716.自首前的14个小时（4）：偏差
【明天十点】
三年前，L医生从他工作了20余年的北京一著名三甲医院辞职，加入了一所高端私立医院工作，在私立医院工作了三年多后，他再度选择了辞职，重返公立三甲医院。
以下内容是基于L医生的讲述编辑整理而成，为方便叙述，我们将L医生辞职的公立医院称为B医院，他加入的私立医院称为H医院，他回归的公立医院称为C医院。本文发布前经L医生确认。
我是神经内科医生。
辞职的时候，我已经是正高职称了。2012年晋的正高，一般40岁前晋正高都算是比较早的，我拖了一年，40岁整晋的。在科里我也很受主任器重，一直担任他的副手，做行政副主任。大家都认为，我已经渡过了医生职业中最艰难的阶段，未来一片光明了。
对于我的辞职，院长也觉得很突然，也多次挽留。她对我说，即使你一定要走，H医院也不适合你，个人的发展和平台确实有很重要的关系，你一定要慎重考虑。
说实话，我也是下了非常大决心才做出这个决定。
医生这个职业是我从小的理想。我从小身体不好，经常生病，我记得那时候去趟公园，回来都会发烧，所以经常出入医院。从小我就对医院的环境很熟悉，感觉医生很了不起，能给人看好病。
所以我从小就想当医生，小时候的玩具都是听诊器、注射器之类的。高考填志愿时，我基本上填的都是医学院校，最后考上了首都医科大学，我的博士是在北大医学部读的，博士毕业后就留在了北医教学医院B医院工作。
对于别人来说，医生可能只是一个谋生的职业，但对我来说，除了谋生之外，还是我愿望的实现，这个职业对我来说，有着特殊的意义。
当我做了20余年医生后，我发现我虽然很忙，忙到一年都休不了几个周末，但我用于临床的时间、真正看病的时间越来越少。
一年到头，我的周末几乎都在外面参加各种学术会议，这些会议有些确实是有收获的，但有时也有一些重复性的会议。你知道，中国社会是讲人情的，请你去捧场也没法推脱，在学术圈里这些都是无法避免的。
用于看病的时间越来越少，我觉得这已经违背了我做医生的初心。另外周末都在外面开会，也让我疲于应付。
促使我离开的另一个原因是医生的执业环境越来越不好。我做住院总的时候，有次夜里去会诊，正赶上患者家属围攻请我会诊的那个医生，我上去拉，结果病人家属把我给打了，鼻骨骨折，流了很多血。但那是比较早的事情，当时也没有媒体报道伤医新闻。
后来2003年非典，医生的地位明显提高了，我以为疫情结束后医生的地位能够保持下去，但实际上疫情过去后，医生处境比原来更差了，各种暴力伤医事件被频频报道。包括我们科的老主任，一位70多岁的老太太，被病人推倒了，腰椎压缩性骨折，卧床了很长时间。
这些伤医杀医事件让我觉得挺寒心的，这也是促使我从公立医院辞职的一个原因吧，因为私立医院好像从来就没有曝出过伤医事件，而且我听说H医院有保护医生执业安全的制度，如果患者对医生有攻击行为的话，医生可以拒绝提供医疗服务，我觉得这挺合理。
我辞职还有一个原因，就是收入的问题。我已经是正高了，而且还担任科室副主任，如果去染指一些灰色地带，那收入可能会比在H医院高很多。但我从医是为了实现小时候的理想，我不允许灰色收入玷污我的理想。而且我也有信仰，相信轮回和因果，因此选择规规矩矩做医生，这样的收入确实不多。
虽然那时候公立医院医生每年的薪水都在增加，但工资增速远远赶不上房价增速。我做了20多年医生，做到这个职位，还是住在五环外郊区的经济适用房，每天通勤时间要两个多小时，体力精力都耗损很多。
我记得特别清楚，2017年底，我得了两次流感，高烧刚好之后又发高烧，就觉得体力已经到了一个极限。去H医院，不仅收入可以提高50%，而且离家更近一些，路上通勤时间可以降到一小时以内。这是一些具体的客观因素。看似不重要，但其实不可能完全忽视。毕竟，生活不是过给别人看的。去了H医院之后，一开始感觉确实很好。
首先，我工作时间的80%-90%都用在临床，而且和每个病人的交流都非常充分，医院也规定了首诊40分钟，复诊20分钟，中间没有人进来打扰，也不允许医生接听私人电话。可以说，医院为医生和患者提供了一个良好的沟通环境。
公立医院的病人太多、医生太忙，我们往往更关注疾病而忽略了病人。但实际上，治疗的对象应该不仅仅是疾病，而是病人这个整体。神经内科现在有一个亚专业叫神经心理学。很多头痛头晕的患者，实际上并不是器质性疾病，可能就是心理问题，例如焦虑抑郁，只要医生有充分时间和病人交流沟通，就能找到具体的病因，然后从心理层面给一些疏导，对病人帮助会非常大。
另外，H医院在私立医院中还是比较规范的，比较讲求循证医学。但后来时间长了，也发现存在一些问题。一个是各科为了完成KPI，互相抢病人。其实这本身可能并不是一个问题，说实话在公立医院，一些合并症多、年龄大的患者，医生不愿意接收，因为公立医院医生怕出医疗纠纷，怕影响周转，这些患者接收起来会有心理负担。但在H医院，不管多危重的患者，大家都在抢，因为病情越危重，整体医疗费用就会越高，越容易完成KPI。
但过犹不及，为了完成KPI，有些科室去抢不属于本科室的患者，从而给病人利益带来损害，这是我难以接受的。
还有一个原因是，医院领导对于科室发展规划的思路和我不一致。学科发展到今天，分科越来越细，而院领导的理念正好相反，她想要合并一些科，比如神经内科要和神经外科合并。这种思路对于有些科室确实是好的，如心外科只有一个医生，与心内科合并后其实与没有合并也差不多，而且心脏疾病内外科多有交叉。但神内和神外的交叉点很少，经典的神经外科主要是做颅内肿瘤，经典的神经内科则是卒中、神经变性病，如老年痴呆、帕金森病，运动神经元病等，还有睡眠障碍等神经心理疾病，以及神经系统自身免疫病等。
神经内科的病种非常广泛，光肌肉病就有400多种，除了卒中介入，与神经外科交叉点很少，医疗行为模式也很不同。几乎没有交叉的两个专科合在一块怎么看病呢，让我看脑肿瘤，我也不会啊。
另外，H医院的病人量还是远远不够的。医生是一个需要终身学习、积累的职业，没有那么多病人，积累就会比较慢。尽管我在H医院也有一些收获，例如H医院外国病人很多，我能看到一些国内患者身上很少见到的病种，但总体上肯定不如在公立医院病例积累多。
虽然我最终因为这些原因选择了从H医院辞职，但到目前为止，我还是认为，在目前的环境下，在私立医院里面，它还算相对比较正规的。
我现在刚刚入职C医院一个多月，C医院是首都医科大学的教学医院，我的本科是在首医读的，还是比较有缘分的。再次回到公立医院，之前离开的一些原因，有些还是客观存在的，有些已经有所改善了。比如收入问题，现在收入肯定是减少的，要比在H医院减少1/3左右。但我一直也没有把钱放在第一位，如果我把钱看得很重的话，根本不用辞职去私立医院。
我把这段经历视为一种修行，对我来说，可能人生不同阶段，你会知道什么对于你来说是更重要的。所以我可以继续忍受五环外的经济适用房，而且现在的C医院，比B医院离家也更近一些。
现在我只做病区主任，管33张床位，床位周转很快，几乎每天都会收进10个左右新病人，再加上出门诊时间，我又回到了以前繁忙的公立医院医生的状态。
由于疫情和其他原因，现在的学术活动少了很多，而且学术会议都基本改到线上了，参会付出的时间成本就少了很多。
所以，现在的工作状态我是比较满意的。教学医院的学风还是很浓厚的，虽然刚到这边一个月，目前已经投了4篇文章了。把自己看病过程中的心得，把一些少见病例写出来供其他医生参考，这是我喜欢的事情。
近一两年公立医院的执业环境比原来好了一些，医院安保也严格多了，还设了安检。因为疫情的原因，病房都没有家属陪住，医院门诊的设计也都留有后门，装了报警系统，在安全感方面给人的整体感受还是比较好的。而且我始终相信，绝大多数患者和家属都是讲道理的，只要你真心对病人好，病人是能够理解的。其实我做医生这么多年，除了那次为了保护其它科的医生被打外，我自己从没有和病人出现过肢体冲突，甚至投诉都很少。
经历了这一次的出走和回归，未来我应该会稳定下来，安安稳稳的做医生，除非我们国家的医疗体制从根本上发生巨大变革。但从目前整体形势来看，这种变革在相当长时间内应该不会发生，未来公立医院的地位会越来越稳固。
医生婚礼当天赶去给病人做手术
据人民网新疆频道10月20日报道，10月10日是新疆昌吉州人民医院心内一科主治医师马玉龙和介入中心护士李娜举行婚礼的日子，当天出现一位急性心梗的危急病人，接到同事电话后，马玉龙留下李娜一个人先结婚，他立即赶到医院对病人进行了1个多小时的手术，看到病人情况稳定后，马玉龙重新回到了婚礼现场。心血管内科胡丹教授课题组心律失常最新研究进展：编码心脏钠离子通道的SCN5A，是可导致心源性猝死的早期复极综合征的主要致病基因。该项研究成功对于早期发现和预防早期复极综合征导致的心源性猝死，具有重大临床意义。
论文题目为《携带SCN5A致病性变异的早期复极综合征和Brugada综合征的先证者的特性》。武汉大学人民医院心血管内科硕士生张中和为论文的并列第一作者，武汉大学人民医院心血管内II科胡丹教授为唯一通讯作者，武汉大学人民医院为第一及通讯作者单位。该研究受到国家自然科学基金计划的资助。
717.真容
接种灭活疫苗后，新冠加强针可以选择mRNA疫苗吗？
巩固我国“免疫长城”，使用不同类型疫苗进行序贯加强免疫，在提高免疫应答方面可能具有独特的优势。mRNA疫苗是序贯加强免疫策略中的优选疫苗。
随着新冠病毒Delta变异株在全球肆虐及突破性感染问题日益凸显，如何对我国现有的“免疫长城”进行巩固显得尤为重要。使用不同类型疫苗进行序贯加强免疫在提高免疫应答方面可能具有独特的优势。mRNA疫苗因在临床研究和上市后实践中均表现出优越的预防新冠感染的效果，使其成为新冠疫苗序贯加强免疫策略中的优选疫苗。现阶段，我国新冠疫苗接种以灭活疫苗为主，因此是否可能在完成灭活疫苗基础免疫后使用mRNA疫苗进行序贯加强以增强免疫反应，是一个备受关注的问题。
今年9月18日在JournalofMedicalVirology杂志在线发表的一项土耳其真实世界研究1为这个问题提供了初步答案。这项研究显示，与使用第3剂灭活疫苗同源加强免疫相比，在完成2剂灭活疫苗后使用BNT162b2mRNA疫苗进行序贯加强接种诱导的IgG抗体水平为前者的27倍1。
序贯免疫策略为何可以诱导更好的免疫应答？土耳其序贯加强免疫研究的详细数据如何？是否还有其他序贯免疫研究？序贯接种的安全性如何？本文将就这些问题作一介绍。
不同疫苗接种策略的概念
疫苗替代：由不同厂家生产的相同技术路径的疫苗在固定免疫程序上相互替代。例如常规免疫程序中使用两种不同品牌的灭活疫苗。
加强免疫：使用同一款疫苗，在常规免疫完成后加强接种。例如接种完成2剂灭活疫苗后，接种第3剂进行加强免疫。
序贯免疫：不同技术路径疫苗的间隔接种，包括基础免疫序贯和加强免疫序贯。例如完成2剂灭活疫苗接种后，接种1剂mRNA疫苗作为加强。
目前全球获批的不同类型疫苗各有特点，例如灭活疫苗和亚单位疫苗诱导的T细胞应答较弱，而腺病毒载体疫苗虽然可诱导T细胞应答，但中和抗体水平应答较低2。而mRNA疫苗既可以诱导强烈的体液免疫，又可以激活多表位T细胞免疫3。使用不同技术路径的疫苗序贯接种有望通过不同机制之间的互补，增加免疫反应的强度、广度和持久性，带来更全面和强效的保护。
为应对疫苗供应波动和特定不良反应引起的接种策略变化，欧洲在今年较早时开展的异源接种研究主要关注了1剂腺病毒载体疫苗后序贯1剂mRNA疫苗的方案。这些研究为序贯接种方式的潜在互补作用提供了较直观的证据。
例如英国随机对照临床试验Com-COV研究4显示，接种第1剂ChAdOx1-S或BNT162b2疫苗后28天，两种疫苗均诱导了初始免疫，ChAd疫苗组细胞应答水平较高，mRNA疫苗组体液应答水平较高。在接种第2剂后28天，ChAd/ChAd组细胞应答水平未进一步升高，ChAd/BNT序贯组细胞和体液免疫应答水平均明显升高，较其他组更有优势。
由于存在潜在互补机制，与同源免疫相比，异源序贯接种方案可诱导更强的体液免疫和细胞免疫。其他在初始2剂时使用不同疫苗的研究5-7也得出了类似的结果。
真实世界研究：2剂灭活疫苗后使用mRNA疫苗序贯加强免疫可高效激活免疫应答
在完成2剂灭活疫苗初始免疫后一段时间再使用异源疫苗进行加强接种的方案更符合我国现状。从原理上而言，灭活疫苗诱导的免疫反应以体液免疫为主，而mRNA疫苗则能同时强效激活体液免疫和T细胞免疫3，4，8，因此有望在灭活疫苗的基础上提供高效的加强免疫效果。
最近发表的土耳其研究1首次为上述理论上的优势提供了初步研究证据。
该研究纳入45名已完成2剂灭活疫苗接种的Yeditepe大学医院医护人员。
-首先在第2剂接种后1个月时检测抗体水平。
-然后在第2剂灭活疫苗接种后6个月左右，分为2组接种不同路径的疫苗进行加强，并再次检测抗体水平。
18例接种灭活疫苗作为第3剂
27例接种BNT162b2mRNA疫苗作为第3剂
此外另纳入23名未接种疫苗的医护人员作为对照组。
研究1结果显示，2IVV+BNT组受试者抗S蛋白受体结合域IgG水平明显升高。3IVV组抗N蛋白IgG水平较高
这一结果是符合预期的。可以预防感染的中和抗体主要是针对S-RBD的抗体9，10，也因此基于蛋白设计的疫苗均主要诱导针对S-RBD抗体。而灭活疫苗使用的原料为经灭活处理的全病毒，因此可诱导抗N蛋白抗体。而抗N蛋白抗体本身是一种与中和作用无关、特异性相对较低的抗体9，10。
在具体数据方面，灭活疫苗加强后IgG-S水平中位值为947.3au/mL，较第2剂接种后升高1.7倍；mRNA疫苗加强后IgG-S水平中位值为25538au/mL，较第2剂接种后升高46.6倍。加强后两组之间IgG-S中位水平相差27倍1。
既然我们观察到灭活-mRNA疫苗序贯接种可以强效诱导抗体应答，那么对细胞免疫的影响如何呢？这方面目前数据有限，一项小样本病例报告11显示，2例完成2剂灭活疫苗接种后7个月、血清S蛋白结合抗体和中和抗体水平已降至基线水平的受试者，在接种1剂LPP-Spike-mRNA疫苗后抗S特异性体液和T细胞应答水平均明显升高
虽然目前受试者数量有限，但上述来自真实世界的研究数据均提示灭活-mRNA序贯是一种富有前景的免疫策略。今后关于此类策略的进一步研究证据，包括中和抗体和人群保护力数据值得期待。
除mRNA疫苗以外，可同时诱导细胞免疫的腺病毒载体疫苗也是异源加强免疫的候选疫苗之一。最近一项江苏省疾病预防控制中心开展的随机对照临床研究12显示，完成2剂灭活疫苗接种的受试者在3~6个月后序贯接种1剂Ad-5腺病毒载体疫苗，诱导的中和抗体水平明显高于第3剂使用同种灭活疫苗加强免疫的受试者，为序贯免疫的优越性提供了进一步证据
序贯免疫的安全性如何？
总体而言，序贯免疫方案的耐受性良好。前述灭活-腺病毒载体疫苗研究中接受序贯免疫的受试者局部和全身不良反应发生率有升高的趋势-COV研究显示接受序贯免疫的受试者全身不良反应发生率略有升高，但以轻中度为主，导致解热镇痛药使用比例增高，并未导致住院13。也有研究显示接受腺病毒载体-mRNA疫苗序贯接种和接受2剂mRNA疫苗接种的受试者不良事件发生率无明显差异14。
总结与展望
现有研究数据显示，灭活疫苗+mRNA疫苗序贯加强与同源加强免疫相比，可诱导更高效的抗体免疫应答。这一效果可能不仅来源于mRNA疫苗本身的强效免疫应答作用，还有可能源于不同技术路线疫苗之间潜在的协同互补作用。我国目前接种的新冠疫苗以灭活疫苗为主，完成2剂基础免疫接种后疫苗的有效性随时间推移不断下降。灭活疫苗+mRNA疫苗序贯加强免疫策略研究数据的出炉，不仅为我国当前新冠疫苗免疫策略背景下更好地抗击疫情、争取尽快恢复常态带来了希望，也为一些现实问题提供了数据支持，尤其是对于在高输入风险地点工作的人员，或是由于工作、学习、交流需要，要到境外疫情高风险地区或国家的人群，异源序贯加强免疫可能是一种较好的选择。
目前还有更多研究正在进行中，例如香港大学正在开展的mRNA疫苗/灭活疫苗序贯研究等15。期待这些研究结果为未来免疫策略的调整和优化提供更多支持证据，帮助我们以更科学和合理的方法巩固“免疫长城”，早日回归常态。
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委印发了《三级医院评审标准》。为指导各地充分理解和掌握《标准》，运用《标准》做好医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准实施细则》。现印发给你们，请你们参照执行。
《细则》是评审标准配套文件，是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据，各省级卫生健康行政部门可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则》进行调整，报我委备案后施行。
《卫生部办公厅关于印发〈三级综合医院评审标准实施细则〉的通知》、《卫生部办公厅关于印发心血管病等三级专科医院评审标准实施细则的通知》、《卫生部办公厅关于印发三级肿瘤医院、三级眼科医院评审标准实施细则的通知》自本通知印发之日起废止。
《三级医院评审标准实施细则》解读
一、为什么要制定实施细则？
为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准》。《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准实施细则》，供各地在评审工作中参照使用。
二、《细则》的主要内容？
《细则》是对《标准》的解读和细化。一是明确了评审结果判定要求。明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。二是对《标准》的使用方法进行说明。要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。
三、如何使用《细则》？
各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省的评审标准实施细则，报我委备案后施行。医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。同时，做好相关数据的统计、分析、评价和利用，按照有关部门的要求报送相关数据信息。各卫生行业组织和各级各专业质控组织要认真学习掌握《细则》，充分发挥自身优势，加强培训指导，为医院评审工作提供专业技术支持。
718.按部就班的四年
【明天10点】
医、教、研都要抓，还要指导学术组织工作，每位医学专家都是时间管理大师。
无论是哪里出的中国医院排行榜，北京协和医院都始终高居前三甲，而协和医院的风湿免疫科更是一块国内一流、国际有影响力的金字招牌。曾小峰教授就是这个王牌科室的带头人，59岁的他已在临床工作近40年，但眉宇间依然有股年轻人般的朝气，谈笑间，双目奕奕有神。
曾小峰教授
曾小峰是如何成长为业内“顶流”专家的？协和风湿团队是怎样发展到今天这样大名鼎鼎的？且听他娓娓道来……
37岁升正高，不可复制的从医路
曾小峰当年高考时才不到17岁，考到了当时的上海第一医学院。令人意外的是，如今在临床医学领域建树很高的他，最初学习的其实是基础医学专业，“那时跟现在不一样，基础比临床更吃香。”
而之所以选择学医，也并没有什么特别的理由。曾小峰的高中是个省重点，所以班上绝大部分同学都过了全国重点院校分数线。为了避免“内卷”，老师建议大家报志愿不要挤在一个学校，他就报考了“上医”。
就在风湿免疫科实验室工作近2年后，张乃峥教授对曾小峰说，协和的传统是医、教、研都得抓，光会做基础研究是不行的；要医教研都能拿得起，这就要求他一定要去临床轮转。在张乃峥教授的支持与鼓励下，曾小峰决定将工作重心从基础研究转向临床工作，进入临床系统轮转，从实习大夫做起。但曾小峰毕竟临床工作经验不足、起步较同年资的人晚，做临床，可能会影响晋升。为此他专门写了保证书，表示愿意今后按照实际工作能力来晋升。
“没想到我做得还不错，做了半年实习大夫之后直接升为住院医师，89年我就竞争做了总住院医师，后面的晋升也没受任何影响，甚至成为我这一届最早晋升主治医师的人。”实际上，曾小峰在1999年才37岁时就破格晋升了主任医师，也是同届里第一个晋升正高级职称的人，这在业界都是比较少见的。
所有成绩和认可都是勤奋换来的。在临床领域不算科班出身的曾小峰，为了追赶和超越，比别人付出了更多努力，每天除了病房就是宿舍、实验室、图书馆，别的地方一概不去，甚至基本没有个人生活。努力的结果是，除了临床工作很扎实，科研方面他也做得很好，他从1986年就开始在国家核心杂志发表论著。他十分善于总结分析，发了相当多的文章，当年是全院发表文章数量第一名。到了1994年，曾小峰的研究已获得不少国际奖项。
曾小峰表示，其实他也是深受老教授们的影响，有句话说，“协和有三宝，教授、病例、图书馆”，老教授们自己工作起来很拼，对后辈要求也十分严格。现在，协和医院已经几乎没什么人知道他是基础医学出身了，他的经历也是不可复制的。
风湿免疫这棵树上，还有很多果子可摘
上世纪90年代初，曾小峰在国内率先应用大剂量丙种球蛋白静脉注射方法治疗系统性红斑狼疮。该疗法如今在国内外都已是常规操作，但当时做出这种尝试，就相当于是第一个吃螃蟹的人。
曾小峰还报道了许多国际上都非常罕见、国内第一的病例，如SLE合并大动脉炎、SLE合并奴卡氏菌感染、干燥综合征合并淀粉样变性，等等。他回忆，那时候想出成果“很容易”，就好像一棵树上结满了果子，你伸手就能摘到，别的学科果子都被摘得差不多了，只有风湿免疫这棵树还有不少果子没被人摘。“但你必须踩着梯子爬上去才能摘。我们需要做的就是发现这些果子，然后努力把它摘下来。”
曾小峰始终谨遵张乃峥教授“踏踏实实做好临床工作”的教诲，一头扎进临床，沉心钻研。他从不放弃精进自我，曾专程去国外学习如何更规范地做临床研究。同时，他还在坚持进行基础研究方面的工作。
1999年，曾小峰又“摘”到了新的“果子”。那一年，他就带领团队与国际同步建立了抗环瓜氨酸肽抗体检测方法，这在国际上都是全新的突破。可惜的是，当时大家都没有商业头脑，没有申请专利、进行商业开发，结果被国外抢先注册了专利。曾小峰笑称，“当年要是有了专利，我现在可能根本就不用坐这儿了。而我们现在使用这个试剂盒，还要给外国人付费。”
其实，曾小峰在风湿学界还有许多第一。他第一个提出超声检查可用于风湿病的诊断及治疗评估，并在1998年发表了学术论文；第一个建立了抗髓过氧化物酶及蛋白酶3的检测方法并用于血管炎的诊断，等等。
协和风湿免疫科的成长，
就是中国风湿事业发展进程缩影
今年是北京协和医院建院100周年。风湿免疫科作为一个新兴学科，尽管只有40多年历史，但已成长为协和医院的一个品牌科室和对外名片。在曾小峰看来，协和医院风湿免疫科的发展历史其实就映射了我国风湿免疫学科发展的过程。
人才辈出的协和风湿团队
我国风湿免疫专业是被誉为中国风湿病学之父的张乃峥教授主导创建的。上世纪50年代末，他就开始从事风湿免疫专业，并推动学科的建设和普及；1979年在协和医院着手创建风湿免疫专科，次年正式建科。自此，中国风湿免疫专业才得以稳健发展。
而协和医院风湿免疫科发展至今，人才辈出。团队共有40多人，17位正高级职称，博士生导师就有15位，这在其他学科或其他医院几乎是不可能见到的。对于每一位团队成员，曾小峰作为主任都提出临床工作之外要有自己亚专科研究方向的要求，医教研三方面全部要抓起来。
“我们的建科宗旨讲得很清楚，‘科研是龙头，教学是基础，临床是根本’。我当主任以后又增加了两句，‘平台是基石，资源是未来’。我们一定要有平台来做事，不能各自为政。我们可以通过这些平台、数据中心来做很多大事儿，还能利用平台带动全国力量一起来做，比如我们的SLE多中心注册研究。
资源是未来，这个资源有多方面，包括患者资源、科研项目资源、还有人才资源。没有这三方面资源，科室力量很难加强。”
2008年对于协和医院和我国风湿免疫事业发展史都是一个非常重要的转折，协和风湿团队拿到了国家十一五科技支撑计划重大项目，于是迅速建立中国系统性红斑狼疮研究协作组，纳入全国100多家中心，开始队列研究。这是第一个中国自己的SLE数据库，十几年过去，已成为国际知名数据库，发表数十篇SCI文章。目前，国外的SLE相关研究数据里都会有中国数据，这些数据基本来自CSTAR数据库。
后来，干燥综合征、类风湿关节炎等病的队列研究也陆续开展，从此告别了过去没有中国人自己全国数据的问题，基本摸清了常见风湿病的“家底”，例如这些疾病在中国的临床特征、诊治现状以及预后因素等，填补大量空白，研究成果也被国际上广泛采纳。
曾小峰说：“我们这个十一五课题已经滚动到十二五、十三五，实现了当年提出的建立可持续发展研究模式的设想，我觉得这是非常有意义的事情。”
他强调，协和医院始终以天下为己任，希望通过自身努力能够带动全国风湿免疫专科的发展。1985年，中华医学会风湿病学分会也在张乃峥教授的四处奔走和争取下成立，它的成立预示着风湿免疫学科开始成为一个真正的学科。
“不仅如此，张乃峥教授对专业的推广普及提高做了大量工作，他甚至亲自去跟当时的卫生部各级领导沟通，呼吁加大对学科的支持。他也曾走出国门，联系欧洲抗风湿病联盟、亚太风湿病联盟等学术组织来中国开会，请专家来上课，同时也带领国内学者走出去参加国际会议与学术交流。”曾小峰回忆。
中华医学会风湿病学分会历经30余年成长，诞生了11届主委，除第8届主委来自外院以外，全部出自协和医院风湿免疫科。曾小峰是第9、10届主委。正因如此，在我国风湿免疫事业的推进和活动组织上，北京协和医院风湿免疫科始终是主要的参与者、组织者。
近几年，学会制订了《中国风湿免疫学科发展计划》，提出“一市一科一中心”的口号，也就是每一个县级市至少要建立一家独立的风湿免疫科，并建立一个能够检测所有风湿相关抗体的检验中心。计划发布后，全国上下医院已纷纷响应，投入建设。
这一计划也得到了国家的认可和支持。曾小峰教授表示，“我觉得非常自豪的一件事，就是在我任期之内看到了在全国三级医院中建立风湿免疫科这一大事件开始落地——2019年10月31日，卫健委特地发布《综合医院风湿免疫科建设与管理指南》一文强调此事。具体落实情况如何，是我接下来需要跟进的。”
谈到我们与国际上的对比，曾小峰认为，差距是客观存在的，国内主要是基础研究方面的科研水平及国家资金投入不如国外。而临床实践方面我们并不差，近几年做了很多研究，发表文章数量仅次于美国。去年有一个全球医院风湿免疫相关文章发表排行榜，北京协和医院排名全球第一。
好在，国家对风湿免疫专科发展相当重视。2019年4月官方宣布第四批国家临床医学研究中心成立，“我们科非常荣幸地成为第四批中心之一。过去国内很难做出多中心前瞻性队列研究以及干预性研究，都是小打小闹，做些回顾性分析。但是自从国家临床医学研究中心建立后，国内这些研究越来越多，最近这些年追赶速度很快，完全改变了我们风湿免疫学科的国际地位。”
提高科研水平，需要资金投入，需要设备，也需要相关的人才。在曾小峰看来，目前让风湿免疫科医生负责基础研究的做法不妥，应培养更多的基础研究人才，临床医生也要加强与基础研究人员的合作。现在基础研究和临床研究是一个割裂的状态，需要更好地结合在一起。
曾小峰始终身体力行地在各个平台推动着这些工作的进行。他有多项学会兼职，除了中华医学会风湿病学分会前任主委和CSTAR负责人，还有中国医师协会风湿免疫科医师分会会长、欧洲抗风湿病联盟硬皮病试验研究组中国中心负责人、国家风湿病数据中心负责人、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心主任等。
医院里要搞“医教研”，院外还有这么多学术工作，又没有三头六臂，怎么做得过来呢？曾小峰说，其实所有这些工作都是朝着一个重心来做，那就是推动学科发展、普及风湿免疫疾病知识、提高诊治水平。如果所有资源集中在这一个方向上，目标明确，就没有分心，再多任职也可以做得很好。
当然，这并不是件轻松的事儿。虽说是能者多劳，但曾小峰几乎所有时间都要投入到工作中去，很大程度上也牺牲了家庭和个人生活。他差不多每个周末都在参加各种会议和活动，筹备各种事项，随着年龄增大，渐渐感觉有些吃不消，出差一次回来要好长时间才能缓过来。但出于对学科的热爱，带着一种神圣的使命感工作几十年下来，早已习惯。
719.审讯
【差500，十二点】
时间跟着祁镜的回忆回到2011年年末。
地点从西非的塞拉利昂直飞约旦首都安曼，下机后又马不停蹄地一路向南来到约旦最大的省份马安省，这儿便是mers最开始的地方。
还是和H1N1一样，祁镜要通过找到的第一个病人挖出背后的原因。
当年的Mers被认为是由蝙蝠产生并直接传染人或骆驼，传播方式就和埃博拉病毒一样需要密切接触。因为传播困难所以它的死亡率一直居高不下，维持在35%以上，而它导致呼吸衰竭的几率甚至超过了85%。
也就是说一旦感染mers，几乎人人都需要呼吸机来维持通气。如果发病急一些，或者所在地医疗水平差些，他们就会死于呼吸衰竭带来的低氧血症。
约旦最初的病人来自一名旅行者，因为代步需要，他接触过骆驼。
2012年2月底，他出现了高烧和严重的呼吸困难，并且休息之后也没有任何好转。等被送去马安省最大医院的重症监护室的时候，他已经呼吸衰竭了，氧饱和度不足75%。
在医院坚持了8天，他由单一的呼吸衰竭发展成全身多脏器衰竭，全国最大的医疗机构也没能救下他。
约旦的医生根本不知道这是什么疾病，一开始也没把它当成是传染病。
但奇怪的是，在这个病人死之前两天，他的两位床位医生也出现了高烧、咳嗽和呼吸困难的情况。并且也和那位旅行者一样，很快进展到了呼吸衰竭的地步，并在第九天和第十一天相继死亡。
约旦医疗水平很一般，反应时间和能力都不强。他们只是留下了三人的血液样本，自己并没有深挖疾病背后原因的能力。
一个新的冠状病毒，就这样开始悄悄扩散。
祁镜也找过那家医院，可惜别人对于他的说辞并不感兴趣，像西弗这样高水平的研究人员也并不是每个国家都有，很快就把他的猜测扔进了垃圾桶。
他不会在一棵树上吊死，mers扩散的范围很广，约旦不行，还有沙特。拿着在约旦查到的东西，祁镜很快就和沙特高层搭上了关系.....
“所以说，你是去找病人的？”
萨维只是安静地坐在祁镜对面，手里捏着一份文件。他听不懂那些专业名词，现在任何说辞到了他的耳朵里都会变成狡辩：“你从塞拉利昂跑到约旦，再从约旦跑到这儿，就为了找这个什么呼吸综合症？”
“对，你说的没错。”
“那找到了么？”
“老索里曼就是，除了他之外，利雅得医院还发现了三例相似病例，现在应该正在实验室里分离病毒。”祁镜解释道，“老索里曼染上mers是因为他和约旦一个死亡病例有过接触，回来没几天就发病了，发病后24小时之内出现呼吸困难，然后演变成......”
“好了好了，我不想和你聊疾病，也没那个兴趣。”
萨维打断了他的话：“这些经历并不能改变你待在那家酒吧里的事实，现在你人在里面，不管在做什么，都已经触犯了我们的法律，接下去也将会接受我们的制裁。”
祁镜对他说的那些条条框框并没有什么感觉，一副置身事外的态度：“萨维将军，你找了我那么久，就为了这个？”
“不然呢？？？”萨维义正言辞地说道，“我是将军，也是穆塔维因，必须维护好社会的道德秩序。这家酒吧的存在就是大恶，必须予以铲除，你们也是在亵渎真主！尤其是你！你不仅碰了酒，还杀了人！！！”
“好吧好吧。”祁镜早就听惯了这套说辞，再解释也没用，现在要做的就是拖延时间，“那就这样吧，我没什么好多说的，大家一起等着上法庭就是了。”
“没有什么好多说的......还要上法庭......你难道不知道自己的处境么？”
萨维眼皮一跳，哈哈大笑起来：“你似乎不知道我们这儿对付这种犯人的态度，法庭确实能上，但有个前提，那就是你得活着走出去才行。反正你也是必死的人了，被人打死还是被枪决都没有任何的区别。”
说罢他起身打开了门，对着门外一通乱喊，似乎是想叫人过来动手。
祁镜阿拉伯语还算不错，但仍然没能听全他说的话，只知道接下去恐怕就是牢内的群殴。这种情况在沙特屡见不鲜，他倒是无所谓，需要担心的还是另外两位。
为了保住那两人，他需要做一些“让步”：“萨维将军，先等等。”
萨维听了这话收回脖子，并且挡下了想要进门的一位亲兵：“......嗯？怎么了？”
“我想问问，我另外两位朋友，他们怎么样了？”
“你还有闲情逸致去管他们？”
“他们还有那两个信封和材料，里面是病例详细记录副本，都对我很重要。如果你能放过他们，并且物归原主，我说不定会说一些对你有利的东西出来。”
“什么东西？”
“你不妨听一听。”
萨维一愣，俯身在那位亲兵耳边说了两句，便把门关上，又回到了他面前：“我能暂时保证他们俩的安全，你说吧。”
当有一个人想要用权职压迫别人的时候，最好的挣脱办法就是拿出另一个权职更高的人出来维护自己。祁镜就是这么做的：“萨维将军，你是什么时候被提拔成将军的？”
“这......这和今天的事儿有关系么？”
祁镜笑了笑：“和今天的事儿有没有关系我不清楚，但军队内部的事儿，我觉得应该和你有关系才对。”
“三年前。”
“你是霍桑伊老将军的部下吧。”
祁镜风轻云淡一般地抛出了一个名字：“当初霍桑伊将军退下的时候，向上面举荐了你，所以你就上来了。一上位，你就拿到了穆塔维因的统领大权，利雅得街边到处都能听到你的名字。”还没到五十岁就已经平步青云到了这个位子，让不少人眼红吧。”
这可不是一句好话，讽刺意味太过明显，但萨维已经没心情去细想祁镜的意思了。
对他而言，霍桑伊不只是一位老将军，同时还是他赖以成名的重要恩人。就算退位了三年，他的家族依然和皇室保持着亲密的联系。这种政治资本根本不是他能比的，只需要三句话，他就有可能从现在这个位子上跌下去。
“你搬出老将军想干嘛？”
“酒吧就是霍桑伊老将军的......”祁镜说了一句，忽然发现自己表达得不够准确，没等他缓过神来便更改道，“确切来说，这是老将军的孙子特地开设的。”
第一句话让萨维吓了一跳，但在更改之后惊吓度小了许多，他也很快定住了心神。
“霍桑伊老将军的”和“老将军孙子的”是完全不同的两个概念，前者代表了皇室之下的最高权力，而后者的关系就要弱上许多了。如果事情曝光，并且触碰到家族利益，那老将军绝对会为了撇清干系把这个孙子送进监狱。
谁让将军的子嗣多呢，少一个孙子根本无伤大雅。
“然后呢？”萨维想通了这一点，便开始调转枪头又一次指向了祁镜，“就算是老将军的孙子，该抓还是抓，你该不会是觉得我会因为这层关系就退缩了吧？”
“不会么？”祁镜似乎有些惊讶，“他可是你的恩师啊，你的晋升有一多半和他的举荐有关，总得念些旧情吧。”
萨维点点头，但同时嘴上却反驳道：“在《古兰经》面前人人平等，犯了事儿就该受罚。就算是老将军本人，我也会把他带来这儿。”
“够硬气......”
祁镜翘起了拇指，忍不住不惜辞藻夸赞了他两句：“既然如此，那我就全招了吧。背后的金主是他老人家的三孙子，他开了家公司，酒吧所在的旅馆就在这家公司名下，每天会为他带来上万乃至十几万米刀的净收入。”
“还有呢？”萨维问道，“公司叫什么名字？除了酒吧他还干过些什么？这些可都是你需要供述的内容。”
“你放心，我都会说的。”祁镜看了看表，说道，“现在时间还早，我既然已经到了你手上，那不如你也回答我几个问题？大家互通有无嘛，也让我死得瞑目。”
萨维叹了口气：“你要问什么？”
“那儿的楼下是酒吧，一旦喝醉了就会通过内部电梯被送去顶楼的客房。那一整层楼都不与楼下的客房连通，只有这一部电梯能出入，所以保密工作一直做得不错。”祁镜说到这儿，开口问道，“所以你是怎么找到我的？”
“那张字条上写着“K.L.”的字样，查了全利雅得的商铺，最后查到了一家卖玻璃杯的店家。”萨维说到这儿，解释道，“追查过去的时候店家正在装货，我们查了货，里面全是从巴林偷运过来的酒。”
祁镜听到这儿，轻轻拍了拍手：“真厉害，能在那么短的时间里找到我也算将军的能力体现了。”
“那个运货的嘴巴很紧，我们问了好一会儿才知道目的地是这家旅馆。”萨维笑了笑，“你还是聪明反被聪明误，那张字条就不该留在那儿。”
祁镜并没有表现得多惊慌，就这么静静地看着他。
萨维被他看得有些发毛，但之前答应过他不能动粗，依信仰他必须守信，所以两人就只能这么坐着。只是越坐着越让他感到奇怪，字条是祁镜留下的，可问题就偏偏出在了字条上。
祁镜所住客房根本找不到一丝其他的线索，能在利雅得藏身一个月的人做到这个地步本就没什么......
但为什么会偏偏选上这张字条呢？
那家是高档酒店，便条纸随处可见，没必要特地留下这张带有明显证据的字条才对......
难道是......
萨维忽然想到了一种可能性，忽然问道：“那张字条是哪儿来的？”
“这些萨维将军不都查过了么，就是那家店。”祁镜解释道，“明面上是卖的玻璃瓶玻璃杯，背地里却偷偷运酒。字条是他们家老板的，还挺有品牌意识。”
720.什么都没有的凶杀案
【明天十点左右改完】
好心办坏事确实有点难受的，但我们要用心理学来善意解读。
电视剧里经常有这样的桥段出现，有人昏迷了，旁边的人掐他人中，立马就醒过来了，并且百试百灵。
我小时候没少吃这样的苦头，因体弱多病，经常感冒发烧，惊厥抽搐。奶奶最常用的方法就是掐人中刺激、喂朱砂止痉、敲犁头驱鬼。
据奶奶说，每每这一套“医巫”组合拳下来，都能收到熄风止痉的“奇效”。
而据我向多位省级中医名医了解，多认为掐人中最主要的作用是醒脑。刺激人中穴，具有改善微循环，升高血压，调节重要器官血流的作用。针对由于低血糖、脑血管引起的昏迷，有时在其他急救手段不具备的条件下，用掐人中的方法也可能“刺激”醒患者。
但对于高热惊厥，刺激人中，并无理论上的根据。
可这这并不影响人们对“人中”急救的膜拜和尊崇，不仅仅是如我奶奶之类的寻常百姓，也包括大城市大医院高级职称的主任医师。
9月6日，有一则新闻上了热搜。
说是8月25日下午，郑州开往石家庄的G82高铁上，一儿童因身体不适需治疗。在该趟列车上的郑州市人民医院12名医务人员听闻广播求救后立刻赶往5号车厢，经该院儿童重症监护室的主任王德莉判断，患儿可能是因为高热惊厥引起的症状，她反复掐患儿的人中，孩子情况逐渐稳定；之后急救中心人员赶到进一步救治。
但是，就在这则正能量新闻下面，网友的评论却爆了雷，几乎清一色的批评和怒怼。
包括网络急救达人@急诊夜鹰、@医生妈妈欧茜在内的一些医生都跟帖留言，予以毫不含糊也毫不留情的批驳。
@儿科医生小平平：这种救死扶伤、助人为乐的精神值得赞扬，无论怎样表彰都不为过。但是，热性惊厥“相当危险”？需要按压“人中、合谷穴”？还要物理降温？这么做是不对的。热性惊厥不会对儿童造成危害，发生惊厥时把孩子放平，等他抽过后自然就会醒过来。按压人中、合谷穴，物理降温是没有任何用处的。
@医生妈妈欧茜:昨天看到四个村民用心肺复苏术救回因溺水心跳停止的孩子，今天又看到省会儿童医院的儿科主任对热性惊厥的孩子掐人中施救，感觉有些魔幻。
@Pentokary：儿科主任急救掐人中，这是对现代医学的羞辱！
@申神肾：我真不知道这个大夫怎么当上主任的，高热惊厥，平躺一会就好了，还掐人中？
@小镇静寂27927：孩子说来是相当危险的？立论错了后面全错了。
@莜麦菜菜：高热惊厥的孩子，解开衣扣，立即头偏一侧，上下牙齿间垫牙垫，防止舌咬伤，必要时将舌拉出，防止舌后坠阻塞呼吸道引起窒息，前两天刚背完的，如果不是在医院没办法做进一步生命支持，还是按上面的做法做，其余都是徒劳。
@既小白：热性惊厥最重要的是要防止发作带来的意外伤害，将孩子放在平坦不易受伤的平地或者床上，保持头向一侧偏斜，以利于口腔内容物流出，不要往嘴里塞任何东西；避免不必要的刺激，没有证据表明按压人中可以缩短发作时间，而且90%以上可以在5分钟内自发缓解，如果过度按压导致人中处皮肤破损还容易继发脑膜炎。
@飞面海：都知道惊厥了还掐什么人中？
@犬儒者：这么会掐人中，应该去当郎中！
@Lola小小小号：呵呵，啥年代了还掐人中。热性惊厥有必要么！
@张大牙大：这给孩子疼的！
@我叫672：掐人中醒的，都是疼醒的。
@Punktoys：人中：多亏你们啊，要是掐晚点，我自己就醒来了
@摩羯公鸡行天下：这医生比我都业余。高热惊厥掐人中，师娘教的？
@引力不科学：主任，您不知道抽嘴巴子比掐人中管用吗？有一点急救常识吗？我媳妇毕业2年的护士都知道。
@snake49：正常医生也不会掐人中的！我们这种十八线小城市，幼儿园请医生给家长上课，说的是孩子发烧抽搐要侧卧，垫头，不掐人中！
@月光静静地流淌：怎么圈外的都醒了，圈里的还睡着？掐人中，怎么不掐人中黄呢？
@乌青子：掐人中，真是给现代医学工作者丢脸。我们良莠不齐的医疗体系啊，惊厥过去就是了，掐你妹啊！
@礼貌的夫君：我一个学信息管理的都知道掐人中没用，你一个重症监护室的主任还在掐……
@冰ling冰ling的冰：媒体可以做到一个严谨的新闻人吗？？？掐人中？？？看到的人们在紧急时刻去掐人中耽误抢救时机出人命你负责吗？我表哥因为突发心脏病身边的朋友没及时打120而是在那掐人中耽误了最佳抢救时机，走了，人没了！
@麦苏子：小孩子热惊厥，不需要特别处理，让他抽完就好了，每次看到这种新闻都觉得太遗憾了，因为这些不专业的媒体造成的错误示范和影响已经没办法更改了。
本是一个高铁上救人的善举义行，却遭到舆论翻车式调侃批驳怒怼，这是好心救人的那位主任医生做梦也没有料到的，亦是不堪的。甚至可以说，是不公平的。
为了防止这种情况发生，弘扬救人无罪的善举，我国《民法总则》才专门设有条款规定：实施紧急救助行为造成受助人损害的，除有重大过失外，救助人不承担民事责任。
从这一点可以看出，做好事是论心不论迹的。我们不能因为对他人的路见危难勇于出手，予以过多的诋贬。否则，会让后来人因为过高的救人门槛而望而却步！
但是，这次医生高铁上救人遭到留言舆论翻车现场式暴雷，我想主要的原因与这位救人医生是一位高年资高职称的重症监护室主任医师有关。一个大城市大医院的大专家却采用一个非经典非教科书式的传说中的急救手段和方法，这的确惊呆了同行小伙伴们围观的眼睛。
对于高热惊厥采取按压人中的方式，在几乎所有的正规官方专业医学类学术期刊上，似乎只有在原广东省卫生厅主管，广东省医学会主办的《岭南急诊医学杂志》上，登载收录过一篇中山大学孙逸仙纪念医院急诊科的一位医生的《小儿高热惊厥的急救及护理应用研究》里面提出过“按人中、合谷或者针刺人中”的急救方法。
除此，似乎难以再见到其他正规医学期刊对刺激人中可以治疗高热惊厥的论述。
那么，人高热惊厥抽搐，掐人中到底有没有用呢？
我是持怀疑态度的。
因为即使是中医，对于人中穴的描述，也只字未提到高热惊厥时采用。
在此为大家列举几种最容易用错的治疗方法，并附上了正确的做法，一起来看看：
1、高热惊厥或晕倒应该掐人中？错！
有人高热惊厥或晕倒了怎么办？很多人会下意识地去掐人中，这招一直是民间的急救神技。但包括我国在内的世界各国的的急救指南中，都没有掐人中这个方法。靠谱的医务工作者也绝不会这么做。因为掐人中的意义只是在于通过疼痛刺激来使人清醒。但引起惊厥和昏迷的原因有很多，掐人中有时不仅不能救人，反而会妨碍急救。
正确做法：对于惊厥、晕倒、昏迷的人，正确的处理是让患者仰卧并且抬高下巴，清理掉口鼻里的异物，这样能保证呼吸顺畅，以免发生更多危险。掐人中的意义在于通过疼痛刺激来使人清醒。但是，如果有人昏迷同时无脉搏时，应首先进行心肺复苏术。
2、突发抽搐往嘴里塞毛巾、衣物、木棒？错！
遇到有人癫痫发作倒地抽搐时，很多人的第一反应，就是硬撬开牙关，也一定要把什么东西塞进病人嘴里，否则病人会咬到舌头。但专业的医生看到这样的报道，却很无奈。助人的精神很好，但方法不对，却可能害了别人。强行翘开因抽搐而紧闭的嘴巴，可能导致牙齿损伤和口唇周围撕裂。尖锐的硬物会戳伤口腔，造成出血。毛巾、衣服等软物，又有造成窒息的危险。这些伤害，相比于抽搐发作可能造成的唇舌咬伤，要严重得多。更何况，抽搐发作时咬到舌头的情况，并不多。而且，强行按压抽搐的肢体，会让患者关节脱位、甚至骨折，或者自己受伤。
正确做法：清理患者四周硬物、危险品，或在头颈下垫上软的东西，确保周围环境安全，避免碰伤等二次伤害。松开患者的领口，轻柔地让患者的头偏向一侧，防止舌头后坠堵住气道，也方便口鼻中分泌物流出。及时通知医疗救援，在旁边静候观察。
3、磕出血肿、受伤崴脚揉一揉？错！
头部、四肢因为磕碰而血肿，或是脚踝手腕等关节扭到，不要去揉。以为揉了会缓解疼痛，其实反而是对伤处的刺激，加重出血。小血肿揉大了，关节扭伤揉错位了，真是得不偿失。
正确做法：无论哪里受伤，都不要揉。可以冰敷，缓解痛感、减少肿胀。如果受伤严重，及时去医院就诊。
4、烫伤抹牙膏、涂各类油？错！
烫伤后，涂牙膏、抹猪油的急救处理，最后造成创伤加重或感染的事件，在临床上没少见。一方面，抹牙膏、抹油、抹其他奇奇怪怪的东西，本身就会阻碍皮肤表面散热。另一方面，随意涂抹的东西，很容易造成创面污染，加重瘢痕，影响伤口愈合。
正确做法：普通烫伤之后，第一个动作应该是“冲”，迅速用冷水冲烫伤的部位，在自来水管下冲20分钟以上，直到不觉得痛，或者疼痛明显减轻为止。轻度烫伤，在冲水后，可用干净毛巾或纱布包上冰块进行冷敷，降低受伤处的温度，缓解疼痛、减少组织进一步热损伤。如果烫出了水泡或更加严重，不要弄破水泡，及时找医生处理。
5、流鼻血向后仰头止血快？错！
仰头动作会让血液倒流至鼻咽部，造成误吸、呛咳甚至窒息，而血液流入胃内则可能引起恶心、呕吐。
正确做法：鼻出血后应稍低头前倾、张嘴呼吸，让血从鼻孔流出，捏住鼻翼压迫鼻梁。若始终止不住血，就要赶紧去看医生。
6、鱼刺卡喉喝醋、吃东西压一压？错！
别说喝醋了，就算把鱼刺直接泡在醋里，也要很久才能软化。而吞馒头吞饭这样的动作，则可能将鱼刺越带越深，刺破食管或血管，风险更大。
正确做法：如果感觉有鱼刺卡住，鱼刺不太大的话，可以试着用力咳嗽，很多时候，细小的鱼刺会被气流带出来。如果咳不出来，可再让他人帮忙，看能不能用镊子夹出来。如果取不出来就别勉强，赶紧去医院，让专业的耳鼻喉医生来处理。
7、溺水后立即按压胸部？错！
专家解释，溺水的急救方法有很多，控水和心肺复苏是比较常见的两种，但是先采取控水还是心肺复苏，主要取决于溺水者有没有呼吸和心跳。
正确做法：溺水者打捞上来后，急救人员可以摸一下溺水者的脉搏，听一下是否有呼吸。如果溺水者还有呼吸，心脏没有停止的话，要采取先控水的方法；若溺水者无呼吸和心跳，要先进行心肺复苏。控水是将溺水者体位侧卧，拍一拍后背，将水等杂物控出来。因为溺水后会有呕吐反应，这样也避免呕吐物堵塞气管引起窒息。若溺水者需要心肺复苏，则先做胸外按压，然后进行人工呼吸，同时保持病人气道畅通。频率大约是做30次胸部按压，2次人工呼吸。
721.真相（1）：到底是怎样
【医保巡视整改，明天是下，正文明天十点】
与其说是中央对国家医保局的巡视整改情况，不如说是医保局近年来的工作成绩单：
已将44个注射剂品种纳入集中带量采购
已确立“两病”专项行动示范城市52个
国家集采已覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高发肿瘤等慢性病和常见病的主流用药65种
截至8月底，全国395个统筹地区开通普通门诊费用跨省直接结算服务，累计结算808.01万人次，涉及医疗费用20.20亿元，基金支付11.22亿元
29个省372个统筹地区开通国家统一的线上备案渠道，累计成功办理备案43.75万人次。
40余种罕见病治疗药物已纳入医保药品目录
截至8月底，2020年新准入的95个药品在全国12.6万家定点医药机构配备
全国30个DRG和71个DIP国家试点城市开展支付方式改革试点开展交叉调研评估工作
第四批集采已于2月份产生中选结果，5月份落地实施，覆盖45个品种；第五批药品集采已于6月产生中选结果，覆盖61个品种，10月份落地实施
人工关节集采已于9月产生中选结果，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，预计每年可节约费用160亿元
截至8月底，地方共自行开展27批药品和40批医用耗材省级集采，涉及332个药品和30类医用耗材，冠脉球囊和人工晶体均已在31个省份开展集采，实现全覆盖
配合冠脉支架集采，指导外地患者占比大、现行价格低于全国中位价格的省份，配套调整冠脉手术价格，目前冠脉支架3项手术费用已调至8300元左右
全国统一的医保信息平台目前已在25个省份和新疆生产建设兵团、162个地级市上线应用，总体运行平稳
据中纪委网站消息，2020年10月12日至12月20日，中央第十四巡视组对国家医疗保障局党组开展了常规巡视。2021年2月4日，中央巡视组向国家医疗保障局党组反馈了巡视意见。按照巡视工作有关要求，巡视整改进展情况目前已公布。
不折不扣抓落实，推动决策部署落地
一是坚持“以人民健康为中心”，管好用好“看病钱”“救命钱”。准确把握新发展阶段，贯彻落实新发展理念，加快构建新发展格局，编制《“十四五”全民医疗保障规划》，已经国务院常务会议审议通过，并正式印发实施。发挥医疗保障在“三医联动”中的基础性作用，会同卫生健康、药品监管等部门建立药品集中带量采购工作机制。协调推进一致性评价工作，将44个注射剂品种纳入集中带量采购。
会同药品监管部门按照“四个最严”要求，加强中选药品和冠脉支架质量监管，赴多个省份开展调研，了解中选产品供应情况，听取医疗机构和企业意见，确保药品耗材集采中选产品的质量、供应、使用。
会同卫生健康部门印发《关于加强国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用使用管理工作的通知》，对中选产品合理使用、结余留用政策落实等作出安排部署。
大力推进《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传和贯彻实施，加强医保基金监管，切实守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”。
二是坚持“尽力而为、量力而行”。坚决贯彻党中央、国务院决策部署，印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，督促指导地方抓好贯彻落实，截至9月中旬，16个省份已印发配套文件。
研究部署上线运行医保综合帮扶政策落实调度监测平台，重点监测农村低收入人口参保情况和待遇享受情况，截至目前，三重制度综合保障下，住院实际报销比例稳定在77%左右。
取消不可持续过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，截至9月中旬，15省完成省级层面基本医保政策规范清理，13省形成地方补充保障措施并转思路。分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期保障措施，建立工作进展季度通报机制，瞄准重点关键，加强调度督导，稳妥做好地方补充保障措施资金并转。
三是坚持“推进疾病治疗向健康管理转变”，发挥医保促进慢病早诊早治作用。印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改进职工医保个人账户计入办法，适当拓宽个人账户使用范围，深化门诊支付方式改革，增强门诊共济保障功能。
印发《深化城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》，建立“两病”门诊用药保障调度机制和政策落实调度系统，开展“两病”患者实际用药情况问卷调查，不断完善政策措施，优化管理服务，确保“两病”患者及时享受门诊用药保障待遇。
出台《关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》，会同卫生健康部门开展“两病”专项行动示范城市活动，目前共确立52个示范城市，拟用1至2年时间开展示范活动。
鼓励有条件的地区探索将心脑血管等慢性病纳入慢病保障范围，发挥医保促进慢病早诊早治作用，提升健康管理水平。针对常见病慢性病用药开展集中带量采购工作，目前，国家组织药品集采已覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高发肿瘤等慢性病和常见病的主流用药65种，有效降低了群众看病就医负担。
适应新时代医保事业发展，加强政策供给和体制机制建设
1.加强政策法规体系建设。
一是积极推进医疗保障立法工作，构建以《医疗保障法》为统领，以若干行政法规和部门规章为支撑，与改革发展要求相适应、系统完善的医疗保障法律体系。目前，《医疗保障法》已列入全国高官会2021年度立法工作计划，并已形成《医疗保障法》初稿。
二是印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，出台《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已纳入国家医保局2022-2023年部门规章立法计划。
三是制定《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，中央深改委已经审议通过，正在提请国务院印发。四是出台《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，指导地方抓好落实的同时，细化制定本省“两定”管理细则，优化定点申请、专业评估、协商谈判程序。
2.促进多层次医疗保障体系功能发挥。一是印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，继续提高居民医保筹资标准，2021年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。
二是开展夯实医疗保障体系托底保障功能、优化三重医疗保障制度综合保障机制、大病保险运行现状及筹资预测研究，推进统一规范的医疗救助制度建设，合理确定救助水平，夯实托底保障功能。
三是建立医保规范支持商业医疗保险发展课题联系点，起草工作方案，健全监测评估指标体系，跟踪了解评估工作进展，总结推广先进经验。研究制定《国家医疗保障局办公室关于开展参保人员个人信息授权查询和使用试点工作的通知》，在保障参保人员信息安全的前提下，加强对个人信息合理运用的规范和引导，支持商保理赔核保等社会应用。
四是协同配合银保监会发挥商业保险在健康保障领域的作用，建立定期沟通协调机制，开展规范网络互助监管研究，满足人民群众多层次保障需求。同时，协同配合全国总工会开展职工互助保障活动，支持补充功能有序发展。
五是协同配合人力资源社会保障部印发《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》，明确各地要放开灵活就业人员在就业地参加基本医疗保险的户籍限制。适应人口流动需要，研究制定《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，推动基本医保关系转移接续“跨省通办”。规范基本医保参保变更和城乡居民参保登记“跨省通办”路径，明确重复参保清理流程和处理原则，为参保群众提供高效优质便捷的参保服务。立足现有制度框架，创新服务方式，简化工作流程，研究制定《基本医疗保险参保管理经办规程》，完善灵活就业人员参保缴费方式，优化参保缴费服务。
六是建立健全与公安、民政、卫生健康等部门的数据共享机制，加强部门数据比对，做实参保基础数据。
3.提升经办管理服务质量效率。
一是开展全国经办机构摸底调查，全面了解归口管理、机构性质、管理形式、人员编制等，为推动构建全国统一的医疗保障经办管理体系提供基本支撑。
二是印发《全国医疗保障经办政务服务事项操作规范》，落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，指导各地发布省级清单及办事指南。印发《“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案》，大力推动服务下沉，推进医保经办服务标准化规范化，提高医保公共服务水平。
三是持续推进医疗保障系统行风建设，出台并落实《关于优化医保领域便民服务的意见》，印发《关于开展2021年度全国医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》，进一步完善行风建设专项评价内容，制定细化实化具体化评价标准。研究制定《关于“十四五”时期全国医疗保障系统加强行风建设的通知》，着力解决老百姓在医疗保障服务方面反映强烈的烦心事、操心事、揪心事。
四是统一“跨省通办”政务服务事项等规则和标准，支持重点区域进一步拓展“跨省通办”政务服务的范围和深度，为参保人提供更加便捷统一、高效可及的转移接续服务。
五是会同财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，扎实推进跨省就医异地结算。
印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，启动门诊慢特病费用跨省直接结算试点，进一步扩大结算范围。目前，全国住院费用跨省直接结算所有统筹地区已全面推开，跨省异地就医直接结算系统运行稳定，结算人次、结算医疗费用、基金支付金额稳步增长。
门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，截至8月底，所有省份和新疆生产建设兵团395个统筹地区开通普通门诊费用跨省直接结算服务，累计结算808.01万人次，涉及医疗费用20.20亿元，基金支付11.22亿元；29个省372个统筹地区开通国家统一的线上备案渠道，累计成功办理备案43.75万人次。
4.强化药品价格管理和监测预警。
一是在《国家短缺药品清单》《国家临床必需易短缺药品重点监测清单》基础上，建立药品价格和供应异常变动监测制度，重点监测国家短缺药品清单和国家临床必需易短缺药品清单，相关监测结果送国家短缺药品供应保障会商联动机制办公室。
二是依据监测、信访渠道掌握的线索和相关执法部门行政处罚认定的案件事实，对相关药品价格虚高等问题开展调查，指导地方通过函询约谈等措施加强日常管理。
三是多次与市场监管部门沟通建立监管协同机制相关工作，共享监测、监管和执法成果，强化监管合力。
722.真相（2）：难道是这样？
【接昨天医改巡视，本章1点换正文，723章12点发，明天早上10-11点换正文】
5.加大政策解读力度。一是开展完善基本医疗保险参保筹资调整政策、建立基本医疗保险基准费率政策研究。梳理分析2015年以来居民医保筹资水平、筹资结构等变化情况，分析存在问题，研究完善居民医保筹资机制。
二是积极探索罕见病费用保障机制，在40余种罕见病治疗药物已纳入医保药品目录的基础上，继续将符合条件的罕见病治疗药品按规定纳入医保支付范围，切实提升罕见病保障水平。
三是会同有关部门印发《关于做好2021年社会保险费征收工作的通知》，进一步优化参保缴费服务。开展参保缴费系列宣传，在局官方网站、微信公众号上及时动态更新医保政策文件和解读，发布湖北、四川、吉林等地经验做法案例，在《中国医疗保险》杂志上发表专家文章，引导群众参保。
四是加大医保政策宣传解读力度，协调新华社等重要权威媒体报道药品和冠脉支架集采落地、跨省异地就医门诊直接结算政策试运行、新冠病毒疫苗及接种费用保障等情况，在北京市400个地铁站点投放2000张医保政策宣传海报，播放医保目录调整、打击欺诈骗保、药品医用耗材集中招采等动画视频，提升医保政策知晓度。
五是召开“畅议谈判药品落地”研讨会，组织20余家权威媒体跟进报道，化解群众对创新药进医院难的误解和疑虑。同时，对群众反映的意见建议，及时处理反馈。
深化医疗保障制度改革，切实缓解群众“看病贵”问题
1、发挥医保战略性购买作用推进“三医”联动。
一是以国务院办公厅名义印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，召开部分省市医药集中采购工作座谈会，对常态化制度化推进药品集中带量采购进行部署，支持公立医疗机构收入结构优化，促进公立医疗机构公益性。
二是充分发挥医保政策在撬动医疗服务资源利用方面的杠杆作用，会同卫生健康部门出台《关于加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测工作的通知》，开展县域医共体建设情况、经验及存在问题调研，研究县域医共体医保支付的相关政策。
三是配合中医药管理部门，研究医保支持促进中医药发展的有关政策，支持中医传承创新发展。
2.优化医保药品目录管理。
一是加强调研督导，重点加大对未按进度完成任务省份的督查检查力度，推动目录统一，通过现场督导、逐省调度等方式，督促各省份加快进度，按期完成任务。
二是落实医保目录动态调整机制，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，做好2021年医保药品目录调整有关工作，进一步优化目录结构，让更多临床急需、疗效确切的好药进入医保，进一步缓解和减轻人民群众用药难和用药贵问题。
三是召开新版医保药品目录落地视频调度会，督促31个省区市和新疆生产建设兵团医保局做好挂网、信息系统调试等工作，推动新准入目录的谈判药品落地。
四是印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》，明确药店遴选、规范使用、支付政策、经办管理等方面的要求，推动各地通过“双通道”提升谈判药品的供应保障水平。
五是定期组织企业上报谈判药品配备信息，并同步在国家医保公共服务平台更新配备信息。截至8月底，2020年新准入的95个药品在全国12.6万家定点医药机构配备。
3.大力推进医保支付方式改革。一是印发《关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》，召开医保支付方式改革试点推进视频会，组织对全国30个DRG和71个DIP国家试点城市开展支付方式改革试点交叉调研评估工作，明确DRG、DIP试点工作目标和重点内容，指导试点城市分批进入实际付费并持续开展监测评估工作。
二是研究起草医疗保障支付管理暂行办法，发挥医保支付方式改革“牛鼻子”作用，引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术。
三是开展全国门诊支付方式情况摸底工作，开展多省市集中调研，研究开展门诊支付方式改革的相关政策，加快推动不同地区间医保支付方式逐步规范、趋向统一，提高改革的整体性、协同性。
四是完善定点医疗机构协议管理，印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，明确“互联网+”医疗服务协议管理要求。
4.持续开展药品医用耗材集中带量采购工作。
一是积极推进国家组织药品集中带量采购工作，全面梳理集采平台品种，抓住用量大的品种进行系统梳理，分类提出集采对策。第四批集采已于2月份产生中选结果，5月份落地实施，覆盖45个品种；第五批药品集采已于6月产生中选结果，覆盖61个品种，10月份落地实施。
二是印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，为开展国家组织高值医用耗材集采提供总体规范和要求。加大扩面推进力度，有序推进第二批国家组织高值医用耗材集中带量采购工作，已于9月产生中选结果，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，预计每年可节约费用160亿元。
三是坚持招采合一、量价挂钩，明确采购量，以量换价、确保使用，畅通采购、使用、结算等环节，压减药价水分，推动药品回扣等顽疾的治理。
四是加强对地方集中带量采购工作的指导，召开部分省份医药集中采购工作座谈会。截至8月底，地方共自行开展27批药品和40批医用耗材省级集采，涉及332个药品和30类医用耗材，冠脉球囊和人工晶体均已在31个省份开展集采，实现全覆盖。
五是研究起草《关于做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作的通知》，进一步明确国家组织药品集中带量采购到期后，地方要着眼于稳定市场预期、稳定价格水平、稳定临床用药，对集采品种进行带量采购，明确采购量，巩固改革成果，持续压低虚高药价。
六是以省为单位全面建立医药价格和招采信用评价制度，组织企业提交信用承诺，公示失信事项目录清单。
七是向各地通报四批法院判决的医药商业贿赂案件信息，各地依据通报的医药商业贿赂案件信息，持续开展信用评级并采取约束措施。目前案源涉及的省份已全部产生信用评级结果，并已对失信企业采取提醒告诫、暂停挂网等约束措施，达到一定社会效果。
5.深化医疗服务价格改革。
一是出台《深化医疗服务价格改革试点方案》，遴选试点城市，细化实施方案，严密部署安排，稳妥有序推进；对非试点地区，指导各地按照现行政策和工作安排实行医疗服务价格动态调整。
二是在重点领域优先推动医疗服务价格调整。配合冠脉支架集中带量采购，指导外地患者占比大、现行价格低于全国中位价格的省份，配套调整冠脉手术价格，目前冠脉支架3项手术费用已调至8300元左右；配合第二批国家组织高值医用耗材集中带量采购工作，研究“人工关节置换”手术价格调整的技术性指南。
三是梳理地方诊疗项目支付政策，按照《国务院办公厅关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》有关要求，将符合条件的中医医疗服务项目按程序纳入基本医疗保险支付范围。
四是会同中医药管理部门研究拟定优先给予价格支持的临床优势突出中医项目清单，积极支持推动中医发展。
加强医保基金监管，促进医保基金长期安全可持续运行
1.健全基金监管长效机制。
一是严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例释义》，确定每年4月为医保基金监管集中宣传月。印发2021年基金监管集中宣传月活动通知，组织各地采取线上线下相结合的方式，以“宣传贯彻条例加强基金监管”为主题，开展条例宣传解读活动。
二是扎实推动《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》落地落实，督导各地结合实际制定本地区问题线索移送工作机制，结合基金监管宣传月和条例培训，同步开展宣传解读。
三是进一步完善行政执法与刑事司法有效衔接机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，有效打击医疗保障领域欺诈骗保行为。起草《国家医保局公安部关于加强打击诈骗医保基金案件行刑衔接工作的通知》，明确移送范围，规范移送程序，进一步健全欺诈骗保案件移送机制。
四是开展垂直管理下基金监管行政监管体系建设推进策略研究，组织全国基金监管体系建设现状调查，积极推动各地结合机构改革加强基金监管专职机构建设，健全基金监管执法体系，构建“横到边、纵到底”的全覆盖监管体系。
2.强化基金监管实效。一是以医保转移支付绩效评价为重点，推进医保基金绩效评价，组织各省开展2020年医保转移支付补助资金绩效自评并委托第三方进行实地复评，形成绩效评价报告，结合评价结果查找问题、分析不足，提升基金运行绩效。
二是推进全国统一的医保信息平台建设，国家平台基本按时建成，目前已在25个省份和新疆生产建设兵团、162个地级市上线应用，总体运行平稳。依托全国统一的技术体系和架构推进地方医保信息平台建设，推进医疗保障15项业务编码落地使用。
三是组织开展全国医保智能监控示范点总结评估，对32个地区2年示范建设工作情况进行全面总结。研究起草医疗保障智能监管知识库、规则库管理办法，推动形成以大数据为依托，权威、统一、精准、高效的全国医保智能监控体系。
四是研究制定《医疗保障稽核管理暂行办法》《医疗保障经办机构内控管理规程》，落实经办机构费用监控、稽查审核责任，推进日常监管全覆盖和监督检查制度落实，防止基金“跑冒滴漏”。
3.保持打击欺诈骗保高压态势。一是组织开展全国基金监管存量问题“清零行动”，建立存量问题台账，逐一明确完成时限和具体责任人。截至6月底，“清零行动”已按期完成。
二是畅通举报投诉奖励渠道并持续收集举报投诉线索，定期筛选整理后移交地方核实办理，并对地方办理进度进行跟踪督导。研究起草《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，进一步规范举报线索处理流程。定期收集各地基金监管典型案例，在国家医保局曝光台公开曝光。
三是召开医保基金监管专题视频部署会，传达贯彻中央领导同志批示精神，深刻反思国务院大督查发现的河北成安骗保案件教训，分析研判当前基金监管工作形势，部署推进专项整治、全覆盖监督检查等重点工作。
四是持续推进综合监管，会同公安、卫生健康部门联合印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，在全国范围内组织开展联合专项整治行动。
723.真相（3）：还真是这样（汉总加更4/15）
【本章正文明天10-11点改
以下是刚发的医改意见，其中对医护人员薪酬做了试点改革，不过对于其中能具体落实多少还是需要打个问号。
医改要改的实在太多，有些忍一忍能改，但有些却没法改，利益已经盘根错节。医疗又不是随时能停产的实业，一旦断档就会出大问题。所以医改就是在人清醒时做微创，一点点来。
因为这层关系，医改总会出现很奇怪的改革内容，越不正常的地方越说明遇到的骨头难啃，需要绕路。
改革是否能实施，或者说能实施多少还是要看最后的试点结果。当然这事儿就和房价一样，上有政策下有对策，为了钱，底下的人有的是办法。到时候又会变成地头蛇模式，而这种模式在封建性质特别浓厚的医疗圈比比皆是。
还是那句话，医改路漫漫，道阻且长。任何一位坚持医改，坚持打破现有医疗格局并且追求完美的人都值得尊敬，即使他的改革是错的，也没必要去指责。
因为医疗本来就非常麻烦，吃钱多了国家其他投资就会少，吃钱少了就要取之于民。所以每一步都是全新的尝试，试错是肯定的，何况他们都是冒着被人灭口危险的勇士，】
10月15日，国家卫生健康委官网发布了国务院医改领导小组印发的《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》。
《实施意见》除了明确要认真推行落实外，还提到扩大集采范围、药品耗材集采医保资金结余留用、医疗服务价格改革、薪酬结构调整、医保支付方式改革、成本把控等。
值得一提的是，《实施意见》在文件开头明确提到：
三明医改启动时的医改领导小组核心成员之一、三明市医疗保障局局长徐志銮曾说，三明医改的难能可贵之处，在于历届党委、政府的坚强领导和大力支持，不但对医改领导小组充分信任，还在改革的一些关键节点，给予医改领导小组充分的授权。
在三明医改2012年启动之前，时任三明市副市长詹积富，在时任市长邓本元要他想办法时，他向市长和书记要相应的管理权：改变医疗、医保、医药分属不同副市长管辖的局面，由自己统管医改。
由此，三明医改的拍板权，由之前的市政府常务会议和市委常委会移至市医改领导小组。
调薪酬结构：发挥薪酬保障功能
公立医院薪酬制度改革再被提及。
《实施意见》第7条中提到，要落实《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，全面深化公立医院薪酬制度改革。
要求
值得一提的是，国家卫生健康委体制改革司司长许树强在提到公立医院高质量发展的试点目标时指出，要逐步提高人员薪酬中固定部分占比，到期末力争达到50%左右，期末力争达到60%左右。
除调整薪酬结构外，薪酬形式也在此次《实施意见》中被提及。
《实施意见》第20条中明确表示：
关于实行年薪制、岗位薪酬制，三明最新探索的方案是，年薪总额，这其中包括基本年薪总额与绩效年薪总额：
基础年薪总额核定标准为：
主任医师基本年薪30万元，
副主任医师基本年薪25万元，
主治医师基本年薪20万元，
住院医师基本年薪15万元；
技师、药师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的80%核定；
护师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的70%核定；
行政后勤人员基本年薪按照医师类平均基本年薪的40%核定；
村卫生所人员基本年薪10万元。
在绩效年薪总额核定时，公立医疗机构绩效年薪总额按照医疗服务收入的10%提取，并与书记、总会计师年度绩效考核结果挂钩。
值得注意的是，《三明市实施推动医改再出发行动方案》中，年薪基础不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪。
《实施意见》中，明确鼓励有条件的地方借鉴三明做法，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，以医疗服务收入为基数计算医院薪酬总量，实行全员目标年薪制，完善工分制、信息化、公开化的绩效考核体系，维护公立医院公益性。
扩大集采范围
药品耗材集采医保资金结余留用
《实施意见》第3条、第4条，分别提到扩大集采范围、药品耗材集采医保资金结余留用的问题。
第3条指出
目前，前五批国采已经覆盖218个品种。若按照《实施意见》第三条指出到，也就意味着接下来将有近100个药品品种陆续纳入国采。
为推进药品集中带量采购顺利实施、激励医疗机构优先采购和使用中选药品、鼓励、调动医疗机构、医生人员参与集采，此次《实施意见》第4条中明确提出：
值得注意的是，在2021年1月国务院办公厅发布的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》中，健康界注意到，此前在药品通用名内竞争开展的，在此基础上，提出应探索。
也就意味着在扩大集采范围的同时，药品或竞争更激烈，需进一步跟进。
建立医疗服务价格动态监测体系建立
《实施意见》第5条提出，2022年6月底前，各省份要印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，稳定调价预期；将符合规定的医疗服务价格项目及时纳入医保支付范围。
第6条提出，强化公立医院价格监测评估，加快建立公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况的监测体系，为实施医疗服务价格动态调整提供依据。
第16条提出，优化新增医疗服务价格项目管理，选择部分省份制定新增医疗服务价格项目管理办法，简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，明确办理时限，促进医疗技术创新发展和临床应用；探索完善药学类医疗服务价格项目。
结合以上三条，未来医疗服务价格的重点在于服务价格的动态调整、科学评估、及时监测、项目优化。这对于医院管理者提出了更高的要求，需要尤其关注服务的质量和规范。
国家医保局医药服务管理司司长黄华波曾指出，
建立灵敏有度的指标条件和触发机制，可以更好地解决预期管理和调价窗口问题，避免的情况。
这既避免了调整过程中盲目、随意的可能，又通过监测，防止情况的产生。国家医保局相关负责人此前称，将价格监测考核评估，从单纯的观察发现功能，拓展到一定的监督管理功能，为改革的有效性和长久生命力，提供制度保障。
对于公立医院而言，一方面，医疗服务价格的改革和动态监测机制，有助于提高医务人员合理的工作收入，提高积极性；另一方面，也需要医院管理者打开视野，对临床需求高、临床有效性强的医疗服务予以关注。
据小编了解，目前湖南省已经率先在全国建立起医疗服务价格动态调整监测评估制度。评估指标涵盖地区社会发展指标、医疗发展指标、医保运行指标等。并根据定价成本与医疗服务价格对比的差率情况，遴选需要调价的医疗服务项目和调整幅度，确定本地区医疗服务价格是否调整和如何调整。
200个试点城市的收官之年
《实施意见》第8条提出，深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费的比例，提高按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按床日付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。
第17条提出，加快推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费等改革试点，2021年年底前试点城市全部进入实际付费阶段，及时总结经验并在全国推广。鼓励探索符合中医药服务特点的支付方式。
此前，国家医保局医药服务管理司司长黄华波在政策例行吹风会上介绍，2019年国家医保局在全国30个城市展开了DRG付费试点，目前这30个试点城市全部进入了模拟运行，有些城市已经开展了付费工作。此外，2020年以来，全国的71个城市启动了DIP付费试点，目前这71个试点城市已经全部完全了预分组工作。目前为止，国内DRG、DIP试点城市超过200个，且2021年年内将开展实际付费。
也就是说，2021年是DRG、DIP试点的收官之年，还是试点经验总结和全国推广的关键之年。
DRG和DIP付的立足点不同、分组原理不同，且各有优劣。但作为一种比传统更先进的支付体系，按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，有助于实现医保的重要变革。
对于这一过程中可能导致的新技术使用不足、诊疗不足、危重患者补偿不足等现象及问题，未来，或将要通过合理的制度建立予以规避。
比如，对符合临床需求的创新技术，先选择；鼓励尝试临床路径，并加强医疗质量考核；对确实危重的患者，采用不同付费标准等方式实现。
对于公立医院而言，医保支付方式改革背景下，曾经按项目付费下的盈利业务，都可能变成医院的运营负担，因此，将倒逼医院进行病种成本核算。
未来的公立医院需要找准自身定位，不仅要关注医疗效率，还要关注运营效率。
一方面注重医疗质量、技术创新，实现经济效益和社会效益双赢；另一方面，在紧密型县域医共体激励下，做好基层的健康守门人。
724.真相（4）：不只是这样
【明天10-11点】
10月26日，国家卫生健康委医政医管局发布公告，对《细则》公开征求意见。
《监管细则》指出，医疗机构和提供互联网诊疗服务医师的电子证照等执业信息应当在互联网诊疗平台显著位置予以公布，方便患者查询。
《监管细则》要求，医疗机构应当充分告知患者互联网诊疗相关的规则、要求、风险，取得患者知情同意后方可开展互联网诊疗活动。医疗机构应当对开展互联网诊疗活动的医务人员进行实名认证，确保医务人员具备合法资质。
此外，互联网诊疗实行实名制，患者有义务向医疗机构提供真实的身份证明及基本信息，不得假冒他人就诊。
《监管细则》提到，医疗机构开展互联网诊疗过程中所产生的电子病历信息，应当与依托的实体医疗机构电子病历系统共享，由依托的实体医疗机构开展线上线下一体化质控。互联网诊疗病历记录按照门诊电子病历的有关规定进行管理，诊疗过程中的图文对话、音视频资料等应当全程留痕、可追溯，并向省级监管平台开放数据接口，保存时间不得少于15年。
互联网诊疗监管
第一条为规范互联网诊疗活动，加强互联网诊疗监管体系建设，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《传染病防治法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《互联网诊疗管理办法》《互联网医院管理办法》等法律法规和规定，制定本细则。
第二条本细则所称互联网诊疗是指由医疗机构根据《互联网诊疗管理办法》《互联网医院管理办法》开展的互联网诊疗活动。
第三条国家卫生健康主管部门和中医药主管部门负责指导全国互联网诊疗监管工作。地方各级卫生健康主管部门落实属地化监管责任。
第四条省级卫生健康主管部门应当建立省级互联网医疗服务监管平台，对辖区内开展互联网诊疗活动的医疗机构实现实时监管。
第五条开展互联网诊疗活动的医疗机构应当主动与所在地省级监管平台对接，及时上传、更新《医疗机构执业许可证》等相关执业信息，主动接受监督。
第六条医疗机构应当有专门部门管理互联网诊疗的医疗质量、医疗安全、药学服务、信息技术等，建立相应的管理制度，包括但不限于医疗机构依法执业自查制度、互联网诊疗相关的医疗质量和安全管理制度、患者安全不良事件报告制度、医务人员培训考核制度、患者知情同意制度、处方管理制度、电子病历管理制度、信息系统使用管理制度等。
第七条作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，与该实体医疗机构同时校验；依托实体医疗机构单独获得《医疗机构执业许可证》的互联网医院，每年校验1次。
第八条医疗机构和提供互联网诊疗服务医师的电子证照等执业信息应当在互联网诊疗平台显著位置予以公布，方便患者查询。
第九条医疗机构应当充分告知患者互联网诊疗相关的规则、要求、风险，取得患者知情同意后方可开展互联网诊疗活动。
第十条地方各级卫生健康主管部门应当在省级监管平台上向社会公布辖区内批准开展互联网诊疗的医疗机构名单、监督电话及其他监督方式，设置投诉受理渠道，及时处置违法违规行为。
第十一条地方各级卫生健康主管部门应当按照《医疗机构管理条例》及其实施细则，对医疗机构建立评价和退出机制。
第十二条医疗机构应当对开展互联网诊疗活动的医务人员进行实名认证，确保医务人员具备合法资质。
第十三条医师接诊前需进行实名认证，确保由本人接诊。其他人员、人工智能软件等不得冒用、替代医师本人接诊。各级卫生健康主管部门应当负责对在该医疗机构开展互联网诊疗的人员进行监管。
第十四条医疗机构应当将开展互联网诊疗活动的医务人员信息与省级监管平台共享，包括身份证号码、照片、相关资质信息、执业地点、临床工作年限等必要信息。省级监管平台应当与医师、护士电子化注册系统对接，药师信息应当上传监管平台且可查询，有条件的同时与卫生监督信息系统对接。
医疗机构应当对开展互联网诊疗活动的医务人员建立考核机制，根据依法执业、医疗质量、医疗安全、医德医风、满意度等内容进行考核并建立准入、退出机制。
第十五条医疗机构应当对开展互联网诊疗活动以及从事相关管理服务的人员开展定期培训，培训内容包括卫生健康相关的法律法规、医疗管理相关政策、岗位职责、互联网诊疗流程、信息平台使用与危机应对等。
第十六条医务人员如在主执业地点以外的其他互联网医院开展互联网诊疗活动，应当根据该互联网医院所在地多机构执业相关要求进行执业注册或备案。
第十七条互联网诊疗实行实名制，患者有义务向医疗机构提供真实的身份证明及基本信息，不得假冒他人就诊。
第十八条患者就诊时应当提供具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等，由接诊医师判断是否符合复诊条件，并采集证明患者已经确诊的纸质或电子凭证信息。
医疗机构应当明确互联网诊疗的终止条件。当患者病情出现变化、本次就诊经医师判断为首诊或存在其他不适宜互联网诊疗的情况时，接诊医师应当立即终止互联网诊疗活动，并引导患者到实体医疗机构就诊。
第十九条医疗机构开展互联网诊疗过程中所产生的电子病历信息，应当与依托的实体医疗机构电子病历系统共享，由依托的实体医疗机构开展线上线下一体化质控。
互联网诊疗病历记录按照门诊电子病历的有关规定进行管理，诊疗过程中的图文对话、音视频资料等应当全程留痕、可追溯，并向省级监管平台开放数据接口，保存时间不得少于15年。
第二十条医疗机构电子处方、处方审核记录、处方点评记录应当可追溯，并向省级监管平台开放数据接口。
第二十一条医疗机构开展互联网诊疗活动应当严格遵守《处方管理办法》等处方管理规定，加强药品管理，禁止统方、补方等问题发生。医疗卫生人员的个人收入不得与药品和医学检查收入相挂钩。
第二十二条医疗机构自行或委托第三方开展药品配送的，相关协议、处方流转信息应当可追溯，并向省级监管平台开放数据接口。
第二十三条互联网诊疗的医疗服务收费项目和收费标准应当在网上进行公示，方便患者查询。
第二十四条医疗机构或医务人员不得违规转介患者、指定地点购买药品耗材等。
第二十五条省级卫生健康主管部门应当按照“最少可用原则”采集医疗机构的相关数据，重点采集医疗机构资质、医务人员资质、诊疗科目、诊疗病种、电子病历、电子处方、用药情况、满意度评价、患者投诉、患者安全不良事件等信息，对互联网诊疗整体情况进行分析，定期向各医疗机构及其登记机关反馈问题，并明确整改期限，医疗机构在收到省级卫生健康主管部门问题反馈后应当及时整改，并将整改情况上传至省级监管平台，同时报其登记机关。
鼓励有条件的省份在省级监管平台中设定互联网诊疗合理性判定规则，运用人工智能、大数据等新兴技术实施分析和监管。
第二十六条医疗机构开展互联网诊疗活动应当遵守医疗质量、患者安全、网络安全的有关法律法规和规定。
第二十七条医疗机构应当建立患者安全不良事件报告制度，指定专门部门负责患者安全不良事件报告的收集、分析和总结工作，鼓励医务人员积极报告不良事件。
第二十八条医疗机构应当建立网络安全、个人信息保护、数据使用管理等制度，并与相关合作方签订协议，明确各方权责关系。
第二十九条医疗机构应当加强互联网发布信息的内容管理，确保信息合法合规、真实有效。
第三十条地方各级卫生健康主管部门应当指导医疗机构加强医疗质量安全管理工作，实现持续改进。
第三十一条省级监管平台和医疗机构用于互联网诊疗平台应当实施第三级及以上信息安全等级保护。
第三十二条取得《医疗机构执业许可证》并独立设置的互联网医院，独立作为法律责任主体；实体医疗机构以互联网医院作为第二名称时，实体医疗机构为法律责任主体。互联网医院合作各方按照合作协议书依法依规承担相应法律责任。
第三十三条医疗机构和医务人员在互联网诊疗过程中，有违反《医师法》《传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《护士条例》等法律法规行为的，按照有关法律法规规定处理。
第三十四条医疗机构发生患者个人信息、医疗数据泄露等网络安全事件时，应当及时向相关主管部门报告，并采取有效应对措施。
第三十五条医疗机构在开展互联网诊疗活动过程中发生医疗事故或者引发医疗纠纷的，应当按照《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等有关法律法规和规定处理。医疗机构登记机关应当按照相关法律法规履行相应处理责任。
第三十六条医疗机构应当对互联网诊疗活动的质量安全进行控制，并设置患者投诉处理的信息反馈渠道。
第三十七条省级卫生健康主管部门应当将互联网诊疗纳入当地医疗质量控制体系，开展线上线下一体化监管，确保医疗质量和医疗安全。
第三十八条国家医疗服务数据中心与各省级监管平台进行对接，分析全国互联网诊疗相关数据。
第三十九条省级卫生健康主管部门应当制定本细则的实施办法。
第四十条本细则由国家卫生健康委负责解释。
第四十一条本细则自2021年月日起施行。
10月26日，国家医保局在答复政协委员朱世增“实现全民免费医疗”的提案时，对有关“印度实行免费医疗”的讨论作出了回应。
国家医保局称，印度的个人医疗费用支出占卫生总费用的60%以上，网络上的相关报道“没有反映客观实际情况”。
近些年，网络上一直有传言称，印度虽有13亿人口，人均GDP仅为2100美元，却已经实现全民免费医疗。2020年新冠疫情以来，有关“印度可以我们为什么不可以”的质疑也愈演愈烈。
去年7月，国家医保局下属《中国医疗保险》官方微信公众号就曾发文称，如感冒发烧等小病在印度的公立医院确实可以免费诊治。不过，公立医院治疗水平往往一般。想要诊治疑难杂症，还是要去需个人支付、且价格高昂的私立医院。
不过，有关“印度免费医疗”的传言在网上却越传越广，谣言盖过了事实。国家医保局不得不出面以正视听。
在辟谣“印度免费医疗”问题的同时，国家医保局也对我国现阶段的基本医保制度进行了说明。
国家医保局表示，我国已建成世界上覆盖范围最广的基本医疗保障网，覆盖超过13.6亿人，参保率稳定在95%以上。然而，由于当前的医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，个人承担一定的医疗卫生支出责任仍有必要，实行免费医疗，不利于我国医疗保障制度长期稳定可持续发展。
725.真相（5）：竟然是这样
【正文明天10-11点】
医学临床技能操作总结
1、请演示锁骨上淋巴结的触诊？
答：检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
2、请演示Murphy的检查方法，并指出阳性的临床意义？
答：医师以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。
3、请检查触觉语颤的检查？
答：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常，注意有无增强或减弱。
4、请演示对光反射检查？
答：A、直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。B、间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。
5、请演示肺部的间接叩诊？
答：间接叩诊-手指动作、方法、顺序正确。
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。
6、请演示肺部的直接叩诊？
答：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
7、请演示肺部听诊并说出听诊肺部的内容？
①听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1~2个呼吸周期。②听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部，左右对称部位进行对比听诊。③呼吸音：A．支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。B．肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强，、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C．支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。④啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。⑤语音共振：嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。⑥胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。
8、请演示肝脏上界的叩诊？
答：沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。
9、请演示汞柱血压计测量上肢血压的方法？
1、血压
检查血压计；关键：先检查水银柱是否在“0”点。
肘部置位正确；肘部置于心脏同一水平。
血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
胸件置于肱动脉搏动处。
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
10、请演示甲状腺触诊检查。
答：①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。
③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
11、请演示颈部浅表淋巴结的触诊？
颈部淋巴结检查
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
腋窝淋巴结检查
检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
锁骨上淋巴结检查
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
腹股沟淋巴结检查
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项）
12、请演示心脏瓣膜听诊区位置及听诊顺序？
答：能正确指出心脏瓣膜各听诊区；听诊顺序正确；从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。能表达心脏听诊主要内容。心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
13、请演示心脏相对浊音界的叩诊？
答：叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。
14、请演示腹部液波振颤的检查方法？
答：液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
15、请演示右下腹疼痛的病人进行压痛和反跳痛的检查？
答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。
16、请作心脏触诊检查的演示？
答⑴检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。触诊时手掌按压力度适当。
在心尖搏动区确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置；触诊震颤、心包摩擦感；震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。。
17、请演示腹壁反射的检查及听诊肠鸣音？
答：腹壁反射的检查：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。
肠鸣音听诊：
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。
②顺序：左至右，下至上。
③正常肠鸣音：每分钟4-5次。
④肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。
⑤肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。
18、请演示腹部移动性浊音的检查。
答：腹腔内游离腹水＞1000ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
19.请演示踝阵挛、角膜反射的检查？
答：踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
20、请进行Babinski征和Hoffmann征检查？
答：巴彬斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。
21、请演示Babinski征、Oppenheim征的检查？
答：巴彬斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。奥本汉姆征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
22、请演示脾脏的触诊？
答：①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。
23、如何进行颈抵抗、布氏征检查？
答：颈抵抗检查操作：病人仰卧，颈部放松，下肢伸直，检查者以手上拖被检者枕部，被动做屈颈动作。如抵抗增强，即为颈强直；
布氏征检查操作：被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手拖起被检者枕部，另一手按于其胸前，当头部被动前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
726.真相（6）：原来是那样
【明天10-11点】
一、湿疹
症状：皮疹多形性、瘙痒剧烈，急性期以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。皮肤损害表现为多形性，即红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑等各种皮疹可互见。
1）急性湿疹：皮疹表现为密集的针头到粟粒大小的丘疹、丘疱疹，严重时有小水疱，常融合成片，境界不清楚，分布对称；多见于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，严重者可弥漫全身；自觉瘙痒较重，常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。总之皮疹潮红肿胀等急性炎症明显
2）亚急性湿疹：经急性发作后，红肿及渗出减轻，皮疹呈暗红色，可有少许鳞屑，自觉剧烈瘙痒；
3）慢性湿疹：由急性湿疹及亚急性湿疹迁延而成，皮肤肥厚，粗糙，呈苔藓样变，多有色素沉着或色素减退，好发于手、足、小腿、肘窝、股部、**、外阴、肛门等处，多对称发病。
特点：可发生于任何年龄段，任何季节；皮疹可发生于体表的任何部位，最易发的部位是头面、耳后、四肢、手足、**、肛门等。
病因：近年来湿疹发病率明显上升，这可能与化学制品滥用、环境污染、生活节奏加快、精神压力加大等因素有关。
鉴别：
1）慢性湿疹和神经性皮炎：后者多见于颈项、肘和尾骶部，主要皮疹为苔藓样变，无多形性皮疹，无渗出。
2）手足湿疹和手足癣：手足癣皮损为单侧发生，皮疹边界清楚，有鳞屑附着，常在夏季加重。
治疗：
口服药：敏迪，维生素B族，维生素C，及钙，还可以口服荨麻疹丸，中药制剂副作用小，而且中药制剂可以有整体调节的功效，有利于慢性病的有效治疗。
外用药：丹皮酚、曲咪新软膏、皮炎平、艾洛松。
二、药疹
症状：
1）固定红斑型：这是最常见的一型。好发于手足背及皮肤黏膜交界处，如口唇、外生殖器、肛门等处。
皮疹特点是圆形或椭圆形的水肿性紫红斑，直径一般1～2cm或更大，境界清楚，多数是单发，少数也可多发，紫红斑中央可出现水疱或大疱，持续7～10天，消退后留有暗褐色或棕褐色色素沉着斑，可持续数月或更长时间。自觉症状仅有轻度痒感及灼痛感。
如再次用致敏药物，又会在原处发生同样皮疹，随着复发次数增加，皮损数目亦可增多，面积可扩大。反复发作后，遗留的色素沉着斑不易消退。
2）荨麻疹性药疹：较常见。症状与急性荨麻疹相似，但风团颜色较鲜红，皮疹持续时间较长。严重的可伴有发热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿和蛋白尿等。
3）麻疹样或猩红热样型：皮肤上出现弥漫性鲜红色斑或半米粒大的红色斑丘疹，皮疹主要分布于躯干，可泛发全身，类似麻疹或猩红热。
4）多形红斑型：特点是豌豆大至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，中央常有水疱，对称发生于四肢伸侧、躯干，境界清楚，有痛痒感。重症病人的口、眼、外阴黏膜会发生水疱糜烂，剧烈疼痛。
5）大疱性表皮松解型，这是药疹中最严重的一型
可发生于任何年龄，起病急骤，全身中毒症状明显，皮肤出现弥漫性紫红或暗红斑片，并很快出现松弛性水疱、大疱及表皮大片松解脱落，疱壁易被撕破和脱落，露出糜烂面，渗液较多。
同时有高热、疲乏、咽痛、呕吐、腹泻等症状，容易继发感染，发生肝肾功能障碍，电解质紊乱或内脏出血。此病死亡率高，应当送患者及时就医。
特点：任何一种药物，包括保健品在内都可能引起药疹。
病因：可以引起药疹的药物很多，最常见的有抗生素类药、磺胺类药、镇静药和解热镇痛药、异种血清制剂及疫苗等。
鉴别：
1）麻疹样或猩红热样型药疹与麻疹或猩红热
区别是麻疹或猩红热没有近期用药史，并且出现皮疹前有上呼吸道症状；而麻疹样或猩红热样型药疹没有上呼吸道症状，且有近期用药史。
如果在发病前20天内使用了以前未用过的药物，或以前用过但此时服用时药物已过期，或此次服用的和以前的非同一药厂生产，就可诊断为药疹；
2）多形红斑型药疹与多形红斑：区别在于后者无近期用药史。
治疗：
局部治疗可使用：炉甘石洗剂、氧化锌软膏、外用糖皮质激素制剂、外用抗菌药制剂等。
口服药物可选择：抗组胺药、口服激素、雷公藤多甙片。
三、荨麻疹
症状：
1）急性荨麻疹：皮疹为大小不等的红色或苍白色风团，风团大小和形态不一，发作时间不定，数小时内风团可出现或消失。
部分患者可伴有恶心、呕吐等症状，甚至出现喉头水肿、呼吸困难或窒息。
2）慢性荨麻疹：全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，病程在6周以上。
特点：花粉诱发的荨麻疹，春季多发。
病因：病因复杂，约3/4的患者找不到原因。但空气中的花粉、尘螨等是重要的诱因。
鉴别：注意与荨麻疹性血管炎、丘疹性荨麻疹鉴别。
治疗：去除可能的诱因，长期反复者，最好查过敏原，针对性避免或脱敏治疗；口服抗组胺药；严重者必要时使用激素或免疫抑制剂。
四、季节性面部皮炎
症状：颜面、颈部轻度红斑、丘疹、肿胀，伴瘙痒，严重的可出现渗液，后期可皮肤轻度肥厚，有脱屑。
特点：春季好发，每年反复发生，轻者过了春季可自行消退。有些人伴有过敏性鼻炎或哮喘等。
病因：空气中的花粉。可查过敏原明确。
鉴别：需要与化妆品皮炎及日光性皮炎鉴别。
治疗：应注意皮肤的清洁、保湿；对症抗过敏治疗；如长期反复发生，比较严重的，最好查过敏原，针对性脱敏治疗。
五、日光性皮炎
症状：在曝光部位出现境界清楚的红斑，鲜红色；随后红斑颜色变暗、脱屑，留有色素沉着或减退。自觉烧灼感或刺痛感，常影响睡眠。
特点：主要分布于面、颈及手背等暴露部位，一般在日晒后数小时或数天出现。
病因：日光中的紫外线。可做光敏试验明确。
鉴别：注意与接触性皮炎和红斑狼疮鉴别。
治疗：防晒；对症抗炎治疗；可口服硫酸羟氯喹抗光敏；尽量避免吃光敏性食物或药物，如香椿、香菜、芹菜、黄泥螺、皮皮虾、磺胺、四环素类药物等。
六、激素依赖性皮炎
症状：皮肤出现明显鲜红色斑，表面光滑、变薄、毛细血管扩张、干燥、脱屑等。遇热症状加重。
特点：最常见于面部，多数有刺痛、烧灼和瘙痒感。
病因：长期反复外用激素≥1月。特别小心：有些不正规的面膜或护肤品中含有激素，这些产品的特点就是短期内效果奇好。
鉴别：需要和口周皮炎、激素过敏及原发皮肤病停药复发鉴别。
治疗：
停用一切外用激素；
保湿：增加角质层内水分，恢复皮肤屏障；
抗炎：局部外用免疫调节剂，如他克莫司软膏、吡美莫司软膏，口服抗组胺药，如氯雷他定片或依巴斯汀片等。
如继发感染，需要同时使用抗生素。
七、化妆品皮炎
症状：出现红斑、丘疹，严重者出现水疱、渗液，自觉瘙痒。
特点：常见于面部使用化妆品的部位，停用后缓解，再次使用复发。
病因：对化妆品中的一些成分过敏，如肉桂醛、苯甲醇、熏衣草油、依兰油、颜料、香精等。必要时可以做斑贴试验明确过敏原。
鉴别：根据明确的化妆品接触史可与其他过敏性皮炎区别。
治疗：停用并及时清除皮肤残留的引起过敏的化妆品；抗过敏治疗；可使用适合敏感皮肤的医学护肤品。
八、丘疹性荨麻疹
是由昆虫叮咬皮肤引起的过敏性皮肤病，又称虫咬性皮炎、单纯性痒疹，春秋多见。
症状：局部红肿，常呈梭形，表面可出现水疱及大疱，皮损中心有时可见叮咬痕迹。自觉奇痒，有时有刺痛、灼疼。
特点：尽管成人也可发生，但最常见于儿童，而且比较重。
病因：常由蚊、白蛉、蠓、蚋、臭虫、蚤、虱、螨虫及其他昆虫叮咬引起。
鉴别：注意和荨麻疹鉴别：后者多发于夏秋季节，儿童尤多，为风团样丘疹性皮疹，可与某些昆虫如蚊虫、螨、跳蚤、臭虫等叮咬有关，且风团样丘疹不会时起时消。
治疗：
注意个人及环境卫生，对于易发生本病的患者，在春秋季节尽量少到花草多的地方；
一般可外用炉甘石洗剂、激素软膏，合并感染时可给予抗菌素。
有全身症状可用抗组胺药物，如果非常严重，必要时使用激素治疗。
九、接触性皮炎
症状：主要表现为红斑，肿胀，丘疹，水疱，甚至大疱。急性接触性皮炎皮疹只局限于接触部位，并且皮疹形状与接触物形状一致。如果接触物为长方形，其边界很清楚。
特点：只局限于接触部位，并且皮疹形状与接触物形状一致。去除接触物，适当处理后皮损一般很快消退。
病因：能引发接触性皮炎的物质有很多种，可分为动物性、植物性和化学性三大类。在医院，斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单可靠的方法。
1）动物性物质包括动物毒素，如昆虫分泌物、毒毛等；
2）植物性物质包括花粉、叶、茎、花及果实等；
3）化学性物质是引起接触性皮炎的主要原因，主要有金属及其制品、塑料、橡胶、香料等。
鉴别：
1）接触性皮炎与急性湿疹：急性湿疹的病因一般不明确，发病常呈泛发性，损害呈多形性，病程较长，且有复发倾向。急性接触性皮炎的接触史明显，病变局限于接触部位，皮疹形状与接触物形状一致，搔抓后可将致病物质带到远隔部位并产生类似皮损。
2）面部接触性皮炎与皮肌炎：后者多发生于双上睑，为水肿性紫红，伴有全身无力症状和肌酶谱升高等。
治疗：
口服药：抗组织胺药类：皿治林、氯雷他定、西替利嗪、荨麻疹丸。
外用药：丹皮酚、曲咪新软膏、艾洛松、皮炎平。
联合用药：维生素C或B族、钙剂、氨基酸软胶囊、氧氟沙星凝胶。
常见治疗方法
轻度皮肤过敏
如果只有轻微的红斑、少量细小鳞屑，无明显水肿，瘙痒不明显者，只需尽量避免诱发因素，同时使用医学护肤品的保湿舒敏系列产品，可以不用药物。
中度皮肤过敏
有红斑、丘疹、水肿，伴明显瘙痒者，可短期使用激素软膏，如丁酸氢化可的松软膏、地奈德软膏或糠酸莫米松乳膏，但连续使用最好不超过2周，而且应在病情好转后逐渐减量停药。
如果长期反复发生，则最好外用免疫调节剂，如0.03%他克莫司软膏或吡美莫司软膏。可口服抗组胺药，如氯雷他啶片或依巴斯汀片等，也可配合使用复方甘草酸苷片。
重度皮肤过敏
除了中度过敏的症状，还出现水疱和流黄水。则需要用2%硼酸溶液或生理盐水冷敷，将4～6层纱布浸湿拧干，以不滴水为度，敷于面部红斑处。
湿敷时保持纱布冷湿，每次15～20分钟，每天2～3天。冷敷后短期使用激素类软膏或免疫调节剂软膏。
如果一般抗过敏药效果不佳，需要短期全身使用激素，一定要注意药物的不良反应。如继发感染，则需要口服或外用抗生素。
荨麻疹：应以口服抗组胺药为主，一般没有必要外用药。
丘疹性荨麻疹：应以外用药为主，严重的可配合口服药。
727.：真相（7）：未曾设想过的真相
【明天10-11点】
甘肃省3名卫校学生，参与核酸采样后确诊新冠
10月29日秦州区疾控中心报告三例秦州区****核酸检测初筛阳性感染者，经天水市人民医院诊断为****确诊病例。三名病例均是天水市卫校学生，年龄均为17岁。3人行程轨迹显示，他们均曾参加核酸采样志愿服务至凌晨，有人甚至是通宵。
天水市应急救援协会发出社会求助函
10月31日，甘肃天水市应急救援协会发出社会求助函：尊敬的各位爱心人士，天水市应急救援协会自天水疫情发生以来，一直坚守在抗疫一线，进行防疫值守、重点区域消杀及防疫物资转运工作。截止今日，我救援队已连续11天奋战一线，备灾物资基本消耗殆尽。目前因物资短缺，严重影响我单位在一线开展相关作业。特向社会爱心人士、单位、企业家求助以下物品：医用防护服、医用脚套、医用头套、护目镜、防护面罩、N95口罩、一次性医用手套、橡胶手套、消毒液、酒精、消杀弥雾机等防疫物资。
上海迪士尼游客离园时需做核酸
上海迪士尼度假区31日发布重要通知称，接外省市协查通报，为配合****疫情流行病学调查，上海迪士尼乐园和迪士尼小镇从即刻起停止游客进入。同时，所有已在乐园的游客在离园时需要在出口处接受核酸检测，并遵循疾控中心的要求相隔24小时后再做核酸检测，待两次核酸检测阴性后，做好后续12天自主健康监测。
安徽铜陵新增一例境外返回无症状感染者
10月30日，安徽铜陵市发现一例境外返回人员无症状感染者。该无症状感染者在第一入境地郑州接受14天集中隔离、核酸检测阴性后，于10月28日乘坐G1904次列车1车厢于17时41分抵达铜陵后专车闭环转运，乘车途经安徽省淮南、黄山、合肥、芜湖等地。
近月以来，各地爆炸事故频发。10月24日南京航空航天大学实验室发生爆炸，同日辽宁省大连瓦房店市一居民楼发生燃气爆炸，10月21日辽宁沈阳市某小区发生燃气爆炸。
这些突发的事故灾害的救援救治都涉及到一种新型学科——应急医学。
作为国家卫生健康委员会的医疗救治组专家，吕国忠参加过天津港大爆炸、江苏响水“3·21”特别重大爆炸事故、温岭槽罐车爆炸等灾难性事故的救援工作，也是这次南航爆炸学生伤员抢救专家组组长，“我们在医院等着伤员，直到病人送到医院才能参与救治。从事故现场到病人转运到医院，伤员的死亡率很高，这在事故灾害中确实是个空白。”
“我为什么要来做应急医学？就是把医学救援救治向前移，把医学的职责前移到事故现场。”国家应急医学研究中心主任、中华医学会烧伤外科分会主任委员吕国忠告诉“医学界”。
10月8日，国家应急管理中心会同国家卫生健康委依托应急总医院组建国家应急医学研究中心。作为第一个国家级的应急医学研究中心，它承担了什么使命？为此，“医学界”专访了吕国忠教授。
何为应急医学？
2017年12月7日，上海市东方医院院长刘中民牵头成立中华医学会灾难医学分会，旨在针对不同的灾难类型，研究配套的医疗卫生救援应急预案。据中国新闻网的报道，业内人士评价这标志着中国灾难医学学科的建立与灾难医学事业的起步。
2018年国务院机构改革，组建应急管理部。根据国务院机构改革方案，应急管理部整合过去11个部门的13项不同领域的应急救援职责，包括公安部的消防管理职责，民政部的救灾职责，国土资源部的地质灾害防治，水利部的水旱灾害防治等等。
吕国忠告诉“医学界”，应急医学在“全灾种，大应急”的形势下应运而生。“应急管理和救援的宗旨是人民至上、生命至上。所有的灾难救援都围绕着生命的救援，当中都涉及到医学的参与。”
据他介绍，应急医学和救援医学、灾难医学、急救医学都有相关的地方，但比上述学科的范畴更广，是集医疗、教学、科研、救援、转化于一体的新型学科体系。今年年初，应急管理部和国家卫健委提出成立国家应急医学研究中心后，“应急医学”的概念才得到规范化的定义和政府部门的认可。
此次担任应急医学研究中心主任的吕国忠从事烧创伤诊疗37年，是中华医学会烧伤外科分会主任委员，多次作为国家卫健委医疗救治专家组的组长或者副组长，参与突发事件的医学救援救治工作。
据健康无锡报道，近五年来，吕国忠成功组织抢救20余批次突发性成批危重烧伤患者。2014年昆山“8·2”特别重大铝粉尘爆炸事故中，146人死亡、114人受伤，其中35名特危重伤员送到吕国忠所在的无锡三院。他的团队成功抢救27人，创下单家医院收治病人最多、伤员病情最重、救治压力最大、救治效果最好、人均费用最低的“五个最”的纪录。
吕国忠发现，在成立医学中心之前，所有的消防救援队包括森林消防救援队都没有配备医学救援队，在现场急救、转运、转运到救治基地的途径中均出现救援空白，给救援带来很多救治不成功的案例。
据亚美尼亚地震时伤员救护数据，灾后3小时内得到救护的伤员生存率可达90%；超过6小时生存率降低至50%
他告诉“医学界”，发生重大事故灾害的时候，死亡率最高的是从事故现场到医院的空间。“在整个过程中都要有医学的参与，才能确保我们救治成功率的转变。”
应急医学的管理理念核心是，从救援现场转运到到基地救治这一条线上要零死角、无缝隙的对接。中心以后将在每个救援队里配置医疗救援队。目前，应急总医院已经给中国救援队和中国国际救援队两支队伍配备二十余人的医疗救援队，参与同队出征、同队救援。
依托应急总医院筹建
应急总医院的前身是煤炭总医院，获批设立国家矿山医疗救护中心，在矿难伤员救治和尘肺病治疗中经验丰富。在全国多起重特大型矿难事故中，应急总医院出动应急医疗救护力量，救治伤员共计两万余人次，抢救成功率保持在95%以上。
据官网介绍，随着历次政府机构改革，医院先后由煤炭工业部、国家煤炭工业局、国家安全生产监督管理局、国家安全生产监督管理总局、应急管理部领导。
“应急总医院服务于应急管理部的应急管理，所以在应急总医院的平台上建立应急医学中心。”吕国忠说。早在2019年3月，应急管理部党组书记黄明就指出，应急总医院要明确应急的定位，最终目标是形成国家应急医学的中心。
吕国忠表示，应急总医院转型升级和改造提升后，专科医院特色跟专科优势将更加明显。“紧紧的围绕应急因素建造一个医院，不单是尘肺病，要处理各种灾害的伤员的救援，所有涉及到灾难事故的学科，都是我们医院的优势发展专科。”
应急总医院医疗救援队为救援队员会诊。图片来源：应急总医院官网
吕国忠告诉“医学界”，今年7月河南郑州发生水灾，应急总医院选派骨科、普外科、消化内科、妇产科等20人组成医疗救援队，编队消防救援队伍，解决了现场伤员的急救问题，还对系统内的消防队员提供健康保护。
他们和消防队员深入被洪水围困的小区和敬老院，及时对被困的老人进行医疗救治，并将伤员转运到后方设置的北京应急救援救护站。
长时间浸泡在污水中搜索、转运受灾群众，很多救援人员腿部患上皮炎、湿疹，有的皮肤出现感染。应急总医院医疗救援队员白天保障当地伤员，晚上在一线救援人员的驻地开展夜间巡诊，据统计，治疗消防救援人员260余人次，伤口消毒包扎120余人次。
边建设、边探索
应急总医院的应急研究中心并非国内第一家应急医学研究机构。
成立于2017年6月的天津大学应急医学研究院是国内第一个专门从事应急医学的研究机构。开展救援医学、预防医学专业本科生和卫生应急管理、急救与灾难医学、医学救援装备等3个方向的研究生培养。
据新华网报道，2020年西湖大学建立应急医学研究中心，研究冠状病毒、流感、禽流感、猪流感、细菌微生物感染五大类传染性疾病的防治，聚焦于公共卫生的应急医学建设。
国家级应急医学研究中心将聚焦于自然灾害、事故灾难两类突发公共事件的应急救援工作。
官方信息显示，国家应急医学研究中心是服务灾害事故现场、应急救援一线，集开展应急医学技术学术研究、实施灾害事故应急医学救援、推动应急医学救援体系建设于一体的国家平台，探索建立集医疗、教学、科研、救援、转化于一体的应急医学学科体系、应急医学资源与救援力量网络体系。
接过这次重任的吕国忠在北京和无锡两地连轴转，除了应急医学研究中心的建设工作，他还有中华医学会烧伤外科学分会和江南大学附属医院的工作。
国家级应急医学研究中心“边建设、边探索、边完善、边提升”，文件正式批复下来后，吕国忠正在着手一系列的工作，核心是“七大任务”的建设：
一、应急医学专家团队建设
应急医学救援时间紧、任务重、伤情复杂，将汇集国内临床专科的高级别专家参与决策。吕国忠表示，这些专家将建立与应急救援相适应的多学科会诊与联合决策协作模式，并参与制定战略性工作规划。
目前，高级别专家团队包括灾难救援的郑静晨院士、创伤的付小兵院士、骨科的张英泽院士、公共卫生的沈洪兵院士等6-7个院士和烧伤、重症、急救、急诊、骨科、神经外科的学会主任委员。
在此基础上，应急总医院现有一个50人救援救治专家团队和一个200人的备勤队伍。
二、应急医学救援队伍建设
救援队伍由急诊急救、重症、创伤、防化、中毒等专科临床骨干组成，能够随同消防救援队和有关专业救援队第一时间赶赴灾害现场进行专业医学救援。
三、应急医学救援网络体系建设
吕国忠表示，通过分级建立全国的救治救援网络，“国家-省-市-县”4级联动。应急总院覆盖全国七大地理区域，每个区域覆盖下面的省、直辖市，每个省又覆盖到下面地级市的医学救援。按照应急医学中心制定的应急医学救治救援的职责、理念、制度来实行应急医学的管理。
此外，还有应急医学救援救治基地建设、应急医学教育培训基地建设、应急医学救援装备体系建设、应急医学科研基地建设这“四大基地”的建设工作。
值得注意的是，中心还将负责新职业“应急医学救援员”的培训工作，这一职业正在人社部审批中。从实际需求看，救援力量缺口约15-20万人，“应急医学救援员”需要学习烧伤整形、骨肌创伤、颅脑创伤、重症医学、胸腹创伤、康复医学、心理医学等主干课程。
对于应急医学中心接下来的规划，吕国忠表示近期正在讨论细化中，“总的目标是通过三年的建设，真正达到国家级医学中心平台，包括临床救治、科研的产出跟转化、对救援队员和消防队员的培训、救援网络体系的实现。任务还是蛮艰巨的，我们将一年一个目标地向前推进。”
728.另一个真相（1）：第三个真相
索里曼属于多重人格分裂，主人格和几个副人格涵盖了本我、自我、超我。
对这些词，在座的精神科医生都不陌生，是弗洛伊德提出的精神三大组成部分。
“本我”代表欲望，受意识遏制，基本处于完全的潜意识中。它代表着思绪的原始程序——人最为原始的欲望，比如饥饿、愤怒、贪婪、x欲等。
“自我”因为要负责处理现实世界的事情，所以一般都是主人格，且存在的时间占比最大。它的作用主要是调节本我与超我之间的矛盾，它一方面调节着本我，一方面又受制于超我。它遵循现实原则，以合理的方式来满足本我的要求。
“超我”是教育产生的社会良知或内在经历所带来的某种道德判断，负责协调自我与本我之间的矛盾。
但索里曼的人格分裂却只是简单的包涵，在划分切割的时候并不仔细，界线很模糊。如果硬要给三个“我”做区分，严格划分出个所以然来，就会显得非常困难。
从表面来看，索里曼本人应该就是主人格，小时候受欺负、反抗后被狠揍，然后自己努力摆脱暴力并进入部队、拳击界，最后放弃梦想当起了货车司机。
前30年，他的人生有过精彩、有过高光，但更多的还是郁郁不得志。
其中主要原因有客观的生活社会限制，但更主要的还是他自己无法克服挫折，进而堕入泥潭的一面。
这种堕落最后放大了他曾经的自卑，每次苏莱的出现都会让他想起曾今懦弱无能的自己。自卑一步步逼迫他，让他认清现实，进而越发自卑，在遇到其他人时越来越无所适从。
他负责处理了许多现实中的事物，众人眼中的索里曼也大都是他。可问题是这样一个主人格也有非常强烈的欲望，在拳击赛失利后往往需要酒精来麻痹自己，而且对于金钱非常执着。
“我不这么认为，主人格只是基于社会准则而没有太多本能的欲望，并非是完全没有欲望。”
刚才那位女医生纠正了祁镜的观点：“其实他有这种欲望也是因为沙特本就是个禁欲的社会，加之拳手需要严格约束自己的饮食和日常生活。一旦出现拳赛失利，他会对失败产生厌烦心理，并催生出报复性行为去巴林醉酒也是很常见的一种现象。”
祁镜毕竟不是精神科医生，在心理分析方面对精神异常的病人还是有欠缺的。他平时分析惯了正常人，有些思路需要纠正过来。
不过祁镜对自己这方面的欠缺并不觉得难堪，在思考了一会儿过后，接受了这位女医生的观点。现在他就像块海绵，不断吸收着台下所有人的想法和观点，把它们化为自己的知识。
其实开这场会议的其中一个目的也是如此。
“金钱和享乐的欲望可以用环境来解释，那在退出拳坛后的暴力倾向呢？”祁镜说道，“这也是环境造成的么？”
“......有外界刺激吗？”另一位医生说道，“如果是毫无诱因下的暴力倾向，那就解释起来就复杂了。”
“如果硬要说的话，询问过往经历算不算？”祁镜问道。
“肯定得算，因为以前的旧事给了他不少惨痛的经历，尤其是拳坛上的屡屡失利。”女医生继续解释道，“如果刻意提及这些事儿就是对他的一种极大的刺激。”
“那是不是可以理解为，在那个时候他的精神状态就已经非常糟糕了？”
“这不太好判断啊。”
“那副人格中最典型的苏莱一直都执着于抢劫美洲银行，但他也具有调和其他人格的作用，而且还表现得非常突出。”祁镜又问道，“他到底是本我，还是超我？”
“超我吧。”
“我也觉得应该是超我，苏莱以前给他的印象就是善于结交朋友的大哥，所以这个类似于幻觉产生的副人格就有了这方面的作用。”女医生解释道，“至于本我，最主要的还是得看他是不是为了享乐。”
“抢劫银行算不算？”
“我个人觉得不算，苏莱的目的是为了让同伴都有钱，这本身也是一种调和。”
祁镜点点头，马上给又把目标换到了另外两个副人格身上：“那勒瓦就应该是本我了，我和他接触过几次，暴力倾向非常严重。似乎打人，并且听他们哀嚎就是他享乐的一种方式。”
台下众人对这个副人格的定位非常肯定，但对于之后的哈尔比，却难以界定。
“哈尔比是退役老兵，对应的是他两年的军旅生活。”女医生说道，“如果没有他这两年生活的具体材料，我也没法给出一个确切的答案。”
“从他的定位来看，应该是苏莱的副手，稳定勒瓦的一个稳定器，我个人觉得他或许是苏莱这个人格的幻觉。”
“你觉得他是超我的一部分？”
“有可能......”
祁镜对他们这些解释有自己不同的看法：“根据我的观察，哈尔比的出现应该比勒瓦要早，几乎是和苏莱同时出现的。那时候没有勒瓦这个本我，苏莱的超我需要打个问号，哈尔比作为苏莱的附庸同样也要打上问号。”
“出现的时间？？？”
“你的观察可没有说服力啊。”
“确实，在精神科里时间判定是最难的，而且也没有什么实际意义。”一位医生对这种讨论没多大兴趣，反对了一句后建议道，“我看是不是可以直接进入治疗环节，毕竟现在已经下了诊断，他就是人格分裂。”
祁镜摇摇头，行使了自己的权力：“诸位，我在邮件里写的很清楚，请你们来是为了分析病情，并非治疗。精神病治疗方案就那几种，药物也逃不出那个圈子，经典药永远经典，重要的只是控制药物浓度，降低副作用罢了。”
此话一出，台下躁动了起来。
他们本想反驳，但回顾自己的既往工作，在判断病情上花费的时间远大于之后的治疗。而治疗方面确实和祁镜说的一样，药物就是那些药物，无非是在剂量和配伍上做些考虑罢了。
当初祁镜也确实是以讨论病情为契机，邀请他们来约旦的，而且这种邀请附带着高昂的出席费用。
所以面对这样的要求，他们必须答应。
只不过嘴上答应了不假，心里还是觉得奇怪，他们分析病情无非是为了确诊，现在既然已经确诊，又何苦去浪费时间分析病情呢。
“我之前已经说过了。”祁镜再次重申了自己的目的，“索里曼确实是人格分裂，但在人格分裂的基础上他肯定还有其他问题。证据方面我收集了一部分，很多都是在遇到我之后发生的。”
听了这番话，众人算是有了新的讨论方向，场内也稍稍平静了些。
祁镜认识索里曼完全是巧合，因为他一开始瞄准的只是他的父亲，即将感染上mers的老索里曼。
他对mers这种冠状病毒不太熟悉，可对第一位有确切报道的mers病人还是熟悉的，在以前的一些mers相关医学会议上被多次提及。久而久之，这个名字就印在了他的脑子里。
病人来自沙特，但源头却在约旦，毕竟两国边境出入人数众多，当初他也没觉得有什么奇怪的。
可自从在08年末介入到甲型H1N1病毒来源的调查中后，祁镜慢慢揭开了这个世界的另一面，生物研究。二十一世纪是生物医学的世纪，一开始他以为的是抗病毒药物的研究、各类疫苗的研发，现在看来远不止于此。
甲型H1N1是正黏液病毒，经过三年多的对抗，全球交出了一张勉强及格的答卷。而让分数及格的根本原因在于，有庞大人数基础的亚洲并没有出现爆发性感染，尤其是华国，管控力度和发病人数在全球都是顶尖的。
当然，事实是事实，媒体评论是媒体评论。
强大的管制力度带来的是外界的质疑，质疑归质疑，祁镜坚持抵挡病毒的想法还是得到了国内的大力支持。最重要的是黄玉淮、黄兴桦父子俩的肯定，然后便是丹阳坚决抗yi的措施和丹阳医疗中心分院的全力应对。
没有这些前提条件，他的建议根本站不住脚。
尤其到了最后阶段，强行隔离已然影响到了日常商业活动的方方面面，照学米国全开放的声音也甚嚣尘上，愈演愈烈。即使米国头上顶着数千万感染病例数，依然能得到相当多的支持者。
毕竟H1N1死亡率非常低。
以前来源是墨西哥，米国还会有抵抗病毒的声音。现在在祁镜的搅局下，甲型H1N1病毒发源地被严格判定在了北卡和得州，米国为了维护国家形象，美化一波病毒的危害也不是什么难事儿。
所以就出现了很奇怪的事儿。
祁镜的这番操作下来，国内感染病例屈指可数，几乎都是国外进入的输入性病例，为此倒是反赚了一波自费隔离的钱。反倒是发源地米国最先发现病毒，最先分离病毒，也最先搞清楚病毒基因，但感染人数却依然独占鳌头，甚至超过了祁镜上一世印象中的数字。
相比起来H1N1的研究只是小试牛刀，或者说是众多生物医学研究中比较偏门的分支。
在发现了斯蒂夫这个重要人物之后，藏在他阴影中的另一个人物慢慢浮现了出来。他就是当初把斯蒂夫一脚踢开的米国著名病毒专家，研究的就是冠状病毒。
冠状病毒本来就广泛地存在于自然界中，最早发现冠状病毒在1965年，因为形似王冠而得名。
但当时的冠状病毒很难抵挡人类免疫系统，主要感染的还是禽类，发现的几例感染人类的情况一般都是婴幼儿，而且大部分集中在了免疫力极差的早产儿身上。
可销声匿迹了几十年，02年sars出现在了。
sars是β属B亚群，现在的mers是β属C亚群，虽然不是同一个东西，但相似度非常高。短短十年的时间，新的相似病毒就得以出现在人们面前，这显然是不正常的。
sars是不是他弄出来的东西，祁镜不知道，但对于在中东开枝散叶的mers，他已经有了一些证据。
当然，现在他的当务之急并不是mers的来源，而是索里曼。自从找到了老索里曼后，他的儿子就引起了祁镜的注意。
随口提了一句工作，虽然索里曼没说什么，可那张极度厌恶的表情却清晰地浮现在了后视镜上。祁镜只是对精神病的心理缺乏了解，对于症状他还是很清楚的，平时急诊工作没少见。
一开始他还只是怀疑，以为是工作出了问题才会这样，可后来一接触才发现他的情绪已经出现了不稳定的情况。
时而发怒，时而悲伤痛苦，有时候又显得非常乐观，直到老索里曼病倒，这一切才集中爆发了出来。
“我能肯定的是，在他父亲病倒之前，人格分裂的表现非常模糊。”祁镜说道，“但在父亲病倒之后，那种顶梁柱突然塌掉的压力让他喘不过气来，这才变成了现在这样......”
说到这儿，他停顿了片刻，纠正道：“或许不能说是现在这样，应该说在五月份杀了谢拉德之前他还是典型的多重人格分裂，但在此之后就变得有些奇怪了。”
至于哪儿奇怪，祁镜也说不上来。
之所以又是花钱又写电邮，让他们不远万里从各自的国家齐聚约旦，主要的动力来源无非两点。
一是祁镜的好奇心，索里曼是少见的人格分裂，他平时没见过，想要找专家们帮忙研究一下这家伙的精神变化过程。二便是这些违反常识的奇怪行为带来的违和感，其实也可以把它归类为好奇心，但想要达到的目的又不太一样。
好奇心要满足的是一个求知的过程，即使最后没得到答案也没什么关系。
可这种违和感却极大地刺激到了祁镜，不追根究底显然是不甘心的。
“对此我需要做一些对比，尤其是旁人观察做出的对比。”祁镜边说边看向了坐在台下的罗萨特和柯励，“这儿有两份问话的副本，同一件事儿在他的嘴里却出现了截然相反的两个‘真相’。但这还没完，因为在我这儿还有一份我亲眼所见的第三个真相。”
729.另一个真相（2）：有罪（汉总加更5/15）
【明天10-11点】
“共存”还是“清零”？新冠疫情暴发近2年，越来越多国家在这两条路径间做出抉择。
曾以坚持“彻底消除新冠”而闻名的新西兰、越南，于10月实施“与病毒共存”策略。
“大逆转”的还有澳大利亚。它曾被BBC等媒体评价为全球封锁最久、边境管制最严格的国家。当地时间11月1日，关闭近19个月的澳国边境重开，首架国际航班落地悉尼。
葡萄牙已将新冠降级为“地方流行病”，体育场馆不再设上座率。法国、意大利几乎放开管控，酒吧、剧院挤满人。不同于英国的“全自由”模式，法国、意大利和葡萄牙要求民众在参与大规模集会时，使用疫苗护照。
全球多地的民众正在跨国度假、探亲，恢复商务出行。截至11月1日，泰国认可的“入境免隔离”国家和地区增至63个。“这是亚太地区最大规模重新开放国门的一场豪赌。”法新社评论。
然而，“共存”并非坦途。世界卫生组织10月28日表示，全球新冠确诊和死亡数近两月来首度回升，超过一半的新增病例来自大面积开放的欧洲地区。
英德两国监测疫情的重要指标“7天平均感染率”在10月23日前后，达到7月至今的最高值。德国重症监护医学协会专家警告，“真正的第四波疫情已经开始，并且正在加速”。
共存派、清零派都在关注的新加坡，疫情发生戏剧性变化。“新加坡接种率是亚洲最高，所以有条件地率先逐步解禁。然而，它与以色列一样，刚开放不久，防疫的堤坝就坍塌了。”英国《经济学人》杂志形容。目前，新加坡正在扩大新冠治疗设施的收治能力，从目前近2000张病床增至4000张。
《南华早报》评论，全世界不得不学会以理性方式与新冠病毒共处。在这一过程中，部分国家为之付出“人的代价”。
“我们参考新加坡等经验，学的是如何在走向开放和防范失控间取得平衡。”《纽约时报》表示。
11月1日起，韩国正式开启“与新冠共存”模式，将分3步回归正常生活秩序。到第3步，将彻底解除私人聚会限制，完全恢复正常生活。
有评论称，又一个国家“躺平”了。但细究之下，各国放宽防疫的“姿态”，有着显著不同。
英国是“与病毒共存”的最早提出者、实践者。早在2020年，该国一度希望以自然感染方式形成“免疫屏障”，即不采取积极防疫、也不主动检测潜在感染者。到今年7月19日，尽管民意调查显示，公众更倾向于渐进地重新开放，但在每日感染率居高不下时，英国取消了几乎所有的防疫限制：不强制戴口罩；取消集会限制、一米社交距离；入境者无需14天隔离。
“大解封”阵营内，还有挪威、丹麦等。9月25日下午16时，挪威全面重启社交和经济活动。该国现有的防疫措施是染疫者需隔离治疗，来自疫情热区的入境旅客需接受检疫。
在亚洲国家中，新加坡最早提出“共存”。其策略借用该国卫生部长王乙康的话，是“独特的，独特之处在于看起来‘不明确’‘反复不定’。”8月，该国放宽防疫措施。9月，随着确诊病例数每8到10天翻一番，新加坡收紧社交聚会与堂食人数管控，将居家办公定为“基准上班模式”。原定于10月24日结束的稳定疫情阶段，延长至11月21日。
新加坡防疫措施的“收收放放”，借鉴了以色列的经验。2021年2月，以色列放宽防疫措施，6月更因单日确诊病例维持在20例以下，取消绿色通行证系统，允许民众在公共场所不必佩戴口罩。不久后，以色列政府因单日确诊病例破百，被迫在7月重启绿色通行证系统。
跟着抄作业的还有罗马尼亚。该国学习新加坡，以重症数、重症率为主要检测指标。该国2000张重症监护床位已经满员，首批50名重症患者被转至匈牙利和波兰。10月25日，罗马尼亚收紧防疫，重施“室外公共场所强制戴口罩”等规定。
澳大利亚走的是“双车道”。美国有线电视新闻网报道，首都堪培拉等地仍处于“封锁”，新南威尔士州则成为“安全共存”的试验田。
更多国家是在走走停停。10月6日，新西兰奥克兰开始分阶段放宽管制措施。由于新增确诊数迅速上涨，该国宣布推迟学校重开，奥克兰继续保持当前的防疫等级一周。
宣布“共存”策略已有2月的马来西亚，于11月1日开放所有地区的“跨州出行”。该国总理萨布里承诺，即便新增确诊数上涨，也不会再次全国性封锁，但可能针对疫情热区采取管控措施。
逃不脱的“疫情再暴发”？
无论“共存”脚步迈得快慢，改变防疫策略后，多国出现确诊数激增。
“整个欧洲的数据都在上升。”路透社报道，当地时间10月30日，法国单日新增新冠确诊病例7000余例，最近7天平均每日新增5669例，皆为1个多月来的最高纪录。德国政府已做好准备、迎接该国所有年龄组确诊病例上升，并警告说随着冬季临近，情况可能恶化。
欧洲“本地”新闻网站报道，疫情反弹原因可能主要有两点，一是天气转凉导致人们将更多社交活动转至室内，二是越来越多的人完成新冠疫苗全程接种超过6个月，疫苗保护效力下降。
宣布“解封”当天，澳大利亚新南威尔士州长就警告，该州今后的新增确诊病例数可能上涨。
10月27日，新加坡报告单日新增5324例。这是该国新冠疫情暴发至今的最高纪录。随之而来的是重症数上升，重症监护病床使用率一度突破50%。目前，美国已将新加坡的旅游警戒提高到最高级别，称“过去28天内，新国每10万居民便有500人染病”。
新加坡媒体报道，该国疫苗接种率已突破85%，那些“无禁忌证但坚持不打疫苗者”要为疫情恶化负责。新加坡已出台“差异对待”政策，称从10月13日起，未接种疫苗者不可以堂食，不得进入商场、景点。
民众接种疫苗不积极，还是疫情告急的越南、罗马尼亚、拉脱维亚等共同点。拉脱维亚是最早试验“旅游泡泡”的国家，于2021年5月，在立陶宛、爱沙尼亚间开通泡泡。3国民众可以经由旅游泡泡自由通行，无需隔离。但由于疫苗接种率过低，拉脱维亚自10月21日起至11月15日实施全国封锁。
关于“中国何时完全可以开放”，或也和疫苗接种率有关。《南方周末》独家专访钟南山写道，“绝大多数人打了疫苗，起码80%甚至85%以上，我估计到2021年底就在80%以上了。”
也有些国家认为，疫情反弹源于“社会对病毒不敏感”。新加坡财政部长兼新冠病毒工作组负责人黄循财表示，新加坡、新西兰和澳大利亚坚持“清零政策”，民众自然感染率较低。“一旦重新开放，就会发生更多的社交互动。考虑到德尔塔变异株本身的高度传播性，会有大的聚集性疫情出现。”
“对于其他未曾出现大规模暴发又想重新开放的国家来说，新加坡经验发人深省。……人们困惑的是，如果达到接种率还不能重新开放，那么重新开放究竟需要怎样的条件。”《纽约时报》报道。
英国也在思考这些问题。
《华尔街日报》将英国“躺平式共存”，形容为“进行了一项庞大的流行病学试验”。但BBC认为，和大多数西欧国家相比，英国更早解除各种防疫措施。此后防疫政策并未改变，疫情数据却几经起伏。
BBC援引帝国理工学院的调查显示，瑞典和荷兰的戴口罩率更低，其确诊数却明显少于英国。7月19日全面解封后，英国迎来欧洲杯，疫情数却连连下跌。苏格兰地区的室内戴口罩率较高，但10月上旬当地入院治疗人数突然上升。这或说明，新冠病毒传播存在许多变量，任意单一因素都无法独立审视。
英国疫苗接种数全球领先，12岁以上者中80%已完成接种，又于9月16日开始实施“加强针”计划。“由于打了疫苗，英国确诊病例出现重症住院的几率要低得很多，确诊病例数却越来越多。”《卫报》援引多方数据称，英国疫情数据起伏不定，难以预测。
“英国的疫情波动存在不确定性。”相较于医疗卫生界专业人士极力呼吁收缩防疫，英国首相约翰逊坚称“眼下比12个月前要好得很多”，重症和死亡率没有升高，住院率显著下降、医疗系统未出现挤兑，暂不考虑实施新一轮“封城”举措。
“在疫情数据快速增长时，戴口罩真的很重要。”日前，美国华盛顿大学人口健康研究所教授、人口健康首席战略官AliMokdad上调了他对美国的新冠死亡预测数。按其模型显示，到2022年2月1日，美国累计新冠死亡数约为82.8万例。如果95%的美国人从现在开始戴口罩，那届时至少有5.6万例死亡可以避免。
德国已官宣，戴口罩和限制未接种疫苗者在室内活动等措施，将持续到2022年春天。而新加坡的相关防疫措施可能持续到2024年。
官宣解封后，澳大利亚悉尼街头的人多了。
新西兰民众似乎已接受了限制长期存在的可能性。在该国政府委托进行的1800多人调查中，90%的受访者表示，他们没有指望接种疫苗后生活恢复正常，部分原因是“关于病毒的疑问，仍挥之不去。”
比如，各路媒体的报道表明：“科学家未完全了解新冠。”
越来越多的科学家预测，新冠病毒将流感化。他们认为，病毒变异不会停歇，但这不代表变异株会越来越强。相反，新冠病毒会遵循冠状病毒的演变方向，慢慢地，感染后可能会导致咳嗽、发烧等症状，但不会造成大规模住院或死亡。
共同主导阿斯利康新冠疫苗研发的牛津大学教授DameSarahGilbert，在英国皇家医学会的一场研讨会中指出：“新冠病毒不太可能突变成一个更致命的变异株。当病毒通过人群传播时，致命性往往会降低。没有理由，我们会遭遇一个更致命版本。”
美国国家科学院院士EugeneKoonin在10月初出席学术会议时给出个人见解：在全球流行的德尔塔变异株是新冠病毒疫情发展的高峰，它很可能成为该病毒的最后一个变异株。
当然也有“异见”。继德尔塔后，全球多个国家和地区曾报告新“毒王”，如拉姆达、Mu变异株等。10月22日，英国卫生部门发布消息称，该国出现新冠病毒变异株AY.4.2。这是德尔塔变异株的一个亚型，传播速度要快10%。英国防疫部门相信，当下该国约6%的病例是由AY.4.2引发的。丹麦、德国、以色列、美国、加拿大和日本等也皆有报告。
另一个重要问题是，“疫苗接种诱导的免疫力、防重症效力能持续多久。”《南华早报》指出。以色列曾是全世界接种人口最多的国家。当地研究发现，疫苗保护力失效是今春该国感染率突然增加的原因。在老年人口追加接种加强剂后，该国确诊数开始持平。
9月19-25日，马来西亚共有620例新冠死亡病例，49%者已接种至少1剂疫苗。《星洲日报》称这是不容乐观的数据。
更急迫的是，大多数发展中国家正面临感染人数上升加疫苗短缺。OurWorldinData数据表明，目前低收入国家仅2%的人口接种了疫苗——这比7月时增长1%。
“我们为世界接种的速度变慢了。”分子医药学专家、北美独立科学研究机构ScrippsResearchInstitute创始人EricTopol认为，最坏的情况可能“改变整个局面”，让我们“回到原点”，病毒迅速复制，导致更多、更危险的变异株……
730.另一个真相（3）：无罪
当地时间11月2日，美国疾病控制与预防中心正式批准，将新冠疫苗推荐范围扩大到5-11岁年龄段，并允许尽快接种。
根据CDC、美国食品药品监督管理局审批，首个用于儿童接种的是辉瑞/拜恩泰科联合研发的mRNA新冠疫苗。该疫苗于10月29日获得FDA在这一年龄段的“紧急使用授权”。
获批当日，美国康涅狄格州儿童医疗中心就在社交媒体“脸书”，直播6名5-11岁者接种疫苗的全过程。医院发言人称，根据CDC指导意见，5-11岁者共需接种2针辉瑞/拜恩泰科的mRNA新冠疫苗，期间间隔3周。每针剂量为10μg，是12岁及以上者接种剂量的1/3。
为降低儿童接种的恐惧和不适，该款疫苗将采用儿童专用注射器，针头更小、更细。
当地时间11月2日，美国康涅狄格州儿童医疗中心在社交媒体“脸书”，直播6名5-11岁者接种疫苗的全过程。/Facebook
据路透社消息，全球已有部分国家和地区批准12岁以下者接种新冠疫苗。8月、10月，阿拉伯联合酋长国和巴林分别宣布，在儿童中开打中国国药集团生产的新冠灭活疫苗。两国批准的接种年龄分别为3-17岁和3-11岁。
古巴的初始接种年龄为全球最小。9月3日起，该国2-18岁者开始接种古巴自主研制的新冠疫苗“主权02”和“主权plus”。
10月中旬至今，中国多地开启3-11岁人群接种，需接种2剂次，每剂间隔3周。所用疫苗的剂量和剂型都与12岁及以上者相同。
父母替子女决定是否接种
美国有线电视新闻网报道，11月8日当周，美国将全面铺开5-11岁者的接种工作。学校将成为主要的疫苗接种点。父母将替子女决定是否接种。
“我们有充分的理由鼓励孩子们接种疫苗。”美国国家过敏症和传染病研究所所长安东尼·福奇告诉CNN，“相比我这样的老年人或有潜在疾病者，儿童感染新冠病毒后的重症率、病死率较低。但这并不意味着孩子们能豁免。因为德尔塔变异株成为主要流行株，儿童感染数正在快速增加。”
美国儿科学会数据显示，在10月28日那一周，5-11岁者新增感染数占全美新增总数的1/4。至10月中旬，美国至少有2.3万名5-11岁儿童染疫住院，约1/3者需重症监护。在18岁以下者中，CDC共记录745例死亡病例。
“这一比例让人吃惊。”AAP形容。
AAP现任主席李·萨维奥·比尔斯在刊文称，与2020年相比，如今儿童更易受新冠病毒伤害。除去变异株因素，病毒广泛传播，成年人接种率远低于预期，疫苗保护力下降，多地取消戴口罩等防疫措施等，都对儿童感染造成负面影响。
美国全国公共广播电台报道，全美仅58%的成年人完全接种疫苗，这一比例低于智利等数十国。美国称，各州接种率存在极大差异，如怀俄明州等接种率不足50%。这使得儿童广泛接种成为“免疫屏障”的重要一环。
新冠病毒还严重影响儿童、青少年的社会活动、心理健康和教育。“有的孩子已经是二年级学龄。但因为疫情，他们从没在教室里上过一节课。”美国CDC主任罗谢尔·瓦伦斯基说。
儿童接种安全吗？
对于父母们最关注的疫苗有效性和安全性，李·萨维奥·比尔斯称“可以放心”，当一款疫苗被批准用于儿童接种时，说明其已经过临床研究证实有效，且副作用极少。
FDA声明称，纳入4638名儿童的3期临床研究结果显示，在德尔塔变异株流行环境中，5-11岁者接种辉瑞/拜恩泰科mRNA新冠疫苗两剂后，预防感染的有效率为90.7%。接种第二剂疫苗的1个月后，儿童体内中和抗体平均滴度为1197.6。这与16-25岁年龄段接种30μg者的免疫反应相当。
在前述临床研究中，疫苗组共有3100人，未发现严重不良反应。接种后的局部不良反应主要是接种部位红、肿、痛。第二剂接种后，红、肿、痛的发生比例分别为37.5%、31.3%和87.5%。
此外，接种后的全身不良反应包括发热、疲劳、头痛、寒颤、呕吐、腹泻、肌肉疼痛和关节疼痛等。在接种第二剂疫苗后，部分儿童体温可达38.9℃-40℃。
“与其他年龄段相比，孩子们发烧要少得多，发生率为6.5%。在16-25岁年龄段，发热率为17.2%。5-11岁组全身不良反应总体发生率，要少于16-25岁组。”参与研究者告诉媒体。
针对父母们最担心的mRNA疫苗相关心肌炎，FDA称更像是一过性免疫应答，绝大多数在一周内完全恢复。同时，这主要发生在年轻男性、十几岁男孩和第二剂接种后。
为与成人剂型区分，辉瑞/拜恩泰科联合研发mRNA新冠疫苗5-11岁剂型采用新包装，顶盖为橙色。/AP
“数据或不足以说服父母为孩子接种。”CNN援引凯撒家庭基金会最近的一项调查表示，截至10月底，在有5-11岁儿童的家庭中，有1/3父母明确表示“会观望”，还有约1/4的人“不会让孩子接种”。
“7月至今，父母们对儿童接种疫苗的态度几乎没变过。”凯撒家庭基金会声明称，这也可能是因为广大父母没有看到完整研究报告。
也有父母提出，不接种是因为一些细节问题未得到解答。比如“我的孩子5岁，但个子很小/我的孩子12岁，但个头非常大，也是按照10μg的儿童剂量打吗？”
美国雪城大学福克学院流行病学家兼公共卫生助理教授布列塔尼·克穆什表示，从研究设计看，接种剂量取决于年龄而非体重。“不同于药物，疫苗的剂量策略更多取决于免疫系统的成熟度，而非体重。”
李·萨维奥·比尔斯称，如果父母们难以定夺是否要接种，就想想孩子坐车时是否要系安全带、骑车时要不要戴安全头盔。疫苗接种与之类似。“接种疫苗的收益远远大于不接种的风险，这是我给孩子接种疫苗的关键考量。”
但李·萨维奥·比尔斯也强调，美国成年人更应该负起责任，去接种疫苗。
10月29日，FDA专家委员会在就前述疫苗“紧急使用授权”投票时，出现17票赞成、1票弃权。在该次会上，有成员表示：“更倾向于那些感染风险较高的儿童接种疫苗。比如有其他疾病史、感染后更易住院者。”
CDC数据显示，近70%染疫住院的5-11岁儿童患有其他严重疾病，包括哮喘、肥胖症。超过2/3住院青少年是非裔或西班牙裔。这或说明疾病影响存在种族差异。
德国德累斯顿大学医院传染病学家兼儿科医生雅各布·阿尔曼赞同给患唐氏综合征等基础病的儿童接种疫苗。他认为目前关于儿童接种疫苗的数据仍较少，疫苗相关心肌炎等罕见不良反应，需要在更大人群中才能表现出来。
根据世界卫生组织早先声明，儿童和青少年感染新冠病毒后，病情相比成年人来说较轻微。相比起老年人、慢性病患者和医护人员，非高危群组儿童并非接种疫苗的首要人群。WHO呼吁，各国政府要小心检视本国接种计划群体的先后次序。
目前，阿斯利康、强生、莫德纳等新冠疫苗研发制造商，也在积极推进儿童剂型研发和上市。莫德纳公司表示，接种其研发的mRNA新冠疫苗2剂、共50μg，可在6-11岁儿童身上诱发强烈的免疫反应，且受试者耐受性良好，未见严重不良反应。莫德纳公司计划近期将研究资料提交欧美监管机构审批。
辉瑞/拜恩泰科称，对6个月至5岁以下儿童的接种研究结果，或于2021年第四季度揭晓。
国家统计局数据显示，我国育龄夫妇的不孕不育率已经攀升至约12%-18%，辅助生殖需求飙升。随着辅助生殖技术应用越来越广泛，辅助生殖的目标也从妊娠率发展为追求子代的安全性。
在2021年上海市医学会生殖医学专科分会学术年会暨上海市人类辅助生殖技术培训基地高峰论坛上，中国科学院黄荷凤院士带来了“ART子代安全性”的主题报告。
从国际辅助生殖技术监督委员会1991-2017的数据来看，全球ART治疗周期数逐年增加，我国的ART治疗周期数也呈上升趋势，2017年通过ART出生的后代已达20万。
这种情况下，ART的目标从追求妊娠率发展为子代安全性。2021年欧洲人类生殖与胚胎学协会年会上，“ART子代安全性随访”就是开场重头戏。
对ART子代安全性的研究，涉及心血管疾病、神经发育疾病、癌症发生风险以及高出生体重和长期结局之间的关系。
▎ART受孕与青少年心血管疾病
国际上“ART受孕的青少年心血管疾病”相关研究，数量虽不多，但是现有已发表的研究发现：相较于自然妊娠后代，ART子代心血管代谢发生了紊乱。
不过上述研究并不能完全说明ART技术出生后代的心血管健康问题，而且研究是以儿童期为主，青少年研究较少。
黄荷凤院士结合自身研究团队的数据总结道：
ART子代青少年时期的心血管代谢指标基本正常，与自然妊娠后代一致；ART子代脂肪组织分布劣于自然妊娠后代，内脏和腹膜前脂肪组织较厚。更多的结论还需要后续长期的随访才能确定，对ART后代成年时期的研究势在必行。
▎ART受孕与儿童神经发育疾病
与自然受孕出生的后代相比，ART儿童神经发育障碍发病风险增加和相似的研究均有报道，没有明确的定论。
黄荷凤院士主持的一项研究发现：卵巢过度刺激综合征子代平均智商比非OHSS子代低6.6，推测该下降可能与孕早期雌激素水平暴露有关；
包含挪威、瑞典、芬兰、丹麦在内的CoNARTaS队列研究，通过比较辅助生殖和自然怀孕的子代发现：与自然受孕儿童相比，ART儿童学习和运动功能障碍风险轻度升高，但绝对风险很小，其他神经障碍的可能性和自然受孕儿童相似，且ART的类型与发生神经障碍的可能性无关。
不过这个研究虽然规模很大，但是也存在局限性，比如随访儿童的年龄较小、缺乏父母躯体疾病、母亲药物使用情况等信息。
ART受孕与儿童神经发育疾病发生风险之间的关系，还有待进一步研究。
▎ART受孕与子代癌症风险
2019年，JAMA发布的两项研究表明，ART子代白血病和交感神经系统肿瘤风险增加，ART子代胚胎性肿瘤风险增加，引发学术界讨论。
不过根据荷兰的两项研究显示，ART受孕儿童的癌症风险并没有未达到统计学意义。
不过，要得出明确的结论，还需要观察更长的时间和更大的人群。
▎高出生体重与人类长期健康结局之间的关系
冻存胚胎移植会导致高出生体重和大于胎龄儿。
通过搜索2020年12月及以前发表的文章显示，高出生体重/大于胎龄儿与癌症存在以下关系：
高出生体重可能与乳腺癌发病的一定增加有关；
高出生体重可能与中枢神经系统肿瘤的轻微增加有关；
高出生体重可能与白血病的中度增加有关；
高出生体重和/或LGA可能与维尔姆斯瘤的中度增加有关。
要注意的是，这些结果均是中等证据质量。
另外，高出生体重和/或LGA可能与1型糖尿病的轻微增加有关，证据质量中等。
高出生体重和LGA与儿童时期某些恶性肿瘤、乳腺癌和糖尿病的风险升高有关，这些影响的程度在个人层面上似乎不大，但是在人口层面上可能起作用。
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