731.另一个真相（4）：祁镜背后的真相
自从索里曼不听劝，开枪打死了谢拉德后，祁镜就放弃了这个有多重人格分裂并伴有幻觉的精神病人。不是他没医德，实在是身上的担子太重，索里曼的精神问题他也不在行，只能成为中东之行的调剂品。
所以当晚他选择直接离开了吉达，之后便没再见过索里曼了。
等再听到这个名字的时候，是电视新闻上的一则关于凶杀案的报道。谢拉德肯定是死了，祁镜亲眼见到的，但索里曼自首却出乎了他的意料。
不过惊讶来得快，去得也快，很快祁镜就没把这件事儿放在心上。
直到有一天他发现自己所住的宾馆里出现了警察，再联想到之前的新闻，祁镜不得不选了下策，“逃”。
他不是怕进警局，反正进去了也不能把他怎么样。也不是怕承担责任，他无非就是目睹了全过程，需要在必要的时候出庭作证。他逃只是因为，自己的“工作”到了最关键的时候，一旦出了岔子，那这半年的功夫很有可能全都得泡汤。
当时他从约旦的米国生物研究所的一笔汇款单看到了美洲银行的缩写，然后借着米军驻约旦基地医疗顾问的名头，从银行的一个职员身上套了些地下酒吧的消息出来。
那家酒吧有沙齐曼弟弟的影子，而资金的进出都靠美洲银行帮忙。正巧兄弟两人之间有嫌隙，祁镜便准备拿这个地下酒吧来给自己开路。
那个时候他即将追到酒吧的实际地址，断了实在可惜，所以就躲了起来。
等他真的拿到了证据，并且靠着伪造的酒商身份勾搭上了酒吧老板之后，他这才留了张字条给萨维。再然后就简单了，要做的就是不断漏出马脚让宗教警察跟上自己，然后让他们在酒吧把自己逮个正着。
不过在这个计划里，萨维什么时候下令抓自己是唯一不可控的因素，之后和柯励撞车也是数种巧合交织在一起后的必然。这算得上是个失误，毕竟祁镜再厉害也不可能算无遗策。
而且就算失误了，背后的沙齐曼王子也能帮忙兜底，不仅按原计划帮了自己，同时也轻松地把老周和柯励捞了出来。
所以这些都还算不上麻烦，只能叫虚惊一场。而且事实上他也和谢拉德的死没关系，如果一开没有王子的帮助，也就没必要去地下酒吧，那祁镜还是清白身，到时候大使馆也会出面，没什么好担心的。
当然，不担心不表示他不在意，索里曼突然自首又突然把自己拉进了案子里，总得有个原因才对。祁镜对这个原因非常在意，所以他在之前就把索里曼和美洲银行的微妙关系透露给了卡伊斯，把人弄到了约旦慢慢查。
比起沙特的各种条条框框，约旦就要自由得多了，只要不触犯到核心利益，基本是以米军马首是瞻。
说起这些就不得不提一嘴祁镜和米军的微妙关系，说起来还托了斯蒂夫和一种烈性传染病病毒的“福”。
算上斯蒂夫完全是他咎由自取，不仅把甲型H1N1的研究搞出了泄露、染指了未成年儿童的药物实验，还碰了米国zf最无法容忍的学术不端，让祁镜全都候了个正着。
当时离开得州不久祁镜很快就被米国有关部门找上了门，就算再精明也抵不过对方强大的情报能力。
只是祁镜向来喜欢忽悠，手里又有了斯蒂夫和所在单位北卡大学的把柄，靠着一套操作下来把学术不端的罚单开到了上千万的高价。这活不是随便谁都能干的，不仅要有洞察力，从茫茫论文海中挑出猎物，还得有啃得动各种实验数据和文献的实力。
米国在这方面一直抓得紧，就是没合适的人选，一般都是靠他人举报才会追查。
现在有人肯干又能干，要的提成还不多，再加上华国祁镜做得够彻底，把自己完全塑造成了一个被亲友算计并踢出局的落魄医生形象。西弗靠着些关系查了他整整半年，除了国籍没换，愣是没查出有什么不妥的地方来。
这家伙丢了所有的收入来源，名下的药物公司和分院也都做了切割，之前的朋友全都陆陆续续断了联系。除了身份的落差变化太过迅速之外，也确实没什么好怀疑的。
不过这种人米国也不是没见过，所以久而久之也没人再怀疑他了。
背后没猫腻，还踏实肯干，揪出一个就能罚数百乃至上千万米刀，这么好用的提款机谁会不喜欢。
至于第二个原因就是西尼罗河病毒。
2012年米国境内会有一次西尼罗河病毒广泛传播的yi情，也是他一直准备好的筹码。当初他不理解为什么一个在非洲发现的病毒，最后却会在北美肆虐。
现在见到了斯蒂夫的操作之后，一切都不难解释了。
靠着之前积累的人脉关系，祁镜从2011年年初就开始收集得州圣安东尼奥及其周边的脑炎病例。虽然他人一直在非洲，却依然在11年年中的时候第一个发现了米国境内的西尼罗河病毒。
这次发现很快就得到了重视，得州迅速做出反应，遏制住了疫情。
因为祁镜在传染病方面的接触表现，又因为人在非洲，迅速和军方有了一些联系。米军长期驻扎在外，很多都是在热带，所以非常需要热带传染病学专家的帮助。
祁镜正好顺水推舟，在经过一番讨价还价后接触到了驻约旦的米军指挥官，为之后的约旦-沙特之行做好铺垫工作。
但这次发现西尼罗河病毒感染的价值远不止于此，关键又让祁镜发现了一个熟悉的地方：得州圣安东尼奥健康中心的生物医学研究所。
3年多前查甲型H1N1的时候他就和这地方擦肩而过，这次西尼罗河病毒的源头很有可能又和这儿有关，祁镜吸取了教训，改变了策略，只收集了两个人名“贝蒂·斯力克”和“刘易斯·摩曼”。
整个研究所其实是一整片研究基地，而出了问题的地方就是其中一间实验室而已。
这两人就是这间私人P4实验室的负责人，同时也是拥有人。实验室主要通过基础研究和应用研究，开发针对病毒的疫苗和疗法，并研究病毒复制和传播的方式。
研究的病毒和传染性病原体包括南美沙粒病毒、B疱疹病毒、埃博拉病毒、安哥拉马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热病毒、拉沙热病毒、炭疽菌株、SARS、禽流感、汉坦病毒以及没有进行生物安全分类的未知病原体。
这次爆发的西尼罗河病毒也赫然在列。
原定于今晚要碰面的研究员就来自那里，现在又被调来约旦生物实验室工作。这人不仅和斯蒂夫一起工作过一段时间，还和斯蒂夫背后的病毒学专家有联系。这次见面或许能让祁镜了解到一些他不了解的往事。
当然，就算知道了他也不会轻举妄动，毕竟自己的目标只是阻止19年年末出现的那场yi情罢了。
即使现在的手里有许多证据证明源头很有可能就出自米国，祁镜也没自信能靠一个人硬扛下所有压力。他没胆子直接扒下米国身上那张羊皮，但借着查病例查学术不端的名头往这张羊皮上泼脏水的胆子还是有的，还很大。
反正现在还有时间，而且所有研究再高端，对科技发展再有利，终究逃不过一个钱字。
现在最需要解决的反而是索里曼，和那个偶然把两件事儿联系在一起的美洲银行。
祁镜对索里曼的怀疑完全是从“演戏”这个词联想而来的，并且这种感觉非常强烈，强烈到索里曼无论如何拒绝都必须说出实情：“我不想回忆那天的事儿，真的，我求求你了，佩罗医生，我真的不想说！”
“不想说的话，我只能把你送回沙特。”祁镜看着索里曼，说道，“你应该知道，他们不会放过杀人犯的。”
“可我有人格分裂，你说过，这是一种非常严重的精神疾病。”索里曼似乎还有点侥幸心理，“其他国家不都是赦免罪行，然后送进精神病院嘛。”
“你们不一样。”
祁镜叹了口气，继续说道：“而且我是个很小心眼的人，之前帮了你的父亲，又帮你治疗人格分裂。你却给我下套，说是我杀了谢拉德，我不能接受！”
自从见到祁镜大摇大摆地进了米军基地，并且旁边卫兵对他毕恭毕敬，索里曼就意识到这个华国人背后势力有多强。
现在唯一能做的就是服软：“是我错了，我胡言乱语，那......那都是勒瓦在瞎说！你知道的，他就是那种性格，说话不经大脑，还会......”
祁镜抬手拦住了他，没让他继续说下去：“没架打的话，他是不会出来的。”
“那......那就是苏莱大哥在瞎说吧。”索里曼尴尬地笑了笑，“你一直和他唱反调，所以......”
“好了，你既然不想说，那就回沙特去吧。”祁镜下了最后通牒，“我已经和沙齐曼王子说好了，你不交代清楚事情的来龙去脉，就必须上刑场。”
“别啊，别......”索里曼还在坚持。
祁镜甩开他的手，起身直接就往门口走，边走还边和门口的卫兵说道：“让卡伊斯备车，把人送回去。你们在这儿也辛苦了，人送走，大家都轻松。”
卫兵当然高兴，在这儿实在太枯燥了，周围不是沙漠就是没人烟的荒地。他们不仅要面对风沙、干旱和酷热，还不能随便离开营地，生活哪儿有在安曼多姿多彩。
索里曼一看祁镜玩的是真格的，这才信了他的话。
不过为了自己，他还是要争取一下，尽量让自己处在有利的地位上：“我有个要求。”
祁镜没有丝毫反应：“小柯，你愣着干嘛，走啊。还有你，别看了，走！”
索里曼紧咬牙关，额头爆起好几根青筋，直到祁镜拉着他们俩走出大门才开口把他叫了回来：“好，我说，我全都说......”
“......”
“佩罗医生！我知道你在门口没走！”索里曼长叹了口气，语调从刚才的激动迅速变缓，听上去自信了不少，“我虽然退伍十来年了，身体被他们折腾得一年不如一年，但听出脚步声的能力还是有的。”
祁镜确实就在门口，柯励和那位女医生也在。
他俩听了这话有些惊讶，因为索里曼的主人格正饱受焦虑和抑郁的困扰，根本不是这种性格。但一旁的祁镜却笑了起来，用脚踩踩了地面，说道：“想通了？”
“......无所谓了。”
索里曼又叹了口气，声音也跟着沉了几分：“我没想到你的身份那么特殊，以为把事儿都推到你身上就行了，没想到......算是愿赌服输吧。”
女医生又听了一次他的声音，跟着进门后又仔细观察了索里曼的坐姿神态，忍不住兴奋地说道：“竟然真的换人格了，和视频里那个神经兮兮的索里曼完全不一样。”
柯励也是第一次见人格调换，觉得新奇：“这变得也太快了，一点征兆都没有。”
“人格分裂就是这样，互换的时间只有几秒钟而已。要是人格形成过程中没有特殊原因，那互换的时候也确实没什么征兆。”女医生越说越兴奋，“我上一次亲眼见到多重人格的互换还是好几年前的事儿了，这次真是来对了！”
她的话确实专业，柯励没多想，很快用笔记下了这个瞬间。
只不过对面坐着的索里曼却不以为意，眼里完全没有他们俩的位置：“你是什么时候知道的？”
“就在一个小时前吧。”祁镜算了算时间，反问道，“那你又是什么时候变成这样的？”
“这......”索里曼犹豫了会儿，“上米军吉普车的时候吧。”
祁镜听了点点头，似乎是得到了自己的答案，但同时他也变得更好奇了，继续追问道：“为了先见到你确认这件事儿，我可是把之后一个重要的约会都给推掉了。”
“约会？你这人还有约会？”
“别打岔，赶紧说重点。”祁镜看了看表，说道，“你要是抓紧时间，说不定我还能赶得及。”
两人就像认识多年的老友，互损着对方，没什么顾忌。女医生有些惊讶，但现在脑子里想的都是人格转换，没把这些当回事儿：“他应该是哈尔比吧。”
“嗯，确实是哈尔比。”祁镜答道。
“人格转变上似乎没什么问题，而且情绪也很稳定。”女医生的思路又回到了刚才讨论会上，“我觉得他只是单纯的人格分裂而已，只要持续服药一段时间就能有所好转了。”
祁镜摇摇头：“他的情绪稳定不是因为人格分裂有缓和，而是他把其他人格都干掉了。现在只有他一个人，当然稳定了。”
732.另一个真相（5）：存于虚幻中的真相
【明天10-11点】
当地时间11月4日，英国药品和保健产品监管局批准全球首个抗新冠病毒口服药Molnupiravir在该国上市。
根据MHRA公告，该药将用于18岁以上住院或重症风险较高的轻至中度新冠患者。所谓“风险高”，是指其至少有一个易发展为重症的危险因素，如肥胖/超重、高龄，患糖尿病或心血管病等。
该药需每天口服两次，每次4粒，服用5天为1个疗程。研究显示，在新冠检测阳性且出现症状的5天内用药，患者的住院或死亡风险将减半。
对多种变异株皆有效
莫努匹韦由默克公司和Ridgeback生物技术公司联合研发。
根据“医学界”早先发布的《深度解读｜首个新冠口服药来了，对疫情有何影响？》，它对包括新冠病毒在内的多种RNA病毒具有活性，可致病毒产生错误突变，从而干扰病毒复制，达到抗病毒作用。
从MHRA公告看，莫努匹韦在该国获批上市，主要依据是今年10月1日，默克公司发布Ⅲ期临床研究MOVe-OUT中期分析结果。该研究原计划招募1550名未接种疫苗的新冠患者。因前期数据喜人，研究提前终止招募。
该中期分析表现出2方面积极结果：
第一，用药组住院和死亡风险减半。
775名受试者被随机分组后29天，莫努匹韦组与对照组的住院或死亡率分别为7.3%和14.1%。共8名受试者死亡，全部在对照组。据此，研究人员认为，莫努匹韦能将轻中度患者进展为重症或死亡的几率降低50%，且将死亡率拉低至0%。
第二，对变异株感染有效。
约40%受试者接受病毒测序。结果显示，莫努匹韦在变异株Delta、Gamma和Mu中，显示出一致的疗效。
“基因毒性”问题未解答
“基于MOVe-OUT分析，莫努匹韦组和对照组的安全性相当，出现药物不良事件的几率没有统计学差异。”耶鲁大学医学院传染病学专家AlbertShaw发文称，但在Ⅲ期中期分析发布1个月就上市，无法解答药物的长期安全性问题。
人为地增加病毒突变率，直到它不能再复制并最终消失的过程，称为致死突变。像莫努匹韦这样，通过向病毒RNA插入错误代码，永久改变其遗传信息的，被称为致突变剂。今年5月，美国《传染病杂志》发布北卡罗来纳大学研究称，致突变剂可能对人类基因产生致畸影响。这可能诱发癌症，也可能影响胎儿发育、增加出生缺陷发生率。
美国生物医学高级研究与发展管理局前负责人RickBright表示，在接受类似莫努匹韦的动物药物实验中，其后代被发现出生时没有牙齿，或部分头骨缺失。2020年4月，由于担心致突变性，还在任上的RickBright拒绝为莫努匹韦研发提供资金。
英国MHRA表示，上述“基因毒性”问题已被广泛研究过，并未发现对人类构成风险。动物实验未发现莫努匹韦具有基因诱变或毒性，因此得以进入Ⅲ期临床。
但耶鲁大学医学院传染病专家JaimieMeyer指出，MOVe-OUT研究没有纳入怀孕、哺乳期或备孕女性。受试男女都被要求采取避孕措施，用药后1周内不能发生无保护性行为。“药物从临床试验走向市场，长期安全性问题将格外重要。”
中国自研药受关注，或能用于重症治疗
根据“华尔街见闻”见智研究所信息，除莫努匹韦外，中国开拓药业的AR拮抗剂普克鲁胺、罗氏的RNA聚合酶抑制剂AT-527以及辉瑞的3CL蛋白酶抑制剂PF-07321332，都是抗新冠病毒口服药。前期数据显示，这3款药物普遍对非住院的轻中症患者有明显效果，能快速降低病毒载量，降低病情转重的可能。
据称，这3款药物也有望在今年年内披露Ⅲ期中期数据。按惯例，这一数据发布后，研发方可以申请“紧急使用授权”。一旦获批，药物可在相应地区合法上市。
其中，开拓药业的AR拮抗剂普克鲁胺，备受关注。资料显示，普克鲁胺通过抑制雄激素受体功能，从转录水平下调ACE2和TMPRSS2表达，进而阻断新冠病毒进入宿主细胞。
开拓药业创始人童友表示，普克鲁胺或有望成为轻、中、重症新冠患者全疾病周期的治疗药物。在巴西进行的重症患者Ⅲ期临床试验初步数据显示，服用普克鲁胺后，重症患者的死亡风险下降92%，患者住院时间中位数为5天；而对照组为14天。分析称，它或能抑制免疫风暴和炎症风暴，这一点与其他在研药物有所不同。
开拓药业日前发布公告称，普克鲁胺用于住院患者治疗的Ⅲ期全球多中心临床试验，已于10月1日在美国完成首例患者入组及给药。该试验并在中国、菲律宾及巴西等14个国家的医疗中心展开。
口服药能终结疫情吗？
莫努匹韦获批，被视为“抗疫新曙光”。其口服给药的方式将极大提高患者依从性和便利性。而居家隔离治疗也能减轻医院工作量，有助于避免医疗挤兑。
但有评论指出，这可能导致新一轮疫情大流行。
首先，药物及时、有效分配，是一个问题。
莫努匹韦的适用人群较局限。除轻至中度症状、至少有一个高危因素外，该药越早用效果越佳。MHRA建议，应在检测阳性后出现症状5天内尽快服药。
这个时间点格外重要。早前针对武汉新冠患者的临床研究表明，感染者从最初的轻症，发展到呼吸困难的平均时间为5天。
但在多数国家，病毒检测并非“强制行为”，由民众结合自身情况、居家自检。这可能导致患者错过最佳用药时间。
其次，轻中症患者居家治疗时，其流动性可能提高，或导致病毒更多传播。
医生对于符合条件的患者开具该药，患者无须住院隔离即可离开。7月，印度公布莫努匹韦研究数据，称疗程5天、观察时长28天，78.3%的轻症患者核酸转阴。那意味着，在一段时间内，阳性患者可能在自由活动时，将病毒传播出去。而新被感染的患者同样也会去开药、自由活动，以及传播病毒。
美国有线电视新闻网报道，抗病毒口服药可能是“游戏规则改变者”。但在药物供应初期，这仅仅是少数国家的“游戏”。
默克公司表示，今年年底前将生产1000万个疗程的莫努匹韦。
截至目前，美国政府已订购12亿美元、约合170万个疗程的药物。同时，包括新西兰、澳大利亚和韩国等亚太地区至少8个国家或地区，已签署协议或正在谈判采购。其中，澳大利亚确认购买30万个疗程。
截至10月，英国已购买48万个疗程的相关药物。英国政府和英国国家医疗服务体系将确认如何在疗程内配置使用。独立药物分析师PennyWard告诉《英国医学杂志》，按照英国目前日均新增4万余例感染的速度，很快就用完了。
“我们最担心的是，就像新冠疫苗分配那样，富裕国家获得远远超过其人口数的份额。而低收入和中等收入国家再一次处于劣势。”CNN称。
10月27日，默克公司及其合作伙伴Ridgeback声明，已经与联合国达成一项治疗许可协议，将在全球105个中低收入国家放弃专利，允许其生产仿制药。
默克公司还表示，计划对发展中国家采用分层定价策略。根据路透社透露的一份文件草案，世界卫生组织正致力让低收入国家以每疗程10美元的价格，获得治疗。
9月30日，济宁医学院附属医院在官网“自曝家丑”，通报该院30名医生存在论文造假等学术不端问题，并作出相应惩戒。
“医学界”梳理发现，涉事医生多为副主任医师，涉及心内科、肿瘤科、肛肠外科等多个科室。其中21位通讯作者在撤稿的基础上取消三年职称晋升资格，取消5年内申报科技奖励、科技人才称号与研究生导师申报与聘任资格；另有9位共同作者在院内通报批评。
10月21日下午，济宁医学院附属医院召开全员科研诚信教育专题大会，副院长班博称：“对本单位、本人署名的科技文献进行全面梳理，并重点对2016年1月1日以来投稿、发表的科技文献逐篇对照检查。”
据悉，济宁医学院附属医院并不是当地第一家开展自查自纠自曝的医院。
今年9月7日，济宁市第一人民医院主动通报了8位医生存在篡改数据、编造研究过程、不当署名的学术不端行为，并公布了相关惩戒结果：四人均被取消五年内科研项目申报资格和缓晋1年高一级专业技术职务。
10月28日，该院连发两则通知，主动通报了14名医生在发表论文方面存在的数据篡改、不当署名等学术不端问题，并作出相应处罚。
自查通报发出后不久，国家卫健委网站转发了上述两则“学术不端、论文造假”的信息。值得注意的是，今年6月3日，国家卫生健康委科技教育司连续发布八则与科研诚信相关的通知，重申要加强医学科研诚信建设。
6.3日连发8则相关通知
其中，由教育部、科技部、卫生计生委等部门联合印发的《发表学术论文“五不准”的通知》和《医学科研诚信和相关行为规范》两份旧文件被重新发布，要求各单位建立学术不端行为调查处理机制，开展自查。
这与医疗领域中学术不端问题频发有关。今年以来，国家卫生健康委已通报多起医学科研诚信案件调查处理结果，引发社会热议，如：
6月8日，国家卫健委科技教育司公布7起机构医学科研诚信案件调查处理结果，提及上海市松江区中心医院等全国8家公立三级医院，17名医生。
9月2日，国家卫健委网站公布12起机构医学科研诚信案件调查处理结果。所涉论文主要涉及论文买卖行为、伪造和篡改研究数据、图表等学术不端行为等，共处理51人。
国家卫生健康委、科技部、国家中医药管理局此前印发的《医学科研诚信和相关行为规范的通知》规定：“医学科研机构要主动对本机构科研不端行为进行调查处理”。《科研诚信案件调查处理规则》中也明确表明，科研失信行为由第一通讯作者单位负责牵头调查处理。
此外，据国家卫生健康委员会、教育部发布的《关于开展医学科研诚信与作风学风建设专项教育整治活动的通知》，全国多地正部署进行专项活动并进行机构和个人自查整改。
11月3日，重庆医科大学发文称，该校黄爱龙教授牵头新冠病毒应急攻关团队，发现3个对新冠病毒多种突变株具有广谱中和活性的超强抗体，抗体对目前传染性极强的德尔塔毒株也表现出强劲的中和能力。该研究成果于11月2日在国际顶级期刊《自然·通讯》在线发表。
据了解，筛选的这3个抗体可通过基因工程制造出来，实现规模化生产。目前，重庆医科大学正与国际知名抗病毒药物专家联合开发相关药物，预计明年初可进入临床研究。
10月4日，宁夏回族自治区中卫市纪委监委通报了一起违反疫情防控工作纪律典型案例。7月31日，海原县交通运输局时任局长李铭臣被确定为次密接者，转送至海兴开发区集中医学观察点隔离观察。
8月2日、8月6日，李铭臣安排朋友通过集中医学观察点工作人员杨彦仁将白酒送至其房间。8月8日晚，李铭臣酒后拒不配合集中医学观察点工作，并辱骂、殴打医务人员和工作人员，造成不良社会影响。2021年9月，李铭臣被给予党内严重警告处分，免去交通运输局党高官、局长职务；杨彦仁被给予政务警告处分。
733.碰面
杰夫尔要比首都安曼破旧得多，也少了许多现代化的建筑，像这样的餐厅并不多见。里面除了卖一些当地食物外，还提供各类西餐和酒水，装饰更是精心布置，比起周围的小饭馆，档次要高上好几个台阶。
档次够高，消费自然也水涨船高。再加上食材运输和烹饪手法的问题，这儿的菜价都很贵，接待的也都是那些穿着鲜亮的有钱人。
这儿没有安曼那么多的夜生活，八九点街上就显得空荡荡的。店里也一样，过了高峰，原本喧闹的十几张桌子只剩下三张还放着食物。
其中两张是典型的聚餐，客人早已经吃饱了肚子，有一句没一句地聊着。而另一张则是彻底空着，桌子上除了一杯续了好几次的冰水外，没有点任何其他东西。
老板倒是无所谓，反正他家的冰水也不便宜，那人一次性付了十倍的价钱，只要肯在关门前离开什么都好说。
但这世上从来就不缺没眼力劲的人。
就在老板摊开账本准备收尾的时候，有人下车走到门前。在看到门牌上挂着的关门时间后，他也没犹豫，依然选择推门而入。
“我们这儿还有半小时就关门了。”老板看了眼来人的模样，脸上有些不悦，“要是想填饱肚子的话，隔壁有小店，东西也挺不错的......”
对方摆摆手，笑着用略带英腔的阿拉伯语说道：“我找人......”
老板看了看稀稀拉拉的食客，也懒得多管，低头继续算账。谁知那人并没有急着离开柜台，而是靠了过去笑呵呵地看起了墙上的精选菜单：“顺便给我来个mansaf套餐吧，然后再要杯冰水。”
老板一听急了，看着他东亚人的面相，拍了拍菜单旁手写的营业时间说道：“我刚说9点半关门，你是听不懂吧。”
“我知道，这不还没到时间嘛。”来人依然笑嘻嘻地看了看表，“我吃饭速度挺快的，一会儿就吃完了。”
老板显然有非常强的时间观念，宁愿不赚钱也不想破了规矩，连连甩手想要把他打发走，同时还搬出了一个非常有说服力的理由：“厨师刚下班，厨房也都熄了火。走吧，隔壁也有mansaf卖的。”
“别开玩笑了，老板，他们的也能叫mansaf？”对方轻笑了一声，说话的同时，视线扫过的却是吃饭区的桌椅，“把羊肉换成鸡肉，热羊奶酪没了，洒在上面的坚果没了，就连配套的炸蔬菜也没了......”
马屁到哪儿都适用，有些人油盐不进关键还是拍的姿势不对。
这些话虽然不至于让老板改了规矩，却能旁敲侧击地让他心里足够舒坦。只要心里舒坦了，那就有了谈下去的资本。他先是摆出30第纳尔放在桌上，充当金钱攻势，然后又拿出一副惨象求得关心：“我午饭都没吃，就等着这顿。要是吃不上，恐怕一晚上都得饿肚子。”
惨是真的惨，但也从侧面显示出了客人的坚持。
这种为了美食不肯妥协宁愿饿肚子的姿态，着实说到了老板的心坎里。当初他放弃首都安曼，在没有什么客源的老家杰夫尔开店，宁愿自降利润也要做最精致地道的约旦食物，不就是为了不肯向日益快餐化的餐饮行业妥协么。
“好了好了，就冲你这句话，今天我就破例一次。”
话说得很到位，他的手也没闲着，直接把那笔三倍于原价的30第纳尔搂到面前：“今天就让你尝尝什么才是真正的约旦国菜。”
客人显然是有钱人，对那30第纳尔没有丝毫怜惜，见老板去了后厨，更是满心欢喜地走向了餐厅靠后的一张桌子。那儿坐着一位要和他见面的人，为了这次碰面他们已经互相试探、交流很长一段时间了。
“约瑟夫？”
桌上那位白人轻轻地点了点头，等人坐下后才低声问道：“佩罗医生有什么想知道的就问吧。”
“你应该知道我来是为了什么，我在电邮里都说过......”祁镜看着光溜溜的桌面，有些不解，“你吃过饭了？”
“还没有。”约瑟夫摇摇头。
“这家餐厅很不错的，原本在安曼也非常有人气，应该算是杰夫尔最好的约旦料理店了。要是次不惯，这里也有其他西餐可以选择，包括酒水......”
“佩罗医生！我不是来这里吃饭的！”
约瑟夫眼神来回晃悠，余光不停扫着窗外和餐厅内另外两桌客人，心绪不宁：“事情那么麻烦，我一整天脑子里想的都是你问的那件事儿，怎么可能吃得下东西？”
祁镜也跟着他的视线来回晃了一圈，并没有把他的话当回事儿：“那家公司应该还没到肆无忌惮的地步吧。”
“你懂什么？！”约瑟夫是真的急了，“你根本不知道里面的利害关系！”
单是这句话就有许多值得玩味的地方。
祁镜现在只要不做太过出格的事儿，几乎没人能拦住他，但在这层关系里却有一个漏洞，他的“上司”：“还真和米军高层有关？”
“直接造成毁灭的武器早已经不是什么秘密了，现在无非是互相毁灭罢了。”约瑟夫说道，“经济制裁虽然是个不错的杀手锏，但最后获利的却是华尔街。米国缺的是只有自己才配拥有的，更能一锤定音的东西，你懂么？”
“......我懂。”祁镜叹了口气，“早在六十年前他们就用过了。”
约瑟夫显然知道许多隐情，对这句话毫无猜疑，甚至还能顺着它说下去：“那时候技术拙劣，效果有限。现在不同了，你看看03年的sars，再看看约旦的这次的病毒......”
话到了这儿，他及时打住，咬住牙关后又忍不住看了看周围，生怕有耳目听到。
祁镜懂他的意思。
他也怀疑过米军，但深查了那么多年才知道，其实他们自己也不知道研究了个什么东西。
如果站在军方角度来看，考虑到他们从大航海时代至今获得的利益和残留下来的强盗秉性，进一步研究新武器和底牌都很合理，也不难理解。
生物武器反人类，需要严厉谴责抨击，并且不能同流合污。但换个角度去思考，现在是21世纪，在全球化的大背景下动用这种东西无非是伤敌一千自损八百的蠢事。
这时候再看看甲型H1N1爆发时两国的反应，在强大的管理和动员能力面前，只要摸清病毒传播的套路，防yi就有实施的空间。因为制度上的巨大差异，祁镜已经能大致猜想到上一世自己死后世界的模样了。
比起米国军方，真正获利的反而是那些研究病毒的生物医学公司。
他们不可能让世界变成末日，营造出全世界末日危机后，就需要有人站出来给出解决的办法。而这种事先就已经准备好的解决办法，就成了他们收揽全世界财富的底气。
疫苗，关键点还是在疫苗！
祁镜庆幸自己早早开了那家生物医学技术公司，有了那家公司，自己心里就有底气。
如果放在几年前，他手里的这家公司就基本完成了重生后的目标。但这些年从米国到南美，再到非洲、中东，他见了太多太多，就算有了疫苗也只是一种后发的反制手段罢了。
真正要做的还是遏制住源头。
约瑟夫其实是他在查学术不端时发现的，虽然还不到30岁，也只是个普通的实验室研究员，但却先后在北卡、杜克两所著名大学的实验室工作，经验丰富。
之所以被丢到约旦，其实有他自己的苦衷。
“所以我这次叫你出来，你就给我这个答案？”祁镜对他的动机有些不解。
“你说的第一件我没法给确切的答案，我只能给你一个实验室和两个名字。”说罢他就从怀里拿出了一张纸条，惴惴不安地递给了祁镜，“我能说的就只有这些了。”
祁镜本以为会是什么突破性的进展，没想到到手的却是之前自己已经知道了的得州实验室：“这两人我已经知道了。”
“知道了？”
“他们在得州健康研究中心里有一家生物医学实验室，p4级的。”
约瑟夫忍不住渣渣眼睛，避开了他的视线：“那其他的我就不知道了......”
祁镜知道这家伙还有很多事儿没说，但也不急着问，好事多磨的道理他还是懂的：“那咱们聊聊另一件事儿吧，我猜那才是你肯出面见我的主要原因。”
约瑟夫听后总算松了口气，但回过味儿来也忍不住多看了祁镜两眼：“我说了这事儿之后，能拿到多少钱？”
“按照内部规定，举报者能拿到罚款的5%。”祁镜笑着拿出了自己的实绩，“10年的北卡大学案你应该知道吧，举报人是学校里的一名博士生。最后受罚了多少钱来着......”
“4532万米刀。”
“哦，对对，是这个数。”祁镜笑着说道，“你记性挺不错的嘛。”
“还没罚呢，只是个通告罢了！”
“有通告基本就是实锤了。”祁镜叹了口气，然后给他吃了颗定心丸，“而且那两百多万的奖金也给了，就上星期。显然学校已经认罚，钱到位了。”
约瑟夫在知道了这些后，确实比刚才冷静了许多，总算说明了这次的真实目的：“我要举报的是杜克大学。”
“嗯，没问题。”祁镜点点头，“是谁？”
“杜克大学的康德，波茨·康德。”约瑟夫的声音总算比刚才大了些，但依然控制在一个低量的范围内，只是面部表情变得愤怒了许多，“这女人才是真的肆无忌惮，如果只看学术问题的话，她要比斯蒂夫离谱得多！”
“康德......”祁镜对这个名字没什么印象，“具体说说看，是个什么情况。”
波茨·康德，是福斯特肺部实验室的副教授，她的导师就是实验室创办人福斯特。
即使是在群星云集的名校杜克大学里，波茨·康德也是其中的明星人物。从2005年起，仅仅不到七年的时间里，她在福斯特实验室累计发布了32篇学术论文，其中不乏刊登在高影响因子刊物上的“权威论著”。
“你知道这些论文有多夸张么？”约瑟夫说道，“我前两天还看了她的文章，发布时间最短的一篇，引用次数都已经高达233次。”
祁镜点点头，也大致猜到了他被逐出杜克大学的原因：“所以说你被踢走了？”
约瑟夫很快就用沉默回答了这个问题：“这些已经不重要了，我现在想要的是扳倒她，还有那个让人恶心的实验室。虽然看上去福斯特教授没什么问题，但没有这个老教授在后撑腰，康德敢这么干？我反正是不信的......”
祁镜默默记下了这两个名字，但就算有学术不端的事实，可最终还是要看另一个东西，那就是油水。如果事情到实验室为止，那也只是一个单纯的学术不端事件，犯事的是本人和老师，罚钱也只是小数目。
真正要看的还是学校的态度。
北卡和斯蒂夫就是这样的从属关系。
北卡大学掩盖了斯蒂夫学术不端的事实，并且靠他的论文拿到了9个研究项目的940万联邦资助，还间接帮其他研究机构申请到了4项额外经费，共计1500米刀。
按照三倍罚款，北卡大学也确实罚了4500万。至于这笔罚款中的尾巴，那32万则是给祁镜的辛苦费。
“所以说，我得大致了解一下杜克大学的态度。”祁镜说道，“如果态度有问题，那油水自然多。”
“有问题，大问题！！！”约瑟夫说道，“在09年我向杜克大学监察审核委员会说过康德的问题，他们也做了内部调查，其中的经过可以说是一帆风顺。因为这女人的实验数据全都是伪造的，很多都对不上号，这并不难查。可是......”
说到这段的时候，他显然要比之前激动许多，祁镜能从这些字里听出举报无门的难受：“事后就不了了之了？”
“呵呵，何止是不了了之。”约瑟夫冷笑了两声，“他们甚至还捏造了我倾吞实验室研究经费的证据，把我一脚踢出了大学。作为赏给我的‘封口费’，我才得以继续自己的肺病研究。可没想到千里迢迢来到约旦，研究的竟然是这么个倒霉东西......”
“事情我记下了。”祁镜收下了他的所有线索，看着老板亲自送来的mansaf，说道，“咱们先吃东西吧，这份套餐还是很不错的。”
“杜克大学那件事儿......”
“你不就是因为北卡罚了钱才找的我么。”祁镜动了勺子，将餐盘上那块沾满了热羊酸奶酪的羊肉送进了嘴里，“你放心，对于这种事儿我有经验，我也有的是办法。”
734.第二个话题
【明天十-十一点】
如果要请约旦人推荐当地美食，想必每个人都会毫不犹豫地提起约旦国菜：Mansaf，这是约旦宴席上必不可少的重头戏。
制作mansaf的方法是将米饭加入香料蒸熟后，铺上坚果和煮好的大块羊肉，最后淋上羊奶，和国内手抓饭非常相似。
古时游牧民族吃东西讲究一个痛快，饮食传统得以延续至今。硕大餐盘里厚厚地堆满米饭，配上实实在在的大块带骨羊肉和浓郁的羊奶，单从视觉上就很能体现贝都因人的豪爽与热情。
mansaf看似简单，但烹制方法颇费功夫。
蒸煮的米饭色泽金黄，那是里面加了姜黄和黄油，在温火慢熬时还得用勺子不停来回搅拌，直到锅内冒出小泡才能停手。只有这样耐心熬煮出的米饭，才会有现在入嘴后的润滑饱满的口感。
最特别的还是浇在饭上的酸奶，是将羊奶加盐，发酵后用布包裹而来。每次制作mansaf需要切上一块，和整块羊肉一起下锅煮，到羊肉软烂，才能得到一锅奶白色的酸奶汤。
这种最正宗的羊奶汤带有浓烈的膻腥气，一般人很难接受，甚至一小部分本地人都会受不了。
所以老板对它做了些特别的改良，香草坚果掩盖了膻气腥味，而原本的羊奶换成了羊酸奶，不用和肉一起炖煮，掺杂一点蜂蜜做成酱汁，这样吃上去没那么油腻。
祁镜对原来的口味倒是不介意，难得来一次约旦，就应该多吃吃当地的东西。不过老板这种改良方式也别有一番风味，确实是下了一番功夫。
给的是30第纳尔，折合rmb有足足300元。虽然是祁镜为了吃上这顿饭多给的钱，但以老板的傲气，自然要奉上与之匹配的食物才行。
鹰嘴豆泥配茄子沙拉是开胃菜，骆驼烤肉、一大碗清炸什锦蔬是副菜，加上开心果碎布丁的甜点，这样才组成了一道比原先更丰盛的mansaf套餐plus版。
不管味道如何，至少这个量对得起那30第纳尔。
祁镜吃得津津有味，还分了不少给约瑟夫。但对方看上去依然没什么胃口，小勺扒拉着香浓的米饭和羊肉，显然还有心事。
祁镜当然知道他在想什么，只是自己硬去提起它反而容易激起他的反抗心理，索性就拖着。等约瑟夫的耐心磨没了，自然而然就会说出口。这可不是什么好事儿，孤单一人面对，远没有找个同伴一起担着舒服。
其实当初就是约瑟夫自己先找的祁镜。
一开始也是用斯蒂夫学术不端来做开场，然后等他慢慢了解到一些事儿后，就开始东拉西扯地绕到病毒性肺炎上。
再接着两人的话题就在sars和甲型H1N1上两边来回横跳，既说症状也说治疗和预后手段。直到最后，在掌握了祁镜是个相当不错的病毒学家并且有米军背景做靠山之后，约瑟夫才说到约旦杰夫尔有一个奇怪病人。
那个病人在有了肺部感染并快速出现呼吸衰竭后，没几天就多处器官衰竭并不治身亡。
这便是mers的零号病人。
约瑟夫在约旦生物医学实验室供职，身份特殊，同时能敏锐察觉到一家小医院的外籍旅行者，这已经说明了许多问题。祁镜当初试探了两句就认定他知道内情，只是约瑟夫太过小心，回答一直都模棱两可。
直到mers从约旦传进了邻近国家，他这才松了口。
他在约旦生物医学基地里只是个小角色，接触的都是些上不了台面的实验，做实验的病毒危害性也都很有限。
不过一次偶然的情况下，约瑟夫接触到了些机密文件，里面记录着一些他并不知情的在研病毒。因为是肺病实验室出身，他很快就注意到了一种呼吸道病毒，它的症状描述和杰夫尔医院的一个新病人非常像。
“mers可是全新的病毒，我在传染病学上也有点实力，从没见过进展那么快，那么具有摧毁性的呼吸道病毒。”祁镜先说了一个客观现实，开始套他的话，“你能确定它们俩是一个东西？”
“能......”约瑟夫顿了顿，还是保持了自己的科学严谨作风，“也不一定能。”
“这不就是句废话么。”
约瑟夫连连摇头，解释道：“你都说了这是独一无二的症状，呼吸道感染迅速引起呼吸衰竭，并且在半个月内扩散至全身导致全身其他器官一起衰竭，这不就是你口中说的mers么？”
“对，如果撇开一些特定因素，这确实是mers的发病过程。如果看到了，我也会第一时间怀疑它。”
“我也是一样的！”约瑟夫喝了口水润润嗓子，总算来了点食欲，往嘴里塞了根骆驼肉条，用力嚼了起来，“我看到这些症状，第一反应也是它！”
祁镜很了解这种感觉，越是觉得不可思议就越会想起以前种种，然后这种联想也就变得越牢固。一旦产生了这种联想，脑海里就会经常浮现这件事，睡不着吃不下，就和他面前这位研究员一模一样。
不过这些只是猜测，没有实证，祁镜还需要挤一挤他这支干瘪的牙膏，逼着他把实话说出口：“新病毒，哪儿来的症状描述？米军实验室里虽然是p4级，但里面的微生物都是已知的.......”
随着他的话，约瑟夫的脸色开始不停变化，似乎是问到了关键。
“难道他们......”
祁镜刚要帮他把话说出口，约瑟夫眼神再次扫了扫周围，稳定住情绪后才把手伸进裤兜，掏出了钱包，从里面拿出两张照片。
他看着照片上的人，稍稍犹豫了会儿便把其中一张递给了祁镜：“看看他，你应该认识的吧。”
照片虽然皱了点，应该过了好几手，但人脸还是能看清的。祁镜很快分辨出了一张熟悉的脸孔，并很快用手指点了出来：“他不就是死于mers的那个意大利人么。”
约瑟夫点点头，抬手把他的手指往旁边移了移：“这人就是他的向导。”
祁镜一听这个词就已经猜了个七七八八，不过他心里清楚归清楚，嘴上却还是要问：“然后呢？”
“我在实验室见过他，这个向导。”约瑟夫说道。
祁镜呵呵笑了起来：“实验对象那么多，你见一眼就记住了？大胡子阿拉伯人的脸并不好认啊。”
如果说只是在路上看到一眼，约瑟夫当然认不出，跨人种的脸盲没那么快适应，但他看到这人的时机太过特殊，让他不得不记住：“他刚来的时候混在一堆人里，确实没看见。但他走的时候......”
说到这儿，他又犹豫了。
祁镜见他如此，并没有强问，而是边吃饭边给了他充足的考虑时间。待约瑟夫手边的水全部进了肚子，他这才说道：“来的时候统计有32个人，可走的时候只有2个，他就是其中之一，我想不记住都难。”
“另外30个全都......”
约瑟夫一把拉住祁镜的手，打断了他话的同时，继续说道：“你应该知道我的意思，以前的病毒都有相关病例，我们又不研发疫苗和药物，根本没必要找人来做实验。找人来实验室这点就根本说不通，何况出入人数还差得那么悬殊。”
“实验室没给个说法么？”
“说是因为反应不一，所以人是分批离开的。”
“你意思他在病毒感染的实验中活了下来，而其他人都死了？”
“......对。”
这个“对”祁镜等了很久，现在听到也是不虚此行了。但事实是事实，他却没什么太好的办法。
阻止本身是很不现实的，祁镜再狂也不会和整个米军作对。他只能尽早发现病毒并且第一时间通知国内和其他医生知晓。在这个基础上，能做的就只有提前预防扩散。
这种做法对mers还有效，就算是十年前sars的传播速度也很有限。可要是再过七年......
sars和mers是近亲，结构和能力都极其相似。
在祁镜看来，2002-03年的sars只是一次尝试，传染性和致病能力都很中庸。虽然给国内造成了一定的恐慌，但染病人数和死亡人数都还过得去，传播也被及时遏止在了可控范围内。
而十年后的现在，mers似乎进一步提高致病能力，死亡率非常高，但却大大降低了传播性。
再往后研发的那个病毒似乎吸取了前两者的教训，极大地增强了传播能力的同时，还保留了一部分致病能力。虽然症状没sars和mers那么猛烈，可对于身体素质不过关的人来说却是在过鬼门关。
而且最为关键的一点，新病毒导致的病毒性肺炎是一整片的大白肺，那就是个
“这是个不错的消息，我记下了。”
祁镜放下小勺，准备收下这张照片，没想到约瑟夫很快换了手，把手里第二张照片换了上来：“你在下定论之前，先看看这张。”
严格说起来照片里的并不是人，而是一具尸体。只从脸部朝下倒在大街上的背影，祁镜分不清到底是谁。不过分不清不代表不能猜，靠着一旁熟悉的街景，再联系前一张照片，祁镜很快想到了答案：“这人是那个向导？”
“对。”约瑟夫说道，“就在你们发现了mers，并开始和当地卫生部门接触的时候，他死在了安曼。人从十二楼跳下，法医从他体内检测到了一些致幻剂，警方断定是自杀。”
“看来又是‘被’自杀了。”
735.朝闻道，夕死可矣
【难得硬核一把，预测肝转移瘤生长模式】
【明天10-11点】
结直肠癌肝转移的组织学生长模式是现代肿瘤学中最新研究和令人兴奋的预后因素之一。通过反映肿瘤宿主之间的相互作用，即血管生成、凋亡和免疫反应，它们提供了一个容易获得、廉价和可重现的预后信息。然而，这一特点恰恰是他们的主要缺点，因为这种高度相关的知识只有在手术标本进行病理检查后才能获得。能否准确预测HGP将为CRCLM患者的多学科治疗提供有价值的临床相关信息。
在这篇文章中，我们将回顾主要的HGP及其作为预后生物标志物的作用。然后，在做出任何多学科治疗决定之前，我们将离题讨论预测主要HGP的潜在临床意义。然后，我们将回顾目前可用的预测HGP的模式，重点放在四种可能的途径上。首先，我们将探讨原发肿瘤的特征。其次，将回顾现代成像的作用。第三，对于先前因CRCLM行肝切除术后复发的患者，我们将详述最初的HGP如何有助于预测新发肝转移中的HGP。最后，我们将对肿瘤活检、液体活检和分子分析在预测HGP方面的现状进行综述。
尽管从临床和研究的角度来看，HGP无疑是一个令人兴奋的课题，但仍有许多有待探索的地方。两种特殊的进展途径包括HGP在非结直肠癌肝转移中的预后价值和HGP在肝外转移中的预后价值。
最后，由于HGP反映了重要的肿瘤-宿主相互作用，它们本身不应被视为生物标记物，而应被视为一种组织表型。在一个使用分子靶点对癌症进行分子分类的快速进步的时代，我们将简要回顾每个特定HGP背后可能存在的生物学驱动因素。最终，这可能为开发旨在调节肿瘤-宿主相互作用的新疗法提供可能性，从而有利地影响与癌症相关死亡的主要病因的预后。
结直肠癌是一种高度偶发的肿瘤，2018年欧洲新增病例50万例，是第二大常见癌症。在死亡率方面，结直肠癌占所有癌症相关死亡的9.2%，排在癌症相关死亡的第二位。尽管努力推广健康的生活方式和预防结直肠癌运动，结直肠癌的发病率仍在增加，特别是在年轻患者中，这可能与“西方生活方式”有关。预计到2030年，结直肠癌将增加高达60%，新增病例超过200万例，死亡100万例。
尽管进行了结直肠癌筛查和早期发现，但大多数患者仍发生远处转移，播散性疾病是这些患者的主要死亡原因。大多数大肠癌转移位于肝脏，高达25%的患者出现同步疾病，高达70%的患者发展为异时性肝转移。
对于局限性肝病患者，手术是唯一的治疗选择，5年和10年的效果非常好，总体存活率分别为40%和25%。在经过严格挑选的结直肠癌肝转移患者队列中，手术切除CRCLM后10年的生存率高达97%。尽管如此，并不是所有的病人都适合做手术。
随着更好、更有效的全身化疗的发展，靶向治疗药物的发展，以及外科技术的改进，导致了更多的患者得以治愈。
然而，选择正确的患者的重要性应该更加积极地追求。并不是所有的患者都能从手术干预中获得长期生存的好处，因为CRCLM的肝脏复发在手术后的头两年非常常见。此外，肝脏手术与围手术期发病率和死亡率有一定的风险，也可能影响生活质量。当有侵入性更小、病理性更低的替代肝切除术时，这一点尤其重要，例如热消融可能与肝切除术的生存结果相竞争。
因此，对CRCLM进行个性化治疗的需要是最重要的，第四阶段的CRC管理应始终由一个多学科团队根据不同医学领域的知识进行。手术切除的决定不仅应基于技术上的可切除性，还应考虑患者的特定生物学特征。这就要求需要准确的预测生物标记物，以帮助进行多学科决策。
长期以来，对疾病范围和侵袭性的评估一直显示出预后价值，并且在治疗决策中仍然具有很高的相关性。肿瘤血清标记物，即癌胚抗原升高与较差的预后有关。最大肝转移的大小，结节的数量，肝外疾病的证据，即肺和/或腹膜，原发性大肠癌和CRCLM和同步疾病之间的时间，原发肿瘤的位置也被认为是预后的特征。随着对RAS突变的研究越来越频繁，具有KRAS突变的患者在CRCLM切除术后的总体存活率更低。
然而，每个因素的孤立值都是有限的，已经设计了不同的系统来提供风险评估。事实上，预后评分虽然有用，但在患者个体化决策中的作用有限。
尽管所有的兴趣和预后相关，但上述因素仅反映了肿瘤生物学和侵袭性，可能并不真正代表肿瘤与宿主之间的相互作用，这是建立肿瘤与非肿瘤环境之间的串扰所必需的，而非肿瘤环境是个体化药物的标志。
最近几年，在医学文献中出现了一个非常有趣的预后因素-CRCLM的组织生长模式。这一简单且可重现的特性是通过对苏木精伊红染色的玻片进行常规病理检查而建立的，不需要进一步的测试。需要适当的肉眼检查和取样，有时对小于3cm的结节进行完整的病灶取样。
检查后，病理学家应根据最近达成的共识，将HGP分类为促结缔组织增生型--当肿瘤和非肿瘤实质之间有一条富含淋巴细胞和血管的厚间质带；推进型--肿瘤细胞生长并压缩附近的肝细胞板；以及替换型--肿瘤成分以一种不太明确的方式生长，渗透到非肿瘤性肝细胞
HGP在最近几年受到了关注，因为它们不仅仅是一种不同的组织表型。事实上，几项研究已经证明，HGP对总存活率有预测意义。推进型HGP与较差的总体存活率相关，这一特征也在替代生长型中描述，而促结缔组织增生型HGP是总体存活率较好的预测因子。
肝切除术是CRCLM患者的金标准治疗方法，也是选择其他原发部位肝转移患者接受的治疗方式。虽然大多数患者由于肿瘤负担而出现最初无法切除的疾病，但许多患者可以通过术前化疗成功降级，从而使肝切除术可行，发病率低。
多年来，已经出现了几种切除CRCLM的技术方法，从两阶段根治性切除到保留实质的一期手术，有或没有热消融，但后者被推荐用于较小的包膜下病变。在较大和中心的病变中，结节的数量、受累的解剖节段和术后残留的肝脏体积将是决定一期切除还是二期切除的主要驱动因素。患者的整体状况也是极其重要的，因为高龄和并发症的存在可能会损害手术方法。
最近，肝移植也被纳入了治疗库。在现实中，外科科学主要分为两个关于CRCLM的策略。一方面，支持加速肝肥大的根治性两阶段技术的支持者，如联合肝分割加门静脉结扎分期肝切除术。这一策略认为，血管胆管蒂附近的转移瘤应该接受完全的R0切除，不可避免地要牺牲大量的肝实质，这通常需要门静脉和肝静脉血流调节技术。虽然这种方法在概念上很吸引人，但它也充满了几个问题，即发病率和死亡率的增加，以及在肝内复发的情况下挽救再肝切除术的比率降低。另一方面，其他人则支持一期根治性、保留实质的切除，即使是以切缘阳性切除为代价。这一策略保留了更多的肝实质，允许一期手术，发病率较低，并提高了肝转移瘤复发时再次切除肝的机会。事实上，多项研究表明，切除伴有血管胆管结构肿瘤脱落的CRCLM与R0根治性切除具有相同的生存结果，挑战了长期以来的外科教条，即CRCLM应该切除边缘清晰，理想情况下超过1毫米。
然而，尽管这两种策略在概念上是不同的，但没有一种策略表现出明显的优越性，总体生存结果相当。这可能表明，决定预后的不是手术技术，而是肿瘤的生物学行为，以及与宿主的相互作用。
一些特殊的生物学特征，如RAS和BRAF突变，或原发肿瘤的中肠与后肠起源，已显示出与预后密切相关。虽然这些特征对靶向治疗的选择有明确的治疗意义，但直到最近还没有确定突变状态与特定外科技术的关系。然而，最近的一项研究表明，在携带KRAS突变的患者中，非解剖性切除与较差的预后相关。此外，与KRAS野生型状态相比，KRAS突变的存在与R1切除后局部复发的风险更高。
这挑战了这样一种观点，即肝转移只不过是一群平淡无奇的细胞，除了由其生长引起的细胞外，与周围实质几乎没有或根本没有相互作用。生长因子的血管生成、血管选择、旁分泌和自分泌等生物学过程，以及与免疫细胞的相互作用，都发生在肿瘤-宿主界面。这些事件解释了不同的HGP，并且很可能对外科治疗有不同的意义。
与此相一致，最近的另一项研究显示，伴有促结缔组织增生型的CRCLM的R0切除率增加。这表明，肝转移瘤周围富含炎性细胞的无纤维间质的存在可能对切缘阳性切除有保护作用。然而，如果不存在这种间质，就像置换和推挤HGP时的情况一样，患者可能面临边缘切除的风险，增加肝脏复发的风险。我们推测，在这种情况下，切除应该扩大切缘。然而，这一点还有待证明。在任何情况下，准确的术前生长模式预测可以使手术计划更加个性化。
HGP的另一个相当有趣的临床意义是促结缔组织增生型HGP与无复发存活率和复发模式之间的关系。在Nierop等人的一项让人深省的研究中。在690名CRCLM患者中，作者描述了促结缔组织增生型HGP患者有更多的肝脏局限性复发，而非促结缔组织增生型HGP患者表现出更多的多部位复发。在后一种HGP中，再次切除的机会也较低。同样，术前对HGP的预测可以帮助了解个体患者复发的风险。例如，对于患有非促结缔组织增生型HGP的患者，如果合适的话，它可以避免潜在的病理性切除，转而采用侵入性较小的技术，如热消融，从而有更早和更具侵袭性的复发风险。局部消融还有一个额外的好处，那就是不会延迟肿瘤治疗的恢复，这是积极手术切除后的不良事件，会影响预后。此外，非促结缔组织增生型HGP患者也可能受益于更积极的围手术期化疗方案。
尽管有关于人类基因组计划的所有数据，但优化的一个挑战是化疗样本数量的减少。大多数大肠癌肝转移患者都接受了术前治疗，这种情况下的肝转移可能会表现出与术前未接受治疗的CRCLM不同的轮廓，在治疗过程中，CRCLM的组织形态学表型可能会发生变化。尽管如此，在原创文章中获得的数据是扎实和有趣的。大多数对HGP的综述和荟萃分析结合了不同的样本处理，难以协调。前瞻性和对照研究应该是这一领域的主要资产，在治疗过程中求助于成像方式，评估修改情况，以及根据治疗情况对HGP进行分层。
HGP也可能对CRCLM的肝移植产生影响。这种手术方式在选定的病例中获得了兴趣，当部分肝切除术不可行时，它可能是一种有效的选择。必须满足一些标准才能考虑患者接受这种治疗，即原发肿瘤已被切除，患者对全身化疗有反应，以及存在仅限肝脏的疾病。HGP在此可能起到预测预后的作用，可以选择更容易发生肝脏疾病的患者，尤其是促结缔组织增生型HGP患者。
然而，据我们所知，还没有关于CRCLM肝移植的研究报告HGP。因此，作者建议在CRCLM上发表肝移植结果的研究报告外植体标本的HGP及其对结果的影响。此外，由于我们不知道HGP对免疫抑制的影响，因此，如果HGP发生的话，报道HGP在肝脏复发中的作用将是一件很有趣的事情。
736.永远的避风港
【2/2】
【明天10-11点】
关于HGP在非结直肠癌肝转移中的预后作用的研究要少得多。这些模式已经在葡萄膜黑色素瘤、胃癌和乳腺癌肝转移中被描述。在这些病例中，肝切除的适应症不那么直接，可能HGP的准确预测可以使一些候选患者免于接受潜在的病态和无用的肝切除。
关于乳腺癌的肝转移和葡萄膜黑色素瘤，似乎以替换模式。这与乳腺癌临床试验中抗血管生成治疗失败的事实是一致的，这是可以预测的，因为大多数病变是替代的，从CRCLM数据来看，这些病变对这种治疗没有反应。
奇怪的是，根据我们的经验，胰胆腺癌的肝转移也表现出CRCLM所描述的模式，但它们对预后的影响仍有待确定，因为这是一种极其罕见的肝切除适应症，任何临床队列都可能非常小。
HGP在非结直肠癌肝转移研究中的传播开启了广泛的可能性，并为HGP的预测提供了更多的兴趣。然而，涉及的生物学机制不一定与CRCLM相同。例如，驱动突变之间的关联应该不太一致，我们预计BRCA1/2和BRAF突变最终分别与乳腺癌和黑色素瘤肝转移中的HGP有关，并考虑到这些基因在这些肿瘤中的重要性。我们预计生物学特性--血管生成和血管共选机制应该是相似的。然而，这一点仍未得到证实。
最后，HGP的另一个临床意义是选择CRCLM的靶向疗法，目前这些疗法是基于表皮生长因子受体阻断或血管内皮生长因子阻断。选择哪一个通常取决于RAS突变的存在，这排除了抗EGFR抗体的疗效，有利于抗VEGF药物。尽管如此，考虑到促结缔组织增生型HGP通常与更多的血管生成相关，预测这种模式可能有助于药物的选择。Lazaris及其同事的研究结果描述了贝伐单抗与促结缔组织增生型HGP联合治疗CRCLM后微血管密度降低，这是一个非常有希望的结果，而且血管选择已经是肝细胞癌对抗血管生成药物产生耐药性的已知机制。在2017年的一项研究中，来自Kather等人，在CRCLM的一个小队列中，它描述了在与周围肝组织交界处有一个血供丰富的区域，但与HGP没有相关性。显然需要更多的研究来解决这个问题。
尽管如此，在靶向治疗领域，复制Wu等人的结果将是非常有趣的。他们描述了原发性大肠癌中PIK3CA突变与CRCLM中结缔组织增生性HGP之间的关联。在这种情况下，很有希望评估在CRCLM中也存在PIK3CA突变。关于化疗，PIK3CA突变已被描述为通过干细胞存活和增殖而对一线药物产生耐药性的机制，但最近在乳腺癌方面的发现为PI3K抑制剂打开了新的视角和可能性。在这种情况下，CRCLM的HGP也可以作为个体化治疗的指征。当然，这纯粹是理论上的。
在纳米技术时代，纳米载体的开发被视为一种极具潜力的方法，因为它将直接输送肿瘤中感兴趣的药物，从而绕过了传统药物通常登记的副作用。有趣的是，HGP可能会对纳米疗法产生影响，结缔组织HGP代表了药物输送的物理障碍，强化了在治疗决定之前了解它们的重要性。
最后，目前最先进的结直肠癌治疗方法这意味着对患者进行微卫星不稳定性筛查，这在一些机构是对所有患者进行的。MSI患者，也称为MSI高，大约相当于所有结直肠癌患者的10%，可以接受免疫治疗。众所周知，这些患者预后良好，到目前为止，MSI还没有与HGP相关，这将是非常有趣的。
原发肿瘤特征
HGP被认为是肝脏肿瘤-宿主相互作用的表型结果。然而，原发肿瘤的某些特征可能驱动CRCLM的生物学行为，并对HGP负责，这似乎是合乎逻辑的。由于许多患者患有异时性疾病，对肿瘤进行正确而详细的研究可能会提供有价值的信息。
一些研究已经观察到，原发性大肠癌也表现出不同的生长模式。Koelzer和Lugli定义了浸润性肿瘤生长和推进性肿瘤生长。这一发现与其他研究是一致的，这些研究确定了浸润性生长模式，并将浸润性生长模式与最糟糕的结局和侵袭性疾病联系在一起。
在原发性肿瘤中，就像在CRCLM中一样，这种侵袭模式被认为代表了受分子改变、肿瘤扩张和侵袭调节的肿瘤-宿主相互作用，并与浸润性模式中较高的微血管密度相关。Rajaganeshan等人的一项研究。2007年，他描述了推进型生长的大肠癌优先有包膜的肝转移，而浸润型的大肠癌与边界较差的病灶有关。当时，对于CRCLM的分类还没有形成共识，但这一发现可能表明，肿瘤边缘或组织生长模式可能是原发性和继发性肿瘤的相似特征。
在Koelzer和Lugli的研究中，他们还能够将这一特征与分子特征联系起来，例如浸润性模式中的BRAF突变和错配修复缺陷与推进性生长模式。生长模式与特定分子改变的相关性也提供了明确的分子通路被激活的证据，并控制了大肠癌的生长动力学，具有预后和治疗意义。
最近，在Wu等人进行的一项研究中，在2019年，也探索了这种可能性。在29例配对的原发性大肠癌和CRCLM患者中，扩张性生长模式、低肿瘤萌发和克罗恩样反应的存在与CRCLM的促结缔组织增生性HGP相关。原发肿瘤的浸润性生长模式、中到高度的肿瘤萌发和缺乏克罗恩样反应与肝转移中的替代HGP有关。有趣的是，在5名患者中，他们能够进行完整的外显子组测序，发现CRCLM的HGP与APC和PIK3CA的突变有关。
在肝脏肿瘤学中，术前成像和横断面技术是必须的。对比剂增强的计算机断层扫描和磁共振可以提供结节的位置和数量，以及结节的血管关系等信息，并有助于决策和手术计划。
除了诊断和分期，基于CT的成像还提供了相关的预后信息，即在分析肿瘤-肝脏界面时。然而，在两项报告发现结节和非肿瘤性肝实质之间放射学分界清楚的研究中，与HGP没有相关性。最近，一项研究表明，促结缔组织增生性HGP在增强CT中表现出明显的影像特征，例如结节和正常肝实质之间清晰的门脉期强化边缘。在本研究中，基于放射组学的CT图像分析大大提高了准确率。
肝脏特异性对比度MR成像是目前CRCLM患者成像的金标准。它为较小的结节提供了更高的灵敏度，可以评估化疗相关的和缺血再灌注的肝损伤，还可以测量术前肝细胞功能。最近，肝脏磁共振已经准确地预测了KRAS突变的存在或对化疗的反应，为将影像学特征作为非侵入性生物标志物包括在内铺平了道路。
鉴于其在临床上的常规应用和在软组织分析方面的优势，肝特异性对比剂增强MR有可能非常准确地预测特定CRCLM的HGP，因此有可能成为可靠的非侵入性预后生物标志物。有必要进行进一步的研究来探索这些可能性。关于这个问题的一个放射学方法的例子可以在图6中看到。
在CRCLM的HGP研究中，一个有趣的发现是，有多处转移的患者，大多数肝结节表现出相同的HGP。这一发现强化了HGP是肿瘤-宿主相互作用的表型结果。考虑到这一点，预计在随后的肝切除术中，HGP将保持不变。Galjart等人的一项研究表明，对66例第一次肝切除与第二次肝切除的HGP进行比较，观察HGP的总体维持情况。这一发现可能对选择第二次肝切除术的患者，甚至选择更好的药物治疗有很大的帮助。现在，在多学科肿瘤委员会做出治疗决定后，根据患者的病情和对化疗的反应，选择患者进行额外的肝切除。如果患者选择正确，第二次和第三次肝切除被认为是安全可行的。与第一次肝切除相比，在第二次肝切除术中预测HGP的可能性，将允许在这方面有更好的患者选择，同时在血管生成HGPCRCLM中应用正确的新辅助药物-抗血管生成药物，作为新的辅助治疗。
虽然HGP本身不能通过活检来评估，但可以推断一些数据。在2012年Eefsen等人对24个CRCLM的研究中。尿激酶型纤溶酶原激活物受体在结缔组织增生型转移瘤中的表达明显增高。2015年，同一研究小组在254个CRCLM的大队列中证实了在促结缔组织增生性HGP和a-UPAR中有更高的uPAR表达增高接受新辅助治疗的患者3在混合型CRCLM中的表达较低，在非NA患者中无差异。这一发现可以完美地外推到活检样本上，而且对免疫群体的研究可以起到额外的作用，因为它预测了对免疫检查点抑制剂的反应。与替代HGP相比，促结缔组织增生型HGP具有淋巴细胞浸润致密和免疫相关基因CD8A、CD8B、GZMA、GZMB和PRF1高表达的特点，是一种有价值的免疫调节治疗生物标志物。
对免疫浸润的详细分析还可能使肿瘤细胞和与癌症相关的成纤维细胞释放的微环境特征，特别是细胞因子水平和产生得到充分的表征。巨噬细胞在癌症转移中的作用也很重要。M2表型转变为M1表型支持血管正常化并刺激抗肿瘤免疫反应。有几项研究讨论了细胞因子和结直肠癌的作用。正如Bazzichetto和他的同事所回顾的那样，较高水平的IL-8与大肠癌疾病进展、肝转移以及BRAF和PTEN突变有关。Pretzch等人对肿瘤微环境和转移**官趋向性进行了一个非常有趣的综述，指出一些microRNA与大肠癌的特定器官扩散有关，即miRNA-31-5p的高表达和腹膜转移，miRNA-31-5p的低水平和肝转移。看看特定的miRNA与IL和HGP之间是否存在关联将是一件有趣的事情，这将使血清中对生物标志物的测定成为可能。
最近的研究已经解决了血管化和HGP之间的差异。Lazaris等人的一项研究在2018年显示，与促结缔组织增生性HGP相比，置换HGP在肿瘤/非肿瘤实质界面的微血管密度更高，且血管与正弦血管连续，表明血管共选机制。在促结缔组织增生性HGP中，血管与小动脉连续，代表血管生成。如果有非肿瘤组织的存在，这些发现在活检中是可以复制的。本研究的一个有趣发现是，在分析肿瘤微血管密度时，贝伐单抗治疗后促结缔组织增生性HGP的值明显降低，从而加强了这些药物在CRCLM治疗中的作用和预测HGP的必要性。Stremitzer等人最近进行的一项研究：在118名患者身上证明了这种关联在促结缔组织增生性HGP和血管生成行为之间的关系，也显示出炎症免疫表型的证据，促使HGP不仅用于围手术期基于贝伐单抗的化疗，而且还用于免疫靶向治疗。
这些发现描述了即使在用化疗和/或贝伐单抗治疗之后，与血管共选机制相关血管生成素1在具有替代HGP的CRCLM邻近的肝细胞中也有较高数量的表达。再一次，这一发现有可能应用于活组织检查。其他与血管生成和缺氧相关的标志物已在大肠癌中被描述，即缺氧诱导因子和碳酸酐酶IX的高表达。
这些标记物也有可能应用于活组织检查中获得的组织。液体活检已经出现在结直肠癌的环境中。它的主要作用可能是确定IV期患者的RAS状态，当组织不可用时，符合率接近90%。它对RAS野生型大肠癌患者的随访评估KRAS突变状态的动态变化也有非常有趣的作用。整合了吴等人的研究结果。特异性突变，如PIK3CA，可在液体活检中确定特征，并提供可能与CRCLMHGP相关的信息。这将是一种非常有趣且侵入性较小的方法，特别是对于在另一家机构接受结直肠癌手术的患者，其中无法获得或难以获得能够预测CRCLMHGP的信息。
737.归巢
HGP在其他器官中
HGP确实是预测患者预后的一种强大而令人着迷的工具，它的兴趣正在迅速增长，并开始出现在肝脏以外的其他实质器官中。肺是结直肠癌转移的第二大常见部位，占所有结直肠癌转移的33%，尤其是直肠癌患者。因此，HGP在肺部的应用潜力很大，它们在临床上都有各自的意义。
Welt等人进行的一项2017年的研究，在459例不同来源的肺转移瘤中，显示出不同的组织学模式，即假包膜、间质生长、肿瘤细胞气源性扩散-称为气源性扩散的癌细胞簇、胸膜、血管周围和支气管周围受累等。他们描述说，大肠癌肺转移瘤和其他上皮性肿瘤比黑色素瘤和肉瘤表现出更多的ASFC，因此建议切除边缘较大的圆形肿瘤。
2018年，Yeong等人的一项工作还讨论了结直肠癌肺转移的问题。他们的队列包括92名接受肺切除术的患者，他们描述了三种不同的HGP，其中两种与肝脏相似：1)推进型，肺实质受压；2)结缔组织增生型，在肿瘤和非肿瘤组织的交界处有结缔组织增生边缘含有淋巴细胞；以及3)气生型，肿瘤细胞孤立的或以巢簇的形式散布在肺空气中，没有破坏肺结构，也没有炎症反应。这些发现具有临床意义。气源性肺转移比其他类型小，但预后差，风险比高，总生存率低。
即使在不同的器官，HGP似乎也是一个非常权威的预后因子，需要在手术前再次预测。在Yeong等人的研究中，直肠结直肠癌患者以气生型多见，但差异无统计学意义。然而，这可能表明CRC的原产地在HGP中有影响，并可能是预测效果的一个额外考虑因素
脑转移瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤。目前已知的预后因素很少，但病变的数量和大小以及化疗史可能是最常见的。在大肠癌患者中，高达3.2%的患者会发生脑转移，并伴有严重并发症。2013年，Berghoff对57份来自不同原发肿瘤的脑部尸检标本进行了研究，发现有三种不同的显微模式：1)边界清楚的生长，2)血管选择性，3)弥漫性浸润。同一患者不同转移灶之间的模式具有一致性，黑色素瘤脑转移瘤更多表现为血管共选模式。生长模式反映了不同的肿瘤-宿主相互作用，在界限明确的组中检测到较高水平的αvβ6整合素。在切除标本中，由于碎裂，脑转移的模式可能很难评估，对总体生存的影响也不能在尸检研究中确定，但与其他器官类似，不同的HGP可以在不同的成像方式上预测，并指导治疗决策。
动物模型
动物模型是肿瘤学研究中经常使用的工具，然而，为了适当有效，动物模型必须满足一个强制性的要求：它必须与人类疾病相似。大多数小鼠模型的转移率很低，据作者所知，没有一种结直肠癌转移性肝病动物模型表现为结缔组织增生性HGP，除非对肿瘤细胞系进行了基因修饰，在Frentzas等人的这项研究中，使用了异种移植模型，尽管大多数病变表现出替代表型。还应该注意的是，在同源模型中，也有能力产生替代和一些推进性病变。理想情况下，动物模型应该是正交各向异性的，既显示原发肿瘤又显示转移瘤，以重现人类疾病，但这种情况很难实现。然而，动物模型中的HGP似乎不具有可重复性，这是动物模型在HGP研究中的一大缺陷。
结论
综上所述，CRCLMHGP的预测是临床和基础研究的热点领域。无论是通过先进的成像技术，辅以机器学习算法，还是通过增强的基因表达技术，在病理材料和血浆中，对不同的HGP的预处理预测无疑将提供对肝转移瘤和宿主之间发生的复杂生物相互作用的洞察力，为更个性化的精确肿瘤学铺平道路。
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医疗行业有个怪相，医院看病的人排长队，挂号费动不动就上百，住个院轻轻松松上万元打水漂，但医院却抱怨自己亏损严重。
我国的三级公立医院2019年平均盈余率3%，盈余率中位数1.69%，17.6%的三级公立医院存在亏损。称，全国公立三级医院平均资产负债率高于40%，约三分之一的医院负债率大于50%。
意思是，不仅没赚钱，还靠借外债续命！
这还是三级医院的情况，一、二级医院和社区医院亏得更惨。
很多人都不相信，但这确实是事实！
接下来，一起来看看，钱到底去哪里了？
一、冗员增加支出
2019年，三级公立医院人员经费占支出比重的中位数为37.84%，平均数为35.94%！
惊不惊喜？意不意外？
这还是三级医院，中小医院占比更大！
但民营医院的占比就低多了。比如，爱尔眼科的薪酬占比只有25%；通策医疗是12%。
看看其他行业，茅台的员工薪酬只占营收3%，连工商银行这种牛B的宇宙行，员工薪酬也只占营收3.68%！
那么在公立医院里，什么员工的数量最多？医生还是护士？
都不是！
啥叫冗员？比如，一个企业总共就60多号人，4个总经理助理，2个副总经理。
下面还有车间主管、部门主管，人事、财务部门的副主管……
把领导全部除开，只有10个人在干事。
医院也存在这样的情况。
请看下图，更加形象地说明问题。
一些医生朋友心中的怒火难消，有个医生说，他们医院有3500床位，3700职工，400多个医生，1100个护士，剩下200医技。
还有个四线城市三甲医院的医生说，他们副院长就11个，后勤，药房，划价处等关系户一大堆，全是有编制的。最气人的是，后勤主任一个月绩效8000，行政员工绩效3600，医技科主任绩效2900。
很多医院普遍存在的情况就是，医生的绩效工资是考核科室的绩效，而其他职工则是拿医院的平均绩效。并且绩效的计算方法还不透明。于是，少数一线医护人员养着一群行政人员。
冗员加上信息不透明，医院在人员上的花销是巨大的。而这些人你还不可能像私企那样想裁就能裁。
医生的怨气太大，长期下去，对患者可不是好事！
二、药品和器械0加成，利润减少
医改前，药品和器械的收入是医院一项主要的利润来源，药品可以加价15%！医改以来，越来越多的药品没有利润。不仅如此，国家还规定了医院的药占比和耗占比。也就是限定了医院收入中药品和医疗器械的占比。
所以，医生很多时候都让患者到外面药店去买药。
对于患者来说，医院的药便宜了是好事，但同时也会发现，很多药就是买不到。这种现象很普遍。
反正自从取消药品和器械加成后，很多医院就曝出亏损！
三、医保控费+财政补贴缩紧=收入减少
同时，财政补助还年年紧缩，难怪那些每天人流爆满的医院也哭穷。
医疗费用的增长速度过快，超过医保基金增长速度，为了防止入不敷出的情况，只好做医保控费。国家给医院的医保额度有限，每年超过额度范围的报销和补贴由医院自己掏腰包。比较狠的是，医保采取的不仅是总额控制，还单病种的额度进行控制，以及按照人头付费。医院想薅医保基金的羊毛就难了。
至于财政补贴，2019年，全国公立三级医院的财政拨款约占医院收入的13.4%！这点补贴，连冗员的工资恐怕都不够。而且还年年紧缩，医院不哭穷才怪！
注意，这里说的是三级医院，很多小医院全靠补贴过活，甚至补贴要占到收入的50%以上，一旦断奶，瞬间就撑不下去了。
四、医疗服务费的收入提不起来
既然药品和器械不能赚钱了，那么就只能提高医疗服务赚钱了，比如挂号费、床位费、手术费、体检费、推拿、针灸等。大家都知道，医院动不动就让你去体检，去拍片，其实就是在增加医疗服务的收入。
下图是北京医院的医事服务费标准。表中的医事服务费你可以简单理解为挂号费。
北京三甲医院，改革前，普通号挂号费5元，现在改为医事服务费50元；以前知名专家挂号费14元，现在医事服务费100元。挂号费涨幅不小，但这只是小头。
可以看得出来，除了CT、核磁共振的费用降低了，其他费用都大幅提升！尤其是普通针刺的费用，从4元提升到26元。一个针灸师，苦学多年，给患者针灸一次才收4元。医院能不亏吗？
2019年，全国公立三级医院的医疗服务收入占医疗收入比重的中位数是28.44%，平均数是27.15%。但是这个收入居然还是不能覆盖医院冗员的工资支出！
对于一级和二级医院来说，提价幅度更小，所以亏损自然更严重！
五、扩建和固定资产投资导致负债率攀升
前面说过，不少医院的负债率可以超过50%，为什么会这样？
大家有没有发现，很多医院都在搞扩建。扩建就需要大笔资金，所以就会借钱增加负债。
除此以外，设备是个无底洞！
科学是在不断进步的，刚买的设备，要不了几年就成了淘汰品。如果设备跟不上，医院评级就会受影响，患者也会流失！假如你是患者，也会选择去设备更先进的医院，这是人之常情。而动辄几百万的医疗设备并不少见。这些固定资产的折旧损耗都要在很短的时间内赚回来。
可是科技发展得实在太快了。还没等赚回本，就得考虑更换了！
除了本身有更换和扩建的刚需，二级医院为了升级为三级医院，也得拼命的砸钱投入到固定资产建设中。这就造成了行业内卷，一面使劲的砸钱，一面亏钱停不下来，形成了恶性循环！
六、运营低效，增收不增利
别看医院每年的收入迭创新高，但公立医院吃的是大锅饭。凡是吃大锅饭，就必定效率低下，亏钱正常不过了。
一家每天接诊一万人次的大型医院一天要用掉十几万度电、两千多吨水。还有各种消毒、清洗、保洁、设备维修和保养等费用。
别小看这些费用，在私企里，都是精打细算，但在吃大锅饭的组织里，就很容易大手大脚。
所以现在医院都在简化就医流程、提高就医效率、完善就医服务，充分利用互联网降本增效。
总结
医院车水马龙，但却大喊亏损的原因是：
收入方面：
1.药品和医疗器械0加成，减少收入；
2.医疗服务费虽然有所增加，但不能覆盖支出；
3.医保控费、政府补贴缩水，收入减少。
支出方面：
1.医院冗员严重，人员工资支出就占营收的35%以上；
2.医院运营低效，增收不增利；
3.扩建和固定资产投入，导致负债过高，折旧和损耗增加。
三级医院的情况相对更好，但中小医院则更加严重。
绝大部分医院都是自负盈亏，在财政补贴减少，医保控费不断缩水的大趋势下，对医院的考验才刚刚开始。
据说已经有不少中小医院的医生薪酬降低了。
美国一胎龄21周男婴创早产儿存活世界纪录
吉尼斯世界纪录官方11月10日宣布，一名胎龄21周零1天、体重只有420克的男婴创下最小早产儿的世界纪录。据了解，现在16个月大的柯蒂斯·米恩斯于2020年7月5日出生，当时体重为420克，不到一斤。他在医院的新生儿重症监护室待了275天，于2021年4月6日出院。
柯蒂斯的主治医生西姆斯说，这样的早产儿活下来的几率几乎为零，但柯蒂斯活了下来。目前，他仍然需要一些药物和特殊治疗，包括借助鼻饲管进食，还得吸氧。
738.背后的支持者们
每周五上午9点半，王婷文都要带4岁的女儿婷婷到浙江省儿童医院输液。
35ml液体药品融入65ml生理盐水，要输4个多小时。这种来自美国的创新药每次药费超5万元，其中的活性酶成分可以降解婷婷体内堆积的黏多糖，阻止它对婷婷身体的侵蚀。
但它并不能治愈婷婷。作为一名黏多糖贮积症患儿，她体内的基因发生了突变。在没有更先进的基因疗法问世前，她将不得不终身使用这种来自体外的酶替代品。
一年200多万药费，且需终身使用。对于黏多糖贮积症患者家庭来说，这是一场望不见尽头的战斗。
婷婷是王婷文的第二个女儿。
2019年春节后，她发现婷婷的胸骨前凸，怀疑是“鸡胸”，带她来到浙江省儿童医院检查。拍完胸片，王婷文一直等到下午，直到医生在诊室里告诉她，婷婷疑似患有黏多糖贮积症。
在2018年国家发布的里，MPS排在第73位。
这是一种总发病率约在2.5万分之一的罕见遗传病，身体里无法代谢的黏多糖会堆积在细胞、血液和结缔组织中，造成渐进性、永久性的细胞损伤。患儿生长发育迟缓，随着病情发展累及心脏、骨骼、关节、呼吸系统和中枢神经系统等，直至全身系统被压垮。
在上海新华医院，婷婷进一步被确诊为MPSIV型。这种亚型的发病率约为30万分之一，最显著的特征是骨骼畸形。
王婷文查阅了大量资料，1米左右的身高，坐在轮椅上，面部扁平、X型腿、驼背、鸡胸......网上的图片不断暗示着女儿未来可能的命运，王婷文甚至想过一死了之。
“目前没有根治的手段。”浙江省儿童医院内分泌科副主任医师戴阳丽告诉“医学界”，“症状较轻时，患者可以通过佩戴一些肢体矫正器具等保守治疗，一旦出现严重并发症，就在对应科室手术，如气道重建手术、脊柱手术、髋关节手术等......哪里‘坏’了动哪里，终身与疾病为伍。”
疾病的影响已经在婷婷身上显现。2019一整年她只长高了两公分，手腕和脊柱发生轻微的变形，体能和运动能力也远不如同龄的孩子。
“对于IV型患者，平日最大的风险之一在于颈部寰枢关节不稳定，一旦发生脱位，严重可致瘫痪，甚至危及生命。”戴阳丽说，“而因持续的心肺功能受损、骨骼畸形及脊髓受累等，患者寿命也会受到严重影响，重型的寿命可能不超过30岁。
转折来自于一款活性成分为依洛硫酸酯酶α的酶替代药物上市，2019年5月，它获得中国国家药品监督管理局上市批准，正式进入中国，用于治疗MPSIV型患者。
床尾的透明密封袋里整齐叠放着用完的药品包装盒，这是王婷文的习惯。
若不是女儿的疾病，她本有着令人称羡的人生。从山东农村走出，一路奋斗到博士毕业，进了高校任职。买了房，买了车，一家四口在宜居的杭州扎下了根。
而如今，眼前的这款药无时无刻不在刺激着她的神经。和诸多罕见病特效药一样，高昂的研发费用，狭窄的消费市场，早在诞生前，它就注定了天价的命运，在带来一线生机的同时，又让王婷文倍感绝望。
希望本来寄托于医保。早在2019年底，病友群就流传着这样一个消息，药有望在2020年进入浙江省的保障政策，患者每年只需额外承担10万元药费。
2020年4月30日，浙江省医疗保障局等4部门发布，3类药物：阿糖苷酶α、阿加糖酶β、依洛硫酸酯酶α被确定为罕见病特殊药品谈判对象。前两者分别用于庞贝病和法布雷病，费用也均在一年百万以上。
当年儿童节前一天，在办公室上班的王婷文照例打电话到医保局咨询结果，这次对方明确回复，MPS今年无法纳入用药保障。放下电话，心情跌落谷底，王婷文嚎啕大哭。2天后，浙江省医保局正式发布公示，3款药物里只有依洛硫酸酯酶α落选。
此时，距离婷婷确诊已近1年。从医学上来讲，这种特效药只能“暂停”疾病的进展，却无法逆转已有的损伤，越早用药治疗，效果越好。夫妻俩不得不做出了一个艰难的抉择，自费买药。
他们先将房子挂到网上，又申请了信用贷款，加上亲戚朋友的支持，勉强凑够了半年的药费。在接下去的一年多里，王婷文还多次尝试和药企负责人沟通优惠力度。
“不借钱是我们的底线。”王婷文说，“这个药是个无底洞，借多少也永远不够用，而我们也一定还不上。”
2020年8月12日，在儿童医院，婷婷成为了浙江省内第一个使用特效药的黏多糖贮积症患者。
用竖抽法取出药品，第一次抽完，再换成更细更软的针头，围着西林瓶内边缘抽吸旋转。内分泌科的护士从来没有用过这么昂贵的药物，前一晚上特地加班培训，练习如何从瓶中将药品一滴不剩地取出。
让王婷文欣慰的是，这款药很快显现出了与“天价”相匹配的疗效。用药的前3个月，婷婷每个月长高1公分，此后每个月都会长高0.5公分，身体各项机能也日趋好转。
“以前读托班的时候，她经常弯着个背，有气无力地趴在桌上。现在幼儿园组织到西湖春游，她也能自己走完全程。”王婷文说。
“如果没有这个药，医生告诉我，婷婷在十岁左右应该就全瘫了。”根据国际MPS治疗指南，在早期接受长期的酶替代治疗后，MPS患者可以正常结婚生子、学习工作、回归社会。
“现在你能分辨出她和正常孩子的差别吗？”在王婷文的手机里，存放着今年儿童节婷婷在幼儿园表演节目的视频。穿着白色的小裙子，婷婷配合音乐的节奏在台上挥舞双手，蹦蹦跳跳，一脸笑容。
救命的希望，此刻就摆在王婷文眼前。
2021年11月5日，王婷文的手上还剩最后一轮药，是药企专门从四川省的库存里调来的。
过去一年，王婷文已经记不得找过多少次省、市医保局的相关负责人，希望能够推动该药在浙江省罕见病保障目录内的落地，但所有尝试均毫无进展。
医保的盘就这么大，“你的小孩能带来什么社会价值，非要把一年上百万的费用花在她身上。”曾有一位罕见病专家毫不客气地回应。
如今，那套挂在网上50多平米的“老破小”依旧没能卖出，王婷文东拼西凑的药费也消耗殆尽。另一个更残酷的现实是，这款药物也已在浙江省内断供。考虑到缺乏稳定的消费端支付能力，这家美国药企调低了向中国市场供应的药量。
今年6月18日，王婷文的阴历生日，她收到了省医保局的回复，对方表示国家已发布相关通知，类似的高值药今后单独纳入浙江省保障范围的可能性并不大。
事实上，近年来国家陆续下发相关政策，要求各地区不得自行制定地方目录或用变通的方法增加医保目录内药品。今年9月15日，“十四五”全民医疗保障规划再次明确，到2022年要实现全国基本医保用药范围基本统一。
此前，这款并未通过国家医保谈判的药曾出现在部分省份的保障范围内。西南某省，依洛硫酸酯酶α已几乎落地，却临时终止。“企业的人告诉我，这种临时变卦的行为让总部不得不重新审视开拓中国市场的必要性。”王婷文说。
医保领域研究人员码万祺告诉“医学界”：“纳入医保的考量主要出于药品临床综合评价、药物经济学等多方面因素，保证投入与产出的效益最大化。而目前尚未进入目录的药品年治疗费用均非常昂贵，它们被学界、业界认为‘合理定价’的空间不容乐观。”
依洛硫酸酯酶α是利用重组DNA技术通过细胞表达制备的，王婷文甚至找过国内的药企，想尝试“仿制药”的可能性。“生物制药，30万分之一的发病率，做不了。”被明确拒绝的她其实也清楚，对于企业来说，这注定是一场赔本买卖。
但孩子的病情就摆在那，医保的路断了，她只能不断尝试和美国药企沟通，争取可持续用药的机会。
“这几年基因疗法的概念风风火火，说不定几年后就可以彻底治愈这个病了。”王婷文说，“但现在用不上药，到那时婷婷骨骼定型，器官受损，彻底残废了，那治疗还有什么意义。”
药企的负责人试图劝说王婷文放弃。在他们看来，就算能够为婷婷不断调药，并提供一定优惠，但对于每年上百万的开销，王婷文根本无力持续支付，用不了多久全家积蓄就会消耗殆尽。
“你还有一个健康的大女儿，”对方提醒她。
在王婷文的手机里，有近500个黏多糖贮积症患儿家庭。
和其他频繁出现在公众视野中，“砸锅卖铁”为小孩治病的故事不同，他们大部分人连挣扎的机会都没有。截至目前，在MPS多个亚型中，共有3款特效药在国内获批，针对I、II、IV型，年均费用均过百万。
12岁的阳阳是II型患儿，对应的特效药来自于一家韩国药企。2017年到2019年，阳阳在家人的陪同下前往韩国，入组海外临床试验项目免费用药。2020年9月，该药正式获批进入中国。
作为国内第一批使用这种特效药的家庭，项目结束后，他们并不具备自费用药的能力。肿大的肝脾和腹部、僵硬的骨骼和日渐扭曲的面部表情，断药2年，阳阳的身体每况愈下。
码万祺告诉“医学界”：“对于没进入医保的高值罕见病药物，企业可以尝试开展优惠政策，再通过慈善组织或商保产品来完善渠道。相当于通过市场化的模拟共付，以企业让利来填补医保的缺失。”
但对于阳阳母亲来说，她早已不再关心帮扶措施。丈夫是白血病患者，她靠着做微商维持着家里的开销，“赠药，商保？我们一年收入不到10万，就算报掉90%也付不起。”她现在唯一的心愿，就是尽可能让孩子过好在世的每一天。
“无论采用何种方式，核心是要保证患者家庭的自费部分限定在一个合理的范围。”国内某罕见病组织负责人对“医学界”表示。
2020年5月，用于脊髓性肌萎缩症，药价约为人民币1100万的特效药列入日本公共医疗保险适用对象，在网上引发热议。
截至2019年7月，日本共有333种罕见病被纳入保障范围，患者自费部分约占医疗总费用的20%。同时，根据不同家庭的年收入情况，施行自费上限额管理，如果医疗费用的20%超过自费上限，则按照上限支付，其他由政府罕见病预算基金支付。
去年年底，国家医保局曾在回复时指出，对于部分价格昂贵的特殊罕见病用药，由于远超基金和患者承受能力等原因，无法被纳入基本医保支付范围。
前述负责人不认为所谓的“医保总盘”是核心问题，“以MPSIV型患儿来说，整个浙江省目前已知的也就10例左右，虽然不少罕见病特效药价格昂贵，但患者数决定了总开销不至于突破医保承担的极限。”
“得先由政府率先主导，打破僵局。”该负责人说，“哪怕是报销比例先低一点，释放了信号，企业和各类民间慈善组织、商保机构等才会积极介入，协同逐渐完善多方支付渠道。”
另一位从事罕见病研究30余年的专家告诉“医学界”，在国家并未规划好统一解决路径时，应该给予部分富裕省份一定权限，让其自行制定符合本省实际情况的保障政策，至少能够先解决一部分患者的问题。”
739.坚持
11月13日，患病6年的肠癌肝转移的周阿姨来到复旦大学附属肿瘤医院大肠癌专病门诊。周阿姨爽朗的笑声很难与6年前她刚确诊时恐惧、彷徨联系在一起。如今，她对诊疗过程“摸得门清”。“随访不要看专家、专病门诊又快又好！”她从得病之初的忧心忡忡“自己能活几年”，到如今完成随访检查、配好药，还要去服务台预约心理医学科及营养科门诊。
她告诉记者：“现在癌症已经不是‘绝症’了，你们看看我生了“两个部位”的癌，治疗后控制的一直蛮好，我现在跑肿瘤医院就像去看高血压一样，配配药、做做检查，就像慢性病一样呀！”
癌症告别“绝症”时代
治疗模式回应患者全生命周期需求
“我还能活多久？”数十年前，这是肿瘤医院诊室里患者问的最多的一个问题。如今，“我得了宫颈癌还能生二胎吗？”“前列腺癌术后会影响我性功能吗？”“我能术后再做**重建吗？”这些关注生活质量的问题在临床实践中，越来越受到患者和家属的格外关心。
随着手术技术的日益精进、化疗靶向药物的推陈出新以及放射治疗对于病灶的“精确制导”，癌症早已不是一种“绝症”。
今日在2021年肿瘤精准治疗国际论坛披露的一组生存率数据也证实了这一结论。这份生存率数据对2008年~2017年在复旦大学附属肿瘤医院确诊为恶性肿瘤并接受住院治疗的近30万肿瘤患者进行长期密切随访，结果显示5年总生存率明显提升达到71.3%，整体生存情况齐肩国际先进发达国家水平。
此外，另一份国内首个、最大规模的复旦大学附属肿瘤医院转移患者生存报告显示，2008年至2017年在复旦大学附属肿瘤医院住院诊疗的2万余例已发生转移的恶性肿瘤患者中，转移发生后的总体1年、3年和5年生存率达到65.6%、33.4%和21.1%。
也就是说，即使发生了转移，也还有五分之一的几率可以再活5年；部分瘤种转移患者治疗后5年生存率超50%，如前列腺癌转移患者经过规范治疗后的5年生存率高达54.9%。
“由此可见，大多数肿瘤患者如能经过规范治疗，长期生存不是一种‘奢望’，如能在早期发现、及时治疗，大部分肿瘤基本可以获得治愈。”复旦大学附属肿瘤医院院长郭小毛教授指出，作为上海乃至中国肿瘤诊疗的“桥头堡”，肿瘤医院癌症诊疗模式和学科布局早已不局限于“疾病治疗为中心”，而是致力于对肿瘤患者全生命周期包括生理、心理等需求的充分满足。
近些年，医院相继开设了**重建、宫颈癌保育、遗传咨询、营养、心理、伤口造口、淋巴水肿护理等特色门诊，满足患者康复期的各种生理、心理及营养指导需求。“过去一个人闷闷不乐，对疾病忐忑不安、整夜整夜失眠，经过心理医学科冯医生的‘话聊’和科学用药”，周阿姨坦言，自己睡眠好了、心中的包袱也放下了，免疫力也提高了，抗击肿瘤的信心也更足了。
医院党高官李端树教授介绍，医院2013年建立社工部，致力于通过社工联动志愿者的方式，关注肿瘤患者可能碰到的心理、护理、营养以及法律等心理社会问题，对接外部资源，并开设全国首个面向肿瘤患者及家属服务的“帮帮我”肿瘤患者心理热线，累计服务1500余人次。
2018年12月，医院又建立了全国首个集成性、一站式医务社工引领的患者资源小站，用“点单式”的免费主题咨询，服务1000余人次，并设立“青丝行动”，向贫困、因肿瘤化疗脱发的患者赠送假发。
科技赋能患者服务升级
智慧医疗场景缩短就医流程
11月13日上午9：00，周阿姨按预约时间进入门诊诊区签到，没过几分钟，叫号大屏便提示周阿姨进入诊室。看完门诊，周阿姨在手机上完成付费，并直接前往取药窗口取药……以往至少需要一个多小时的就诊时间，现在缩短至不到半小时。
“以前来院挂号、等候门诊、打印病史、付费都要排队，几次队排下来就过了一个多小时了，”周阿姨说，“现在只要网上预约好号头，按时间来看病，病史也不用打印，手机上直接能看到，绑定的医保卡付完钱就可以取药，省时间、少跑路！”
据吴炅副院长介绍，肿瘤医院通过多个智慧医疗场景建设，聚焦既往患者就医痛点，让数据“多跑路”，缩短患者就医时间，优化患者就医体验。在精准预约挂号系统上传检验检查报告，经过智能分析比对，符合指证、亟需手术的患者将获得“绿色通道”；门诊病史电子化、诊间支付等系统应用升级，患者“动动手指”即可完成付费“零排队”，提升诊疗效率；互联网医院让肿瘤患者足不出户完成专业咨询……
“数字化转型明显改变了既往患者的就医模式，患者就医更便利，医生也从中获益”，郭小毛院长表示，“智慧系统的辅助，让医生能够获得更及时和精准的诊断信息，进而能够给出更规范的治疗方案。医院还将在更多场景中拓展数字化应用，提供更多让广大市民可感、可知、可及的智慧医疗服务。”郭小毛院长说。
科学研究“反哺”临床
科研成果让肿瘤患者生存获益
肿瘤医院是全国肿瘤诊治的“排头兵”和“先行者”，同样肿瘤医院的科研产出近些年也呈现“井喷”式的增长。
据复旦大学附属肿瘤医院副院长陈震教授介绍，医院从2010年国自然立项总金额的4427.1万元到2020年立项总金额达到18260.5万元，医院的科研立项“数”和“质”均呈现“齐飞”态势。
“我们的临床科研成果并不是为了一纸论文而从事临床研究，我们的众多科研立项聚焦肿瘤诊治领域的难点痛点和‘卡脖子’问题，许多研究成果‘反哺’临床实践的重大突破，最终让患者获得生存获益以及生活质量提升。”郭小毛院长说。
在乳腺癌诊治领域，三阴性乳腺癌被称为“最毒乳腺癌”。医院邵志敏教授团队“十年磨一剑”，绘制出全球最大的三阴性乳腺癌基因图谱，并提出分型标准，对这群患者实施分类而治，获得了研究和临床实践的双突破。在门诊，邵志敏教授一句“我们对三阴性乳腺癌有了很好的治疗方案和疗效，你要乐观一点，不要害怕”，让众多哭哭啼啼的三阴性乳腺癌患者泪水中闪烁着希望和期盼。
作为开展宫颈癌保育手术全球最多的一所医院。吴小华教授团队在确保肿瘤安全性和提高妊娠率方面进行了一系列的临床研究和技术革新，使得“复旦肿瘤”宫颈癌保育患者5年生存率达到98.6%。团队攻坚克难，根据十几年的临床经验，制定了腹式根治性宫颈切除术的“复旦标准”，扩大了患者受益群，并被美国国立综合癌症网络指南收录并推荐。
在肿瘤医院，科研反哺临床的成功实践数不胜数。医院2021年启动了十个大学科团队建设，旨在通过“定目标、压担子、重成效”的方式，让临床与基础有机结合，让研究者的预期成果更多关注临床实践和患者获益。“我们做科研目标就是要提升疾病诊治疗效，这是科研的初心更是每个医生的使命。”郭小毛院长强调。
从一克镭锭到横跨浦江
诊疗新理念新技术惠及患者
记者从本次论坛获悉，复旦大学附属肿瘤医院的前身中比镭锭治疗院20世纪30年代在国内率先拥有一克镭，而就这一克镭已经达到了当时国际镭锭治疗的标准，使中国癌症治疗技术达到当时国际领先水平。如今医院已经横垮浦江，形成徐汇院区、浦东院区和质子重离子中心“一体两翼”发展新格局。
在浦东这块有着“创新、开放”基因的沃土上，医院副院长虞先濬教授指出，医院浦东院区2019年的落成启用也并非只是医院整体空间的扩展，更多的是创新发展的一个缩影。
在这里，除了医院一直倡导和践行的肿瘤规范诊治，更重要的是拥有了实体化运行的多学科诊疗模式，拥有多学科综合病区、多学科门诊以及I期临床病房。
2年来，邵志敏教授、虞先濬教授、叶定伟教授、蔡三军教授、吴小华教授、杨慧娟教授、吴炅教授、陈洁教授、嵇庆海教授、王鲁教授率领的诊疗团队，先后在浦东院区开设了各自诊疗特色的多学科门诊。“多学科门诊的出现，免去肿瘤患者和家属来回奔波多个科室寻求一个方案的困境。”郭小毛院长说，“多学科门诊的模式，大大节约了患者的就医成本，一站式解决患者诊疗问题，第一时间给出最优方案；多学科综合病房则实现了多学科力量的资源整合。”
“I期临床病区拥有许多最前沿的多中心临床研究项目，让全国各地众多一二线治疗无效的肿瘤患者，在临床试验中获得了重获新生的机会和可能。”医院副院长吴炅教授说。
此外，质子重离子中心开业至今6年来，累计治疗患者4000余例，治疗量平均增长26.1%，已连续两年年治疗量居国际粒子机构的前列。医院将在十四五期间，在做好患者服务的同时，将与企业合作，并在质子重离子设备的“国产化”上做更多的创新工作。
郭小毛院长介绍，未来医院的国家癌症中心创建将瞄准四大方向：
首先是贯穿全生命周期的精准筛查、精准诊治和精准康复。真正做到肿瘤治疗“一人一策”，打造一个从预防、诊断到康复的全流程闭环诊治过程；
第二个方向是围绕质子重离子制定适合国人的“中国方案”和指南；
第三个方向是打造国家级的疑难病理诊断中心，赋能精准治疗的实现，制定“金标准”的指南和教科书；
最后一个是医院将加大与第三方企业的合作与开发，包括肿瘤相关医学装备、抗癌药物研发，打通产学研转化的“最后一公里”，共同打造科创高地，实现医院高质量创新发展
日本广播协会13日消息，日本鹿儿岛县内出水市一家养鸡场报告称有大量鸡死亡。死鸡基因检测结果显示，受检13只鸡均感染了“H5型”高致病性禽流感病毒。为了防止病毒传染，县政府不得不扑杀涉事养鸡场养殖的约3.8万只鸡。
据悉，在涉事养鸡场半径10公里范围内共有119家农场，共养殖有约553万只鸡。鹿儿岛县政府下达指示，禁止上述区域的鸡和鸡蛋向其他区域提供。鹿儿岛县知事盐田康一已向日本政府提出请求，希望协助调查病毒传播途径等。
此前，据日本广播协会10日消息，日本秋田县内暴发高致病性禽流感，是今年冬季日本全国首例禽流感事件。
在11月13日的国务院联防联控机制新闻发布会上，有记者询问，甘肃省此前有3名卫校学生在救援一线核酸采样时被感染，这种情况该如何避免。
国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红回答称，有些地方在核酸采样过程中使用非卫生专业技术人员，有的还是卫校的学生，在这点上，其实文件中都已做了规定。
因为核酸采样以及核酸检测专业性和技术性比较强，还涉及生物安全问题，因此我们要求非卫生专业技术人员是不能直接从事核酸采样和检测工作的。只有医生、护士等专业技术人员才能做这项工作，而且在工作过程中要遵循相关技术规范、指南要求来确保安全，防止交叉感染。
740.家人
近日，原娄底市高官、湖南省社会科学院党组书记李荐国涉嫌受贿2704万元一案的起诉书发布，其中收受衡阳**医药有限责任公司实际控制人、**有限公司总经理曹某乙给予的人民币540万元及价值480万元的干股。
2020年6月10日，李荐国被调查。此番起诉书写明了案件详情：
2008年至2020年，李荐国利用担任邵阳市委常委、组织部部长、统战部部长，娄底市委副书记、市人民政府市长、市高官、市*******等职务的便利，为他人在医药销售、项目承揽、工程款支付、职务晋升等方面谋取利益，单独或伙同妻子马某某、胞弟李某甲、特定关系人曹某甲收受曹某乙、熊某某、李某乙、单某某等10人所送财物折合人民币共计2704万元，其中600万元未遂。具体事实如下：
2016年至2019年，接受李某甲转请托，为衡阳**医药有限责任公司实际控制人、**有限公司总经理曹某乙所属公司在医药销售等事项上提供帮助。2016年4月至2020年5月，李荐国通过李某甲收受曹某乙给予的人民币540万元及价值480万元的干股。事后，李某甲将收钱一事告知李荐国，李荐国予以认可。
2016年至2019年，接受马某某、特定关系人曹某甲转请托，为珠海**投资有限公司法定代表人熊某某所属公司在项目承揽、工程款支付等事项上提供帮助。2017年10月至2019年12月，李荐国通过曹某甲收受熊某某给予的人民币1000万元，其中600万元未遂。事后，曹某甲将收钱一事告知李荐国，李荐国予以认可。
2016年至2019年，接受马某某、特定关系人曹某甲转请托，为湖南**有限公司实际控制人、**娄底地区业务负责人李某乙所属公司在工程承揽等事项上提供帮助。2019年2月至同年9月，曹某甲收受李某乙以好处费名义给予的人民币220万元。事后，曹某甲将收钱一事告知李荐国，李荐国予以认可。
2017年至2019年，接受李某甲转请托，为**金融服务有限公司实际控制人单某某所属公司在承揽融资业务等事项上提供帮助。2017年6月至2019年9月，李荐国通过李某甲收受单某某以挂名领薪方式给予的人民币137.84万元。事后，李某甲将收钱一事告知李荐国，李荐国予以认可。
2018年至2019年，接受李某甲转请托，为湖南**教育发展有限公司股东单某某、陈某某、孙某某申办民办学校提供帮助。2018年10月至2019年4月，李荐国通过李某甲收受单某某、陈某某、孙某某以高额薪酬方式给予的人民币103.16万元。事后，李某甲将收钱一事告知李荐国，李荐国予以认可。
2015年至2019年，为湖南**建筑工程有限公司股东綦某某所属公司在承揽工程等事项上提供帮助。2008年至2020年，李荐国先后多次收受綦某某给予的人民币87.4万元。
2012年至2019年，接受李某甲转请托，为湖南省**工程有限公司法定代表人谭某某所属公司在承揽项目等事项上提供帮助。2013年2月至2018年5月，李荐国通过李某甲先后多次收受谭某某给予的人民币77万元。事后，李某甲将收钱一事告知李荐国，李荐国予以认可。
2012年至2017年，为原邵东县**有限公司法定代表人王某某在他人职务晋升、项目承揽等事项上提供帮助。2012年至2019年，李荐国先后多次收受王某某给予的人民币35.6万元。
2015年至2020年，为李某丙在承揽劳务分包事项上提供帮助。2009年至2019年，李荐国先后多次收受李某丙给予的人民币23万元。
湖南省益阳市人民检察院建议以受贿罪判处李荐国有期徒刑十二年至十三年，并处罚金二百万元至三百万元，没收犯罪所得上缴国库。
近日，原杭州市医疗保障局医疗保障管理服务中心医疗审核二处副处长杨敏毅涉嫌受贿一案的起诉书发布：为医药企业经营者在医保业务等方面谋取利益，索取或非法收受15名医药企业经营者财物，共计人民币348万余元、港币1万元。
据杭州廉政网2020年7月24日发布：杭州市医疗保障局医疗保障管理服务中心医疗审核二处副处长杨敏毅涉嫌严重违纪违法，目前正在接受市纪委市监委派驻市卫健委纪检监察组纪律审查，并经杭州市监委指定管辖，接受余杭区监委监察调查。
浙江省杭州市余杭区人民检察院认为，杨敏毅身为国家工作人员，利用职务上的便利，索取或非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额特别巨大，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以受贿罪追究其刑事责任，且部分受贿事实具有索贿情节，根据第三百八十六条之规定，对该部分事实应从重处罚。
9月8日，中央纪委国家监委与中央组织部、中央统战部、中央政法委、最高人民法院、最高人民检察院联合印发，对进一步推进“受贿行贿一起查”作出部署。
这8起典型案例的行贿人包括受贿人的亲属、企业的法定代表人、实际负责人、董事长、实际控制人、总经理等。目前这些行贿者均因犯行贿罪或单位行贿罪被罚，或因涉嫌单位行贿罪被移送司法机关依法处理。
而其中的行贿对象涉及多名国家工作人员，包括多地的原市高官、市长等。这些人如今均已被“双开”，并因犯受贿罪被处罚，或因涉嫌受贿犯罪问题移送司法机关依法处理。
湖南省纪检委的通报指出，公布的8起典型案例，行贿金额巨大，行贿方式多样，行贿手段隐蔽，谋利领域广泛，危害后果严重，行贿人均被移送司法机关处理，受到刑罚制裁。
同时也反映出，腐蚀和反腐蚀斗争依然严峻复杂，行贿在公权力运行的领域“无孔不入”，有的行贿人为谋取自身利益，对公职人员竭力腐蚀、精准“围猎”，主观恶性大，巨额行贿、多次行贿的现象十分突出。
对上述案件的严肃查处，在严惩受贿的同时，让行贿人付出沉重代价，落实了“受贿行贿一起查”的工作要求，表明了对贿赂零容忍的坚定决心，亮出了全省纪检监察机关坚决查处行贿的鲜明态度，也彰显了监察体制改革后反腐败集中统一、权威高效的制度优势。全省党员领导干部、公职人员和各市场主体都要引以为戒，汲取教训。
2016年至2019年，为了谋取不正当利益，衡阳万昌医药有限责任公司法人曹峰向娄底市委原书记李荐国提出请托，李荐国通过向有关负责人打招呼，为衡阳万昌医药有限责任公司在承揽医药销售业务方面提供帮助。2016年至2020年，为感谢和继续求得李荐国的帮助，曹峰以送现金、“干股”等方式送给李荐国财物共计千余万元。
2020年11月，曹峰因涉嫌单位行贿罪被移送司法机关依法处理。
李荐国受到开除党籍、开除公职处分，2020年12月其涉嫌受贿犯罪问题移送司法机关依法处理。
落马近一年后，湖南省社会科学院原院长李荐国被“双开”。
“双开”通报指出，其打探案情；串供和伪造证据，违规收受礼金、财物。通报痛斥其为官不廉，家风不正，亲清不分。
4月2日，李荐国涉嫌犯受贿罪一案一审开庭。益阳市人民检察院指控：2008年至2020年，被告人李荐国利用担任邵阳市委常委、组织部部长、统战部部长，娄底市委副书记、市长、市高官、市*******等职务的便利，为他人在医药销售、项目承揽、工程款支付、职务晋升等方面谋取利益，单独或伙同其妻子、胞弟及特定关系人收受他人所送财物折合人民币共计2704万元。
李荐国，男，汉族，1963年3月出生，湖南衡东人，1983年1月加入中国共产党，1983年7月参加工作。
1996年6月至2006年9月，历任衡阳市城北区委副书记、区人民政府区长，衡南县委副书记、县人民政府县长，衡南县高官；
2006年9月至2011年9月，任郴州市委常委、宣传部部长；
2011年9月至2013年3月，任邵阳市委常委、组织部部长、统战部部长；
2013年3月至2015年3月，任湖南省人民政府副秘书长、省人民政府驻北京办事处党组书记、主任；
2015年3月至2016年3月，任娄底市委副书记、市人民政府市长；
2016年3月至2017年1月，任娄底市高官；
2017年1月至2019年12月，任娄底市高官、市*******；
2019年12月至今，任湖南省社会科学院党组书记、院长。
梧州妇保原书记受贿被诉，2家医疗设备商涉案
近日，中国检察网发布另一则起诉书：广西壮族自治区梧州市长洲区人民检察院将梧州市妇幼保健院原党高官罗莹涉嫌受贿60万元一案予以起诉，被告人受医疗设备供应商徐某某的请托，以江西享拓贸易有限公司、江西万创医疗器械贸易有限公司的名义中得全数字乳腺X射线机、彩色多普勒超声诊断仪和全自动血红蛋白分析仪的招标。
2017年，接受医疗设备供应商徐某某请托，要求时任梧州市妇幼保健院**理科**欧某某在该院采购“全数字乳腺X射线机”项目上为徐某某提供帮助，欧某某遂以徐某某提供的设备技术参数制作招标文件及作为评标的技术评分标准，帮助徐某某以江西享拓贸易有限公司名义中标。2018年上半年的一天，为感谢罗莹帮助顺利中标及在今后设备采购中继续得到关照，徐某某在梧州市新兴二路120号交通新苑小区楼下送给罗莹现金40万元。
2019年，接受徐某某请托，要求时任梧州市妇幼保健院**理科**欧某某在该院采购“彩色多普勒超声诊断仪”和“全自动血红蛋白分析仪”项目上为徐某某提供帮助，欧某某遂又以徐某某提供的设备技术参数制作招标文件及作为评标的技术评分标准，帮助徐某某以江西万创医疗器械贸易有限公司名义中标。2019年11月底完成上述设备安装、调试、验收，收到设备款后，徐某某为感谢罗莹在此次设备采购中的关照，又送了现金20万元给罗莹。
罗莹简历
罗莹，女，汉族，1962年4月出生，广西梧州人，大专学历，1982年8月参加工作，1987年6月加入中国共产党。
1998.04—1998.12广西梧州市妇幼保健院临床部主任、主治医师；
1998.12—2003.06广西梧州市妇幼保健院临床部主任、儿科副主任医师；
2003.06—2003.08广西梧州市妇幼保健院医教科主任；
2003.08—2012.02广西梧州市妇幼保健院副院长；
2012.02—2019.11广西梧州市妇幼保健院院长；
2019.11—2019.12广西梧州市妇幼保健院党高官、院长；
2019.12—广西梧州市妇幼保健院党高官。
据11月15日报道，相关资料显示，新冠抗体药物方面，目前进展最快的是清华大学、深圳市第三人民医院和腾盛华创联合研发的中和抗体联合疗法。
据了解，由美国国立卫生研究院主导该药的Ⅲ期临床试验正在美国、巴西、菲律宾等7个国家展开，研究结果乐观，可降低78%的住院和死亡率，最有可能率先在美国等发达国家获得紧急使用授权。在我国，该研发团队已于10月9日向国家药监局滚动提交附条件上市申报材料，有望12月底前获得批准上市。
741.三年后的问候
研究背景
尽管在手术、放疗和分子靶向治疗方面取得了进展，非小细胞肺癌的死亡率仍然很高。针对程序性细胞死亡蛋白配体1程序性细胞死亡蛋白1轴的ICIs通过激活细胞毒性T细胞活性来促进肿瘤细胞的杀伤。虽然这些抑制剂已经被批准用于晚期NSCLC的治疗，但由于肿瘤微环境中存在多种免疫抑制屏障，大多数患者几乎没有临床获益。因此，迫切需要努力寻找能够克服这些屏障，提高ICIs疗效的免疫调节剂。RT具有潜在的免疫调节特性，因为它可以触发免疫原性细胞死亡和激活抗原提呈细胞，使肿瘤特异性T细胞交叉激活，不仅可以限制原发肿瘤的生长，还可以产生针对远处转移灶的全身性效应。不幸的是，最佳的RT剂量和潜在的分子机制取决于癌症的类型，对于非小细胞肺癌，包括诱导最佳免疫调节的测序和剂量/分割方案，目前还知之甚少。新出现的证据支持ICIs和RT联合治疗包括NSCLC在内的各种肿瘤类型的可能性。一项I期试验显示，以前接受过放射治疗的NSCLC患者在接受ICIs治疗的情况下比没有接受过RT治疗的患者有更长的无进展生存期。然而，由于之前的试验缺乏确定的分子机制，目前的临床试验测试这种组合是由经验选择指导的，而这些选择可能并不是最优的。在这里，我们提供了机械性的见解，可能会加速非小细胞肺癌RT和ICIs联合治疗的发展。
技术路线
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研究结果
特定剂量的RT可增强PD-1阻滞剂的疗效
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在正在进行的人类和鼠肿瘤的研究中，已经报道了不同剂量的低分割RT，并提出了剂量和分割的关键重要性。因此，我们首先优化了微计算机断层扫描引导下的HKP1荷瘤肺RT方案，该方案可以提高PD-1抑制的治疗效果。我们测试了一种先前报道在乳腺癌模型中具有免疫调节活性的RT方案：8Gy连续3天，以及两种较低剂量的方案，4Gy×3和0.5Gy×3。值得注意的是，4Gy×3联合PD-1抗体可显著控制肿瘤并提高存活率。此外，40%的小鼠无瘤存活，而仅接受PD-1抗体治疗的队列小鼠的无瘤存活率为10%。与单独抑制PD-1相比，0.5Gy×3和8Gy×3的其他剂量联合PD-1抑制并不能显著控制肿瘤或提高生存率。
通过联合治疗获得持久的T细胞活性
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为了阐明不同放疗剂量的不同影响，我们在最后一次放疗后1d检测了T细胞浸润和细胞因子的产生。在所有被检查的队列中，4Gy-RT显示在肿瘤胰岛浸润的CD8+T细胞数量最多，在HKP1肺中干扰素-γ+/肿瘤坏死因子-α+/CD4+T细胞和GzmB+/CD8+T细胞数量最多。这些4Gy-RT诱导的T细胞活性与其抑制PD-1的协同作用是一致的。越来越多的T细胞被招募到HKP1肺部，逐渐获得功能障碍的表型，表现为CD4+T细胞的效应细胞因子表达减少，如干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α。为了确定4Gy-RT是否增强了原有T细胞的功能，我们用S1P受体抑制剂FTY720治疗HKP1小鼠，FTY720可以阻止活化的T细胞从淋巴结流出。正如预期的那样，FTY720治疗通过减少循环T细胞，将4Gy-RT的效果局限于肺部原有的T细胞。与对照组相比，FTY720取消了4Gy-RT增加干扰素-γ+/肿瘤坏死因子-α+/CD4+T细胞和GzmB+/CD8+T细胞的能力。因此，在FTY720处理的小鼠中，4Gy-RT和抗PD-1联合治疗的效果被取消。这些发现表明，4Gy-RT并不能重新激活TME中原有的功能紊乱的T细胞。
4Gy-RT治疗可激活TME中的肺驻留棒状细胞
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为了探索4Gy-RT诱导抗肿瘤免疫反应的机制，我们检测了RT诱导的树突状细胞的激活。4Gy-RT治疗既没有引起肿瘤细胞死亡，也没有增加支气管淋巴结中CD103+交叉呈递的DC。接下来，我们对接受RT联合IgG或PD-1抗体治疗的HKP1肺进行RNA-SEQ分析。比较4Gy-RT组、0Gy组和8Gy-RT组在抗PD-1治疗前后的差异表达基因。通过将IgG队列中4Gy-RT上调的基因与抗PD-1队列重叠，我们识别了144个特定于该有效辐射剂量上调的基因。为了确定这4个Gy-RT特征基因的细胞来源，我们对接受0Gy或4Gy-RT的HKP1荷瘤肺进行了单细胞RNA-seq分析。通过将144个签名基因投影到t分布随机邻居嵌入图，我们发现这些基因在4Gy-RT后在气道上皮/棒状细胞簇中显著上调。
棒状细胞分泌体与联合治疗的疗效有关
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无论采用哪种耗竭方法，携带HKP1的肺对4Gy-RT的免疫反应均明显减弱，表现为T细胞向肿瘤胰岛的浸润显著减弱，效应细胞因子的产生减少。值得注意的是，在HKP1荷瘤小鼠中，棒状细胞缺陷取消了联合治疗的疗效。
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电子显微镜对棒状细胞的进一步表征显示，与对照组相比，从4Gy-RT治疗的肺中分离出的棒状细胞中分泌囊泡的数量增加。我们推测放疗后棒状细胞的分泌可能在提高ICIs疗效中起作用。为了解决这个问题，我们使用Scgb1a1-CreERTM/Snap23Flox/Flox转基因小鼠阻止棒状细胞分泌蛋白进入肺TME。突触体相关蛋白23是SNARE复合体的关键成分，它介导细胞内囊泡融合到膜上，调节胞吐。他莫昔芬治疗Scgb1a1cre/Snap23fl/fl小鼠允许有条件的棒状细胞特异性缺失Snap23基因，而不改变细支气管的完整性。对支气管肺泡灌洗液的分析证实，与野生型对照相比，4Gy-RT治疗的Scgb1a1cre/Snap23fl/fl小鼠的棒状细胞分泌组成分CC10显著减少。与棒状细胞消融一致，SNAP23缺乏抑制了HKP1肺对4Gy-RT反应中T细胞的浸润和激活。
棒状细胞减少促肿瘤炎症
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球状细胞缺陷小鼠的肺显示髓系/淋巴细胞比率增加。此外，杆状细胞缺陷肺中的髓样细胞表现出炎症介质的表达增加，如IL1b、PTGS2和TNF，据报道它们可以抑制适应性抗肿瘤免疫。我们推测这些棒状细胞介导的TME改变可能影响了T细胞效应器的表型。使用基于图形的分类，T细胞被分成9个簇，每个簇的功能状态根据它们的特征基因来确定。我们观察到效应T细胞簇显示细胞因子、效应分子和T细胞活化标志物表达增加，增殖T细胞簇显示颗粒酶和Ki67表达，调节性T细胞簇显示Foxp3和IL2ra表达。值得注意的是，与对照组相比，去杆状细胞降低了效应器、增殖T细胞和Treg细胞的比率/C。总之，这些scRNA-seq结果表明，RT激活的棒状细胞的存在有助于适应性抗肿瘤免疫，可能是通过限制HKP1肿瘤中髓系细胞介导的炎症。BALF样本的ELISA检测显示，与0Gy对照组相比，4Gy-RT显著降低了HKP1TME中IL-1β、PGE_2和TNF-α的水平，但在没有棒状细胞或其分泌体的情况下，4Gy-RT未能减少这些炎症因子。为了证明RT诱导的棒状细胞分泌体的临床相关性，我们在II期新辅助临床试验54中评估了接受RT联合ICIs治疗的NSCLC患者的血浆水平。分别于首次立体定向全身放射治疗前1d和末次SBRT后1d采集血浆。匹配患者的CC10血浆浓度比较显示，大多数获得病理改善的患者在放疗后血浆CC10水平升高，而无反应的患者，表明棒状细胞激活与联合治疗的病理反应有关。综上所述，这些发现表明，RT激活的棒状细胞通过其分泌体抑制了HKP1肺中的肿瘤前炎症，从而增强了适应性抗肿瘤免疫。
棒状细胞因子改善PD-1受体阻滞剂的疗效
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这些体外研究结果促使我们研究棒状鸡尾酒是否能反映4Gy-RT在改善体内PD-1阻断方面的效果。我们每天给HKP1小鼠鼻内注射棒状鸡尾酒，连续3d，并联合PD-1抗体。值得注意的是，与模拟对照相比，联合PD-1抗体的棒状鸡尾酒治疗可显著控制肿瘤并提高HKP1小鼠的存活率。与4Gy-RT相似，支气管肺泡灌洗液分析显示，与对照组相比，棒状鸡尾酒治疗组小鼠的肿瘤坏死因子-α、前列腺素E_2和IL-1β水平较低。最后，为了确定棒状鸡尾酒和PD-1抗体联合治疗是否能产生持久的抗肿瘤免疫，我们进行了肿瘤再攻击实验。事实上，与对照组相比，存活的小鼠在3-5天内清除了肺部的肿瘤细胞。总之，这些发现表明，棒状细胞分泌蛋白通过抑制免疫抑制的MDSCs和增强T细胞功能来提高PD-1阻断的疗效。
研究小结
在NSCLC模型中，确定了一种特定剂量的RT，当与ICIs联合使用时，该剂量可使肿瘤消退并提高存活率。
RT的免疫调节作用归因于激活的肺居留Scgb1a1+棒状细胞。值得注意的是，具有棒状细胞特异性突触体相关蛋白23基因敲除的小鼠未能从联合治疗中受益，这表明棒状细胞分泌体起着关键作用。
我们鉴定了八种棒状细胞分泌蛋白，它们可以抑制免疫抑制的髓样细胞，减少肿瘤前炎症，增强抗肿瘤免疫。值得注意的是，联合治疗后NSCLC患者血浆中棒状细胞分泌组成员CC10水平升高。
讨论
我们的观察结果与主流观点一致，即RT联合ICIs可引起抗肿瘤反应。值得注意的是，我们的研究提供了一种机制，通过辐射诱导驻肺的Scgb1a1+棒状细胞分泌增强ICIs对非小细胞肺癌的治疗效果。越来越多的证据表明，与促癌炎症相关的免疫抑制微环境构成了癌症免疫治疗成功的主要障碍，并提出了以炎症为靶点来提高ICIs疗效的建议。与已报道的棒状细胞在过敏、哮喘和COPD中的抗炎作用一致，我们展示了RT激活的棒状细胞分泌蛋白在非小细胞肺癌中的耐人寻味的作用，它可以对抗多种免疫抑制介质，增强适应性抗肿瘤免疫。从我们的研究中得到的见解在临床翻译中具有显著的潜力。目前，由于特定物种的辐射敏感性和靶区体积的差异，目前缺乏将放射剂量从动物模型转换到人类以及反之亦然的标准。然而，我们的研究表明，未来的人类非小细胞肺癌临床试验应该考虑优化一种能有效介导肺部常驻棒状细胞激活的放射治疗剂量。目前，缺乏在不损害肺上皮完整性的情况下激活棒状细胞的药理学或遗传学方法。证明给予棒状细胞鸡尾酒增强了ICIs的疗效，在开发这些因素作为非小细胞肺癌的治疗方式方面具有巨大的潜力。进一步的研究需要确定能够产生强有力的治疗效果的分泌因子的最佳组成。值得注意的是，SBRT提高了对新辅助SBRT+ICIs治疗有反应的NSCLC患者的CC10水平，这一发现表明，RT诱导的血浆中的棒状细胞分泌因子可能有可能作为对SBRT/ICIs治疗有反应/无反应的非侵入性生物标志物。总之，来自我们研究的见解有可能为未来的临床试验提供指导，使放射和免疫治疗组合的有效性最大化，以提高病理应答率和改善非小细胞肺癌患者的存活率。
742.三年后的病例讨论
目前全球各国均在从高危人群开始逐步向普遍人群推行加强免疫策略。相较于同种技术路线疫苗的加强免疫策略，使用不同技术路线疫苗进行序贯加强，可综合互补不同的免疫机制，提高中和抗体水平，从而增加保护效力，这也有助于提高疫苗分配的灵活性，同时可以避免某些疫苗已被证实的严重不良反应因多次接种而加剧。
基于以上，美国FDA于今年10月20日批准可使用不同技术路线疫苗进行异源序贯加强接种，也称为“混合接种”，为这种策略的实施提供了政策支持。
我国目前供应的新冠病毒疫苗以灭活疫苗为主。截至10月29日，全国完成全程接种的人数已超10.7亿人，处于世界领先水平。但因国外输入性病例导致国内疫情呈区域性暴发，百人以上规模疫情时有发生，一些人在完成全程疫苗接种后也出现了感染。在这一背景下，异源序贯加强策略可提供一种新的思路及可能性。但如果考虑异源加强接种，还有许多细节问题有待明确，例如最佳时机是什么？疫苗选择的原则是什么？这些问题都需要进一步探讨。
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异源序贯免疫方案产生潜在优势的机制
今年7月刊载于NatureMedicine杂志的一篇述评指出，多项在欧洲开展的新冠疫苗序贯接种研究结果均显示，以腺病毒载体-mRNA疫苗为代表的异源序贯接种策略可达到的免疫原性超出其中任何一种疫苗的同源接种。
该述评指出，早期临床前和临床研究已经证实，体液免疫产生的抗S蛋白中和抗体可有效预防SARS-CoV-2感染，其水平是反映疫苗保护力的免疫学替代指标；而细胞免疫可清除被病毒感染的细胞，对新出现的变异株稳定应答，即使是在难以产生抗体的免疫受损人群中也可能存在细胞免疫。因此，在异源序贯免疫策略中联合诱导强效体液免疫的疫苗与诱导细胞免疫为主的疫苗可提高机体对抗SARS-CoV-2的免疫力
这一理论也同样适合其他不同技术路线疫苗之间的序贯方案，尤其是既可以强效诱导体液免疫，又可以激活T细胞免疫的mRNA疫苗，与其他疫苗的协同作用值得期待。
今年10月20日，美国FDA扩大新冠疫苗加强免疫的使用范围，批准使用不同疫苗进行异源序贯加强接种，并且在批准意见中明确指出，无论是同源还是异源加强免疫，其适合人群和接种时机均取决于初始免疫使用的疫苗
从上表中可以看到，在目前阶段FDA仅推荐部分人群在mRNA疫苗初始免疫后接种加强针。可能是考虑到mRNA疫苗初始免疫后保护力高，维持保护力的时间较久，而今后可能根据疫情变化和新出现的研究证据调整推荐接种人群。最新公布III期临床试验数据显示，在Delta变异株流行期间，完成2剂BNT162b2初始免疫的人群在中位11个月加强接种1剂BNT162b2，与未接种加强剂人群相比相对疫苗效力高达95.6%。
早期出于疫苗分配公平性的考虑，世界卫生组织曾对新冠疫苗加强剂提出反对意见，但WHO免疫策略咨询专家组在10月4日会议后发表声明指出，需要向完成标准免疫程序后无法获得足够免疫应答的人群提供额外接种，作为初始免疫的扩展。
SAGE对额外接种提出的2点推荐意见与上述美国FDA意见具有相似之处，同样体现了对适用人群和初始免疫疫苗两方面的考量：
①推荐中重度免疫受损者和重症高危人群额外接种1剂疫苗作为初始免疫的扩展；
②推荐接种两种WHO获批灭活疫苗的60岁以上人群额外接种1剂疫苗作为初始免疫的扩展，根据疫苗供应情况可考虑异源接种不同技术路线疫苗。
自今年7月起，一些东南亚和中东地区国家陆续开始在部分已完成2剂灭活疫苗接种的高风险人群中推行mRNA等异源疫苗进行加强接种，以增强这些人群的免疫力，随着相关研究数据的逐步披露，可为我国的免疫策略调整提供参考和启示。
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符合我国免疫现状的异源序贯加强接种研究：已有多项研究结果，未来还需进一步探索
近期发表的多项灭活疫苗-mRNA疫苗序贯接种研究数据令人瞩目。
土耳其Yeditepe大学医院研究显示，已完成2剂CoronaVac灭活疫苗接种的医护人员，接受1剂BNT162b2mRNA疫苗加强后，抗S蛋白IgG抗体滴度明显升高，与2剂灭活疫苗接种后相比升高46.6倍，与使用第3剂灭活疫苗同源加强的受试者相比升高27倍。
黎巴嫩前瞻性研究显示，2剂BBIBP-CorV灭活疫苗后使用1剂BNT162b2mRNA疫苗加强和新冠感染康复者接种BNT162b2疫苗，均可诱导较高的IgG-S水平
泰国9月份发表的一项预印本研究评估了不同异源序贯加强策略后针对Delta变异株特异性中和抗体水平，结果显示2剂灭活疫苗后BNT162b2或ChAdOx1-S疫苗加强均可有效诱导高水平的中和抗体，BNT162b2组的抑制水平高于ChAdOx1-S组。
中国香港地区研究团队11月3日在预印本网站上发表了一项加强免疫的随机对照临床试验。研究纳入80例在完成2剂CoronaVac灭活疫苗接种后1个月应答水平较低的19~77岁健康成年人，在第2剂后4个月左右随机给予1剂CoronaVac或BNT162b2疫苗加强。结果显示在加强剂接种1个月后，BNT162b2组诱导明显较高的抗体免疫水平，并且对不同变异株的中和活性也高于CoronaVac加强组
此外，智利卫生部10月初公布了2剂CoronaVac灭活疫苗接种后，采用不同疫苗进行加强剂接种的人群保护率数据。结果显示BNT162b2加强接种14天后，预防感染保护率从54%上升至95%，而使用同样的CoronaVac疫苗接种第3剂作为加强时，预防感染保护率从54%上升至74%。
异源序贯免疫不仅可通过不同机制协同提高免疫原性，还可有助于克服单个疫苗平台的局限性。我国现有的腺病毒载体疫苗使用的5型腺病毒载体在老年人群中存在预存免疫的比例较高，可能影响疫苗诱导S蛋白特异性免疫反应的能力，因此对Ad5-应答不佳的人群理想情况下应考虑选择其他疫苗进行加强。墨西哥一项前瞻性研究提供了Ad5-和BNT162b2序贯加强接种的初步数据。该研究显示无论在既往感染或未感染SARS-CoV-2的人群中，此种策略均可诱导较高的抗体应答水平
另外，一项由江苏省疾病预防控制中心开展的随机对照试验显示，2剂CoronaVac灭活疫苗/Ad5-腺病毒载体疫苗序贯加强诱导的中和抗体水平高于CoronaVac同源第3剂加强，为序贯接种的优势提供了进一步佐证。但未来还需要进一步观察人群保护率数据和等待长期保护率持续性相关数据。
除有效性以外，安全性也是选择不同免疫策略时的重要考虑因素之一。上述多项研究均显示，不同的序贯免疫策略安全性和耐受性良好，总体不良反应以轻中度为主。
现有研究证据显示异源序贯加强策略是一种较好的加强免疫策略，并且已经获得权威机构的认可。在现有疫苗保护力逐渐降低的背景下，这种能迅速强效诱导体液和细胞免疫的方案可能是一种不可或缺的有力武器，对于处于SARS-CoV-2高感染风险和重症COVID-19高危风险中的人群尤其具有重要的意义。在异源序贯加强策略中，mRNA疫苗可能是一种可靠的选择，考虑到BNT162b2等mRNA疫苗在全球范围的广泛应用，相信今后也会积累更多的数据，为免疫策略的调整提供进一步的依据。
专家称拿快递感染新冠可能性比出车祸低
日前，不少快递及食品外包装上检出核酸阳性的案例引发担忧。不过，有多位专家表示，无需过度紧张。因为新冠病毒一旦离开人体就会逐渐死亡，而死病毒是不具备传染性的。即使物品表面仍有新冠病毒存活，也要病毒浓度足够高，且接触后没能及时做手部清洁，才有可能被感染，总体来说，感染的可能性比出车祸还低。
湖南一大叔每天去医院门口送免费午餐
近两个月来，湖南长沙的卢先生坚持每天做50份两荤一素的午饭，在湖南省肿瘤医院门口送给病友和病友家属，据悉，卢先生曾患骨癌，患病期间受过别人帮助，能够理解病患家庭的经济压力，所以做此善举，希望帮助他人。
咳嗽半个多月，13岁女孩确诊肺癌
据11月16日报道，13岁的欣欣咳嗽了半个月，一直不见好，父母带着她到浙江大学医学院附属儿童医院呼吸内科治疗。医生用超声支气管镜探查发现其右肺下叶支气管开口处见一肿瘤，部分延伸至右肺中叶支气管，经过气管镜活检的组织病理提示“神经内分泌癌”，术后病理报告证实为肺类癌。
据了解，肺类癌属于神经内分泌肿瘤，属于少见性肿瘤，约占肺部肿瘤的1%-2%，占全部类癌的10.2%-11.5%。肺类癌转移少见，预后相对较好。目前，欣欣术后恢复良好，已经回归了正常校园生活。
21岁女孩去世前指眼睛想捐角膜
湖北武汉21岁女孩欧阳忻怡在今年10月份确诊罕见的胸膜间皮瘤，癌细胞转移至头部，失去了手术机会。生命最后时刻，她总重复指着眼睛，想要捐出眼角膜。尽管心中百般不舍，忻怡的父母最终还是决定完成女儿的心愿。在忻怡离世后，医院工作人员摘取了她的一对眼角膜，她留下的希望成为一名3岁男童和一名43岁女士眼里的光。
我国将推出不同技术路线疫苗加强针
日前，据国务院联防联控机制科研攻关组疫苗研发专班工作组组长郑忠伟介绍，现阶段，我国采用已接种过的原疫苗进行加强免疫，下一步将推出不同技术路线的加强免疫组合。相同技术路线和不同技术路线的加强免疫，都能够大幅度提高抗体水平。同技术路线安全性更好；不同技术路线抗体水平提高得更多，不良反应率会高一点，但能够承受。
北京发布新版居家隔离观察工作指引
北京市疾控中心日前发布了新版，要求居家隔离观察期间须做到足不出户，不得出门倒垃圾、收发快递等，拒绝一切探访。私自外出的，一律转为集中隔离，费用自理。造成严重后果的，将依法追究法律责任。
国内首个儿童伤害预防控制合作中心挂牌成立
11月16日，“儿童伤害预防控制合作中心”在复旦大学附属儿科医院挂牌成立，这也是中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心在全国授牌的首个儿童伤害预防控制合作中心。
医生去世前留下“医嘱”给患者
山东省中医院内分泌科主任杨文军医生前不久离开了人世，他殁年49岁，生前一直致力于中西医结合对内科疾病的诊治，在离世前，他曾在网上留下一份“医嘱”给患者：“原谅我不能为大家服务了，这两年我老思考怎么给大家开又有效又便宜的药方，中午饭都吃不上……我在天堂保佑大家，大家好好过日子，路慢慢走，要享受生活，再见！”
据了解，杨医生性格温和、医术高明，他常因患者央求而加班，饿了的时候吃块饼干充饥，生前最后一个快递是一箱压缩饼干。杨医生去世后，很多患者到他家中为他送花。他的妻子表示，“感激世界上有那么多爱他的人。”
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743.令人困惑的症状
【明天10-11点】
古人云，才不近仙者不可为医，德不近佛者不可为医。自古以来，人们对医生的要求高于常人。
过去，这些要求更多是无形中的道德规范；如今，这些内容形成了文字，被引发成了一份份文件。
11月16日，国家卫生健康委、国家医保局等三部门发布了《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。这个被行业内称为“九准”、“九项准则”或《九项准则》的文件，早在今年4月就被官方预告为上一版本的“升级版”。
迟来的“九准”是升级版
2013年12月26日，原国家卫计委针对医疗卫生方面群众反映强烈的突出问题，联合国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，包括：一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；二、不准开单提成；三、不准违规收费；四、不准违规接受社会捐赠资助；五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告；六、不准为商业目的统方；七、不准违规私自采购使用医药产品；八、不准收受回扣；九、不准收受患者“红包“。同时要求，将执行情况列入医疗卫生机构以及人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为职称晋升、评优评先的重要依据。
然而，此后很多事件表明，“九不准”执行的情况并不乐观。
针对“九不准”没有覆盖到的人群和行为，有关部门曾打过“补丁”。
例如，2014年年初，原国家卫计委办公厅就下发了《关于开展医患双方签署不收和不送“红包”协议书工作的通知》。同时，还发布了《医患双方不收和不送“红包”协议书》参考文本，要求医疗机构应在患者入院24小时内，由经治医师向患者或患方代表提供《医患双方不收和不送“红包”协议书》，并认真解答其疑问。要求医疗机构将医患双方签署的协议书纳入病案管理，按照有关规定做好归档和保存等工作。
实际上，在“九不准”出台之前，2012年6月，原卫生部、原国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局就组织制定了《医疗机构从业人员行为规范》。这个行为规范包括十章内容共计60条。明确规范适用于经注册在村级医疗卫生机构从业的乡村医生，医疗机构内的实习人员、进修人员、签订劳动合同但尚未进行执业注册的人员和外包服务人员等，根据其在医疗机构内从事的工作性质和职业类别，参照相应人员分类执行本规范。
然而，由于缺乏操作细则，以及没有积极跟进，以上文件没有得到很好的落实和执行。
2021年4月25日，国家卫生健康委等九部门联合印发了《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》的通知。这份通知将打击骗保、整治“红包”和“回扣”作为重点，明确要持续整治收受“红包”等医疗乱象，保持打击“回扣”行为高压态势。同时提出，进一步完善行风管理制度。以现行党内法规和法律法规为依据，升级完善医疗卫生“九不准”，针对当前行业乱象的突出表现形式，配套对应罚则建议，指导各地各级卫生健康行政部门和医疗卫生机构，制定贯彻落实“九不准”升级版的具体办法，确保政策层层细化、落地见效。在要点任务分工中，明确由国家卫生健康委牵头，机制成员单位共同推进出台覆盖范围更广、操作性更强的医疗卫生“九不准”升级版，6月底前完成。
尽管实际出台时间比计划晚了几个月，但只要质量足够高，符合人民的期待，晚一点儿并不是问题。
“九准”比“九不准”升了几级？
一是从覆盖范围来讲，显然达到了“更广”的要求。
“九不准”涉及的主要是医疗机构中的管理人员、医生、药剂人员。比如，“不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成、不准违规接受社会捐赠资助、不准违规收费、不准违规发布医疗广告”，针对的是医院管理；“不准为商业目的的统方、不准收受回扣、不准收受患者、‘红包’、不准参与推销活动和不准违规私自采购使用医药产品”，主要针对的是医生和药剂人员。而“九项准则”覆盖的不仅仅是管理人员、医生和药剂人员，还覆盖了医疗机构内所有工作人员，包括但不限于卫生专业技术人员、后勤人员以及在医疗机构内提供服务、接受医疗机构管理的其他社会从业人员。
二是从操作性来讲，显然达到了“更强”的要求。
比如，“九准”直接将“九不准”的前六条中不合理收入问题整合为一条，即：
合法按劳取酬，不接受商业提成。依法依规按劳取酬。严禁利用执业之便开单提成；严禁以商业目的进行统方；除就诊医院所在医联体的其他医疗机构，以及被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品；严禁向患者推销商品或服务并从中谋取私利；严禁接受互联网企业与开处方配药有关的费用。
不但内容丰富，而且操作性更强。
与“九不准”相比，“九项准则”增加了目前普遍存在问题的一些规则。
比如第二条：严守诚信原则，不参与欺诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。
再比如第三条：依据规范行医，不实施过度诊疗。严格执行各项规章制度，在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施。严禁以单纯增加医疗机构收入或谋取私利为目的过度治疗和过度检查，给患者增加不必要的风险和费用负担。
第五条：恪守保密准则，不泄露患者隐私。确保患者院内信息安全。严禁违规收集、使用、加工、传输、透露、买卖患者在医疗机构内所提供的个人资料、产生的医疗信息。
第六条：服从诊疗需要，不牟利转介患者。客观公正合理地根据患者需要提供医学信息、运用医疗资源。除因需要在医联体内正常转诊外，严禁以谋取个人利益为目的，经由网上或线下途径介绍、引导患者到指定医疗机构就诊。
第七条：维护诊疗秩序，不破坏就医公平。坚持平等原则，共建公平就医环境。严禁利用号源、床源、紧缺药品耗材等医疗资源或者检查、手术等诊疗安排收受好处、损公肥私。
因此，从“九不准”到“九项准则”尽管条数不变，但显然达到了升级版的要求，如果说“九不准”是1.0版本，那么“九项准则”就属于2.0版本。
落实“九项准则”除了夯实责任还需出台细则
为了确保“九项准则”能够落实到位，三部委文件还特别提出5项要求。
一是严格落实主体责任。明确各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构的领导班子承担落实《九项准则》的主体责任。
二是深入开展学习培训。要求各级卫生健康行政和医保部门、各级各类医疗机构要将《九项准则》纳入岗前教育、业务培训、入职晋升前培训等各级各类执业培训教育活动，确保全部覆盖、全体动员、全员知晓。
三是切实加强督查落实。要求各级卫生健康行政和医保部门要依据《九项准则》建立常态化监督机制。
四是坚决查处违规行为。要求各级卫生健康行政部门要切实发挥纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风联席机制牵头单位作用，加强与医保等有关部门的协调配合，严厉查处违反《九项准则》的行为。对违反《九项准则》的医疗卫生人员，由有关部门视情节，根据严重程度、对照参照罚则，违反行政法规的，给予行政处分；违反党纪的，移交纪检监察机关依纪处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。对于典型案例，要定期通报。
五是强化刚性约束考核。各地要将医疗机构贯彻执行《九项准则》的情况列入评审评价、医院巡查的重要内容。要将医疗卫生人员贯彻执行《九项准则》情况列入医疗卫生人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，与个人待遇相挂钩。要严格落实责任追究，对落实《九项准则》不彻底导致出现严重问题的，除追究当事人责任，还应视情节严重程度，追究卫生健康、医保部门和医疗机构相关人员责任。
由此可见，对于“九项准则”落实的责任，文件还是夯的比较实。但要真正落得更实，还需出台细则。比如文件中提到的“不实施过度诊疗、不牟利转介患者”，那么到底什么是过度诊疗，什么是牟利转介患者？这些仍然需要予以明确，否则极易在执行过程中出现“误判”“误伤”。
美国波士顿布莱根妇女医院宣布，首个阿尔茨海默病鼻内疫苗进入人体临床试验。据悉，此次临床试验，有16名参与者，年龄在60-85岁之间，参与者将在一周内接受两剂鼻腔疫苗。
福建厦门15岁高一女生晓慧，从初二起就常常腹痛，还伴随发烧，家人总以为她是闹胃疼，让她吃胃痛药或打消炎针。一个月前，晓慧又出现症状，但这次她摸到了右边肚子有块圆鼓鼓的东西，家人这才带她到厦门大学附属中山医院检查，被确诊为胰腺实性假**状瘤，肿瘤已有7厘米。
肝胆胰外科主任刘平果教授表示，该肿瘤女性比例明显高于男性，也被称作“女儿瘤”，虽然没有胰腺癌那么可怕，但如果不及早发现治疗，会出现转移，侵犯其他部位。据了解，术后晓慧恢复得很快，已于日前重返校园学习。
近日，护理徐某在网上反映称，自己在四川省资阳市安岳县中医医院规范化培训期间，被该医院急诊科医生刘某强制拥抱骚扰，她向相关部门反映情况后，卫健部门组织调解并立案处理此事。
经调查，刘某于2020年初与徐某一起值班时，对徐某有不良行为的问题属实，安岳县中医医院就此事对刘某提出严肃的批评教育。2021年9月17日，徐某与刘某在安岳县卫健局办公室就此事进行了协商，并达成协议。11月17日，安岳县中医医院相关负责人向红星新闻回应称，针对刘某对徐某及病人家属的不良行为，医院此前已进行了相应处理。
目前，刘某并未上班，正接受纪委调查处理。安岳县纪委监委也证实，目前，纪委监委正调查处理此事。
在湖南省宁乡市人民医院，有个提前近4个月出生的宝宝小八。刚出生时，他只有成人巴掌一般大，皮肤呈透明胶冻状，体重仅有810克。由于早产，小八呼吸微弱，生命岌岌可危，经医院救治后转危为安。目前，小八生命体征平稳，呼吸情况稳定，暂无并发症，体重也在一天天增长
为减少患者排队等待时间，一种“先诊疗、后付费”的“信用+医疗”服务模式正在北京石景山区试点推广。据了解，患者凭信用，可享2000元的初始信用额度，挂号、检查、检验、取药，可先从信用额度中支付，就诊结束后，患者再统一缴费，可现场或离场48小时内移动支付缴清。截至目前，已经有1.4万人尝试了信用医疗服务，平均缩短就医时间60%。
744.实验室的黑幕
【明天中午12点左右】
2021年11月10日，对于很多人来说，这是很平常的一天，可对延边大学附属医院所有医教员工来说，是极为不平静的一天。就是在这一天，我们最亲爱的战友李鸿雁同志在完成发热门诊抗疫工作后，按规定集中隔离期间突发疾病，倒在了疫情防控的第一线，不幸因公殉职，韶华永远定格在30岁。
这一天，医院的上空飘荡着寒风与苦雨，大家心中充满着悲情与不舍。所有的同事、领导，都不敢相信这个事实，她才30岁呀，正是风华正茂、意气风发的大好年华！就这样毫无征兆地离开了她所热爱的医疗事业，离开了她挚爱的亲人，离开了“延医”这个大家庭。
李鸿雁同志生于1991年，吉林省梅河口市人。2010年9月考入延边大学医学院麻醉学专业。2015年9月考取延边大学内科学硕士研究生。2017年5月光荣加入中国共产党。2019年1月到延边大学附属医院血液内科工作。自****疫情发生以来，李鸿雁同志多次主动请缨支援发热门诊，始终奋战在抗疫最前线，不惧艰险、甘于奉献、舍生忘死，用自己的实际行动践行伟大的抗疫精神。
李鸿雁同志读书期间是一位品学兼优的好学生，她乐于助人、热爱集体、积极向上，曾被评为优秀团员，获得延边大学丹石奖学金、“优秀硕士学位论文”等荣誉。工作期间，她是一位甘为患者服务，甘于自我牺牲，勇于奉献的好党员、好医生。她对工作忘我投入，对患者无微不至，将满腔的热忱倾注在救死扶伤的医疗事业上。工作以来，她始终坚持全心全意为人民服务的宗旨，一直把扎实的医学理论知识应用于医疗工作上，敬岗爱业，乐于奉献，兢兢业业为患者服务，深受广大患者和同事的好评。
8月初，医院收到了一封特殊感谢信，感谢信由血液内科同病室两病友的家属联名写给李鸿雁同志，信中质朴真诚的感谢浓缩笔端，盛赞她精湛的医术和亲人般的服务，记录着她生前与患者及家属之间的深情厚意。其中一名是62岁急性髓系白血病女性患者，李鸿雁同志作为他的主治医师，在治疗期间了解到患者基础性疾病较多，结合当时病情，与科主任一起为患者制定了详细的化疗方案，并积极采取措施帮患者平稳度过骨髓抑制期，经过5个疗程的治疗后，患者病情逐渐稳定，骨髓内癌细胞“清零”，病情完全缓解。另一名是70岁患有骨髓增生异常综合征的女性患者。这种疾病想要达到治愈的目的很难，而这名患者的病情更为凶险，基础性疾病较多还合并多种其它疾病，多次外地求医均被宣告“死刑”。在主治医生李鸿雁同志3个疗程的治疗下，病情比较稳定。两位患者和家属对此表示非常感谢，并给李鸿雁同志写了这封感谢信。
“从本科毕业到住院医师规范化培训、读血液内科专业的研究生，鸿雁同志是我们看着成长起来的孩子，印象中，她一直勤勤恳恳、任劳任怨、作风扎实、技术过硬。”血液内科副主任马天泽十分痛惜，回忆起与李鸿雁同志一起工作的情景清晰如昨。马天泽说，李鸿雁虽然年轻但是思想觉悟特别高，在危险面前毫不退缩，多次主动请缨战“疫”在一线，而且临床技术操作规范，科室内的年轻研究生的日常操作指导、培训都是由她负责的，不仅我们喜欢这个上进的孩子，患者们更是喜欢、信任她，她的电话总是响个不停，但从没听她抱怨过，总是耐心解答患者疑问，帮助患者解决问题。
2020年突如其来的****疫情爆发后，李鸿雁同志积极报名到抗疫一线，奋不顾身的投入到这场没有硝烟的战疫里。2020年10月16日，李鸿雁同志步入了婚姻殿堂，小两口十分恩爱，幸福甜蜜全部洋溢在两人脸上。但就在这新婚如糖似蜜的“蜜月期”时，李鸿雁同志始终没有忘记过自己的职责使命，主动申请到最艰苦的发热门诊工作了三个月，用自己的实际行动诠释了共产党员越是艰险越向前的大无畏精神，在抗疫最前线展示了一名优秀共产党员的使命和担当。丈夫虽有不舍，但是也全力支持她的决定，经常通过电话视频表达牵挂和思念，为她加油鼓劲。2021年10月16日，是李鸿雁同志结婚一周年纪念日，在这个有特殊意义的一天，她再次申请进入发热门诊工作。“纪念日有期，职责无期”，李鸿雁同志与丈夫约定，等支援发热门诊工作结束后，两人再一起补过“结婚周年纪念”，秋冬季节来临发热门诊工作任务重，急需人手，能为疫情防控工作贡献出自己的一份力量，夫妻俩都觉得很值。但她丈夫却没能等来这一天……，2021年11月10日上午8点，在按规定隔离期间，李鸿雁同志因突发疾病倒在了疫情防控的第一线，永远地离开了我们！
“还记得10月29日完成阶段性任务那天，我们乘车返回隔离宾馆休整，她还帮我拎着行李，没想到这竟是我们最后一次见面……”和她一起支援发热门诊的儿科许春花副主任医师难掩悲恸之情。许春花说，10月16日，她与李鸿雁同志等20余名医护人员成为了发热门诊闭环管理的第一批支援人员，14天的共事接触下来，她发现李鸿雁同志是一个对待同事诚恳热情，对待患者尽职尽责的一个人。刚进入发热门诊时，她就像一名“新兵”，很多流程不是很熟悉，作为“老兵”的李鸿雁同志就主动为她讲解，告知注意事项，让她很快适应了新的工作环境，在小儿发热患者比较多时，李鸿雁同志也是主动帮她分担工作，减轻她的工作负担。工作期间，李鸿雁同志曾接诊过一位特殊的发热患者，这名患者的生命体征十分不稳，病情严重耽误不得，李鸿雁同志迅速为其进行流行病调查、登记详细信息、下医嘱的同时，及时联系相关部门为其开设了急危重症救治绿色通道，为患者赢得了最佳的救治时间。
“哪有什么岁月静好，只不过有人为我们负重前行”，这句话说得就是像李鸿雁同志一样的、千千万万奋斗在抗疫一线的医务工作者，李鸿雁同志用实际行动展现牺牲小我，成就大我的医者初心！
李鸿雁同志的因公殉职，是医院的重大损失！事发后，院党委高度重视，党政主要领导第一时间赶往现场，指挥做好相关处置和善后工作；第一时间看望慰问家属，表示深切哀悼；第一时间成立工作小组，全力配合相关部门开展工作，做好家属安抚和后世处置；精心部署准备爱心捐款事宜，积极申报工伤认定。延边州人力资源和社会保障局接到医院的申报后，立刻启动应急程序，按照特事特办、急事急办的处理原则，第一时间对李鸿雁同志的相关情况进行调查核实，延吉市公安局也积极配合进行调查，根据调查结果和相关规定，作出李鸿雁同志认定工伤决定，及时妥善处理了李鸿雁同志的工伤保障问题，给了李鸿雁家属和抗疫一线的医务人员极大的告慰。
惊闻噩耗后，全院广大医教员工万分痛心，纷纷在微信朋友圈追忆李鸿雁同志在日常工作中的爱岗敬业、乐于奉献、勇于担当、无私无畏，表达哀思。
长歌当哭，泪水滢滢，逝者已矣，生者如斯！李鸿雁同志带着未完成的医学梦想、未尽完的孝道永远的离开了。她倒在了疫情防控的第一线，将生命定格在了30岁。她用生命完美的诠释了******对医务工作者提出的“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神！她的生命历程，虽如昙花绽放般绚烂而短暂，却因无私的奉献而生辉，因执着的坚守而丰满！亲爱的战友，我们一定会完成你未完成的使命，在医疗卫生事业和抗疫防控工作的这条道路上继续砥砺前行！
江苏常州一名19岁女生小莉去某民营医院做入职体检，在胸透拍X光时，医生说拍的X光片子看不清，要求其脱光上衣再拍一张。小莉有点懵，在反复确认医生的要求后，还是照做了。
回家后，小莉越想越不对劲，她在网上查询，发现拍X光根本不需要脱光衣服，于是将此事告知父母并报了案。目前，涉事医生承认这一事实，只是在原因上还有一些说辞；院方已对其进行停职处理；警方表示案件仍在进一步调查之中。
近日，有家长在网上爆料，称上海长宁区有小学生做心理测试，其中有大量内容与自杀相关，家长质疑问卷的诱导性强，恐伤害孩子心理。
11月19日，上海市长宁区教育局通报称，经初步核查，区未成年人心理健康辅导中心和该局相关科室对问卷内容审核把关不严，已要求停止该调查问卷工作并致以诚恳的歉意。
据健康成都11月18日消息，四川成都市将为13-14岁在校女孩普遍接种HPV疫苗，学生家长可以在国产/进口双价和进口四价HPV疫苗中自主选择，由财政资金给予600元/人的疫苗接种补助，补助后的疫苗费差额和疫苗接种服务费由受种者家长承担。
国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室近日联合发布《关于规范医疗机构中药配方颗粒临床使用的通知》，其中明确，医生在开具中药配方颗粒处方前应当告知患者，保障患者的知情权、选择权。此外，医生开具中药处方时，原则上不得混用中药饮片与中药配方颗粒。
11月18日，据《南方都市报》、N视频报道，上海一家名为中外肿瘤医学研究院上海分院的机构蹭CAR-T抗癌针热点，诱导患者付费30万打一款名称和内容都与之相似的“GAL-T”抗癌针，并宣称有效率在八成以上。
据报道，在国家有关监管部门官方平台，涉事机构及其声称的“GAL-T”疗法均无试验公示，也查无试验批件。目前，上海市虹口区卫健委正与该区市场监督管理局联合调查涉事机构。
当地时间11月18日，发表在《美国医学会杂志》上的一项研究表明，美国可能有多达160万民众因感染新冠病毒而长期丧失嗅觉。研究者还指出，慢性嗅觉功能障碍患者的真实数字可能远高于研究结果，因为美国政府报告的新冠病例数可能也低于真实的数字。
近日，一家名为Cobionix公司开发了一款名为Cobi的智能机器人，是首个能够以自主、无痛且无针头方式注射疫苗的机器人。
据悉，Cobi通过压力喷射来注射疫苗。药物被装入带有喷嘴的一次性容器中，给药部分由一个活塞和一个环绕着一圈金属丝的磁铁组成，当施加电流时，磁场推动活塞，挤压小瓶，通过喷嘴强力喷出药物，并穿过皮肤毛孔，进入身体。Cobionix公司表示，该机器人目前还只是一个工作原型，可能需要两年或更长时间才能上市。
近日，杭州15岁少年小周跑步时突然倒地，左侧肢体全瘫，被送到杭州市第一人民医院就诊，确诊为大动脉闭塞型脑梗死。小周在医院先后2次被送往ICU，目前已脱离危险，恢复良好。
医生从父母口中得知，小周爱喝可乐，1天至少1瓶可乐起步，兴起时能畅饮2、3瓶。“这很可能是他发生脑梗死的一项重要诱因。”主治医师陈天文表示。
745.破绽
【明天12点】
肺癌脑转移与显著的发病率和死亡率相关。传统的治疗模式侧重于获得局部控制，但生存效益有限。在过去的十年中，免疫系统已经成为癌症的一个强有力的预后和治疗靶点，使得免疫检查点抑制剂的发展。以程序性细胞死亡1及程序性死亡配体1为靶点的药物已在多种癌症亚型中显示出效果。抗PD-1药物pembrolizumab在治疗黑色素瘤和非小细胞肺癌相关的BrM方面非常有效。在某些情况下，免疫治疗的持久反应改变了治疗NSCLC的治疗模式。尽管这些免疫疗法的结果，仅在一小部分患者中显示出疗效，这就强调需要优化反应预测因子并确定新的治疗靶点。
随着以PD-L1/PD-1为靶点的药物获得成功，人们越来越关注替代性共抑制受体作为治疗靶点，如T细胞免疫球蛋白粘蛋白受体3和淋巴细胞活化基因3。这些受体的上调最初是在慢性病毒感染模型中观察到的，反映了T细胞在持续T细胞刺激下的活化和功能失调。这些“耗尽”的T细胞执行细胞毒性效应器的能力降低，从而导致免疫反应失调。
在肺肿瘤中，肿瘤浸润淋巴细胞中免疫抑制受体的共表达也可以解释为持续抗肿瘤反应性的指标。我们团队的空间分辨和单细胞分析证明，在肺癌中共表达PD-1、LAG-3和TIM-3的TIL中，活化标记物的显著表达，支持它们可能仍然发挥抗肿瘤功能。因此，恢复效应功能和记忆状态对于增强抗肿瘤免疫具有重大意义。
系统发育基因组分析表明，BrMs相对于匹配的原发肿瘤具有明显的体细胞遗传学改变，支持中枢神经系统内疾病的生物学差异和选择性颅内靶向治疗的机会。
尽管免疫检查点抑制剂已成为中枢神经系统中具有活性的有效药物，但肿瘤免疫微环境的基本要素，包括BrM中适应性免疫标记物的组成和功能特征，仍在很大程度上未被探索。在此，我们使用多重定量免疫荧光组织分析来评估肺癌相关BRM和原发性肿瘤中主要TIL亚群的差异表达、功能特征和临床意义。
我们还使用QIF测量了PD-L1，用于肿瘤和间质室的局部测量。与肿瘤区室相比，间质区室中PD-L1表达显著降低，但区室之间存在较强的相关性。
在原发性肺肿瘤中，CD4+表达和CD8+表达与PD-L1呈正相关。在BrMs中未观察到这些相关性。在原发性肺肿瘤和BrM中，FOXP3与PD-L1的相关性相似。
通过TPS和QIF测量，在原发性肺肿瘤和BRM之间观察到类似的肿瘤PD-L1表达。在配对样本子集中也发现了类似的趋势。
与原发性肺肿瘤相比，BrMs患者的TIL密度显著降低，肺组织和脑组织微环境的对比。
选择性测定粒酶B作为CD3+T细胞中T细胞活化的标志物或Ki67作为细胞增殖的标志物，显示BrMs中较低的T细胞GZB和类似的Ki67水平。
使用QIF同时测量CD3+T细胞上的免疫抑制受体，我们观察到BrMs中的PD-1+、TIM-3+和LAG-3+低于原发性肺肿瘤。
在原发性肺和BrMs中，CD3+T细胞中PD-1、TIM-3和LAG-3表达之间观察到了相对较高的相关性。
CD3+T细胞中TIM-3+和LAG-3+的表达与两种组织中的PD-L1相关，尽管BrMs中的相关强度较低。
PD-L1和PD-1在肺肿瘤中相关，但在BrMs中不相关。
BrMs中高T细胞TIM-3+和LAG-3+，而不是PD1+也与更长的生存期相关。当在原发性肺肿瘤中测量时，根据个体免疫标记物的表达，未发现总生存率的差异。
在BrMs中，与其他组织学相比，具有神经内分泌特征的肿瘤具有更高的肿瘤细胞Ki67和更低的TIM-3。诊断时IV期患者原发性肺肿瘤的TIM-3也显著高于早期患者。在组织取样之前接受过任何治疗的BrM组织的CD3、TIM-3和LAG-3也显著降低。
PD-1在先前治疗的BrMs中数值较高，但未达到统计学意义。与未接受放疗的BrMs相比，接受放疗的BrMs的PD-L1显著升高，TIM-3显著降低。
利用多重直接QIF和空间分辨测量蛋白质标记物，本研究客观描述了肺癌相关BRM和原发肿瘤样本中PD-L1、主要TIL亚群、T细胞活性和共抑制受体PD-1、TIM-3和LAG-3标记物的差异表达。与原发性肺肿瘤相比，BrMs的免疫浸润和T细胞活化显著降低。
我们没有发现脑肿瘤和肺肿瘤之间PD-L1表达存在显著差异。我们观察到BrMs中所有T细胞亚群的水平显著降低，以及T细胞PD-1、TIM-3和LAG-3的水平降低。然而，BrMs中高水平的CD3+TIL与更长的总生存期相关。
此外，BrMs中高T细胞TIM-3和LAG-3表达与延长生存期相关。本研究是第一次报告与原发性肺肿瘤相关的BrMs中TIL的定量蛋白水平表达、功能特性和临床意义。
这项研究的回顾性和队列的小样本限制了我们结果的范围。由于相对缺乏肺癌BrM的组织取样，我们纳入了几种肺癌组织学，包括小细胞肺癌。大多数原发性肺癌组织样本来自早期疾病患者，可能部分原因是原发性肺癌与BrM之间存在差异。然而，来自我们的匹配原发性肺肿瘤和BrM患者队列的结果支持本研究的总体结果。此外，在我们的患者队列中，治疗特征各不相同。这个历史队列中的大多数患者没有接受免疫抑制剂阻断，这限制了我们评估免疫标记物对免疫治疗反应的预测价值的能力。
本研究还依赖于分析肿瘤小片段的TMA。我们已经从每个标本中纳入了至少两到三个样本，尽管这仍然可能无法捕获每个肿瘤的整体空间复杂性。然而，我们的研究组已经广泛使用TMA发表了论文，并显示了与临床病理变量和患者结局的一致性和显著相关性。来自这一单一机构队列的研究结果本质上是探索性的，需要在更大的独立队列中进行验证。
11月18日，国家反垄断局在国家市场监督管理总局办公大楼正式挂牌。同一天，《国务院反垄断委员会关于原料药领域的反垄断指南》也在国家市场监督管理总局网站重磅发布。
国家反垄断局的成立，被视为反垄断执法体制的重要升级，执法力量将进一步强化。一直以来，医药行业都是反垄断监管的重点领域，尤其在原料药领域。《指南》的发布将有助于促进原料药产业健康发展、维护原料药领域市场公平竞争，保护消费者利益和社会公共利益，预防和制止原料药领域垄断行为，推进科学、有效的反垄断监管。
《指南》共六章29条，与《反垄断法》的结构紧密衔接，针对各方面反映较为突出的原料药领域垄断问题，明确反垄断监管的基本原则、思路和方法，细化垄断行为认定标准，主要规定了五个方面内容。
总则。一是明确指南的目的和依据，并界定相关基础概念。二是提出反垄断执法机构对原料药领域开展反垄断监管应当坚持保护市场公平竞争、依法科学高效监管、注重保护消费者利益、持续强化法律威慑的监管原则。三是考虑到原料药领域产业链覆盖广、业务类型多的特点，对相关商品市场和相关地域市场的界定思路进行详细阐释。
垄断协议。一是分析垄断协议反垄断执法的基本思路，明确垄断协议的形式，并针对其他协同行为作出了具体的解释。二是结合原料药领域特点，列举了经营者达成或实施垄断协议的常见方式以及执法考量因素，明确原料药经营者对交易相对人实施地域限制或者客户限制，可能构成纵向垄断协议行为，阐述了纵向垄断协议的竞争损害效果。三是对经营者实施协同行为的分析思路进行了细化。四是明确了轴辐协议的具体形式，提出了适用《反垄断法》的分析思路。五是对豁免和宽大制度做了说明，并对规范行业协会行为进行了规定。
滥用市场支配地位。一是结合原料药领域特点，阐明滥用市场支配地位行为反垄断执法的基本思路，明确认定或者推定经营者具有市场支配地位的考量因素，包括经营者的市场份额、相关市场竞争状况、经营者的实际产能和产量、经营者控制原料药销售市场或者采购市场的能力、经营者的财力和技术条件、交易相对人的依赖程度、现实和潜在交易相对人的数量、交易相对人的制衡能力、市场进入难易程度等，并明确市场份额计算方法。二是重点细化常见滥用市场支配地位行为的表现形式，包括不公平高价、拒绝交易、限定交易、搭售、附加不合理交易条件、差别待遇等，有针对性地回应垄断涨价、控销断供、要求回购制剂等原料药领域常见的垄断行为，增强法律制度的可操作性，为市场主体提供明确的合规指引。三是结合原料药领域经营特点和执法实践，阐明共同滥用市场支配地位行为的认定思路和考虑因素。
经营者集中。一是针对部分原料药品种市场规模相对较小，经营者年度营业额可能没有达到《国务院关于经营者集中申报标准的规定》中的申报标准，但证据表明经营者实施的集中具有或者可能具有排除、限制竞争的效果，明确规定国务院反垄断执法机构应当依法进行调查。二是对符合上述情形的经营者集中，鼓励原料药领域经营者在实施集中前尽早与反垄断执法机构进行商谈。
滥用行政权力排除、限制竞争。《指南》主要细化原料药领域涉及限定交易、妨碍商品自由流通、招标投标限制、投资或设立分支机构限制、强制经营者从事垄断行为、制定含有排除、限制竞争内容的规定等滥用行政权力排除、限制竞争行为的表现形式，明确对涉及原料药领域市场主体经济活动的规章、规范性文件和其他政策措施等应当进行公平竞争审查，维护全国统一大市场。
近年来，原料药领域一直存在着相关企业利用市场垄断地位操纵价格谋取暴利，或者附加不合理交易条件进行不正当竞争的现象。市场监管总局先后依法严肃查处了冰醋酸、扑尔敏、葡萄糖酸钙和巴曲酶等多个品种原料药垄断案件，不少企业收到了巨额罚单。
11月18日，“上海市场监管”微信公众号显示，南京宁卫医药有限公司因涉嫌高价销售氯解磷定原料药而被上海市场监督管理局作出行政处罚，罚没款合计658万元。前不久，国家市场监管总局官网通报，商丘市新先锋药业有限公司因滥用市场支配地位，以不公平的高价销售苯酚原料药的行为，一共被处以约1104.84万元的罚款。经调查，在商丘新先锋垄断期间，苯酚原料药销售均价较历史价格一度上涨9.2倍。
今年以来，医药行业已经开出了多张反垄断罚单。据不完全统计，截至2021年9月，在公开可查询的18起医药行业调查案件中，13起为原料药垄断案，5起为成品药垄断案，1起为医疗器械垄断案。除此之外，另有1起原料药垄断的司法案例。