活而进化的。
帮助人类直立行走而直立起来的脊椎缺乏足够的缓冲结构，巨大沉重而且脆弱的颅骨就成了细木棍上的重锤。高空坠落时，颅骨的势能和缺乏缓冲结构的脊椎硬碰硬的直接发生势能转换。而最直接的结果就是颅底骨折和胸椎腰椎的爆裂性骨折。
颅底骨折的损伤首先表现为脑疝。而引起脑疝的原因目前还缺乏足够的明确——在看到中线偏移之后，刘堂春直接决定终止ct检查，马上行急诊开颅手术。因此，现在对患者的情况进行判断就成了非常重要的工作。
硬膜已经被主刀的神外医生切开了。孙立恩现在才看出来，在手术室里主持这台手术的，居然就是柳平川。
柳平川副院长作为二级教授，同时身兼神经外科主任和副院长的职务。毫不客气的说，出身于同协的柳院长是整个宋安省乃至周边几省神经外科的第一把刀。面对这样的重症伤患，而且还是最考验经验的急诊探查手术，还在医院的柳平川责无旁贷。
更何况刘堂春在接到了孙立恩的电话之后，当机立断就跑到柳平川的办公室里，把一脸懵逼的柳副院长抓到了手术室里。
就算是看在老刘的面子上，这台手术也得柳平川亲自负责。
而另一方面，负责治疗肝破裂的肝胆外科医生，也是被刘堂春抓来的壮丁——赵崇喜主任。
赵主任自己原本是准备下班了的。但好巧不巧的是，今天正好是小嫣然回来复查的日子。小丫头现在每天都得去上学，而小学放学就得等到下午四点半。从学校赶回四院，怎么也得十几二十分钟时间。为了给小嫣然做好检查，赵主任自己主动决定加班。结果这边小丫头还没到四院，自己就被一手扯着柳平川的刘堂春抓了个正着——肝胆外科主任诊室正好就在神外主任诊室隔壁。
刘堂春一手抓着一个主任，同时肩膀里还夹着自己的手机呼叫支援。“老郑，赶紧来医院，有个高空坠落伤要处理！”
柳平川对于刘堂春叫外援的行为有些不满意，“脊椎外的问题，我们神外就能处理了。你叫老郑来干啥？”
“你能把脑疝给我处理掉我就谢天谢地了。”刘堂春瞪了一眼柳平川，“腰椎和胸椎爆裂的问题可以等你们搞定了脑疝和内出血之后再说。”
“我一起搞掉算了嘛。”柳平川还是有些不忿，“你叫老郑过来，他那个身板扛得住这好几个小时的手术？”
“老郑接第二台。这手术连台做。”刘堂春急匆匆的步伐没有任何停滞的意思，“你和老赵先解决最要命的问题。”
“为啥不叫脊椎外的小江？”赵崇喜主任在一旁总算是听明白了自己的任务是什么。他有些不解的问道，“小江他们科室搞腰椎和胸椎的爆裂性骨折不是正对行么？”
“腰椎加胸椎，还有颅底骨折。这种高坠伤说不定还有几根肋骨也是断的。”刘堂春解释道，“抢时间嘛，第二台处理脊椎颅骨和肋骨——如果有其他长骨骨折，也让老郑一起收拾掉。”
“他江清源也别想跟我抱怨抢活的事儿。老郑就是他师傅，脊椎外从骨科独立出来才几天啊？他就想翻脸不认人了？门儿也没有啊。”柳平川对于脊椎外这个科室的存在心里多少有点芥蒂——脊椎外当年的成立在四院里闹出了不小的风波。神外和骨科被抽调走了一大批青年骨干，才支撑起了脊椎外这个科室。但江清源自己的学术水平和业务水平用来带领科室还稍显稚嫩，这也导致脊椎外在四院内存在感不是太强。
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“这次手术阵仗够大的。”孙立恩在认出了柳平川之后好奇心大起，仗着自己的状态栏，他开始四下打量手术室里究竟都来了哪些主任。结果不看不要紧，一看吓一跳。孙立恩惊讶的发现，现在在手术室里的，几乎都是正高和副高医师。
不算还没抵达现场的郑国有，在手术室里忙碌着的医生有柳平川副院长，肝胆外科主任赵崇喜、脊椎外主任江清源、麻醉科副主任李天风、输血科主任黎耀平。四院的普外科没有派出什么主任或者副主任来帮忙，因为在现场准备接手的是陈天养。
一台手术，六个正高一个副高。这批医生里，级别最低的是脊椎外主任江清源，他目前是二级副教授。级别最高的则是陈天养和柳平川，两人都是二级正教授。
这是一场当之无愧的史诗级手术。四院为了救人，刘堂春为了完成这台手术，已经毫无保留的派出了四院最强的阵容。也就只有四院这种实力雄厚的大急诊中心，才有可能在下班的时候一口气抓出六个教授和一个副教授执行急诊手术。
也就只有四院这种医院，才可能有七个可以直接上手术台的三线医生。
时间过的很快，手术开始两个半小时后，柳平川的神外手术组宣布手术结束。他们成功的移除了一个巨大的蛛网膜血块，并且缝合好了人工硬膜。
在神外宣布手术结束后一个小时，赵崇喜所带领的手术团队宣布肝切除止血术完成。他们切除了张俊义的全部左肝，并且还切除了大约一半的中段肝脏。张俊义残留的肝脏约为原本的65%左右。
脑疝和肝破裂的风险解除后，柳平川、江清源和郑国有以及陈天养接手直接开始第二台手术。这次的手术，是为张俊义争取更好的恢复机会——赵崇喜和柳平川一开始让张俊义能够被安全送入icu中。而后面的第二台手术，则是为了让他能够增加一些从icu里平安出院的机会。
史诗级手术，还在进行中。
第二百二十四章 史诗级治疗（3）
第二台手术进行了五个小时。柳平川一个人在手术室里就站够了接近八小时——从下午五点一直站到了凌晨一点。
高强度的手术是极其耗费体力的。而急诊手术更要比普通的择期手术更困难。外科医生们要在没有足够影像探查的条件下进行手术，其难度不亚于高度近视不戴眼镜开f1赛车。
柳平川岁数也不小了。他虽然嘴上说着郑国有可能扛不住，但实际上自己的身体情况也不像是刚上临床的棒小伙子那么能扛。途中孙立恩连着让胡佳给柳平川送了两次葡萄糖，在加上中间有其他的神外医生帮忙打下手，这才勉强算是盯完了整台手术。
史诗级的手术到此告一段落。而孙立恩自己也累的够呛。开着状态栏不停观察下面的外科医生们的状态，同时还要指挥着自家女朋友到处送葡萄糖水给他们补充体力——这个工作的疲劳程度也和下场做手术差不多了。
只不过内科医生动手做手术的结果，一般都是以好几条人命报销而告终。孙立恩的临场指挥，却让操刀手术的这群教授们一个个都稳定发挥出了自己应有的实力。至少张俊义是被活着推出手术室的。光凭这一点，就足够所有参加手术的医生们自傲了。
一个几乎摔成烂泥的，被硬生生的从阎王爷手里抢了出来。虽然人还没完全踏过鬼门关回到人间，但至少现在已经半只脚踩在人间了。
这种等级的成就，完全可以被称之为“奇迹”。更加难能可贵的是，这样的奇迹并非由某个不见其形的神明或者摸不清规律的偶然所赐予。这完全是四院的医生们殚精竭力的结果。
外科医生们已经做到了自己能做的最好地步。接下来，就要看重症医学科的生化魔法师们能做到什么地步了。
这样的重病人，光转运就是一门大学问。icu里为他专门留出了护士台正对面的独立病房，并且还由重症医学科主任吴法先亲自带队护送病人。从手术室到转运电梯的这条道路被物业管理人员和保卫们提前清理了出来。务求把转运时间缩到最短，并且控制住转运过程中的一切可能的意外事件——从手术间到转运电梯，从转运电梯到icu的指定病房之间绝对不能有任何阻碍。
如果说外科治疗是通过手术刀对病灶不断进行的精确决策累积结果，那么内科的治疗就是立足当下并且不断企图通过预判病情发展，赶在疾病发展到下一个步骤之前，阻拦住恶化的多米诺骨牌。
对于现在的张俊义来说，稳定住内环境是压倒一切的优先任务。虽然应用了自体血液回收机，但医生仍然在抢救和手术中对张俊义进行了大量输血。这个现实也就意味着在张俊义的体内，有相当一部分血液并不属于自己。
大量输血会导致很多严重的问题。其中最直接的后果就是dic。由于输注的血制品主要以血浆和悬浮红细胞为主，因此张俊义几乎被完全换了一遍的血液系统内会缺乏足够的凝血物质。而他又有全身多处创伤，身体内必然会大量消耗凝血物质。这样的“供需关系失调”，就会导致人体陷入dic的死亡漩涡中。毛细血管内的血液错误凝结，而其他需要凝结的部分则因为缺乏凝血物质而大量出血。
这样的现状对于张俊义来说尤为致命。他甚至不想其他的病人那样还有抢救的余地——不管是肝脏的内出血，还是脆弱的蛛网膜出血，又或者是肺栓塞……总而言之，一旦张俊义出现了dic症状，哪怕只是轻微的dic先兆，都有可能直接命丧黄泉。
重症医学科的医生们正是因为了解这个现状，所以才对张俊义格外上心。一路上他们几乎省掉了所有能够省掉的工作，就为了尽快把张俊义送到icu的病房里。要不是因为张俊义的颅底骨折、胸椎和腰椎骨折需要用特殊的搬运工具才能搬到icu的病床上去，这个搬运时间还能再短一大截。
为了抢时间，重症医学科对于张俊义的内环境干预在手术室里就开始进行了。在血制品的分离和储存中，为了阻止血制品因为凝集而失效，几乎所有的血制品里都会加入一定量的枸橼酸钠。
枸橼酸钠本身对人体是无毒的。它们会在肝脏内被线粒体通过三羟酸循环代谢成为对人体无害的二氧化碳和水。
但枸橼酸钠的代谢速度是有上限的，当输血所附带的枸橼酸钠输注速度超过了肝脏代谢能力后，就有可能导致包括代谢性碱中毒和低血钾症、低血钙症在内的各种严重后果。
为了纠正这种问题，四院的重症医学科决定在手术室内就和输血医生密切合作。他们在手术中对张俊义展开了多次动脉血气分析，并且前后输入了25ml的10%葡萄糖酸钙用以对抗枸橼酸钠带来的低血钙症。同时还使用了盐酸精氨酸和氯化钾处理代谢性碱中毒和低血钾症。
重症医学科的工作从转运前就开始了，而在转移后，工作仍然没有结束的迹象。
“我们现在没空跟你们讨论，有什么问题等我们忙完了再说。”孙立恩换了隔离服进入icu ，而icu里的医生护士们压根就没有和孙立恩搭话的打算。和孙立恩经常见面的icu主治医生硬邦邦的撂下了一句话之后就扭头去忙着参与治疗，他看上去似乎很着急的样子。
孙立恩能够获准进入icu已经算是重症医学科对他高看一眼了。事实上，要不是因为孙立恩经常能赶在icu的医生们发现患者生命体征出现重大改变之前，提出自己观察到的情况，他才不会获得这种程度的优待呢。
由于深知自己的出现实际上是对重症医学科医生们工作的妨碍，孙立恩特意找了个不怎么碍事的地方站着。他努力踮起脚尖，试图让自己的视线穿过来回走动的医生和护士，并且看到躺在病床上的张俊义。
他想确定一下张俊义目前的状况究竟如何，并且还想看看有没有什么自己可以做到的事情。
孙立恩的尝试很快就得到了回报，他从张俊义头上密密麻麻冗长的状态栏里，看到了一条颜色正在渐渐变深的状态。很明显，这是一个刚刚出现不久，而且正在变得更加严重的状态。
这项状态是“急性酒精中毒”。
第二百二十五章 史诗级治疗（4）
一个从四十多米高的大楼上摔下来八个小时的病人，不管是从物理学还是植物学的角度来分析，都不应该出现急性酒精中毒的症状。
哪怕是被状态栏惯了快两年，孙立恩仍然对状态栏的所有提示保持着“先过过脑子”的习惯。而这个习惯在这一刻起到了至关重要的作用——他只用了几秒钟，就反应过来现在张俊义身上究竟发生了些什么。
坠楼前，张俊义喝了很多酒。就算只算孙立恩看到的，他的饮酒量也应该在700毫升以上。
八个小时，对于一个普通的成年人来说，肝脏代谢掉这些酒精的难度不算太大。但张俊义的情况完全和“普通”搭不上边。
高空坠落伤让他出现了严重的外伤和内出血。而身体的自我保护机制，会让他身体其他部分的血液尽量向核心部位集中，优先保证肺部、心脏和神经系统的供血。
消化道在这个时间段是处于几乎静止的缺血状态，再加上手术时麻醉药物对平滑肌有抑制作用，他的消化道基本处于不工作的状态。
由于消化道停止活动，储存在胃肠道内的酒精和食物就被暂停吸收了。而已经进入了血液系统里的乙醇则通过内出血和大量输血的形式被替换了出去。因此在手术过程中，只有颅脑伤对麻醉医生们的工作造成了一定程度的困扰。酒精在这个阶段几乎没有对治疗造成影响。
随着手术继续进行，张俊义的生命体征逐渐稳定了下来。而大量输入的血浆和血制品让他的身体恢复了一定程度的平衡。而麻醉药品通过肝脏被逐渐代谢，消化道的运行慢慢恢复，由于之前的灌注不足，肠道黏膜屏障遭到一定程度的损害，这也加速了酒精通过肠道进入内循环的速度。
正常人的血液中乙醇含量上升，肝脏就会开始迅速进行代谢。但……张俊义现在不具备这个条件。
他的肝脏被切除了35%以上，这基本意味着他身体对于乙醇的代谢能力也下降了这么多。而更要命的是，剩余的这部分肝脏现在可忙得很。
大量输入到张俊义体内的枸橼酸钠需要在肝脏里代谢，因为外伤而导致损伤的细胞代谢物需要通过肝脏代谢，手术时麻醉医生使用的药物需要肝脏代谢，就连治疗时预防性输入的抗生素也要肝脏代谢。
现在再来个乙醇……这就是在已经不堪重负的骆驼身上又扔了两大捆稻草垛。张俊义的身体能扛得住才叫见鬼了。
孙立恩有些迷茫，虽然在急诊里处理过不少严重醉酒的病人，但这种重伤患出现了急性酒精中毒后应该怎么处理，他还真有些摸不准方案。
但这已经足够孙立恩提出警告了，他从人堆里拽出了正在忙碌的重症医学科主任吴法先，并且低声说出了自己的“发现”。当然，为了不过分惊世骇俗，他用的理由是“我在他坠楼前，看到他喝了好多酒”。
吴主任有些不可置信的看了一眼躺在床上浑身插满管子的病人，然后低声嘟囔了两句脏话。
icu不是没见过因为醉酒而送入医院的病人。但这种病人一般都是因为醉酒而导致的心脑血管意外入院。高空坠落伤合并酒精中毒，一时间就连吴主任都有些发懵。
醉酒对人体的直接损伤不太多，至少马上会导致严重后果的损伤基本没有。它会影响病人的中枢神经，对消化道造成压力，并且在代谢的过程中损害肝脏。但总的来说，急性酒精中毒的病人一般不会有急迫的生命危险。醉酒的病人最大的风险在于中枢神经被抑制后，呕吐物有可能堵塞呼吸道。
但已经在接受机械通气的张俊义明显没有这个问题。哪怕是阿片类药物过量抑制了呼吸，机械通气也能保证他不把自己憋死。在吴主任的角度分析，急性酒精中毒症状目前最多是个麻烦的干扰，尚不足以迅速致死。
但不足以迅速致死，并不代表它之后也能像一只两个月大的白色小绵羊一般人畜无害。对于半只脚还在鬼门关里的张俊义来说，急性酒精中毒也是个能够取他性命的危险猛兽。只不过相比较其他症状，这头猛兽的启动动作会稍微慢一些而已。
“请麻醉科上来会诊。”吴主任想了想? 决定马上请外援来帮忙。常规处理醉酒的方法对于张俊义来说并不适用——纳洛酮是针对中枢神经被抑制的拮抗剂。它能够快速扭转醉酒者中枢神经被抑制的现状? 但对于减轻肝脏负担没有任何帮助。倒不如说，它反而会让已经不堪重负的肝脏压力更大——纳洛酮本身也是在肝脏内代谢失活的。
对于icu来说，张俊义保持麻醉状态反而是有利的。他的身体遭受了太多严重创伤? 如果现在就让他清醒过来? 那张俊义必然会因为剧痛而不停挣扎。这种挣扎会影响对他的生命体征支持，如果不小心拔掉了两根管子? 那就更要命了。
治疗急性酒精中毒，一般以对症治疗和促酒精代谢治疗为主。肝脏损伤和大量负荷让张俊义的身体无法耐受促酒精代谢治疗，那么现在剩下的路就只有对症治疗这一条了。
吴主任请麻醉科会诊的原因也就在于此——他准备为张俊义进行肝脏替代治疗，如果情况继续恶化? 甚至可能要进行血浆替换。
但肝脏替代治疗和血浆置换会导致张俊义迅速从麻醉状态下脱离出来。这对于进一步的治疗很明显是不利的。如何在治疗的同时保持麻醉状态? 同时还不能给他的身体增加更多的其他负担。这中间的权衡不光需要专业知识，更需要拥有对于生命体征维持的丰富经验。
生化魔法师们有丰富的生命体征维持经验，但……他们不够敏感或者说不够敏锐。icu的治疗相对来说比麻醉科更加粗暴直接。肾衰上透析，肝衰上替代，心肺衰竭上ecmo……总而言之? 他们对于意外情况有丰富的处理经验。但在避免这些意外情况出现上，icu得能力比麻醉医生们弱得多。
麻醉科副主任李天风医生在会诊请求发出后三分钟赶到了现场。然后一摇三晃的开始指导起了抢救，孙立恩眼看这边的情况基本稳定了下来，这才松了口气，重新回到手术室楼层去找胡佳。
在手术室门口等女朋友的时候，孙立恩才恍然发现，圣诞节已经过去了。现在是十二月二十六日，凌晨两点二十七分。
胡佳出现在手术室外的时候，孙立恩有些心疼的搂住了自家女朋友，然后使劲揉了揉她的脑袋，“那个病人稳定下来了……干得漂亮，辛苦你啦。”
第二百二十六章 后续工作（1）
医生的工作，到目前为止已经完成了一半。
对于一个生活在幻想世界里的医生而言，只要把病人治好或者让他稳定下来，就算是完成了全部的工作。但宁远市第四中心医院确确实实是一个存在于现实中的机构。除了完成这一部分的本职工作之外，医院还有其他工作必须完成。
有绿色通道的保障，这种重伤患当然能够不受影响的先行得到治疗。但治疗之后，这个费用……还是得结的。
医院有公益性质，这决定了医院能够享有一部分的政府拨付费用。但总的来说，医院是个自负盈亏的单位。如果亏的实在坚持不下去了，也有直接倒闭的先例。
按照宁远市的财政拨付比例，四院每年能够拿到医院运行总支出22%的财政补助。但必须指出的是，这种等级的财政拨付比例，在整个宋安省内都算得上是独一份。放眼全国，政府能够给与三甲医院总支出20%以上比例财政补助的，只有宁远市第四中心医院以及深圳市的公立医院而已。
作为新兴的超级城市，深圳的财政状况要比其他城市强出太多，而严重的医疗资源不足也让深圳对于投资医疗行业兴趣颇深。
但财政拨款是有相关国家规定和标准的。财政拨款的数额在过去一般由单位内在编人员数目决定上限。这个编制可以是事业编，也可以是行政编。但不管怎么说，要么按照编制拨款，要么就只能学习深圳的模式搞双轨并行制——一部分按照编制拨款，另一部分则作为政府的特别财政补助发放。
四院从建立之初就没想着搞过编制，原因也很简单。毕竟从一开始四院定位就是彻头彻尾的公益性大型综合医院，是为了给医院所有制改革后公共医疗服务兜底的机构。在已经对医院所有制进行了改革的时候，怎么可能再新建一所需要有固定编制的医院呢？所以，从成立之初起，四院的所有医护人员就都是聘用制，就连行政人员也是如此。只有到医院的院长和副院长这个级别，才会有相应的编制和行政等级。
为了弥补“没有编制”这个巨大的“缺陷”，当时的宋安省和宁远市甚至学院乃至吴友谦校长都费了不少心思，最后才达成了“每年给予医院总支出22%财政补贴”的交换条件。
加上其他社会团体和慈善机构的捐助，四院目前每年能够拿到的额外收入大约等于每年医院总支出的29%，这个数字已经足够宁远其他医院看红眼了。
但四院的钱也不是大风吹来的。要养活整个医院上上下下这么多医护人员，而且还得养活大急诊中心这头吞金兽，哪怕有一笔占总支出29%的额外收入，要平衡医院每年的收支也是一件巨大的挑战。
尤其是急诊这边还不能上浮医疗服务和药费的价格，这就更麻烦了。
因此，四院拥有整个宁远市乃至宋安省内最强大的医疗费催收部门。这个庞大而且强力的部门每年要烧掉四院行政费用的七成，但能够为整个医院带来超过25%的总收入。
而在12月26日工作日的早上，孙立恩第一次要和这个部门打交道了。
·
“孙医生是吧？”催收部门的摆设和其他医院部门有着明显的区别，至少别的科室和部门并不会在四院的住院部大楼里独占一整层楼，并且还在门口设置一个接待台。同时还能对前来部门的每一个人的情况都了如指掌。刚刚进入接待台的范围，一个穿着打扮仿佛白领的清爽男性就主动朝孙立恩搭起了话。“你好，我是促缴部的陈雪斌，你叫我小陈就好。”
“额……你好。”孙立恩和对方握了握手，看着对方头上这个3字开头的年龄，孙立恩开始怀疑自己的长相是不是有些显老的意思，“我是今天早上接到你们的通知……”
“是的是的，这个是我们部门的规章制度。所以今天得麻烦孙医生您专门跑一趟。”陈雪斌指了指里面的房间，“孙医生您跟我来这边吧——会议室里比较好说话。”
进了会议室? 孙立恩顿时就有了一种“任人宰割”的感觉。明明是挺整洁的会议室，怎么就让人觉得自己心里哪儿哪儿都有些忐忑不安呢？
“孙医生您别紧张，这次请您过来，主要是因为之前你们部门还没有过这样的业务……我是说病人。”陈雪斌纠正了一下自己的用词? “按照刘院长的意思，这个病人应该归给你们综合诊断中心来处理。”
“啊？”孙立恩闻言吓了一跳? “这病人不是急诊收的么？他这个损伤，就算出icu了也是应该去神外或者肝胆外吧？”
“因为这两边的伤势都很严重，所以刘院长的意思是，这个病人出icu之后，直接进综合诊断中心。这边的看护能力强一些? 应对多科室的问题也相对比较有经验。”陈雪斌估计也知道这事儿刘堂春没和孙立恩通过气，所以解释的比较全面。“如果您对这个安排有意见的话? 您等下可以直接去和刘院长再讨论。我这边先把我们促缴部的工作流程跟您对一下。”
催款部是医生们内部的说法，人家得全称是医疗欠费促进缴纳部。
“首先，我们会给患者的家属以及本人发一张促缴通知……因为还没有联系到患者家属，所以这张通知单会首先放在患者的床边。等到患者恢复意识? 综合诊断中心的工作人员就应该引导患者本人对这张催缴单签字。”
孙立恩点了点头? 这是正常流程? 以前在急诊他也见过，“这样就可以了？”
“之后如果患者在恢复意识三周后仍然拒不缴费，那就把所有的治疗内容全都停掉。除非他有生命危险? 否则一切治疗和护理全部暂停。”陈雪斌继续道，“不过这次的总治疗费用比较高，如果他只是愿意缴费但暂时无力全缴，那就还得请孙医生你来跟我们联系一下。我们会制定一个相对比较合适的分期付款方案。”
“这个还能分期？”孙立恩大奇，“有手续费么？”
“没有，也不收利息。”说到这里的时候，陈雪斌居然露出了有些遗憾的表情，“可惜宋院长坚决不准我们搞这个，要不然每年利润还能多个10%出来。”
第二百二十七章 后续工作（2）
医院的催收部门本质是一个解决医疗欠费问题的机构，它的成立目的是减少医院的亏损而绝非创造利润。医院通过合法合规的方式，以法律和其他手段催促患者支付已经产生了的医疗欠费。而提供金融服务，以金融贷款分期等等方式将部门利润最大化，并不符合医院设立这一部门的初衷和这一部门的本质。
金融服务是一柄双刃剑，过分的便捷的金融服务可能会让患者和患者家庭错误估计自己的承受能力。而且也很难说在医院内部搞医疗费用金融服务会有什么样的后果——如果真的这么搞了，甚至说不定会出现医生过度医疗并且推销相关金融服务的严重后果。
因为有这种严重后果，管理层对于催收部门的监管卡的很严。平时的绩效考察之类也基本没有。但仍然抵不住这帮从其他金融机构跳槽来的社畜们的高效工作态度——平时996，现在855。这么好的工作环境，收入也不算低。为了让自己在催收部门里待得安稳，他们当然得拿出点认真工作的劲头。
所以才有了迅速请孙立恩来商谈的这个事儿。
离开催收部门后，孙立恩手里拿着一堆文件，脸上的表情非常复杂。
催收部的陈雪斌给了一大堆预案，让孙立恩根据实际情况变化来决定采取哪套方案。而孙立恩光记这一堆预案就花了大半天时间。等出门了他才发现，这一堆文件里专门塞进去了一张各个方案的说明书……你直接说有说明不就好了？这不是浪费时间么？
孙立恩晃悠回了自己的办公室，目前办公室里仍然和风细雨。但孙立恩用屁股也能猜出来，等会一宣布刘堂春的决定之后，少不了异常腥风血雨。
看护这样的重病号，仅凭综合诊断中心的现有力量恐怕是不够的。至少孙立恩所在的第一诊断组搞不定——就算是徐有容带着媳妇儿瑞秋一起加入进来，仍然不足以完成这种程度的艰巨任务。
徐有容能够处理一部分和神外相关的内容，但肝胆方面和呼吸上，第一诊断组缺乏有足够经验的人手来处理。孙立恩虽然能够靠状态栏作弊似的提前发现这些问题，但也缺乏应对问题的处理能力。
如果非得把张俊义送到综合诊断中心来住院，那孙立恩就必须得把第二诊断组也拖下水。张教授自己虽然是传染病方面的专家，但也在麻醉科里干到了副高。他对于患者的生命体征维护肯定更有经验。
马永芳医生虽然是内分泌科，但也能在重症医学里发挥巨大作用——至少她还能帮忙调解一下患者的内环境。对于这样的重伤员来说，控制血糖也是一项意义巨大的工作。
王国南是陈天养的弟子，虽然是普外科，但对于肝胆外科的造诣也绝对不浅。毕竟陈天养自己就是研究肝胆外科和消化道手术的行业翘楚。如果需要紧急进行二次手术，王国南至少可以在陈天养赶到之前先把张俊义送到综合诊断中心的手术室里，并且提前开好术野。
至于心内科的陈学荣医生，虽然他暂时在张俊义的治疗上排不上什么用场，但至少也是一个生力军。
拿来值夜班还是可以的嘛！
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“如果要把他转到咱们这边来，只靠第一诊断组肯定是不够的。”在晨会上，张智甫教授听完了孙立恩转述后，若有所思的总结道，“我听说你们组里应该是有个神外的医生的对吧？”
“徐医生应该是这两天就回国，不过她刚结婚，婚假还没修呢。具体啥时候能回来也不一定。”孙立恩摇了摇头，表示自己也不能肯定徐有容什么时候能够回到工作岗位上来，“不过她对象倒也是个医生，说不定过几年考到了国内的执照之后，还能来和咱们一起工作。”
“如果徐医生在张俊义转来综合诊断中心之前没办法到位，那就势必要请求神经外科派出至少一名医生过来支援才行。”张智甫教授重新望向了孙立恩，“孙医生，这个病人比较复杂，我个人建议咱们两组最好还是一起来处理比较好。”
孙立恩对于这个建议简直是求之不得，“那可太好了，我还担心去其他科室请人来会诊会有些太慢呢。”他试探性的问道，“那……咱们重新安排一下排班表？”
“等病人情况基本稳定了再安排也不迟。”张智甫教授对于这一点倒是不太着急，毕竟张俊义现在还在icu里躺着，谁也不知道他什么时候能够稳定到可以转运的地步。“在病人转到咱们这里之前，还是先把手头的病人处理好比较重要——尽量把这些病人处理完毕，也能帮助咱们把医疗力量集中起来嘛。”
现在还在综合诊断中心里没有出院的病人一共有四名。其中三人是第一诊断组收治的——被诊断为散发性cjd的曹志全、正在住院并且接受康复训练的谭俊倪、患有肉芽肿性血管炎合并系统性红斑狼疮静止期的疑似nga杠精王戈。而张智甫教授他们则收治了一名对胰岛素抵抗严重的高渗性昏迷酮症患者。
四名病人，综合诊断中心目前的床位还有大把空缺。但护士人手不够的情况下，在维持现状的条件下继续接受一名重伤患者，而且全身上下多个系统都遭到了致命打击……这种病人就算从icu里出来，接下来也没什么部门敢接受。
一般来说，张俊义这样的病人如果有幸能够熬过创伤后的康复期，那基本都会在icu里住到能够出院的地步。随后再慢慢展开相关的康复训练。
但icu这种地方，病床如何紧张暂且不论，这个费用也不是一般人家能承受的起得。脑疝加胸椎腰椎爆裂骨折再加个严重的肝破裂，要住到能够出院的地步，别说小康之家，就算是小企业家也扛不住这种花销。
这么看起来，综合诊断中心条件最好，能够提供的科室服务也最多。而且更重要的是……综合诊断中心住院它便宜啊。
第二百二十八章 后续工作（3）
作为最先进的，最新的医院部门，综合诊断中心也是目前整个四院所有科室里运行成本最低，同时创造效益最差的部门。
运行成本低这个很好理解，毕竟周秀芳综合诊断中心从建立之初就没有花过四院一分钱的额外资金。武田制药完成了全部投资之后，除了支付人员工资和所有的水电费用之外，四院基本没有再往里面加过投入成本。
没有负担，意味着整个综合诊断中心在运行过程中就不存在创造收益的压力。和其他那些部门不太一样，在综合诊断中心工作的医生们收入原本就不算太低。
帕斯卡尔博士和布鲁恩博士享有相应的人才引进计划补助，其他的医生们则都享受着原科室的标准工资和平均绩效。在综合诊断中心里拿的是另一份儿收入。
第二诊断组的医生们相对要惨一点，他们放弃了原本在云鹤的职务和收入，跟着张教授不远千里来到宁远工作。但从收入结构上来说，他们就要比第一诊断组的医生们少拿一份工资。好在武田方面承诺为大家再出一笔普遍性的补贴费用，这也算是让第二诊断组的医生们能够安心的在宁远继续干下去了。
综合诊断中心的医生们没有业务量上的压力，也没有什么创收的压力。综合诊断中心的工作环境又好的有些过分……这种环境下，医生们的精力也要比其他科室更加充沛一些。
让张俊义离开icu之后就来综合诊断中心继续住院，对他的安全也有足够的保障。
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刘堂春这点小心思当然是瞒不过综合诊断中心里的各位医生的。不过这种心思并不会引起什么不满——为了更好的完成老刘同志给出的任务，两个治疗组都决定尽快把手头上的病人先送到其他科室去，或者干脆让他们出院。反正继续住院，对于他们的病情也没有什么太大的改善作用。
唯一一个例外，大概是被诊断为cjd的曹志全。
曹志全在四院内住院已经两天了，他的情况没有任何好转的迹象，而且还在进一步恶化中。
陷入了无动性缄默后，曹志全到现在为止也再没有说过一个字。他就这么半睁着眼睛，躺在病床上一动不动。
由于失去了自主进食的能力后，曹志全的生命全靠鼻饲管维持。一般来说，这种行为应该由家属执行。但曹志全的儿子却拦住了自己母亲前来照顾父亲的行动。
他流着眼泪，“噗通”一声跪在了病房门前。双臂张开，结结实实的拦住了病房的大门。
曹志全的妻子愤怒的朝着儿子怒吼着，她用的是孙立恩听不懂的方言。但那个样子……只要眼睛没瞎的人都能看得出来，她是真的又气又急。
曹志全的儿子低着头，任由着急的母亲在自己身上又推又搡，甚至连巴掌都不躲闪。他只是低着头说道，“爸这个病已经没救了，医生说这种病能传染……我已经要没爹了，总不能把你也填进去啊！”
这种坚决的态度似乎最终还是说服了自己的母亲，等母亲捂着脸哭着离开走廊后，小曹才默默的从地上站了起来。他没有先去揉揉自己被打的红肿的脸，而是有些心疼的向病房里看了一眼。躺在病床上的曹志全仍然一动不动，两只眼睛半睁着看着天花板。
过了几秒钟，在确定自己的父亲没有任何动作后，小曹才重新把头扭了回来。然后吧自己的脸买进了自己的臂弯中，发出了一阵被压抑的极低，包含着痛苦的哭声。
孙立恩站在远处，一时间不知道自己该做些什么。按照一开始的计划，他本来是应该过来和小曹谈一谈关于曹志全出院的问题的——继续在综合诊断中心住院，对于曹志全的病情也不会有任何改善。他必然会慢慢滑向死亡的深渊，这个事实没有任何人能够改变的了。就算是有着外挂的孙立恩也没有能够拯救他的方法。
但是在这种情况下……要请人家放弃治疗，好像也有些太不进人情——甚至可以说是有些太过残忍。
就在孙立恩准备离开现场，先去办公室里躲一躲的时候，正在哭泣的小曹却忽然停了下来。他看到了孙立恩的身影，然后胡乱擦了两下自己的眼睛，随后快步赶了过来。
“孙医生，我……我有些事情要跟您说。”
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在小会议室里，孙立恩给小曹倒了杯热水。然后坐在了他身旁? 准备等他说话。不管他想说什么? 让情绪稳定下来? 才能尽力避免那些可能会让他以后感到后悔的不理智举动。
在小曹张嘴说话前，孙立恩大概也能猜到他想说些什么。这小伙子虽然看起来年纪不大，但是脑子还是很清楚的。他阻止自己的母亲去照顾父亲，这基本等同于向医生们直接说明准备放弃。
作为医生? 孙立恩并不太愿意自己的病人家属提前放弃。但同样身为人子? 孙立恩非常明白作出这种决定有多折磨人。传统文化里的“孝”? 平时和父母相处的深厚感情? 乃至于邻里亲戚之间的闲言碎语……能够“胁迫”着子女选择继续治疗的理由实在是太多太多了。别人只是动动嘴皮的事情? 却能逼着一个乃至好几个家庭耗光自己所有的精力和金钱。
以目前的科技水平和医疗能力，医生们对曹志全的病情已经没有了任何办法。或许还可以用抗生素和振动外套以及吸痰器来防止因为无法咳嗽排痰而导致的肺炎。加强护理经常翻身，也能够避免压疮的发生。但……cjd的病人无法被治疗更无法被治愈。他和那些植物人的患者不同——植物人还有那么一丝清醒过来的机会。而曹志全……他的未来只有一片黑暗。
他没有机会了。
“我想问一下……我爸这个病……”小曹沉默了好久之后突然问道? “这个病是会传染的对吧？”
“是的。”孙立恩点了点头，这个对话之前就曾经发生过了。
“如果要把他接回家? 后事要怎么处理？需不需要什么专门机构来做？”小曹抬头问道，“这种事情我以前也没经历过? 问了几个朋友，他们也不太清楚……”他补充道，“我们家是少数，按照习俗是得土葬的。但是我爸这个病……是不是不能土葬？咱们有相关规定么？”
孙立恩有些诧异，他还真不知道曹志全居然是少数民族。由于民族习惯和宗教方面的差异，少数民族并不强制执行火葬规定。这一点和普通病人是有区别的。
不过宗教差异和民族习惯在传染病面前……显得就很没有必要。cjd是会传染的疾病，而且病原体很难被杀灭。要让朊蛋白颗粒失去传染性，至少需要在130度高温下消毒超过两个半小时才行。普通的土葬并不能保证传染病就在此被截断。
“肯定是不能土葬的。”生命才是最大的政治正确。虽然可能冒犯到别人的习惯，但冒犯总比其他人丧命要更容易接受一些。“我们已经把病例上报到了cdc，按照一般流程，病人……去世之后，会有专门的工作组过来收敛和转运遗体。等完成了火化后，骨灰会转交给家属。”
孙立恩尽量想把话说的柔和一点，但看得出来，他的努力收效并不明显。小曹重新低下了头，他正在努力压制自己的哭声。过了好一阵子，他才红着眼睛抬起了头。
“如果不能土葬的话，老家那边可能会有点麻烦。”他深吸了一口气问道，“我爸的遗体，可以捐赠么？”
孙立恩有些同情的看了一眼面前的小曹，然后遗憾的摇了摇头。“我谨代表我们医院，还有所有的医生向您致敬。这是一个了不起的决定……但是很遗憾，我们无法接收克雅氏病的患者捐赠遗体——朊蛋白微粒无法被常规手段灭活，这意味着您父亲的遗体将仍然具有高度传播性。这样的遗体对于医学研究和教育是没有意义的。国内目前也没有能够接收并且研究克雅氏病患者遗体的机构……疾控中心那边可能会取一部分脑组织留样，但最多也就是做到这一步了。”
“那就……那就这样吧。”小曹失魂落魄的站了起来，他揉了揉自己通红的眼睛，然后又坐了下来。“孙医生，还有一件事情……”
“我想……放弃对我爸得一切治疗。但是家里现在也没办法让他回去……我担心我妈可能会被传染。”他有些为难的看着孙立恩问道，“能不能……能不能最后几天就让他在这里过？”他有些焦急的补充道，“住院的费用我还能付得起……”
“可以。”孙立恩叹了口气，他递过去一张抽纸，有些同情的点了点头，“后面的事情我能做的尽量帮你做掉。放弃治疗的话，我这边有个同意书，你签一下自己的名字就行了。”
入职四院两年，孙立恩第一次没有阻拦患者家属放弃治疗。他看着小曹一边哭着一边签字的模样，自己心里全是无奈。
或许有时候，放弃治疗也是一种尊重生命的体现。
第二百二十九章 新发现
难得回到第九诊室的孙立恩正在给一个不小心喝了两口洗发水的小朋友以及他的母亲解释，为什么不对小朋友马上进行洗胃，而只是建议他多喝点水催吐或者干脆等待排泄出去。看得出来，这位母亲有些很常见的“看护期母亲综合征”——她总觉得自己的孩子目前紧皱着的眉头是一种中毒症状的表现。而孙立恩则非常肯定，这是只因为她搂的太紧，所以勒的孩子有些不舒服。
这位小朋友真的没有中毒。他大概只是觉得巧克力味道的洗发水闻起来实在是太可口了而已。孙立恩努力解释着，他真不觉得这是小朋友有什么罕见的酶缺乏综合征，也不是因为某些微量元素缺乏而导致的异食癖——百度上也没写这一条啊！
这边正在解释，孙立恩面前桌子上面的电话突然响了起来。孙立恩不得不有些抱歉的打断了沟通，接起了电话。
“孙医生，麻烦你来一下保卫处。”电话那头，是个不太熟悉的声音。“这边有几个市局来的同志，他们想了解一下之前咱们接的那个跳楼患者的事儿。”
“我这边有病人，忙完了我就过去。”孙立恩解释了两句，然后挂掉了电话。随后继续开始和面前这个过分焦虑的母亲展开激烈的攻防战。连续二十二次被对方以“可是百度上不是这么说的”激怒后，孙立恩彻底放弃了和她继续争论的打算。他很坚决的用一个二选一的问题结束了这次问诊，“您要是觉得我看的不对劲，您可以去楼上的儿科挂个号——小朋友一共喝了不到两毫升的洗发水，而且还是专用的婴儿型洗发水，这不会对他造成什么伤害的。”
离开诊室后，孙立恩一路快步走到了保卫处。距离保卫处打来电话已经过去了接近四十分钟——一位过分担忧自己孩子健康的母亲，是非常能聊的。
“不好意思不好意思……”孙立恩推开了保卫处的大门，和他一起进入房间的还有一连串的道歉声，“手头上的病人比较……难搞。”他一边说着，一边把自己身上的白大褂脱了下来，然后挂在门口的挂衣处——白大褂算是工作服，严格来说这玩意是污染物。而在保卫处里工作着的工作人员们并非医护人员——他们缺乏对病原体的职业防御能力和知识。所以在医院里，医护人员进入其他工作人员的工作地点，都是需要把白大褂脱在外面的。
保卫处里目前倒是颇为整洁，自从那只被捡回来的哈士奇送给皮肤科的蒋医生去养了之后，这里就再也没出过被强制装修的事儿。但现在，办公室里弥漫着一股有些呛人的烟味。
“孙医生，你终于来了。”保安梁哥出现在了孙立恩面前，他如释重负似的把孙立恩引到位置上坐下，然后介绍道，“这两位是从市局里来的同志，他们有些问题需要问你一下。”
“笔录是吧？”孙立恩对此早就有了心理准备。他很客气的朝着对方点了点头，“不好意思啊，我有些事情耽搁了——有什么问题您两位尽管问。”
“孙医生，你十二月二十五日晚上去太阳城是为了什么？”虽然孙立恩表现的很客气，但是警察的询问就没有那么温和了——也许是因为职业因素的关系？
“那天我女朋友约了我在那边吃饭。”孙立恩微微皱了皱眉头，这种说话的方式有些让他感觉不适应。不知道是不是因为警察职业习惯的因素，他隐约有一种自己正在被当成嫌疑人审问的感觉。
“你和张俊义是怎么认识的？”另一名警察提问道，“还有，是谁建议你们去那家饭店吃饭的？”
这大概就不是错觉了。孙立恩眯起了眼睛，他没有直接回答这些问题，而是转过头来看向了保安梁哥。
梁哥虽然只是个保安，但也是有编制的保卫干部。他对于警方问话的内容敏感度远比孙立恩要高。他皱着眉头提醒道，“我说同志，我们小孙现在是在接受警方询问? 还是在被讯问啊？”
询问和讯问? 这两个词听上去就是读音有些差别。但在现实中，这两个词的区别可以说是天差地别。询问是指警察同志向知情人士了解案发经过，而讯问则是警察向当事人双方进行具有法律效力的案情记录。
两个警察同志互相对视了一眼? 然后看上去年纪大一点的那个轻咳了一下? “不好意思? 我们最近比较忙，可能语气不太好——这只是单纯的询问经过。”他重新向孙立恩提问道，“孙医生你第一次见到张俊义是在什么时候？他坠楼前你从来没见过他么？”
“他坠楼之前，我和我女朋友在吃饭的地方见过他。”这次的态度就正常多了，孙立恩也没有了什么其他的顾虑? 他老老实实把自己的经历和警察重新说了一遍。
“你觉得可能是感情纠纷？”上了年纪的那个警察看上去有些犹豫? 他低声和旁边的警察交流了几句后问道，“孙医生，你当时看到了那个女人的样子么？”
孙立恩摇了摇头反问道? “不是应该有监控么？”他记得很清楚，太阳城里最多的是顾客，之后大概就是监控摄像头了。那天花板上面的监控摄像头已经多到了令人不适的地步。只要是个人? 进入太阳城就一定会被拍到才对。
“那个女人的反侦察意识很高，全程都用太阳镜、草帽和围巾遮挡了自己的面容。而且周边的摄像头也没有找到她的踪迹。”警察显得有些不耐烦，他再次重复了一遍，“孙医生，你真的没有看到她长什么样子？”
“没有。”孙立恩摇了摇头，“当时在场的还有很多人啊，好像都是张俊义认识的朋友——他们是过来见证张俊义求婚的……我想他们应该认识吧？”
“那些人我们已经接触过了。”警察往身后的椅背上一靠，无奈道，“那些人，都是张俊义花钱请来的演员。他们之前和张俊义并不认识，更不认识那个女人。”
这个情报可让人有些意想不到。孙立恩顿时对那个躺在icu病床上还在和死神搏斗的男人充满了敬意——这人是要孤独到什么地步，才会花钱请人冒充亲朋好友来见证自己的求婚啊？
警察们又问了一大堆问题，但都没有从孙立恩的嘴里得到有用的答案。他们两个人只能无奈的结束了这次询问。并且再次向孙立恩确认了一下张俊义的情况“他现在还不能接受询问？”
“他现在还在生死边缘呢。”孙立恩无奈的解释道，“我们现在费尽心思，也不一定能把人救回来。”
两名警察像是没听懂孙立恩在说什么似的继续问道，“那我们什么时候能够向他提问？”
“同志啊……”孙立恩气的差点没说出话来，“那个人能不能活下来还不一定呢！”
“那就救活他！”警察同志一挥手，“这个受害人得口供很重要，一定要把他救活！”
孙立恩实在忍不了住了，他捂着脸说道，“这种重伤员很难说恢复的怎么样，为了给他做手术，我们医院七位主任联台做了八个多小时手术……我们会尽力，但真的不敢保证能把人就下来。”
“这我不管，你们是医生，这是你们分内的工作。”不知道是不是因为长时间查案查到有些神志不清，面前的这位警察同志居然开始不讲道理了起来，还好后半句倒是稍微正常了一点。“我们可以请求上级援助，从首都请专家会诊也是可以的。”
第二百三十章 社畜
今天实在是走背字走的厉害。孙立恩回到了自己的诊室之后，花了好一阵子才从那两位警察同志以及那个过度紧张的母亲所带来的郁闷感中解脱出来。
接下来的门诊相对比较轻松，大部分病人都是比较容易解决的问题——扭伤、发烧、腹痛。反正四院急诊的流程相当完善，胸痛和脑卒中这种需要快速反应的疾病也不至于把病人送到孙立恩的急诊门诊来处理。
急门诊是处理那些并不危重的四级和三级病人的主要渠道。而这种部门一般会在急诊大量涌入病人的时候才忙碌起来——比如门诊并不上班的周末，或者已经下班之后的时间。像是今天这种平常工作日的上班时间，孙立恩的事情真的不算太多。
“对的，您回去之后按时吃药，然后比平时多些喝水就行了。”送走了一位发热门诊转过来的普通流感病人之后，孙立恩重新晃了晃自己的脑袋，在电脑上按下了按钮，等待着下一名病人进入诊室。
时间已经到了下午五点二十分，白领们和门诊医生都下班了。一般这个时间段开始，孙立恩就能在自己的诊室里见到不少穿着职业装的年轻人——这都是刚刚下班的打工人。
从医几年，孙立恩逐渐有了一种感受。现代的年轻人在某种程度上就和那些已经退休而且不愿意来医院的老人家差不多。身体有不适，他们的第一反应永远都不是来医院。老年人会选择扛一扛或者来点偏方乃至于经验性服药，而年轻人嘛……他们选择扛一扛然后再扛一扛，实在扛不住了可能会去问问压根就不认识的网友或者干脆百度。
996的社畜们哪里有时间来医院啊？请假都请不出来，平时自己的休息时间那么宝贵，怎么能用在看病这种事情上呢？
而且在他们的内心深处，还有着一点更深层次的恐惧。
如果是大病怎么办？如果是需要住院请假的病怎么办？如果……如果因为住院耽误工作，以至于自己被同事排挤被上司开除了怎么办？
大城市里生活的年轻人，压力比旁人看上去的样子可要大得多。现在的工作环境和父母那一辈已经有了天差地别，而生活的压力也要比父母那一代高出不知道多少倍。在生活压力、情感压力和工作压力的三重夹击下，现在的年轻人活的无比憋屈——新闻里常见的那些突然崩溃的上班族，只不过是冰山一角。
进入诊室的是个看上去和孙立恩差不多岁数的女性病人，穿着一身小西服职业装，踩着六厘米左右的高跟鞋。她走进病房的时候，孙立恩敏锐察觉到了一种有些异样的僵硬感。再稍微观察一下，孙立恩顿时发现了不太一样的地方——她的脑袋一直保持着一个稍微有些左偏的角度，而且基本不会转动。
不出意外的话，大概是个落枕。孙立恩快速用自己的经验做出了判断，然后轻轻皱了皱眉头，觉得自己这个判断可能有点问题。
一个看上去就是白领的年轻人，会因为落枕就来看急诊么……？
“医生，我脖子疼。”年轻的女病人直截了当的说出了自己的问题。“疼的厉害。”
状态栏上显示的内容和女病人主诉基本一致，“王栗，女，28岁，颈部疼痛进行性加重（68.14.33），颈部活动受限（65.05.21）”。不过后面还跟着一个有些让人在意的内容，“霍纳综合征（54.44.39）”。
霍纳综合征？孙立恩稍微抽动了两下眉毛，这个应该是神内的症状表现。难道是这位王女士的颈部疼痛和某些神经系统方面的病变有关系？
“疼了多久啦？”孙立恩决定还是先完整的问一遍病人的病史再做决定。更加完整的掌握了病人的情况之后，他也比较容易决定究竟是把王女士先转到神内还是先转到脊椎外去。
“差不多三天吧？我三天前去游泳，游的时候可能是扭到了脖子吧……结果这几天贴了膏药也不见好。”王栗显得有些无奈，“原本锻炼身体是为了少生病，结果这下可好——硬是把自己给锻炼病了。”
孙立恩仔细看了看王栗的脸，果然发现她的右侧眼皮稍微有些低。而且看上去她这一侧的眼球也比另外一侧要更瘪一点。
这个应该就是状态栏所提示的霍纳综合征了。
霍纳综合征又叫“小儿颈交感神经麻痹综合征”，以儿童发病为多见。但成年人中也有不少这样的症状——主要外在表现为一侧上眼睑下垂，下垂侧瞳孔缩小但对光反应正常，同时可能还会有下垂侧眼球内缩等症状。
霍纳综合征有非常明确的病变区域提示——当患者的交感神经中枢至眼部的通路上任何一段受到任何压迫和破坏，就会出现这样的症状。也就是说，病变的区域应该位于脊椎的颈椎t2节到颈椎t1节再到眼部之间。
考虑到患者主诉有明显且严重的颈部疼痛，孙立恩更倾向于认为是t1~t2节出了问题。但究竟是什么问题，还有待明确——毕竟状态栏没有明确给出病变的位置。霍纳综合征根据损伤部位，有三种类型分类。
中枢型多见于下丘脑病变，患者一般有对侧偏瘫或者感觉迟钝，丘脑病变一般还会带有共济性失调、垂直凝视麻痹和呼吸困难等问题。
如果是中枢型，那么王栗不太可能自己穿着高跟鞋还能走进诊室——她应该会被家人或者同事发现情况不对，然后被120直接送到抢救室去。
节前性多见于肺间病变，一般会带有同侧肩痛、手臂内侧、前臂、第四第五手指感觉异常和肌肉无力等等问题。考虑到霍纳综合征出现只有三天不到，而且患者本身也没有提到感觉异常，这种可能性也不算大。
节后型则主要出现在颈总动脉分叉处以远部位病变上。这样的霍纳综合征经常伴有三叉神经痛和面瘫、神经性耳聋等等症状。
神经系统是一个非常精密得系统，压迫、病变、损伤都有可能引发一系列症状。孙立恩现在要做的事情也很简单——明确病变类型，然后再判断患者究竟是需要转诊、住院、还是急诊手术。
“这样吧，我先给你开个检查，拍个ct看看颈椎的骨骼部分有没有损伤。”孙立恩考虑了一下，决定还是先从简单的开始入手。患者自诉运动后颈部疼痛，那么肌肉韧带和骨骼的损伤都是有可能的。先排除掉这些，再往神经上去考虑也比较容易被患者接受。
第二百三十一章 变窄
并不是每个成年人都能迅速接受自己的身体可能出了大问题的这个现实。孙立恩也不是没有见过因为医生推断而变得一蹶不振的人。
诊断本身会对患者的健康状况造成影响。这是一个很简单的事实。而在正式的结果出来之前，孙立恩不太想刺激到自己面前的这个女白领。
她的黑眼圈看上去真的挺明显，而且头发看上去也有些稀疏。白衬衫的脖领部分稍微有些发黑——颈部疼到不能活动还拖了三天才来看病，她平时大概是真的忙到没有时间洗衣服。
这种病人，不能吓。至少不能随便吓。万一把人吓着了，转头就从医院里跑出去了，耽误了治疗可怎么办？
孙立恩小心翼翼的选择了先完善影像资料，再考虑其他病变的先后顺序。ct扫描速度够快，也能够尽快排除掉一些其他问题。而且收费也不算贵——这对于上班族来说简直友好到令人发指。
尽管如此……王栗还是被吓着了。她有些不可置信的看了一眼孙立恩，“我就是脖子疼，不至于骨折吧？给我打个止疼针不就好了？”
“如果不明确问题根源，马上用止疼针的话，最好的结果也只能让你暂时不那么疼。”孙立恩耐心解释道，“我们常用的止疼针的止疼效果有限，对你现在的疼痛可能效果没有那么明显。如果要上阿片类的止疼药，那得有明确的诊断才行——而且找不到病因，止疼的效果过了之后你还得疼。”
如果病人坚决拒绝治疗，那医生们就算有百般手段也什么都解决不了。好在王栗看起来并不是那种特别倔强而且听不进话的人。她皱着眉头犹豫了一下之后，同意去缴费做检查。
在王栗离开了诊室之后，孙立恩重新叫来了下一位病人。但在问诊的过程中，他投入在上面的精力就多少受了些影响——新来的病人主诉头疼发热和咳嗽，再加上完美的肺部叩诊浊音，以及偶尔能听到的捻发音，配合上患者机智的用手机拍下来的铁锈色痰液，孙立恩甚至不需要看状态栏就能判断出来这是个教科书级别发病的大叶性肺炎病人。
新的病人诊断简单而且明确，孙立恩就忍不住会把注意力往王栗身上放。倒不是因为这个女白领有多好看——黑眼圈而且不修边幅甚至不怎么洗白衬衫的女白领真的没有什么异性的吸引力。他在意的还是王栗的病情。
育龄女性四个字，一般都和“自身免疫性疾病”以及“内分泌疾病”高度相关。女性在育龄期间的雌激素水平波动所影响到的东西远比人们直觉所感受到的更广泛。在雌激素的作用下，很多原本正常的器官都可能出现运作上的问题。这让育龄女性成为了各种自免疾病和内分泌疾病的高发人群。
但雌激素对人体的影响也不全都是负面的。雌激素能够降低血管通透性，降低血清胆固醇，同时还能够促进骨骼致密。这也是女性在绝经之后冠心病和骨质疏松的发病率比绝经之前大幅升高的原因。
从这个角度上来说，王栗在剧烈运动后突然的脖颈剧痛应该和骨折关系不算太大。育龄期女性的骨质一般来说不会出什么大问题。而血管问题大概率也不会导致出现霍纳综合征才对——就算有粥样动脉硬化剥落，影响到的也应该是脑组织而非交感神经中枢。
总不能是自由泳扭头太猛，导致交感神经中枢水肿了吧……孙立恩摇了摇头，从脑子里甩开了这个不太靠谱的念头。
如果运动不是直接原因呢？会不会是运动导致某些致病因素从水面下浮现出来了？孙立恩继续在脑子里进行着推理，并且熟练的给大叶性肺炎的病人开出了血液检查和x光透视的处方单。
游泳和一般的运动还不太一样。它对于身体各个关节的负担都很小，但对心肺的压力比较大。运动者需要持续多次的换气憋气，并且做出运动动作。
这样的活动会有心肺压力，但……会造成颈部疼痛么？孙立恩有些摸不准这个推理是否具有可行性。他倒是想到了潜水夫病——一种因为快速上浮而导致氮气从血液中析出进入关节引发剧痛的职业病。但王栗只有颈部疼痛，其他关节并没有什么问题。而且想来在宁远这个不临海的城市，一个白领在工作之余怎么也不至于下潜到十米深的水下，然后快速上浮到水面。
此路不通的标志已经被贴在了潜水夫病的诊断上，而孙立恩还在继续琢磨着其他的可能性。但不管他怎么想，他也没办法把自身免疫系统疾病和心肺压力联系在一起。唯一有可能的推论是，王栗在游泳时可能因为呛水而造成了某种呼吸道或者肺部感染。而这种感染可能加剧了原本就存在的自身免疫系统疾病。
这个推理有些勉强，至少目前还缺乏决定性证据。至少孙立恩不觉得自己这个推理能够解释王栗的颈部突发剧痛。进行性加重倒是可以用这个理论完美覆盖。
现在琢磨这么多也没用，还不如等影像结果出来再说。孙立恩低头看了看手机上的时间，决定今天晚上点个煲仔饭来尝尝看——去食堂排队明显不太现实。晚上六点半之后，他能有个大约一小时的休息时间，到时候吃饭算是正好。
刚刚下单叫好了外卖，孙立恩这边得电话突然响了起来。接起电话，电话那头传来了影像科罗哥的声音，“孙医生，你这边的病人影像出来了，我觉着可能有点麻烦——你下个b超的单子吧。”
“啊？”孙立恩闻言一愣，“什么情况？”
“她的右侧椎动脉影像不太对劲。”电话沟通病情的时候就不必和出具纸质资料一样严谨，罗哥在电话里有些犹豫道，“我看着她的右侧t5椎动脉走向不太对劲——椎动脉在这个位置突然变得很细。”
“椎动脉变细？是生理性的？”孙立恩突然闭上了嘴，t5椎动脉变窄……对t1~t2颈椎的神经造成影响，也不是完全不可能。而这种突然的变窄和疼痛联系在一起……孙立恩马上做出了决定，“我现在就下处方，罗哥你让她马上到抢救室来！”
第二百三十二章 遗传
孙立恩有些紧张，这种紧张的感觉已经很久没有出现过了。
他甚至在内心深处有些埋怨状态栏——好死不死你显示一个“霍纳综合征”干什么？这不是在误导自己往其他疾病上想么？
霍纳综合征主要提示神经系统病变，但血管问题也有可能导致这一系列症状出现。孙立恩心里犯嘀咕的原因也很简单——他担心王栗有椎动脉夹层。
理论上来讲，人身体上下所有的动脉都有可能出现动脉夹层。但最多出现而且也最容易引发严重症状的，还是主动脉夹层。
和其他动脉不同，主动脉所承担的压力远超其他动脉。刚刚被心脏泵出的高压血液需要在主动脉的引导下，通过主动脉弓180度调转，再进入其他的血管里，成为驱动所有细胞的主要动力源泉。
由于要在主动脉弓内转个180度，这个部位的主动脉索要承受的压力也就成了全身所有动脉中最大的那个。一旦人体因为各种原因出现血管壁损伤，在高压血流的冲击下，这种血管壁损伤就会被加重成为破口。如果破口中被不断灌入血液，动脉内膜和中膜被不断剥开——最后的结果就是中膜无法承担压力而出现破裂。
主动脉夹层的死亡率极高，如果不进行手术，90%的患者会在发病的48小时内死亡。
从这个角度上来看，王栗无疑是极为幸运的那个。她的动脉夹层发生在压力较小的椎动脉，而非主动脉。要不然就以她连拖三天才来看病的效率，搞不好昨天她就得暴毙在自己的工位上。
孙立恩放下手里的电话，马不停蹄的赶到了抢救室里。王栗还没到，他需要先做点什么来为王栗抢些时间出来——谁也不知道王栗的椎动脉夹层严重到了什么地步，而作为一种进展极不规律，而且往往会出现爆发性恶化的疾病，动脉夹层毫无疑问应该成为急诊室里的最优先处理对象之一。
孙立恩首先找到的是四院急诊科胸痛中心的主管医生曹严华。“曹哥，问你个事儿……”他把曹严华医生从自己热乎乎的饭菜旁边一把拽了出来，“我这里有个病人……”
“我这刚吃上饭……”曹严华医生有气无力的抗议道，“你就不能让我一边吃一边听你说？”
“事儿急，你稍微等等。”孙立恩完全没有打断同事吃饭的愧疚感，他现在也顾不上去担心这种事情。“我这边接了个病人，可能是个椎动脉夹层。”
“椎动脉夹层？”曹严华顿时忘了自己那刚刚到手的热乎饭菜，“他是刚刚按摩过脖子了？”
“额……啊？”孙立恩对椎动脉夹层的病因并不熟悉，所以他没有马上明白曹医生在说什么。“不是……她是剧烈运动之后突然脖子疼……”
曹严华皱着眉头听完了孙立恩的描述，“所以说，现在表现出来的主要证据是进行性疼痛加剧和活动受限、ct提示右侧椎动脉狭窄。”他沉默了片刻后点头道，“知道了，我现在就去安排介入，等病人到了之后，你先把人稳定住——最好再做个b超确认一下。还有，尽快联系家属。介入手术需要有家属签字。”
曹严华医生在急诊科里绝对算的上是见多识广的那个。他一遍快速在抢救室里奔走着，一遍开始安排起了这台手术的参与群体。血管外科和介入科两边可能需要一起碰一下，他们得一起决定手术究竟是采用介入治疗，还是通过血管外科进行手术。同时还需要让卒中中心那边尽快接手开始监控患者的生命体征——椎动脉夹层算是卒中中心的处理范围。
而在此之前，孙立恩首先需要取得一个能够证明王栗罹患有椎动脉夹层的决定性证据。
·
“什么夹层？”躺在病床上的王栗有些发懵，她看着孙立恩，困惑的重复道，“什么是夹层？”
孙立恩只能简单解释了一下动脉夹层是什么? 并且严肃道? “你现在马上打电话叫家属来? 这个病得马上做手术。如果夹层突然破了，那谁都救不了你。”
椎动脉夹层比起其他地方的动脉夹层更加危险一点——当然，不像主动脉夹层，破裂后基本没救。椎动脉夹层破裂的死亡率要略微低那么一点点。
但椎动脉夹层有一个很严重的后遗症或者说是副作用，它会导致脑缺血性卒中发生。
自发性的椎动脉夹层和颈动脉夹层是年轻人和中年人缺血性脑卒中的主要原因之一。虽然自发性椎动脉夹层在人群中的发病率约为每年十万分之一? 但它却是10%~25%中青年患者缺血性卒中的病因。
“这个病可能很快就会再有进展。”孙立恩强调道? “你现在只是表现为脖子疼? 这已经是不幸中的万幸了。如果让夹层继续发展下去，很快你就会开始出现脑缺血的症状——中风你知道吧？”
得到了犹豫但是肯定的回答后，孙立恩继续道? “卒中里有一部分就是脑缺血所导致的。脑缺血的后遗症是几乎没有办法治愈的——你今年才28岁，我想你也不愿意自己的下半辈子都瘫在床上，歪着个脑袋……还不停的从嘴里往外流口水吧？”
孙立恩现在揣摩病人的心思很有一手。瘫在床上和歪着脑袋这两个描述虽然对王栗的震撼很大，但仍然没有起到决定性的作用。而“往外流口水”这句话刚一说出来? 王栗顿时就慌了? “医生? 我做手术！”
对于年轻女性而言，那种场景简直就像是地狱。
“等你的家属到了之后，我们马上签手术的告知和同意书。手术室已经做好准备了，只要签字就能开始手术。”孙立恩点了点头，患者本人有意愿进行手术治疗，接下来和家属谈话也就比较容易一些。“你尽快联系家属让他们到医院来——直接到抢救室门口就行，我会和他们谈的。”
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和家属的沟通非常顺利，孙立恩几乎没花什么工夫，就为王栗的父亲说明了情况。
“她这个病……和遗传没关系吧？”王栗得父亲签完字之后犹豫了片刻问道，“她妈妈前些年因为中风没了……”
孙立恩想了想摇了摇头道，“这个我也不是很清楚，等手术做完之后，我会把这些消息转告给血管外科的——现在最急迫的事情是先给她做手术，就算是有遗传因素，也得先把手术做掉才行。”
第二百三十三章 笑声
手术本身难度不大，过程也不算太艰难——至少这种手术比主动脉替换术要简单太多。
由于b超显示，王栗的椎动脉已经有了瘤状突起，所以这台手术并不能以伤害较小的血管内介入解决。血管外科和脊椎外科两个科室一起承担了手术的责任。
而孙立恩在王栗明确了诊断之后就继续回头开始工作了——今天是个上夜班，在急诊的工作还有好几个小时才能结束呢。
晚上的门诊人数依旧不算太少。不知道外面等待区里今天到底是来了多少相声演员，孙立恩在诊室里的时候居然还能偶尔听到外面传来的哄堂大笑声——这种动静在急诊大厅里可是非常稀罕的事儿。
好不容易熬到上班时间结束，孙立恩二话不说就溜到了急诊大厅里，想看看现在到底是哪个相声演员正在表演。
“我昨天跟你说了我这就不能打哈欠……”急诊大厅里，两个看上去有点虎背熊腰架势的东北口音大哥正在聊天，其中一个人对隔壁的大哥埋怨道，“你今天是吃了安眠药了是咋的就使劲打哈欠啊？”
“我一喝酒就他娘的犯困，你又不是不知道！”另一个大哥怒目圆睁，“那你还非得拉着我喝酒！”
“吃串哪儿能不喝酒？”不能打哈欠的大哥一脸理所当然，“吃串不喝酒，你吃个皮鞋得了。”
两个关系还不错的东北大哥互相抬杠，那个效果确实也和相声差不了多少。而孙立恩正好看到了不能打哈欠大哥的脑袋，顿时就明白这里到底发生了什么。
大哥头上有一行字很显眼，“下颌关节韧带损伤”。而且看后面的时间，这个症状大概也持续了了十好几天了。
不能喝酒的大哥抬了几句杠之后，突然脸色一变正准备扭脸，但动作还是慢了一点——一个巨大的哈欠打完之后，他顿时怒骂了一声“操！”
随后不能打哈欠的大哥也脸色大变，他连着掐了自己好几下，但还是没能忍住，同时也打了个巨大的哈欠。
然后这嘴就一直张着，闭不回去了。
周围开始再次响起了压低声音的笑声。嘴闭不上的大哥恼怒的瞪了一眼一旁的老朋友，然后熟稔的站起身来，走到了一旁已经笑的开始捂肚子的曹严华医生身旁。伸手一指自己的腮帮子，然后一脸“你动手吧”的坚决表情。
曹医生从护士站重新拿了一副乳胶手套戴上，然后拧住大哥的下巴往上轻轻一推复了位后笑道，“大哥，要不然我还是给你用绷带固定一下吧。你这一会已经脱臼四次了——四次手法复位得交四次钱呢。”
“你把我嘴缠上了，他骂我我都回不了嘴！”大哥捧着下巴，用咬牙切齿的声音说道，“这王八犊子不是还在等着看大夫么，我把他撇下自己走了，这不地道哇！”
“我就是扭了脚，回去躺两天就得了。”不能喝酒的大哥捂着嘴喊道，“是你把我拽到医院里来的！”
“你跟我出来喝酒把脚扭了，我让你蹦蹦跳跳回家，你媳妇儿不得以为自己男人被兔爷上身了？”捧着下巴的大哥猛地一挥手，“那不能够！”
周围的笑声又起来了。两位大哥看上去好像还挺得意的样子，二人向四下拱了拱手，捧着下巴的大哥喊道，“老少爷们见笑了，咱们声音还是稍微小点——要不然一会小护士不高兴了，再给我们老哥俩一耳光? 那我还得再交一次钱。”
一次手法复位收费价格是120元。这位大哥明明是陪着朋友来看病的，结果左一下右一下，朋友的脚还没被医生瞅过? 自己就交了三回治疗费。而且现在还得两只手捧着下巴去交第四次。这种活景孙立恩反正这辈子都没见过。
“你下班了？”曹严华医生抹了抹自己被笑出的眼泪，兴高采烈的朝着孙立恩招了招手，然后压低声音道，“这个夜班太精彩了——我这辈子都没见过这么好玩的俩东北人。”
“那是因为春晚上的东北人一般都是三个一起。”孙立恩冷静的吐槽了一句后问道? “这个习惯性脱臼的大哥没挂号？”
“他这个问题也不要紧——就是嘴巴闭不上嘛。”曹严华的嘴角又有往上抽动的迹象? 他连忙揉了揉自己已经有些酸疼的脸，然后说道，“我之前触诊过了，没什么骨骼上的问题? 应该就是个习惯性脱臼。这毛病不大? 但是治起来就得在脸上动刀子。他当然是不太乐意。”
习惯性脱臼本身对人的威胁并不大? 下颌的脱臼伤害就更小一点。虽然下颌的韧带会在一次又一次的脱臼中变得更加松弛，但毕竟它不会对患者有什么生命威胁。更多的可能还是生活上会为患者带来不便。
最严重的下颌习惯性脱臼可能会导致患者在食用稍微硬一点的食物时都出现脱臼。这对生活质量的影响很大。而手术过程就更复杂一点——这台手术需要截短一部分患者的韧带? 同时还需要对关节囊进行额外加固。
孙立恩自己和口腔颌面外科的医生没什么来往，也对这种专业手术了解不多。但有一点是肯定的——只要涉及到韧带? 手术就没有一个是容易做的。而且作为创伤性质的治疗手段? 手术过程中难免会对原本的机体造成损伤。而人体面部的神经密布，在手术中如果因为各种各样的原因有所损伤，那自然会导致非常严重的后果。
为了处理关节问题，落一个面瘫的下场究竟划算不划算，这个问题每个人心里都有不同的答案。但不管现在捧着自己下巴的大哥究竟愿不愿意冒这个险——这也不是急诊应该处理的手术。
不危及生命的情况下，手术都会选择择期进行。而且医生们的准备做的越充分，手术成功的概率也就越大。反正患者本人得症状已经严重到打个哈欠就必定脱臼的地步了，那么手术自然是准备的越久越好。
“我已经帮他约口腔颌外的住院了，就是不知道那边什么时候能腾出床来。”曹严华医生伸了个懒腰，看着外面的天色提议道，“你晚上没有约会吧？咱们出去吃个夜宵怎么样？”