162.镇定剂不镇定
考恩特教授一句话，直接拉起了会场内的紧张气氛。没人会想到，一场病例研讨会会演变成优胜劣汰的晋级赛。到现在这些年轻医生这才意识到为什么要带纸笔，就是拿来写诊断答案的。
“筛掉3/4的人，有点严格啊。”徐佳康完全兴奋了起来，“希望是国内常见的一些病。”
说着说着他看向祁镜。
这些天相处下来，他见识过祁镜一些实力，但参与到正经诊断的还是第一次。机场带货那次更偏向推理和猜测，干燥剂也只是知识储备上的差距。两人一直没有真正交过手，现在倒是个不错的机会。
“教室里那么多人，这要是有人作弊怎么办？”祁镜看了眼周围挤满的年轻医生们，不解道。
徐佳康皱了皱眉头：“你的切入点怎么和别人不一样......”
“既然要筛掉那么多人，又不怕作弊，那就是说给的病例肯定不简单。”祁镜解释道，“常见病例就别想了，不可能的。”
这时考恩特摆上了幻灯片：
这是华盛顿大学附属医学中心前几天半夜收治的一名病人，男性，26岁。因轻微发热，情绪激动，肌肉痉挛送入急诊室。接诊的是一位实习医生和一位培训医生，做了一些常规检查后，认为是病毒造成的轻微脑部感染。
询问病人的家庭医生，得知病人的家人之前得过单纯疱疹，有可能是交叉感染后造成了轻微的脑炎。
晚上无法做进一步脑脊液检查，无法明确诊断。但判断症状轻微，经得上级医生的同意后，先给予度冷丁、哌替啶等镇定剂，用来控制病人中枢神经系统上的抽搐症状。
“用杜冷丁？”徐佳康显然无法理解，在国内这种药物被严格限制了使用条件，“是不是有点过头了？”
“国内外情况不一样。”祁镜暗示了一句也没再说什么。
在医生离开后，让人意想不到的是使用了镇定药物的病人变得更加激动。由于急诊有30多个病人实在太忙，两位医生没有再去见病人，只是让护士进一步注射氟哌啶醇，并且绑上保护性约束带。
祁镜听着有点不对劲。
不仅是他和徐佳康，就连周围那么多年轻医生都觉得有问题：“用了杜冷丁竟然更加兴奋了......”
但既然是考恩特亲口说的，那自然是真的。他们也只表示怀疑，并没有人打断他的话。
在氟哌啶醇和约束带的相互作用下，病人终于睡着了。但第二天早晨一名护士按惯例测量温度时，情况急转直下，病人体温竟然高达41℃，血压190/100，心率145。
超高的体温血压和心率提示病人身体内发生了严重的病变，医生试图采取紧急急救措施，并尽快降低他的温度。
但在一小时后，病人就心脏骤停死亡。
病人在医院中只度过了一晚，仅仅在睡梦中症状就由轻迅速转重，实在让人唏嘘不已。
病例不复杂，但给出的提示并不多，刚听完能动笔的就只有极少数的几个人。其他大多是持观望态度，觉得考恩特教授应该还有后话。
果然没等他开口，台下一位外国医生便用着蹩脚的英语询问道：“有没有病人的详细病史？还有做过的检查报告单能不能给我们看看？”
“详细病史询问的很有限。”考恩特解释道，“至于检查报告单，则是提示有病毒感染的可能。由于体温只有37.8℃，所以希望先观察一晚等第二天再做进一步检查。”
“死前的一些实验室生化检查报告有吗？”
“有。”考恩特又翻了一页，“提示代谢性酸中毒，肝肾功能都非常差。”
话说到这儿，随着提示内容增多，台下开始响起了刷刷刷的书写声。有些医生因为是相伴而来，朋友之间也会小声交谈。对此考恩特并没有多说什么，只是喝上一口饮料就坐在讲桌旁等着他们把答案送到自己的手里。
“五分钟后交上你们的答题纸，我当场判断你们的去留。”
徐佳康稍稍想了想，也开始动起了笔。虽然考恩特没说不能互相讨论，但他还是希望独立思考和祁镜公平竞争。
自从听祁镜卖弄了干燥剂一番后，他无时无刻不在想着如何“复仇”，这个病例讨论会或许能成为他扳回一城的关键。到时候看着祁镜被赶出教室，他心里恐怕会暗爽好一阵子。
“你偷偷摸摸地在那儿笑什么？”祁镜轻声问道。
“没有，没什么。”徐佳康迅速收起不知什么时候流露出的笑容，板着脸看了祁镜一眼，“你怎么还没写答案，时间很紧张啊。”
“不急不急。”
对于祁镜来说这道病例讨论题稍显简单了些，在十多年的急诊工作中还遇到过几例。这次考恩特给的病例症状，算是非常典型了。
轻症的表现有低热和神经系统的肌肉震颤抽搐，重症则会造成超高热，高血压心动过速，谵妄、肌肉强直和肌张力亢进。
有可能只是轻轻拍一下膝盖，强烈的膝反射就会造成膝盖周围持续数分钟的连续性痉挛。
可能综合性医院的内科急诊见的很少，想要造成这种情况需要一些特定的条件。但在麻醉和精神科的用药规范上却能经常碰见，是早已明确了的药物配伍禁忌。
但考恩特教授特地隐去了用药史，即使台下有医生提问也没有回答，显然讨论的结果并非重点。
对他而言，重要的是经过，或者说是诊断前的思路。
诊断思路包括很多种，由病人身上的症状去怀疑什么诊断，是其中最简单的一种。
而对于急诊医生来说信息的获取往往很有限，单靠已知的信息去判断很有可能误诊。这时候就需要在大脑里对症状进行分类匹配，然后有针对性地去询问一些关键性病史。
比如现在如果祁镜直接写下答案送上去，很有可能被考恩特直接毙掉。
他需要明确写出，怀疑病人有特殊用药史，询问后，如果确实有用药史便能确诊。如果否认用药史，那就有可能是......
祁镜笑着摇摇头，在纸上写下了自己的诊断思路和答案。
163.你叫什么名字？
整个病例讨论会总共来了近400人，为了抓紧时间，考恩特特地出了一道难题希望尽快筛走没必要留在这儿的人。不是他自大，也不是他故意刁难这些年轻人，只不过第一关都过不去的人，第二第三关根本没有留下讨论的必要。
反正留在教室里也听不懂，还不如去听听其他教授的课更有用些。
所以从一开始他就特意挖掉了病人的用药史，给出的答题时间也很短。如果实力足够，就算没有影像学检查报告，单靠一些实验室的血液报告，答案也应该能在短时间内明确。
考恩特接过一位医生递来的答题纸，仅仅扫了一眼就揉成团扔进身边的垃圾桶。然后抬手指向大门，连一句“out”都没说，就对下一位招招手。
实在是人数太多，一个个喊话太累。
看了两百多张答题纸能留下待在讲台边的屈指可数，最多的答案无非是病毒性脑炎感染突然爆发，病毒性脑炎合并细菌感染可能，精神异常等等常规诊断。
普通得让他想骂人。
当然也有眼前一亮的，比如吸du造成精神症状、合并hiv感染造成免疫能力下降造成感染大爆发，也有写是狂犬病造成的高热和肌肉痉挛，药物服用过量后的中毒也有不少。
不过光让考恩特眼前亮一亮并不能成为留下的筹码，错的终究是错的。
相比那些诊断千篇一律的人，他们一般能多得一句“sorry”，然后跟着前面那人的脚步，黯然离场。徐佳康本来应该是他们中的一员，不过在上前排队递交答题纸的时候，被祁镜稍稍提点了下。
按徐佳康的本意，这是一场他一厢情愿的比试，祁镜的建议没有存在的必要。
“不用，我的答案肯定错不了。”他对自己写的东西胸有成竹，起身就想要离开座位。
“还是改改的好，病毒性感染侵犯脑干......”祁镜手上还在写自己的东西，但却笑了笑随口说道，“想法不错，考虑到了一系列神经系统症状，但就算脑干感染也不至于有那么快的进展速度。”
“每个人疾病的情况不同，或许这位病人就是这样呢？”
祁镜算是知道了，神经内科应该是徐佳康的强项，但却没能和精神病学一起联合学习。毕竟综合医院没特殊情况是不会收治精神病人的，所以很多医生都对精神病一知半解。
可急诊什么情况都有可能发生，单单掌握正常人犯病后的情况还不够。万一遇到了精神病人，不可能一句我没学过就把人放在一边不管。
“什么感染能在一晚上就让人从低烧发展成超高热，最后在一小时里直接心脏骤停猝死？”祁镜笑着问道。
“这个......”徐佳康还真说不出来。
“感染的发展速度就好比人在走路，有人走的快有人走的慢，这很正常。在特定的时候还会因为跑步前进，速度比走路快得多，几天时间从低热发展成高热最后感染性休克造成死亡，确实存在。”
祁镜继续解释道：“但这个病人的发展速度根本就是喷气式飞机，你说一个人跑得和飞机一样快，这可能吗？又不是超人。”
确实不可能......
无从反驳后，徐佳康犹豫了好一会儿，还是把祁镜的答案一并写了上去。他并没有放弃与祁镜竞争，而是变得更加贪心起来，不能因为自己的求胜心切而浪费了留下来的机会。
万一祁镜是正确的，他高冷地拒绝了这个答案，就会被直接扫地出门。
考虑到这点后，徐佳康没有删掉自己的答案，而是用了怀疑的语气，拿着祁镜的答案在后面又写了句可能性的判断。
考恩特看后虽然不太满意，但想到留下的人并不多，便对他稍稍放松了标准。毕竟能考虑到这个疾病本身就已经很不错了，只要稍稍问一些病史做些检查就能明确诊断。
在这个病人身上能不误诊就已经很不错了。
他指了指一旁二十多位医生扎堆站的地方，笑了笑：“做的不错。”
“谢谢。”
徐佳康很兴奋，能从几百人里脱颖而出有一种自豪感。自从被何天勤留在一院，看着其他同期毕业生无奈离开，他已经很久没品尝到这种快感了。
不过上台递交答案时祁镜那几句话，以及之后改动的答案，却让徐佳康又如鲠在喉。
考恩特看了之后什么都没说，他也不知道哪个答案是正确。再加上宣布停笔后不能交流对话，所以教室里虽然人很多，却非常安静。
只能等祁镜递交完答案后，才能知道最后的结果了。
祁镜就排在他之后，应该看一眼就......
原本只需要几秒的审核时间，但到了祁镜这儿却突然卡了壳。考恩特拿着那张答题纸一直看着上面的东西，但就是没给答复。
徐佳康压着声音问向祁镜。
祁镜也很无奈，摇摇头。
徐佳康好奇心作祟，改变了自己的站位，从考恩特的侧边位走到了更能看清纸面的身后。这不看不打紧，一看吓了一跳。
刚给祁镜的白纸上被他彻底写满，从分段来看，应该被划分出了好几种情况，每一种都做了详细的分析，还有各自的结果。
对于这种缺失既往病史，检查报告也不齐的病例，这么写确实是正确的选择。
但给的时间只有五分钟而已，大家都是给个确切的诊断了事，谁会没事在五分钟里给一个缺条件的病例写上鉴别诊断？
或许会有写上好几条怀疑诊断的人，比如他的答题纸便是这样的。
但在这么短的时间内，绝大多数人都只有个大概的设想，不可能把后续的各种分析和考虑全写进去。能写得那么全，说明在看病例的同时他的大脑就已经在做筛选了。关键祁镜动笔还比他慢，是不是太过分了？
“这是你的答案？”考恩特难得把答题纸放在一边，拿起饮料瓶喝了一口又前后看了一遍。
“对，是我的。”祁镜答道。
“分析得不错，很对我的胃口。”考恩特问道，“你叫什么名字？”
164.五彩斑斓的彩虹尿
二十分钟后，讨论会留下的医生总数不足60人，大大超过了考恩特之前的预期：“竟然连100人都不到，难道题目太难了？”
“老师竟然去掉了病人的既往史和用药史，确实有点难。”
考恩特笑了笑，无奈地说道：“准备时间仓促就拿了这个经典病例，不过怕留下的人太多也为了公平起见，我就去掉了些关键因素，没想到......”
“这可是上世纪90年代非常经典的案例，”一位金发男医生说道，“稍微研究过麻醉和精神科药理的都应该知道才对。”
“估计有些人没怎么去了解这方面的知识吧。”
“毕竟是发生在米国的病例，国外的不知道这件病例情有可原。”另一位米国的女医生显得更公平些，“考恩特教授出这道题是不是太过偏心了。”
“可那时很轰动的，还闹上了法庭，不应该不知道啊。”
“话不能这么说，莱特不就被刷掉了，最后竟然改了答案，傻子！”
“哈哈，他是有点奇怪，考恩特老师都提示得那么明显了。”
几位米国医生抱团在了一起，互相讨论着那么多人被逐走的原因。年轻气盛的人说话总会冲一些，更何况西方文化和内敛的东方不同，其中几句话说得徐佳康很不舒服。
祁镜笑着拍拍他的肩膀说道：“你消消气，学了那么多年英语还考出六级可不是为了让你现在受气的。”
徐佳康无奈地摇摇头，要不是祁镜提示了几句，他现在也属于被逐走的人之一。考试前受了老师的暗示，考完不应该闷声发大财吗，怎么一个个还能站出来嘲讽别人了。
他有点想不通。
徐佳康叹了口气：“没想到你脾气那么好。”
“脾气好？没有啊，我快气炸了。”祁镜依然保持着微笑，竭力克制着自己，“不过这儿是别人的地盘，还是低调点的好。”
“也对，要低调要低调。”
徐佳康看了眼周围，其他国家留下的医生也都默不作声，毕竟被逐走的人确实没答出这道题。事实摆在眼前，帮他们说话毫无意义，总不能说考前复习到关键考点的人是在作弊吧。
“算了算了，我们来这儿是为了听病例讨论的。”祁镜笑着安慰道，“无非就是出题有些偏向罢了，体育比赛那么讲求公平不还是有主场“外卡选手”这种规则存在？”
前一句用的是汉语，是说给徐佳康听的。后一句自然用的是英语，目标对象不言而喻。
这话直接把他们比作了实力不济的外卡选手，顿时惹来了几位当地医生的不满。不过有那位大主任压场，他们不会表现得太过分，最多在私底下口吐芬芳几句罢了。
最惊讶的还要数徐佳康，怎么一句话就把仇恨拉满了，说好的低调呢？
“好了，没什么大不了的。”考恩特轻轻拍了拍讲桌，说道，“这题是我考虑不周，你们占了优势，但也框死了你们的思路，最佳的答案在祁镜的手里。”
“最佳答案？”刚才那位金发的米国医生不服，“答案不应该是五羟色胺综合征吗？”
“对，确实是五羟色胺综合征，不过就和数学题一样，单纯的答案和带有推算经过的答案完全不再一个等级上。”考恩特晃了晃手里的答题纸，“从接诊病人开始，每一步的思路都写在了上面。”
当然祁镜答案全面的地方不仅仅包括了医生的思路，连病人回答的思路都算了进去。
怀疑五羟色胺综合征后需要询问病人的既往史和服药史，有没有精神类疾病，有没有五羟色胺能药物的服用史。如果有，当即就可确诊。
“可要是否认呢？”考恩特问道。
“否认？不会吧，他不要命了？”
“我觉得可以和他说清药物的关联问题，如果一再否认，就和我们没关系了。”那位格外理性的女医生说道，“我们应该相信病人的说辞，不管心里信不信。”
祁镜摇摇头：“看着病人送死？”
“这只是猜测，只不过是因为考恩特老师说出了心脏骤停死亡的结局后，你才认定是五羟色胺综合征。”女医生说道，“如果一开始什么都不说，只是一个低热、肌肉抽搐的病人你会怀疑？”
“当然，一个精神异常的人否认既往史服药史有什么好奇怪的。”祁镜摊摊手，“况且病人那时已经处在了药物过量的状态。”
“既然你一口咬定病人会隐瞒真相，那你问病史又为了什么呢？”
“走走过场咯。”
女医生：“......”
“我们国家很米国不一样，我们没有家庭医生。”祁镜解释道，“你们用药前应该可以询问家庭医生，询问详细的既往史和服药史。就算家庭医生不知道他最近几天的服药情况，可单是存在精神病症就足以怀疑五羟色胺综合征。”
考恩特很无奈，叹了口气说道：“当年虽然知道了病人有抑郁症，但接诊医生没有引起重视。”
“那就是误诊了。”祁镜说道。
“连续工作了20多个小时，没能想到这一层吧。”
急诊连续工作20小时确实大大超出了负荷，在国内最多撑10小时就要换班。时间一久大脑思路会断档，短期记忆急速衰退，对医生这种需要高强度脑力劳动的职业来说，是致命的。
“好了，前两道病例题其实就是筛人而已，没什么特别的意义，关键还是最后那道。”考恩特又喝了口饮料，“你们有本事就过了第二关，在第三道病例题那儿给我一些有用建议。”
“建议？”
“老师，你该不会把icu那位病人拿出来说吧？”
考恩特点点头：“没错，我需要一些不一样的看法。”
“多少主任看后都没法得出结论，我们哪儿有资格分析这个病例啊？”一位年轻医生显然有些受宠若惊。
“别这样，诊断不分老幼，最近经常听到同一种诊断答案，没有丝毫突破。”考恩特说道，“你们可别让我失望啊。”
说完，他翻出了后一张ppt。
图上是十二个烧杯，上面从左到右分别是淡黄色、无色、深黄色、红色、乳白色、灰白色、酱油色、黑色、橙色、蓝色、绿色和紫色。
“哇......”
“这是什么？实验室的试剂？”
“肯定和医学有关系，我猜是尿液，不过这颜色是不是太多了点......”
徐佳康看着这些烧杯，已经在掏动自己的脑细胞，不过结果并不算太好。祁镜也是第一次见到给尿液颜色做总结的ppt，笑着说道：“开始变得有意思起来了。”
165.色素造成的
尿液会将人体不需要的代谢物排出体外，所以滤血为尿的肾脏就是个大染缸，什么都可以往里装，装的乱七八糟东西多了颜色也就多了。
这道题实在说不上是个病例讨论，因为连个病例都没有，有的只有这十二杯彩虹尿而已。
考恩特为了它们倒是准备充足，ppt刚出就下发了带有12色尿液图的表格，每一种颜色都对应了一个方格。他们要做的就是填空题，在每一杯尿液旁填上可能的疾病、病症或者特殊情况。
“第一杯是正常的成年人，在正常饮食下的尿液，显淡黄色。”考恩特拿出激光笔点着荧屏，说道，“之后每一杯相对这杯都有或多或少的问题，请写出可能相关的疾病，写出八杯是及格，可以留下参与第三场讨论，也就是真正的病例讨论。”
“对了，本来我筛人就是为了精简人员让场地变得空旷些，看着舒服。”考恩特说道，“我出的题也不是什么考试，你们可以讨论，但要小声，我喜欢安静。”
“给你们15分钟时间。”
如果说上一道病例题，本意是在考验年轻医生的诊断能力，那这道彩虹尿便是在测试他们的临床经验和知识广度。
不得不说，以这些年轻医生的临床经验，能答出八杯的人少之又少。
就算可以讨论，但尿液颜色之间有难度鸿沟，暖色调要容易些，冷色调的就偏难了。
一时之间，才刚突破重围的欣喜顿时烟消云散，听着周围细碎的说话声，给场内蒙上了一层几近凝固的紧张气氛。虽然很多人都说自己没资格参与那个病例的讨论，但也只是随口说说而已。
真到了真刀枪对碰的时候，谁又会愿意放弃这个机会呢。
徐佳康看着纸上这些烧杯，有一半颜色看着很眼熟。其中能看上一眼就说出具体情况的有三个，剩余的需要好好考虑，至于能不能下判断实在说不准。
但最关键的是，另外一半他从没在临床上见过。
毕竟这需要一些运气。
有些人运气爆棚，往往能看到很多医生好几年都未必能见到的病人。有些人则是科室的红人，但凡值班都不会出事，但所有事儿都有得有失，看起来过得舒坦，可在临床经验上肯定要逊色一些。
对祁镜来说，这些彩虹尿已经超出了题目的范畴，算是对他教学上的一个不错的启发。
临床上能时不时碰上带有特殊颜色尿液的病例，十多年下来积累了那么多经验，有时看到一个颜色，脑子里就会反射性地蹦出好几个疑似诊断。再结合相关的病史和现在的主诉，基本就能下判断了。
但和考恩特不同，那么多年下来祁镜从没想过给它们来一个大汇总，或许这就是懒得带生学和桃李满天下的区别吧。
好在重活了一世，他也在胡东升身上找到了为人师的乐趣。
“这种逆推病因的逆向思维训练挺不错的，学到了学到了。”祁镜笑着点点头，“回去得给老纪和胡东升都试上一试，恐怕会很有意思。”
“祁镜，你笑什么？”
祁镜突然出现的笑容让徐佳康看得心里发毛。
因为刚才祁镜露骨的发言，让当地那些年轻医生彻底把他们当作了敌人。至于其他医生都因为语言的问题抱团在了一起，基本可以分成西班牙语、葡萄牙语、意大利语、法语四大类。
此外还有一些小语种，有四个说阿拉伯语和三个说日语的。而说汉语的就只有他们两个，情况不容乐观，他实在想不出现在还能嬉笑的理由。
“哦哦，没什么，想到了医院里一个挺有表演天分的实习生。”祁镜继续说道，“人挺有意思的。”
“你可真悠闲......”
徐佳康看着最后几种颜色的尿样，已经不是心里有没有底的事情了。他压根就不知道这些尿液发生了什么，尤其是最后一杯紫色尿样，乍一看就像是把薰衣草揉成粉末倒进了水里。
难道这人吃了薰衣草吗？也太魔幻了！
“你能说出几杯？”
“几杯？emmmmm......”祁镜收起了笑容，用手指点着杯子数数，“3，6，9，12杯。”
“谁问你总共几杯了，我问你能说出几杯。”
“12杯啊。”
“......”
徐佳康愣愣地看着他，眨眨眼睛，隔了好一会儿才反应过来：“呵呵，你全能写出来？开什么玩笑？这杯蓝的你说说看？”
“等等，我们现在是竞争关系吧。”祁镜再次笑了笑，“刚才给你建议你还说不用来着。”
徐佳康之前确实有这方面的想法，但经过刚才的五羟色胺综合征，他已经看出了自己的差距。祁镜在临床经验上确实胜过了自己，既然没法比，那就先偷师，等学成之后再比。
现在被几位米国年轻医生那么一说，他对第三关的病例产生了浓烈的兴趣，这时候离开实在让他难以接受。
“那个......”
对于平时特好面子的徐佳康来说，现在笑着服软很不现实。但要让他丢掉这个机会，心里更是不甘。就在这种尴尬两难的情况下，他也不知道该怎么表述自己的想法。
“别，别用这种眼神看着我，就好像我欠你钱一样。”
祁镜连忙说道：“我现在只给提示，真要直接给答案虽然很容易，但你觉得还有意思吗？是不是和你来这儿的初衷相违背了？”
这话倒是把徐佳康点透了，差点因为一些执着的念想把初衷给忘了：“对，你说的没错。”
“知错改错还是好孩子。”祁镜笑了笑，然后话题突然被扯到了一个和病例讨论无关的内容上，“正好我钱快花完了，还剩好几天呢实在难以为继啊。唉，要不这样，一个提示100刀怎么样？”
“100？你抢钱呢？”徐佳康马上拉下了脸。
“谁知道学校挑的酒店那么贵。”祁镜一脸无奈的模样，“救济一下呗。”
“我手里就400刀，还要自己用呢！”徐佳康回忆了下自己皮夹子的厚度，说道，“便宜点！”
“那这个数。”祁镜把手掌打开，做了个五的手势，“50怎么样？”
“5刀！”徐佳康在金钱方面比祁镜还要吝啬，“不能再多了！”
来这儿虽然是公费不假，可日常开销都得自己来。5刀在03年就是40块钱左右，足够国内一天的开销，实在不是一个小数目。徐佳康出这个价就已经有点心疼了，要是跑国内他绝不会因为一个提示交出去那么多钱。
祁镜叹了口气：“你也太抠门了，30怎么样？”
“免谈！”徐佳康转过头，已经开始整理起了自己的纸笔准备离开。
“唉，你别走啊。”祁镜没想到他那么果断，马上改口道，“20刀，20刀总行了吧。”
“10刀一口价，再多我们一拍两散，我就当没来过。”
徐佳康直接把话说死，让祁镜没办法只能答应了下来。虽然少是少了点，但有的赚也是赚，10刀也能买不少东西。
而在徐佳康看来，自己能说出6杯尿液的具体情况，现在就差2杯及格而已。就算有些提示自己无法顿悟，那就多要两个，50%的几率以自己敏锐的洞察力和知识储备还是能达到的吧。
总共也就40刀，省吃俭用一点，这笔钱还付得起的。
徐佳康翻开皮夹子，抽出一张10刀的纸币递了过去，被祁镜伸出的手快速收下塞进了裤兜。他轻咳了两声，淡淡地说道：“你要知道，蓝色尿很多情况下是因为蓝色色素造成的。”
“嗯。”徐佳康点点头。
“......”祁镜低下头看着自己的纸，刷刷地写起了答案，话说了一半就像被掐断了一样没了后文。
“然后呢？”徐佳康皱皱眉头。
“然后？没然后了。”祁镜回看了他一眼，一副理所当然的样子，“10刀的提示就是这样的，你要觉得不满意可以充值成vip用户，100刀的提示肯定让你满意。”
166.蓝+黄=绿
色素只是一个非常笼统的概念，任何能让东西带上颜色的都能称为色素。祁镜这话说了几乎等于白说，在徐佳康看来就是纯粹地坑钱。
他没办法反抗，定价权不在自己手里，对方提示的内容不是他所能控制的。
但大家都是穷医生，谁都不傻。在祁镜表明了态度后，徐佳康直接大小了再花钱的念头，说不定再塞过去10刀，得到的结局也不会好到哪儿去。
色素......
虽然这两个字很普通，但却给徐佳康带来了个新的思路。在寻找答案的时候不需要死抓病症不放，不如从最基本的开始。
造成蓝色自然得要蓝色的色素，而医学上有什么病能产生蓝色色素吗？
徐佳康默默摇了摇头，自己的记忆里并没有这么神奇的疾病，那药物呢？大多数药物的代谢途径也是经尿液排出，如果药物是蓝色的话......
刚开始掉转思维方式并不是一件容易的事儿，从现象看本质往往需要灵光乍现。
而徐佳康的灵光便是美蓝，一种实验室的染色剂，同时也是一个能在特定情况下拿来救命的东西。
半年前他有幸碰到一例轻度氰化物中毒的病人，当时医院没亚硝酸钠，何天勤用的就是美蓝。靠着美蓝和硫代硫酸钠的强氧化性，这才把病人从鬼门关里救了回来。
那个蓝色徐佳康还记忆犹新，虽然不知道病人的尿液是不是变了色，但现在也只能赌上一把了。
“氰化物中毒......”
徐佳康脑袋里有了答案，并且坚信这个答案应该能过关，但现在不在国内，讲桌前的也不是何天勤。他如何把这种少见的情况翻译成英文才是最难的地方，氰化物中毒的英文怎么写？亚甲基蓝的英文又是什么？
他虽然也学过医学英语，对于大多数常见病英文的书写很熟悉，但氰化物中毒可不是常见病，美蓝也不是常见的药物。
看着徐佳康踌躇的样子，祁镜露出了笑容。
没办法，只能开口提问：“那个用亚甲基蓝治疗氰化物中毒的英文......”
祁镜直接搓了搓手指，都不用说话，他就明白了。心不甘情不愿地递了张10刀纸币过去，祁镜很慷慨地在他纸上写下了一串英文单词：methylenebluetreatforcyanidepoisoning。
不管如何，答案上能写下亚甲基蓝就算正确了。
亚甲基蓝就是美蓝，在内科用的少，基本是用于强氧化剂中毒急救时的还原剂，而在外科里其实用途还是挺多的。因为蓝色能明显区别于血液的红色，注射时在体内也能不经代谢直接排出体外，所以在检测瘘道形成上有广泛的应用。
徐佳康写完蓝色后开始补齐之前的几个简单的尿液。
无色尿液见于大量饮水后和尿崩症，深黄色尿多见于脱水、胆红素尿，红色尿自然是掺了红细胞的血尿。
这三类是他见的最多的，尿崩症见于急性肾衰竭的恢复期或者中枢受了影响，胆红素尿是病毒性肝炎黄疸爆发前出现。血尿原因就多了，泌尿系统的各种炎症和损伤都有可能。
它们都属于内科急诊非常常见的病人，他看到这个颜色基本就能从脑海里反馈出诊断信息。
写完这四种，接下去三类属于认识模糊需要猜一猜的那类。
乳白色尿，徐佳康是真心没见过，但造成乳白色的原因只有一个，就是淋巴液。而且乳糜尿是教科书上教过的一种现象，是一种寄生虫病的典型症状。不过临床几乎见不到寄生虫感染，具体是哪种虫他早就忘了。
写不出寄生虫也无所谓，只要知道乳白色的来源总能写出几点病因来。
淋巴液......
淋巴管梗阻或者破裂后淋巴液入尿......
能造成淋巴管梗阻和破裂，最常见的就是肿瘤了。如果肿瘤压迫和浸润造成了淋巴管破裂，淋巴液混入尿液中！
一切水到渠成，毫无破绽。
祁镜看着他的答案，也没想到一个测试临床经验的题到了徐佳康的手里竟然变成了推理题。说这答案对吧，总觉得哪里怪怪的，如果说这答案错吧，现实中也确实会有这种情况发生。
就是这个几率确实低了些。
徐佳康没在意祁镜好奇的目光，他还有两个未知的尿液颜色需要去猜，时间对他来说很紧张。
写完乳糜尿，接下去他能猜个大概的是灰色和酱油色。
灰色的那杯看样子非常混浊，让他想起了接诊过的几个肾盂肾炎和膀胱炎的病人。因为大量的白细胞进入尿液，所以看上去灰蒙蒙的像是掺了石灰粉一样，呈现出淡灰白色的样子。
说起这种脓尿，相比临床医生还是检验科的人见的更多些。这点他不太能确定，不过还是有七八分的把握。
酱油色尿的话，他倒是有幸见过一次。
一个女病人发狠要减肥就突然尝试慢跑了好几个小时，跑完后小便的尿液就是酱油色。来医院检查发现血中肌酸激酶、肌酐都严重超标，提示肌肉大量破坏。
当即被何天勤确诊运动性横纹肌溶解症、急性肾衰竭，上了一晚的血透才慢慢恢复过来。
看着最后写下的答案，徐佳康又在脑海里反复查验了一遍，应该没什么问题。无色、深黄色、红色、蓝色、乳白色、灰色和酱油色，八缺一！
如果离胜利很遥远的话，他索性就放弃了。
可现在这种情况，让他放弃是不可能的。看着剩余那些奇怪的尿液颜色，徐佳康又一次看向了祁镜。
“你把手捂那么严干嘛？”他皱着眉头说道，“我又不会偷看你的答案！”
“怎么，你写完了？”祁镜侧脸过去看了他一眼。
“还缺一个。”徐佳康很自觉地再次拿出皮夹子，抽了一张美元主动塞进了他的手里，“你自己选一个给提示吧。”
祁镜看向还空着格子的几个颜色烧杯，想了想说道：“就选绿色的吧，行吗？”
“行啊。”徐佳康无所谓哪个颜色，只要能凑齐八个过关就行了，“说说看。”
“用亚甲基蓝治疗氰化物中毒。”
徐佳康：？？？
祁镜还生怕他没听懂，又强调了一句：“就和蓝色尿那个一样。”
“我当然知道这和蓝色尿的病症推测一样，但怎么能一样呢？”徐佳康急了，“你可别唬我啊，我可给了你10刀啊，整整10刀！”
“你看看，正常尿液是淡黄色的吧。”祁镜指着最上面那个标识着正常的烧杯，“小时候玩过调色盘吗？黄色遇到蓝色会变成什么色？”
徐佳康整个人凝固在了座位上：“绿......绿色。”
“真聪明。”
167.我的祖国可是美食的天堂
徐佳康从没见过如此厚颜无耻的人，好歹朋友一场，为了点臭钱竟然可以如此对他。祁镜也是从没见过如此惜钱如命的人，好歹是世界闻名急诊科大佬的病例讨论会，为了那点臭钱竟然可以如此铤而走险，万一过不了关怎么办？
他说完绿色尿的“提示”，徐佳康真就一咬牙没再多给一分钱，直接把“亚甲基蓝治疗氰化物中毒”的答案又重复了一遍，写进了绿尿旁的空格里。
不过为了起到区别的作用，他又在蓝尿那格里多写了条“大量补液后”，用以凸显原来尿液处于无色状态。经过这番“修饰”后，答案看上去确实像那么回事儿，最重要的是到了考恩特手里竟然真的通过了。
不过看看留下的人数，这也是没办法的事儿。
就算放松了审核，现在能留下的也就7个人而已。如果卡得再严格些，能留下的人只会更少。
这七个人里徐佳康已经算不错的了，除了蓝绿的答案有些重复外其他都很规范。而有几个答案只是随便一个单词，没前因后果，考恩特靠着脑补也就算了。
而被筛掉的那些人其实更离谱。
很多人对尿液都不太在意，大多数只能写出三四个，看到题没一会儿就放弃了。有些人能写出超过5个的，写完大都会来考恩特这儿试试运气。不过八杯尿是底线，除非和答案沾点边，否则过不了他的审核。
随着时间推移，留在教室里的人越来越少，约定好的20分钟时间即将消耗殆尽。
“那位朋友，你写完了吗？”考恩特拿着手里这些答案，看看腕子上的手表，问向角落里的祁镜，“时间快到了。”
“马上好了。”
祁镜刚才费了点时间在徐佳康上，所以自己的写慢了。
刚才是一个有密切相关性的病例，写起来很舒畅，基本想到什么写什么。可十二色尿是完全无关的独立个体，每写一种就要换一个思路，所以时间拖得久了些。
“嗨。”刚才那位金发的女医生走上前，来到徐佳康身边打起了招呼。
徐佳康愣了愣，没想到自己会被搭讪：“额，嗨......”
“贝丝，贝丝·哈特。”金发美女指了指自己，伸出了手，说道，“这是我的名字。”
对她来说，能通过考恩特考验的人，每一个都有结交的价值。但这种开场就自报家门的搭讪方式，却让毫无恋爱基础的徐佳康很不适应。
突然和美女打上了照面，加速的心跳和飙升的血压让他白净的脸颊忽地泛起了红晕。大脑充血的热感让他感到了自己的紧张，好歹也是成年人，徐佳康马上转变了心境，把这一切当作急诊室接诊女病人来看待。
“佳康·徐。”他很客气地轻轻握了握对方的手。
“你对了几杯？”贝丝笑着问道，带了份身上的香水味。
“八杯。”徐佳康有些尴尬，但回答得很坦然，没有要隐瞒的意思，“刚够及格线而已。”
“紫色那杯你有线索吗？”
“呵呵，那种颜色我从来没见过。”
“是啊，我也没见过，考恩特老师给的题太刁钻了。”
互相简单地闲聊了会儿后，贝丝从支线聊到了主线，用手指戳了戳远处仍在写着答案的祁镜：“你朋友是不是遇到了什么困难？”
原来是为了找祁镜......
知道了对方的真正目的后，徐佳康放下了包袱变得自然了不少：“他？如果按他自己的标准来说，确实有些困难。”
“他自己的标准？”贝丝有些奇怪，不过没太在意，“你不去帮帮他吗？”
这话让徐佳康很尴尬，只能自嘲地讪笑了一声：“我可帮不了他，我的答案还是靠他帮忙才侥幸过关的。”
“哦？他真有那么厉害吗？”
英语在用词方面和汉语有很多不同，徐佳康考虑了会儿点点头。
贝丝笑着看向了自己的手表：“我朋友都不太看好他，但我却很期待他的答案，希望能过考恩特老师这关。刚才第一关拿出那么优秀的答案，要是过不了第二关可不像话。”
“放心吧。”徐佳康也笑了起来，“对他来说，过不过关已经不重要了。”
......
经过两道题的筛选，自己的学生能占留下总人数的大半，考恩特非常欣慰。如果说第一道对当地医生来说是送分题，那第二道则是硬碰硬的较量。
唯一遗憾的是，没人能把十二色尿液完全答对。
准确率最高的是无色、深黄和红色，接下去是乳白色和灰色，橘红、蓝、绿、酱油色都算偏难的一类，正确的不到一成。最难的黑色和紫色，其中只有黑色有两人答中，紫色成了唯一的孤家寡人，看上一眼就没了写答案的**。
自从刚才的病例题看到了祁镜的答案后，考恩特就不认为这个年轻人会让自己失望。就算时间迫近，他也相信祁镜能给自己带来惊喜。
没一会儿，祁镜落笔，答案送到了自信的考恩特手里。
他想要的惊喜确实到了，但这种惊喜相对于祁镜的答案来说根本算不了什么。随着视线的游动，老头收到的惊喜被不断扩大，每个单词都恰巧落在了惊喜与惊吓的交界处，让他看得难以自拔。
老头仿佛发现了什么新大陆，脸上非常精彩。
这些当地医生可从没见自己老师这样过，老头平时能不骂人就不错了，怎么看着答案还能笑出来？
“这里写的‘vegetablesponge’是什么意思？蔬菜海绵吗？”考恩特笑着问道，“你知道，我对你的国家没什么了解，是你们那儿的特产吗？”
“哦，其实是一种蔬菜做的，叫丝瓜。”
“丝瓜，哦，对，有点印象。”考恩特连连点头，“是那种洗碗用的？”
“对。”祁镜解释道，“把它晒干去皮，然后取出里面的网状物，可以用来刷碗，也可以拿来做成筛漏。”
“筛漏，原来如此。”考恩特点点头，然后又指向之后的一处，“我有一段时间挺喜欢华国菜，但这个词还是看不太懂，‘glutinousrice’是什么意思？”
“是一种特别的米饭，更软更黏，吃起来口感很不错的。”祁镜解释道，“老师，你没吃过粽子吗？”
“没有，西雅图最多的就是辣子鸡丁、麻辣豆腐、水饺、烤鸭、扬州炒饭。”考恩特想到后很不自然地咽了口口水，然后说道，“还有臭豆腐，哦，那股味道我这辈子都不会忘记！”
“老师，想吃地道的华国菜还是得亲自去一趟华国，我的祖国可是美食的天堂，不会让你失望的。”
“哦？是吗？”考恩特笑着说道，“那等我休假了，肯定要去一趟。”
众人：喂，尿，尿，尿！你们怎么聊到美食上去了？！
168.理论上变成什么颜色都有可能
发下的表格答题纸被祁镜写得满满当当，涉及到了许多和医学没多大关系的地方。等全看完后，考恩特不禁问道：“还可以给米饭染色？这种饭可以吃吗？”
“当然可以。”
祁镜笑着说道，“这是华国南方几个少数民族的风味小食，用的不是工业的染料，而是提炼各种植物里的天然色素，将糯米染成各种颜色。当地吃这种食物，有祈祷在收获季大丰收的用意。”
“这些植物产生的色素会随尿液排出体外？”
“是的，我去当地旅游的时候吃过这种糯米饭，吃多了尿就会变得有点奇怪。”祁镜想起了很糟糕的一段回忆，笑着说道，“理论上变成什么颜色都有可能。”
“原来如此。”考恩特点点头，“真是世界之大无奇不有啊。”
老头是位老急诊专家了，不会放过任何一次拓展知识面的机会。在米国饮食种类相对单一，很难见到这种情况，所以他还想接着问问祁镜一些植物染料的知识。不过这时，他周围的一些年轻医生们不干了。
说好的辨别十二色尿液，怎么看了答题纸话题就被扯到吃饭上去了？
虽然食物中的营养物质代谢后需要靠尿液来排泄，但也不用聊那么久吧。尤其几位当地的年轻医生一开始对祁镜没什么好感，可看自己医院的大主任如此，他们也变得感兴趣了起来。
“老师，他的答案怎么样？答对八杯了吗？”
“老师你别一个人乐呵啊，你们在聊什么？能不能说出来分享一下？”
“哦，不好意思，看我这脑子，倒是把你们忘了。”考恩特笑着把手里的a4纸又一次放进了投影仪，“这是祁先生的答案，可以算是这道十二色尿最优秀的答案了。”
祁镜的答案能给考恩特带来连连不绝的惊喜，自然和其他人的不一样。
别的答题纸上能在空格里填上一项答案就不错了，但到了祁镜手里根本不用考虑能不能写上答案的问题。要做就做到极致，祁镜竟然想把自己见过的所有情况全都写上去。
整个答题空格栏被他分成了左右两部分，一边是病症和药物造成的原因，而另一边则是偶然发生的正常情况。
这份答案远远超出了考恩特的设想，有些情况甚至连他都没能想到。毕竟他几十年都在全西雅图最大医学中心的急诊科工作，见到危重症不少，但一些乱七八糟的偏症到不了他手里。
而那些正常的情况更不会去急诊就医，实在米国急诊太贵，绝大多数人给的都是低档保险，根本负担不起。
只要身体还可以，他们宁愿去小医院的门诊义诊排上几小时的队，看看小医生。
所以并非医院越强医生的见识就越广，相反，有些问题反而需要下基层才能看到。
相比而言，正常情况栏里的那几种情况更是让他眼前一亮，里面最惊奇的发现便是coloredglutinousrice，彩色糯米饭。
在这之前，他根本不知道华国菜里最普通的米饭竟然还可以进行人为染色。染料还都是靠人就地取材，手工制作的。虽然制作粗糙，但制作方式却是一代代传下来的，尽显一个民族的历史深度。
徐佳康就站在祁镜身边，看着密密麻麻的答案，心里一阵咯噔：“你真就写全了......乳糜尿是丝虫感染，唉，我怎么就给忘了呢。”
“你那个答案也不错，挺有意思的，亏你想得出来。”祁镜赞道，“联想两个多月前医院收治的一个乳糜腹病人，我也把它加进了答案里。”
徐佳康确实看到了，就被写在了丝虫病后面。但和他模棱两可的答案不同，祁镜可是货真价实地写出了淋巴管出现问题的位置。现在想想，也确实是胸腺和腹腔的淋巴管最有可能出现这种情况。
乳糜腹......
乳糜腹的病人他没见过，但徐佳康对这三个字还有点印象，应该是不知什么时候不经意地在某本医学杂志上看到过一眼。所以运气好见过是一个优势，但见过也得临场想的起来才行，不然就和没见过一样，白白浪费了这种优势。
乳糜尿只是很普通的一项，让徐佳康难受的是，之前想了半天都没半点思路的其他颜色尿液，祁镜竟然都能填出起码三四种情况。
现在几位当地医生的质疑声早就没了踪影，有的只剩下刷刷刷的笔记声。
杰出的医生都是极其贪婪的，既然考恩特给了那么高的评价，那答案自然错不了。如此系统的总结恐怕再难碰到了，现在记下、消化、记进自己的脑子里便是自己的知识。
而那位叫贝丝的女医生也终于明白了徐佳康刚才说的东西，什么才是祁镜的标准。
“恶性疟疾造成黑尿我懂，可hyperuricemia是什么意思？从来没见过。”
“我也没见过，有点深奥......”
听到他们的讨论，祁镜解释道：“是一种罕见的常染色体隐形遗传病，病人天生缺乏尿黑酸氧化酶，由酪氨酸分解形成的尿黑酸无法进一步分解成乙酰乙酸。这种富含尿黑酸的尿液在空气中放置一段时间就会被氧化，形成黑尿。”
“那服用奎宁、甲基多巴尿液变黑是什么意思？我见过服这些药的病人，可尿液是很干净的。”
“其实原理和尿黑酸差不多。”祁镜笑着说道，“毕竟医院里用的都是尿袋或者便盆，不像公共场所或者家里的厕所，会用上消毒漂白剂。”
在场的都是聪明人，话到了这儿也就都明白了。
大多数消毒漂白剂都有氧化性，比如次氯酸钙、双氧水等，碰到这些物质就能极大地加速氧化的过程。
很多病人都是发现尿液变黑才来医院找医生，这样浪费了很多时间和医用资源。如果在服药前就告知他们，不仅能省去不必要的麻烦，对于在病人心中树立对医生的信心也非常有帮助。
在解答完之前甚少人答对的黑尿后，众人把视线落在了那个没人见过的紫尿上。
其实并非这些年轻人没见过，考恩特自己也是第一次见。而这种让人诧异的紫尿就发生在接下去要讨论的那个病例的身上，所以对于祁镜接下去的解释，他非常感兴趣。
“祁先生，你说的紫色尿袋综合征是什么意思？”
169.将错就错
本来祁镜也没觉得自己的答案有问题，但在听了考恩特的提问后，他忽然发现了不妥的地方。
紫尿那栏里明明是正常的情况更有意思，形成的条件非常苛刻，祁镜自己写完都觉得不可思议，但考恩特却特地问了他草草带过的紫色尿袋综合征。
现在细想想，原来是在年份上出了问题。
祁镜只写了紫色尿袋综合征，却忘了03年的时候并没有这个词。
pubs是上世纪70年代第一次发现，出现这种情况的病例非常非常稀少。当时只觉得它和尿液本身相关，直到06年才有人发现集尿袋是个重要因素，所以医学界给定下了紫色尿袋综合征这么一个名字。
尿液、尿袋一字之差，相隔万里。
问题摆在了祁镜面前，怎么圆？
承认自己写错，把尿袋再改回成尿液？放着正确答案不要，改回错的？以祁镜的性格做不到。而承认自己是从十多年后的未来回来的，就更不现实了。
短时间能想到的两条路都走不通，那就索性将错就错。
“这其实是我自己瞎起的名字。”祁镜笑着说道，“之前虽然有过紫尿的零星报道，但都没有给这种现象命过名。我有幸遇到过一次紫尿的病人，在偶然的情况下给他更换了集尿袋，颜色竟然恢复正常了。所以我觉得紫尿和尿袋还有一点关系，就擅自取了个紫色尿袋综合征的名字。”
“和尿袋有关系？”
这是考恩特没能想到的，而对于其他年轻医生来说更是天方夜谭，因为他们连紫尿的报道都没见过。
是什么疾病造成的？还是什么特殊的病人？或者是吃了什么药物？
这些人毫无头绪。
可祁镜很清楚，想发现pubs发生的原因需要一套非常繁琐的生化实验。他一个才刚毕业的小医生，不可能在繁重工作的同时再去了解这种偏得不能再偏的实验项目。
而且让尿液染成紫色有一个冗长的反应过程，涉及很多消化系统的关键代谢分子。连世界闻名的医学和生物学大佬们都没能发现，他却在没任何实验基础的情况下说得头头是道......这不是天才，这是开了黑科技外挂。
诊断上他有扎实的基础，可以说自己思维敏捷，知识面广。但科研是需要一步一个脚印踩出来的，说得虚了很容易被看出破绽。
当然他也不想放弃这个机会，所以祁镜尽量把一些表象摆在台面上，让考恩特自己去考虑：“我发现零星几例报道的共同点除了有尿路感染外，还有长期卧床和便秘。”
“问题就在于尿路感染为什么会造成紫色，菌尿脓尿更应该是灰色的才对。”考恩特不解，“肯定有什么改变了尿液里的成分。”
“或许和尿路感染的细菌种类有关。”祁镜笑着“猜测”道，“有些细菌很喜欢分解一些代谢下来的氨基酸，万一分解出个带颜色的......里面的过程太过繁杂了，我也说不上来。”
“细菌分解？也许吧。”
考恩特想了想，拿出了自己的手机，然后对他们说道：“你们继续讨论，我先去打个电话。”
......
老头离开教室，匆匆地向教学楼大门口走去。
离开楼内嘈杂的环境，他找了一处安静的树荫，坐在一旁的木质长凳上，翻开手机拨通了电话：“喂，克里斯，你现在有空吗？”
话筒那头打了个长长的哈欠：“我刚想睡一会儿，有事儿？”
考恩特享受着周围的草木香气，说道：“我手里那个重病人你还有印象吗？就是紫尿那个。”
“紫尿？有印象，怎么？有新发现？”
“只是对紫尿有了点新的发现。”考恩特想了想觉得措辞有问题，改口道，“确切来说，是我刚听到了新发现。”
“先等等，你别急着说，让我拿下纸笔。”话音刚落话筒就被搁在桌面上，那头响起了翻动书本纸张的声音，好一会儿后克里斯才说道，“好了，你说，我听着。”
“今天我在华盛顿大学开病例讨论会，准备拿来说的就是这个病例。可惜主办方没什么经验，人来得太多了，我只能出两道题提前筛掉一些人，没想到这一筛倒是让我筛到宝贝了......”
老头把整个经过又简单地复述了一遍，特别强调了祁镜所说的“尿袋相关”和“细菌分解”的两个问题。
克里斯说道：“细菌分解的话，其实我们研究所的小宫山先生已经想到了。但和尿袋相关这一点......这家伙的观点很新奇啊。”
“我乍一听也吃不准，所以想先和你沟通一下。”
“现在他还在学校吗？”
“在的，你难道想要......”
“小宫山还在忙实验，只能我亲自跑一趟了，先问清楚情况再说。”
......
刚才还有考恩特在场，分散了不少视线，祁镜就算表现耀眼也只是位求学的学生。但考恩特一走，在现在的教室里，他成了绝对的中心。
十二色尿才刚解释了一小部分，他们不懂的地方还很多。
“结晶尿是磷酸盐结晶？”
“磷酸盐的情况比较多见，此外还有草酸盐和尿酸盐。”祁镜解释道，“病理情况是因为结石，在无血尿的情况下大量析出的结晶会让尿液变成灰白色。”
“正常情况是在低温下？这些盐类物质会因为溶解度降低变为结晶？”贝丝也是提问的一员，对祁镜夸张的知识面非常费解，“你一个才刚从医学院毕业的医生是怎么了解到这种事儿的？”
如此直白的疑问让周围的气氛略显尴尬。
贝丝也察觉到了异样，连忙笑着解释道：“我不是有意要打听你的**，我只是有些好奇罢了，如有冒犯还请原谅我。”
“哦，没事，这也不是什么见不得光的事儿。”
祁镜说道：“咱们医院检验科有位同事原本住在华国最北边的省份，非常寒冷，零下二三十度完全是家常便饭。”
“就和我们的阿拉斯加一样。”
“对，可以这么理解。”祁镜继续说道，“我常找他聊天，话题无非是家乡的糟糕天气，家乡的食物和家乡的病人。他在那儿工作过很长一段时间，经常碰见这种正常的结晶尿。”
“原来是这样......”
“朋友就是财富啊。”
这些家伙好一顿感慨，似乎隐约看到了友情的淳朴和真谛。相反，徐佳康认识祁镜有些日子了，对他突然蹦出来的理由总带着三分怀疑。一个只爱临床诊断的疯子，怎么可能去和尿液检验的同事聊天。
他越听越觉得邪乎，身子冷不丁凑了过去轻声问道：“这人不会是你瞎编出来的吧？”
祁镜看着投影仪，脸不红心不跳：“哪能啊，当然是真的。”
徐佳康：卧槽，还真是瞎编的！
170.打了四个月还不知道对方是谁
米国有不少对华国感兴趣的人，考恩特算一个。西雅图华人不少，所以当地医生时常会遇到他们，出于工作考量就算对华国不感兴趣也得尽量多学习些。
祁镜在和他们讨论丝瓜瓤的时候特地作了一次灵魂画师。
“把枫叶捣碎，用冷水浸泡一段时间，再经过丝瓜瓤过滤掉树叶渣子。”祁镜特地做了个筛漏的动作，“留下的汁水偏深棕色，是很好的植物染料。”
“枫叶不是红色的吗？怎么能把米染黑呢？”
“红得发黑？”
“别瞎说，红是因为花青素和酸性细胞液反应的结果，哪可能红得发黑。”
祁镜笑着解释道：“取的是还没有发红的树叶，之后浸泡米粒时需要保持一定的温度。至于为什么发黑我也不是很清楚，因为是老人一代代传下来的做法，没人会去细究这方面的原因。”“我以为是半红半绿的叶子，红+绿=黑呢。”
“甜菜能变红我倒是知道，没想到还有那么多植物色素，真是个敢于尝试的民族......”
“我也想要一个能变色的面包。”
“卡朋特，这是很不错的创意哦。”贝丝笑着说道，“你退休后可以开一家面包店，肯定很受欢迎。”
“你说得我都有改行的念头了。”
恐怕连考恩特自己也没想到，一堂正规的医学病例讨论会，一个因为病人尿液变化才让他想到的有趣题目，竟然被一个华国医生硬生生玩成了绘画调色课。
里面最有意思的还要属紫色，情况复杂到了常人根本不可能想到的地步。
病理情况是，因为食物中分解后的大量色氨酸被肠道细菌分解成吲哚，吲哚再经过肝脏代谢为吲哚硫酸盐。最后，这种盐类在尿路感染后的碱性尿液中浸泡，催化吲哚酚为蓝色的靛蓝和红色的靛玉红。
最关键的是，这两种颜色结合本身不会改变各自颜色，但搭配上聚氯乙烯的尿袋后，就能混合成紫色。
而正常的情况就显得更离奇了。
前提条件是病人需要有长期顽固性的便秘，然后还需要服用酚酞片这种传统的泻药进行治疗缓解。酚酞不溶于水，所以口服吸收率只有15%，大部分都随尿液粪便排出体外。
当尿液呈碱性时，酚酞就会把尿液染成淡紫色。
不过正常人在正常膳食条件下的尿液常呈弱酸性，一般在6-7之间。碱性尿更多见于尿路感染的病人，并非正常情况。既要满足正常条件，又要保持碱性尿液的特征，只有一种情况可以实现。
那就是长期的素食者，可以让尿液转变为弱碱性，祁镜见过最高的ph是8.5。
所以当一个素食主义者在服用酚酞帮助排泄的时候，就能见到极为稀罕的紫色尿了。不过也仅仅是微微带了点粉红的淡紫色，毕竟酚酞变色的ph需要大于8.2，能超过这个界限的几率不高。
很多人都认为蔬菜虽然富含纤维素，可以使大便更为通畅，不应该便秘才对。
这个观点本身没错，但只是对于常吃肉类的普通人来说的。想让大便通畅不能只要纤维素不要油脂，这两者是相辅相成的，缺一不可。纤维素本身能增加肠道蠕动，但缺乏肉类油脂的润滑并非什么好事。
当素食主义者长期大量摄入蔬菜，依然可以造成便秘。
当然祁镜列出的条件也依然苛刻，平时遇到的情况很少。
祁镜靠着这张写满了答案的a4纸，成功堵住了那些当地医生的嘴。但他们谁都不会想到，十二色尿和第三关的病例有着密切的联系。考恩特当初就是基于这个原因才会想到出这么一道题，作为那个病例的前戏内容实在太合适了。
几分钟后，考恩特走了回来：“怎么样？讨论得如何了？”
“祁医生的知识储备让我们大开眼界。”
“不得不佩服。”
“还是最后一关的病例才能见识到各自真实的实力，我很期待。”
“那好吧，开始真正的病例讨论。”考恩特直接把ppt翻页。
首先印入他们眼帘的是一位躺在病床上的病人，消瘦的脸颊上戴着氧气面罩，很难认清他的面容。
病人周围有不少仪器，单单心电监护仪就远远强过国内便携式的小方砖。一些03年国内大三甲都很少用到的除颤仪、呼吸机成了这间icu病房的标配，此外的简易呼吸器、床边血气分析仪、各种输液泵更是没有可比性。
从硬件标准来看，这间icu病房已经达到了国内15年之后的标准。
只是一张照片，祁镜和徐佳康就看到了国力带来的巨大差距。他们想拥有如此齐全的设备来为病人保驾护航，恐怕还需要等上十几年。
“这个病人非常复杂，病程也非常长，在医院住了整整四个月，至今都没有康复，甚至有越来越严重的倾向。”
考恩特说到这儿，脸色越发沉重起来：“我现在带你们重新走一遍他发病至今的全部病程经过，不过因为时间太过漫长，我会适时地给它分了段。每一段都需要你们给出合格的处理意见，只有达到了我的标准，才能继续下一段。”
言下之意很明显，如果达不到他的要求，估计就没有下一段了。这场看似随意的病例讨论会，会因为他们的无能，在某一时刻突然停止。
病人d·t，白人男性，53岁，因高烧、剧烈头痛、恶心、呕吐、腹泻和全身疼痛入院。入院时最高体温达到39.4摄氏度，有寒战，脸色泛黄。
“这就是最基本的入院时信息，如果你们是接诊医生，会怎么做？”考恩特看向刚要开口的贝丝，摇头说道，“你之前了解过这个病人的一部分情况，所以第一阶段你没有发言资格。”
相比前两题宽松的环境，这题显然严格了许多。
考恩特现在的心情远不像刚才那么悠闲，甚至可以说有点烦躁。其实也难怪，对一位闻名遐迩的急诊科大主任而言，和病魔鏖战整整四个月，不仅在正面战场上节节败退，甚至到现在还不知道和自己打对台的是谁，简直荒唐。
这是一个医生对于自身能力不足的自责，除非赢下这场硬仗，否则难以缓解。
几位年轻医生听到这些症状都给出了一些寻常的检查项目，包括血常规，血生化，肝肾功能，大便检查等等。
考恩特也给出了当时给的检查报告数值，从血项看，是很明显的病毒感染。至于是什么病毒，需要进一步做血清学、聚合酶链反应反转录pcr的检查。
但茫茫病毒海，到底从哪儿开始查起才是问题的关键。
171.反转？
医学终究是个偏经验的学科，就算现代医学有了完整的理论基础，但真到了临床的诊断治疗方面，经验还是占了不小的比例。
诊断就像出海捕鱼，医生就是那个船长。
捕鱼分三步走，大海茫茫，作为船长首先要做的第一步就是，先靠经验找到可能有鱼群出没的海域。等船驶到了指定怀疑海域，就能开始第二步，停船下锚撒网。撒完网就到了第三阶段，收网确认鱼获。
同样的，诊断的第一步就是医生靠问诊体检的方式，先定下怀疑疾病的大致范围。当病人的回答符合医生心中的怀疑，那就到了第二步，各类实验室影像学检查。检查就像撒网，符合怀疑的疾病种类越多，撒的网和次数就会越多。
撒完网就得收网，收网就是诊断的第三步，也就是最终的反馈阶段。
出海捕鱼不可能每次下网都能捞到鱼，收网没见到鱼就得换一片海域，诊断也是一样的。
而其中最关键的、最能影响反馈结果的阶段，就是第一步。
相比第一步，后面两个阶段都是技术操作，按部就班没有多少偶然性。捞不上鱼不可能怪渔网不够结实，怪收网时渔夫的力气不够大。同样，诊断不出病人的疾病也不可能怪检验科的人操作失误，更不能怪机器出了问题。
所以靠经验选定检查范围的那个阶段很重要，这也是最能凸显接诊医生经验的地方。
当怀疑的海域正巧是鱼群密集的地方，这一网下去肯定大丰收。诊断也是一样的，给出的检查针对性越强，那诊断结果出来的也就越快。
这点在祁镜和徐佳康的身上得到了充分的体现。
就在两个月前两人才刚经历过登革热，同样的高热寒战全身疼痛，虽然不会造成脸色发黄的黄疸，但登革热也会对肝功能造成影响。这一眼看到的既视感实在太过强烈，强烈到祁镜毫无发言的**，直接把机会让给了邻桌的徐佳康。
米国无论是开课讨论还是提问都不需要起立，徐佳康直接举手，坐在座位上便问道：“这位叫d·t的病人是不是去过境外？”
“境外？”几个医生都皱起了眉头。
往往怀疑传染病都是先内再外，排除掉境内的可能之后，再把矛头对向境外。所以有些人听到这样的提问会很疑惑：“直接怀疑境外的病毒？是不是太过武断了？”
其实徐佳康一直受到何天勤的熏陶，平时不会用这么跳脱的诊断思路。但这个病人现在的症状实在太过符合境外感染的特点，让他脑海里跳出的第一个怀疑对象就是境外那些虫媒引起的烈性感染病。
贝丝和他们不同，从一开始就知道d·t是位境外输入性传染病人，很清楚徐佳康的提问方向没错。
所以她有些惊讶，没想到前两关默默无闻的小人物会在这里拔得了头筹。不过让她更为惊讶的是，考恩特在听到了“境外”这个词后竟然没有丝毫反应：“病人否认境外旅游史，d·t口述已经有好几年没去过境外旅游了。”
没去过？
分明就是境外病毒感染啊，怎么会没去过？
难道我那时听错了？
不会啊，是考恩特老师自己亲口说的。这种传染病也就只有境外有，国内根本没流行过。难道说......
贝丝在短暂的惊讶和思考过后，才发现考恩特不让她说话的原因。这不是在怕她直接说出答案，让这场讨论变得无趣。而是怕她说出真实答案后，让这个隐藏在其中的连续反转变得无趣。
正面否认了境外旅游史后，讨论走向也正和考恩特设想的一样发生了转变。徐佳康在听到病人否认了境外旅游史后，只能无奈地接受了这个事实。
“看吧，我就知道是错的。”
“我也觉得境外不太可能。”
“现在想想，去境外不都得打疫苗嘛，打过疫苗怎么可能中招。”
几人本来就对徐佳康的观点持怀疑态度，现在有了证据，就成功转正成了否定态度。恐怕在场八位年轻医生里，就只有贝丝和祁镜还觉得徐佳康是正确的。
其实询问疫区旅游史属于很正常的问诊环节，病人否认也是再正常不过的事儿了。可就是因为脸皮薄，再加上过剩自尊心带来的各种负担，让徐佳康实在不敢放开手脚。
刚跳出固有思维就碰了壁，等下次再想这么干的时候就会想到今天丢脸的样子，十有**会放弃。
祁镜还在沿着自己的思路不断向前狂奔，忽然发现徐佳康竟然没了声音，有些奇怪：“怎么？你怎么不问下去了？”
“问下去？病人自己都否认去过境外了，还怎么问？”徐佳康有些不甘心，但在现实面前不得不承认自己判断失误，“本来还以为会是个和登革热差不多的病毒，没想到被浇了一头的冷水。”
“没去过？”
“你刚才没听到考恩特医生说话吗？”
“毕竟才第一阶段，这病没那么简单，所以我就自己先理理思路。”
既然发生了些波折，祁镜不得不断掉刚才的思路，把注意力集中在场上几位医生的争论中。他们中一部分人先在用恶心、呕吐和腹泻做起了文章，再配上肝脏问题，首先被拿来讨论的就是病毒性肝炎。
当然也有不同意的人存在。
除去贝丝、祁镜和徐佳康，剩余的五人里，三人同意病毒性肝炎，一人怀疑药物过量导致的肝损伤，另外一人则偏向于肿瘤。
祁镜还以为会有什么新奇的观点，没想到都是些常见疾病。
如果只是普通的肝炎，那考恩特根本不会觉得棘手。如果是肿瘤问题，那就更简单了，米国最不缺的就是肿瘤医生，往往最先考虑的也是肿瘤问题。从结果逆推，这几种诊断都没什么竞争力。
“还有其他观点吗？”考恩特很自然而然地把目光放在了还没发言的祁镜身上。
祁镜举手说道：“我觉得这位叫d·t的先生在骗人。”
172.虽迟但到
也许是经常被否认的原因，很多医生在病人否认掉境外旅游史后，都会很信任地把境外传染病从怀疑范围里剔除掉。
一时间根本没想到病人还会说谎。
“你又说病人在骗人？”这些人是真的从没见过这种医生。
“我记得第一关的五羟色胺综合征里，你好像也是这么说的吧。”
“就算有说谎的可能，但我还是认为先排除药物性肝损和肿瘤肝损比较好。”
“连境外旅游史都能否认，你觉得他不会否认服药史吗？”祁镜看向考恩特，“尤其是一些违禁的药物，一旦他发现是吃药吃出来的高热黄疸，那肯定会毫不犹豫地否认掉。反正自己已经停药，过几天身体就能恢复正常。”
考恩特见他看向自己后轻轻点了点头：“病人确实在之前就否认了服药史，你们也知道我们这儿乱吃药的人不少。”
祁镜笑着摊摊手看向刚才那几个医生，一副果然如此的表情。很欠揍，但事实摆在他们面前，没办法反驳。
“病人都知道停药后会恢复正常，难道我们还要死捏着药物肝损不放吗？”祁镜开始一一反驳起来，“病毒性肝炎并不少，随便拿一家医院出来就能做检查。肿瘤就更别提了，住着如此强悍的icu病房，他恐怕早就被mri和petct扫过全身了。”
经他这么一说，贝丝心中的疑问也被彻底勾了起来。
她虽然知道第一阶段的结果，但只是一个结果而已，根本不知道考恩特和那些急诊医生经历了什么。或许病人真像祁镜说的那样，是个大骗子。
服药史分吸du史和服用其他药物史，前一种很好验证，总共就两个大类，查个尿样和头发就行了。后一种就不同了，想要具体到某一种药物的检测会非常困难，除非真的钻进病人的家里翻箱倒柜一番。
但境外旅游史和服药史情况不一样，验证起来不难，只需查查海关记录就能有所发现，所以隐瞒近期境外旅游史的人很少。
果然考恩特的反应和她设想的一样，在听到祁镜说的情况后，马上说道：“我们也询问过很多次，但病人竭力否认去过国外。我们也打电话给海关去查过他的出入境记录，结果他最近一次离开米国是在三年前。”
“呵，海关没记录......”
“这应该如何解释？”
“其实挺好解释的，他又不是傻子，否认得那么坚决，那肯定是自己偷偷去的。”
“偷偷去的？”
“偷渡？”
祁镜完全没把考恩特嘴里的海关当一回事儿，笑着解释道：“因为没经过海关，所以他没有接种相关病毒疫苗。因为没接种疫苗，所以他到了当地就像是脱光衣服站在暴风雪里一样，感染到什么都不意外。”
这些年轻医生没想到还会出现这种情况，这套解释说得他们一愣愣的。但虽然听着很有意思，可总有种被人牵着鼻子走的感觉。
“真是不要命了。”
“太不可思议了，还真有这种蠢蛋存在？”
祁镜解释道：“生命固然重要，但很多事情是可以赌上命的。更何况世界上那么多人，价值观不同的太多了，有些人为了钱、有些为了爱情、家庭、甚至国家......”
在说这些的时候，他特意看着考恩特，希望能靠他的眼神和面部表情，在这些选项里挑出一个最有可能的情况。不过老头竟然拿起了桌上的饮料，拧开盖子喝了好几口，完全打乱了原有的面部表情。
又一条老狐狸......
祁镜笑了笑，没太在意。毕竟这对他来说只是一场游戏，换个角度来说增加难度反而更有意思。
靠着这两个反转，考恩特算是发现了祁镜的闪光点。
人的本质是不见黄河心不死，但绝大多数人会因为现实和经验慢慢磨掉棱角，祁镜也不例外。其实在很多日常生活里，他都不是当初那个愣头青了。但在医学上，他却靠着异于常人的观察力和疯狂汲取的医学经验，依然保持着这种风格。
当诊断遇到困难红线的时，别人会停下脚步怀疑自己是不是错了，但祁镜却不一样。他会自然而然地一脚踏过去，不仅坚信着自己的观点，反而会把怀疑对象对准病人。
只要没有强有力的证据是没法让他改变的。
这也是考恩特欣赏祁镜的理由，因为他们急诊实在在这个病人的谎话面前吃了太多的亏。如果当初祁镜就在他身边，至少整个治疗团队不会走那么多弯路。
只不过d·t先生的疾病远比他们设想的要复杂的多，远远超出了考恩特当初的预想，反转还在继续。
他叹了口气，先是承认的祁镜的判断：“我们给病人做了许多检查，各类病毒性肝炎都是阴性，mri扫描全身也没发现肿瘤的存在。至于药物肝损，在全程严格管控的一星期里，病人情况每况愈下。”
“不仅高热不退，肝损伤进一步加重，入院第二天就发现有蛋白尿，入院五天病人出现了鼻出血。”
几句话就把五位医生的判断全部否定了。
累及肾脏和凝血的症状，外加如此迅猛的病程加速度，完全和他们想的疾病不一样。如果考恩特之前就说了这些情况，或许从一开始他们就会相信祁镜的判断。
“浪费了那么多时间，我们越来越怀疑病人去过境外，也曾建议他做境外病毒的一系列测试，可惜都被拒绝了。你们懂的，那些法规和法律......”
考恩特无奈地承认了这件事：“毕竟怀疑的是境外烈性传染病，我们最后万不得已借助了警方的力量，强制给他做了血清学检查，最后结果是黄热病。徐先生，如果刚才再坚持一下，或许我会提前公布这个答案。”
第一阶段的答案已经摆在了他们的面前，黄热病。
就和徐佳康之前猜想的一样，黄热病和登革热有许多相似的地方。都属于黄热病毒属，又都是蚊子传播，起病都是高热寒战，也都会攻击肝脏。
当然不同的地方也很多，比如登革热有双峰热，黄热病并没有。登革热对肝脏的损伤程度很低，仅仅只有肝功能异常，出血也只是出现皮下出血疹。但黄热病会集中攻击肝脏，不仅造成黄疸，还会严重影响凝血功能。
重症病人会合并粘膜出血，鼻出血只是其中最轻的一种，严重的可导致消化道大出血和弥漫性血管内凝血。
黄热病作为一个历史悠久的传染病，检测并不难，所以祁镜知道答案远不会那么简单。
但考恩特的后话仍然让经验丰富的祁镜吃了一大惊：“d·t先生在查出自己感染了黄热病毒后，承认自己去过境外。不过，他却坚称自己旅游前按规定提前打过了黄热病的疫苗。不仅是黄热病，还包括伤寒、疟疾、狂犬病、各类病毒性肝炎，他说自己都打过。”
173.诡异的第二阶段开始
骗人骗多了的人，到了关键时候就算说再多都会被认为在骗人，祁镜没想到身在米国也能见到如此经典的伊索寓言“狼来了”。
刚打过疫苗转头就感染到了病毒，在他们看来简直是天方夜谭。既然无法解释，对方又欺骗成性，那自然就是骗人的。他们这么想也无可厚非，急诊那些医生就更容易理解了。任谁被谎话耍了那么长时间，心里多少都会有些脾气。
但任何感性和冲动都有可能埋没掉线索，小医生们可以发发牢骚，可考恩特作为急诊的主心骨，必须理性面对任何问题。
如果病人这句话是假的，事情会显得有些离奇。
因为考恩特找过这位病人的家庭医生，确认过他确实打了疫苗。所用疫苗符合fda标准，每一针都是医生亲自注射，符合规范，按理来说这位医生没理由为了几支疫苗去撒谎。
但现在有前车之鉴，考恩特没法完全信任他们。
如果病人的这句话是真的，那情况就复杂了。
疫苗本身会刺激人体，让体内免疫系统提前准备好抗体。这些抗体具有极强的针对性，能高效地杀灭入侵人体的病毒。如果说注射疫苗无效，不是疫苗本身的质量问题，那就是病人的免疫系统出了问题。
“考恩特老师，当初检查黄热病毒用的是血清学查的抗体吧？”祁镜觉得很奇怪。
“确实。”考恩特点点头，“病人身体里确实有对抗黄热病的抗体。”
“那就不是病人身体的问题了。”祁镜和考恩特想的一样，不是病人的问题就是疫苗的问题，“恐怕那批黄热病毒的疫苗出了问题，是不是向fda......”
考恩特摇摇头：“疫苗就是从海关检疫处拿的，同批次的都查过，质量没问题。”
“没问题？”
祁镜没想到面前的两条路竟然都是死路，这在他那么多年的工作中很少见。这时他才发现考恩特说的复杂，便是复杂在了疫苗无效上。而对在座的其他人而言，这第一阶段完全成了和病人互猜真假的阶段。
“所以还是病人在撒谎咯。”
“这种病人真的难办，救也不是，不救也不是。”
但不管如何，d·t的黄热病病症仍然存在，而且情况在不断恶化中。从一开始只带有胆红素的深黄色尿液，慢慢变成了带有浓厚泡沫的棕黄色蛋白尿。
病情到了这种程度，是否打过疫苗已经不重要了，积极纠正高热、肝损和皮下粘膜出血才是关键。
黄热病也登革热一样，没有特效药。祁镜本来就对治疗没兴趣，而单纯的支持治疗更是枯燥乏味。经历过米国强大医疗水平的熏陶，几位医生三下五除二便解决了黄热病的治疗问题。
至此，虽然疫苗问题没有得到解决，但考恩特说的第一阶段到此结束，病程进入第二阶段。
“终于能说话了。”贝丝长舒一口气，小小地调侃了自己一番，“没想到诊断之前的过程会那么曲折，要是我早就被他气死了。”
“连医生都不信任他还能信任谁？”
“好了，看病情吧。”
考恩特把ppt翻过一页，摆上了两张集尿袋的照片。但和之前病人棕黄色的泡沫尿不同，第一袋尿液是黄绿色，第二袋就已经呈现出了偏深的绿色。
“好了，第二阶段开始。”
考恩特又叹了口气，说道：“病人入院第十二天早晨，体温降至37.3度，肝功能有明显好转，粘膜出血也完全消失。从各项指标来看，我们已经成功压制住了黄热病。但到了晚上8点，护士检查时，他的体温却又复升到了38度。”
话到了这儿没了下文，他们能得到的信息只有两个，尿袋颜色变化和重新抬头的体温。
问题又回到了刚才的十二色尿液上，黄绿色和绿色分别是什么情况？
按照祁镜之前写的，深黄色甚至黄褐色就是尿液中带有大量胆红素，是肝胆出了问题。至于绿色，情况就比较多了。除了亚甲蓝染色，还有麻醉时用的异丙嗪，利尿剂氨苯蝶啶，消炎镇痛类的吲哚美辛......
大都是服药后的改变，而且几率并不算特别高，很多人可以没有这种情况。
“考恩特老师，有没有病人之前的用药清单？”
“有。”
考恩特点了后一页，翻出了体温复升前几天的医嘱单。其实那时病人的情况已经有所好转，很多药已经停用，更多的则是一些常规补液而已。
这些医生扫了两眼，并没有发现相关的药物。
黄热病本身就和登革热一样，是自限性疾病。一旦身体产生了抗体，就好比有了特效药，病毒会在一两天内被彻底清除干净。
“这家伙太倒霉了，看来又被什么莫名其妙的病毒或者细菌感染了。”
“体温升高，肯定有什么东西刺激了他的免疫系统。”
“应该是院内感染。”贝丝说道，“做一次院内感染的细菌培养，应该一星期就能出结果。”
“确实，这时候病人身体虚弱，很容易成为机会致病菌的目标。”
几人都很赞同贝丝的说法，但这位金发姑娘觉得这还不够。她的视线扫过徐佳康，落在了正埋头不知道在干什么的祁镜身上：“祁先生，你觉得呢？”
“嗯？”祁镜抬头四处张望了下。
贝丝皱了皱眉头：“我觉得病人是院内感染，需要做个尿液培养，你觉得如何？”
“哦，既然都做培养了，不如把药敏实验一起做掉。”祁镜看了眼ppt上的绿色尿袋，淡淡地说道，“绿色尿的感染只有一种情况，那就是铜绿假单胞菌。这种菌虽然毒性不大，但非常耐药，在免疫力不强的病人身上往往是致命的。”
“绿尿就是铜绿假单胞菌？”
“我刚才倒是忘了这种可能性，失策失策。”
“说说理由。”考恩特问道。
“结合发热症状很值得怀疑，毕竟它们能产生水溶性的绿脓素，能让尿液变成绿色。”祁镜指着第一袋集尿袋说道，“不仅仅是墨绿，它们还能产生黄绿色的荧光素。在尿袋里还不明显，如果用培养基的话应该能看到很亮丽的金属光泽。”
考恩特很高兴地拍了拍手：“解释得非常详细。”
“铜绿假单胞菌确实算一种院内感染菌。”
“我觉得可以先试用两性霉素b......”
“治疗无所谓，反正可以靠药敏实验来完善，哪个敏感就用哪个。”祁镜显然还觉得不过瘾，问向考恩特，“我想知道第二阶段不会就这么结束了吧？”
考恩特笑了笑：“当然不会。”
“铜绿假单胞菌的感染虽然有多种耐药性，但最后找到了敏感的抗生素，联合多粘菌素联合抗菌治疗。在尿液发绿的二十五天后基本清除掉了它们。”考恩特说道，“到了这里第二阶段基本过去了一半。”
“那后半呢？”
“前半是尿路遭到了感染，后半则是在入院的第三十二天，也就是铜绿假单胞菌差不多被消灭干净前几天，病人突然出现了感冒的症状。”
“感冒？感冒也算在病程里？”
“当然算。”考恩特脸色很严肃，“任何在医院里发生的情况都应该算，更何况他的感冒严重到了差点上呼吸机的程度。”
174.正戏上场
考恩特承认，这句话有些过分追求反转的效果了。但事实上，病人病情的发展和当初的判断确实和他说的差不多。
入院第33天，病人有咳嗽和轻微的咽痛症状，第34天晚上体温再次从37.5度升至38.2度。考虑铜绿假单胞菌的病情有反复的可能，当晚并没有给予什么特殊处理。
第35天早晨，护士检查体温，发现迅速拔高到了39.6度。病人全身无力，有寒战，全身肌肉再次疼痛。同时伴有很强烈的咳嗽和喷嚏，会偶尔造成胸廓一过性疼痛。
“这时流感吧，怎么能算是感冒呢？”
“症状是很明显的流感。”
这些医生很疑惑，流感和感冒虽然都是病毒感染造成的，但却是完全不同的两种东西。随便找位医生都能把两者区分开，但到了考恩特这里怎么混淆起来了。
“症状确实是流感，但我们最初还是更偏向普通感冒。”考恩特把ppt往后翻了一页，展示的是一张注射证明，“问题又回来，病人说他元旦前后打过流感疫苗。这是在药店注射的证明，里面有批号和药店注射医生的书面证明。”
“又打过？”
“怎么可能？”
之前黄热病的疫苗还能说是病人在撒谎，可现在流感疫苗有证明，不可能病人的家庭医生和药店的注射医师联合在一起帮病人骗人吧。
他们反应很快，马上想到了疫苗的时效性：“有可能是病毒变异了。”
“对，流感病毒每年都会变异，流感疫苗一般只管一年，或许......”
“不，病人家里只有他没打疫苗的姐姐得了流感，其他人都是一起去药店打的，都没问题。”考恩特说道，“急诊医生也都是年前打的，他得了流感后，医院内部也没发生流行，可见病毒并没有变异。”
“那肯定是他免疫系统出了问题，疫苗没有让他产生该有的病毒抗体。”
“比如hiv可以打击免疫系统的cd4+t细胞，阻止抗原传递，让身体无法产生抗体......”
“不！”考恩特没让这位医生说下去，“和黄热病一样，在流感第四天，检测血清学流感病毒抗体是阳性的。”
说完他便拿出了后续检查的结果，确实流感病毒的igm是阳性。有快速反应的igm就说明免疫系统并没有问题。
证据摆在面前，他们不得不信。
可整个免疫应答是个极其复杂的过程，这些学生都不是免疫专业，只是在医学院里学了个皮毛而已。b细胞、t细胞，甚至细分后的各种t细胞还说得上来，可要触及干扰素和一大堆补体，就不一样了。
“病因确实很蹊跷，但不是病人现在的头等大事。”贝丝建议道，“流感既然出现了抗体，那两三天内就应该康复。等病人彻底痊愈后，可以再去免疫科完善检查。”
这个建议看似甩锅，但却完全符合现代医学的诊治理念。
急诊医生拿手的是诊断和维持治疗，说难听点就是保证病人能活着见到相对应的专科医生。当病人病情稳定或者已经找到了明确病因后，确实应该转手交给其他医生。
专科专治才能有效降低误诊率，这么做才是对病人尽心负责。
不过贝丝希望的流感康复并没有出现，在考恩特的描述下，病人病情急转直下。
入院第37天出现抗体，38天体温自然回落到38.5度左右，头疼和全身疼痛都有明显好转。按一般流感病程，第39天，也就是抗体出现后的第二天流感病毒就应该被清除干净。但病人的体温却又再次拔高，39.1度。
“又来？”
“这都第几次了？”
如此反复的高烧低烧不仅折磨着病人，也同样折磨着床位医生。在他们看来，病毒和细菌就像在买票窗口前排长队一样，轮流买着进入病人身体的入场券。
“怎么，这就不行了？”考恩特看着有些泄气的年轻医生们，笑着说道，“你们以为这次流感是第二阶段的后半段？”
“难道不是吗？”
“流感只是第二阶段的转折点而已。”考恩特对之前的诊疗经过还记忆犹新，“流感过了之后才是真正的第二阶段后半，发病的凶险程度和时长都远超第一阶段。”
再次陷入高烧漩涡中后，病人出现了很明显的神经系统症状。惊厥、肌强直、痉挛和共济失调，甚至脑膜刺激征和呼吸衰竭，就像是过春节一样，把病人的脑子当成了春晚舞台，轮番上场。
这些症状有未知感染做靠山，把医生们纷纷秀翻在地。
和这些不知该如何下手的年轻医生不同，病情发展到这里才让祁镜觉得有意思起来：“考恩特老师，病人的头颅mri报告有吗？”
“有。”
考恩特这次不仅仅带来了检查报告，还把mri的电子版照片一并放进了ppt里：“第42天的脑组织有轻微的充血和水肿，第46天就发现有点状出血和脱髓鞘改变，进而导致病人产生了短暂的昏迷。”
“那脑脊液检查呢？”
“脑脊液基本正常。”
“基本正常那就说明还有不完全正常的项目存在。”祁镜不肯漏过任何一处细节，“是蛋白还是糖？或者是中粒和淋巴？”
“蛋白和糖都挺正常的，疑问主要在中性粒细胞和淋巴细胞。”
考恩特没想到祁镜会问得那么细，索性把之前准备好的脑脊液报告一并展示了出来：“第41天脑脊液检查，中性粒细胞占比升高，但在第44天的复查中这种升高消失了。然而到了第48天，再次复查脑脊液，发现占比出现了倒置，淋巴细胞反而更多了。”
中性粒细胞对应的是细菌感染，而淋巴细胞对应的是病毒。
两者具有非常强的针对性，遇到外界感染入侵身体的时候从来不客气，该谁上场就谁上场。虽然祁镜没见过这种情况，但仍然从白细胞降低这一项中看出是病毒感染。
“应该是病毒性脑炎。”祁镜建议道，“我隐隐地觉得之前一系列的免疫系统紊乱，很有可能是这个病毒造成的。如果可以的话，我觉得有必要做一下病毒分离。”
考恩特很无奈：“病毒感染实在没什么特效药，当初也没做病毒分离。整个神经系统的症状断断续续地持续了20多天，在入院第58天......”
“感染该结束了吧？”
“是啊，都两个月了。”
“我说了病人的病程有四个多月，甚至至今还在icu里待着，所以......”考恩特摇摇头，叹了口气：“第58天，病人的集尿袋变成了紫色，也就是祁先生所说的紫色尿袋综合征。”
175.或许只是个奸细罢了
病情发展至此，考恩特开始放缓推进的节奏。
之前的病情像流水账，每一段感染都几乎独立存在，看上去非常有秩序地一个个揭开自己的面纱。但从紫色尿袋综合征出现后，病情开始纠缠在了一起，复杂自此开始。
长期卧床看上去病人只是行动受限，没什么大不了的。但当身体一直维持同一个姿势，体内原本的平衡就会发生微妙变化，衍生出一系列麻烦的事情。
最基本的就是因为活动受限导致的肠蠕动降低，先是便秘，粪便干结后就是肠梗阻。梗阻时间一长就需要外科手术来缓解，但术后病人依然要卧床。腹部外科手术因为肠粘连的原因，经常是一盛二衰三竭，这其实就是个死局。
如果病人还需要导尿，那就可以宣布人体两大排泄系统全部崩盘。
导尿管+集尿袋可以让长期卧床的病人免除下床如厕的痛苦，但任何事情都有正反两面。方便的背后便是无法避免的副作用，顽固性尿路感染。
紫色尿袋综合征是肠道细菌和尿感细菌共同作用的产物，在很多情况下只是巧合。但如果病人长期卧床，那这就成了一个危险信号。
对付尿路感染的抗生素有时候比外科手术还要无力。
抗生素在杀灭外来入侵细菌的同时，也会杀灭人体内的正常菌群。
如果身体免疫系统足够强大，正常菌群会打碎了牙往肚子里咽，就当没事发生。可要是免疫系统出现了问题，它们会毫不犹豫地自立为王。尤其在经历过好几轮抗生素的洗礼，它们早就卧薪尝胆完成了耐药变异。
发现尿袋出现了颜色变化，考恩特和他的急诊icu治疗团队第一个想到的就是尿路感染。
他们特地找到了米国知名的肾内科专家、华盛顿州泌尿系统疾病研究所副所长克里斯，得到的答案便是祁镜给出的尿路感染。至于为什么会出现这种颜色变化，他们还没研究透彻。
对于临床医生而言，颜色为什么发生了改变不重要，重要的是病人感染的具体情况。
“尿培养如何？”贝丝问道。
“是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，都是尿感常见菌。”考恩特说道，“要是没症状的话，我们勤换集尿袋就行了，毕竟不是中段尿培养，出现什么菌都有可能。可病人有明显体温升高，不处理是不可能的。”
祁镜看出了老头的无奈，问道：“药敏实验是多重耐药？”
“嗯，不过好在对亚胺培南足够敏感，还能用。”考恩特回答是肯定的，但语气却很低落。
“就在紫色尿袋综合征......emmmm，就姑且叫他紫色尿袋综合征吧。”老头找不到什么词来概括这个情况，索性就拿了祁镜取的名词，“就在紫色尿袋综合征出现第三天，病人的肺部再次告急。”
长期卧床在经受了双排泄通道崩盘后，呼吸系统是第三个。
呼吸系统遇到外部入侵一般会产生分泌物包裹这些外来物，通过咳嗽、咳痰、喷嚏将它们排除体外。长期卧床对这种应对方法没多少影响，但却会造成肺底长期充血。
血液能给细菌提供大量养分，当排出跟不上繁殖，肺炎就出现了。
“第61天，病人再次出现咳嗽，咳淡灰色的胶冻状痰。当天就做了ct，很典型的卧床坠积性肺炎。”考恩特翻出了ct片，继续说道，“62天开始痰培养，67天培养出了结果......”
“胶冻痰，难道又是肺炎克雷伯？”祁镜试探性地问道。
“对，没错。”考恩特欣慰地问道，“这你也知道？”
“猜的，胶冻痰算的上是个特异性比较强的症状。”祁镜没过多炫耀自己的知识储备，而是继续问道，“和尿路感染的是同一类吗？”
考恩特说了那么多，底下的医生们总算有了讨论的空间：“我觉得是同一个类型的细菌。”
“我以前见过同一细菌多系统感染的病人，说不定他也是一样的。”
“反正培养出了结果，药敏应该一起做了。”
“确实和你们说的一样，也是多重耐药的克雷伯，也是对亚胺培南敏感。”考恩特点点头但语调并没有多少上扬，反而直接掉去了冰点，“亚胺培南上了一星期，入院第73天尿路感染基本清除，就算是尿袋内的尿培养也检不出多少细菌了。”
“这回该差不多了吧。”几位医生都松了口气。
“是啊，反复感染了两个半月了......”
感染是临床上说起来最容易，但行动起来却又最难的情况。感染的应对方法只有一个就是抗感染，但纷杂的细菌类型就已经让年轻医生学上一段时间了，再加上现在越来越多的耐药菌出现，临床老手有时也没什么好办法。
反复多器官多菌种的感染让病人受罪，也同样让医生疲于奔命。
这时候这些人还没发现什么，总以为来什么感染就处理什么感染，但祁镜倒是看出了考恩特头疼的地方。
“不可能结束的。”祁镜冷不丁说了一句，前不搭村后不着店，“这些感染背后有一个幕后黑手，抓不出这个黑手，这个病人的身体永不安宁。”
“幕后？难道细菌还有司令部？”
“不会吧，说得也太魔幻了。”
“没想到祁先生也和我一样，也有这种感觉。”考恩特这时说道，“当初病情到了这一步我也只是单纯地认为病人免疫系统出了问题，只是这个问题我们还没发现罢了。但之后......”
他再次翻动ppt，里面是一个装了咖啡色泡沫液体的纸杯。要不是因为这儿坐的都是医生，怕早就被看成真正的咖啡了。
“第74天，第二次尿路感染基本结束，但肺炎并没有结束。”
“毕竟是坠积性肺炎，恢复得很慢。”
“我见过最长的病程有两个月。”
“不，不是恢复得慢，而是更严重了。”考恩特指着这个纸杯，说道，“第74天发现病人胸腔竟然产生了胸水，这便是抽出的胸水。”
“胸水？酱油色的胸水？”
“你们没看错，是酱油色。”考恩特说道，“肺炎克雷伯退了之后，把这个一直藏在背后的细菌抬上了幕前。这种延绵不断的攻势，不得不让我相信整个反复感染的过程背后有人在做总指挥。”
嘶~
场内医生都倒吸了口凉气，他们可从没听说过细菌还有指挥员的。
“等等，考恩特老师，我觉得您可能理解错了我的意思。”这时祁镜举手打断了他们的思绪，“我说的幕后黑手可不是细菌指挥员那么高大上的科幻色彩浓烈的东西。”
“那是什么？”
“或许只是个藏在阴沟暗巷里的奸细罢了。”
176.被忽略掉的脑炎
教室里这些年轻人都是各地青年医生中的精英，不然也不会被送来西雅图参加这场盛会。它们大都刚进临床没多少年，缺乏临床经验，但却有着很不错的知识储备。所谓初生牛犊，这种经验和理论知识的不对等，让他们到了自信心极度膨胀的阶段。
如果没经历前两关，这些医生不会把祁镜的话当回事儿。
不过现在，祁镜已经树立了一些威信，之前考恩特也对他的想法予以了肯定。所以这句话刚出口就算会遭到些质疑，但要说完全听不进去是不可能的。
只是“奸细”指的是什么呢？
是指病人之前就有的既往史疾病，还是现在正在遭受的轮番感染？这个奸细到底对病人的身体做了些什么？是诱导了细菌病毒的攻击方向，还是本身就在病人体内肆虐呢？
“奸细是指......”祁镜摇摇头，笑着说道，“其实我现在还说不准。”
“说不准？我还以为你已经有答案了......”贝丝还以为祁镜比自己早一步找到了真相，听他这么一说反而长舒了口气：还好还好，还有机会。
“那你总有怀疑的目标吧？”
祁镜继续摇着脑袋：“暂时还没有。”
“那怀疑的证据总有吧？”
“实在不好意思。”祁镜笑了笑，“也没有。”
......
这家伙还真就是猜的？
在座那些医生陷入了深深的沉思，没有怀疑目标没有证据，竟然就敢在考恩特面前说一些虚无缥缈的东西。这儿是危重大病例讨论会场，可不是什么赌鬼压上全身家当胡乱猜大小的地方。
考恩特倒是不太在意。
他来这儿开讨论会就是为了听取些其他意见，不管内容如何，只要和病人搭上点关系就行。祁镜这句话确实给考恩特带来了些不同的思路，不过只是个思路而已，暂时还派不上什么大用处。
况且，临床医生永远是病人第一位。
找到那个幕后黑手很有必要，但保住前线阵地也同样重要。别端了病魔的指挥部，结果正面战场被直接冲垮，这种两败俱伤互换阵地的做法毫无意义。
“酱油色胸水，真的很少见。”
“我是从没见过，但从尿液里能看出一些端倪来。”贝丝解释道，“蚕豆病，横纹肌溶解症以及祁先生之前补充的阵发性睡眠性血红蛋白尿症，他们都存在一定程度的溶血因素。破坏红细胞，释出其中的血红蛋白。”
“这些血红蛋白会被氧化成正铁血红蛋白，最常见的就是酒红色和酱油色。”
能说出酱油色产生的原因并不容易，贝丝的水平明显要比其他人高上一些。只是能造成溶血的细菌很多，能达到这种程度的却很少。
“难道肺部周围有大面积溶血？”
“也未必是当前造成的溶血......”贝丝忽然想到了什么，猜测道，“如果之前的流感肺炎和克雷伯肺炎双重作用下，病人的肺部早就产生了粘连和胸腔积液，这次穿刺说不定只是引流了陈旧性的血性胸水罢了。”
众人听后纷纷点头。
贝丝说的情况并不多见，但她有怀疑对象，说得也有理有据，内容完全符合该病人的实际情况。如果按祁镜刚才的说法，这一大段恐怕就变味了。
“你意思是胸水和肺炎是完全不相关的事件吧，当初我们也有过这种考虑。”考恩特肯定了她大胆设想的勇气，但马上摇摇头道出了事实，“发现胸水后就给予了引流置管，之后流出的都是这种液体。颜色没变淡，量也没变少。”
如果是陈旧性损伤的话，胸水是一过性的，量也不会很多，抽一点少一点。如果量很充足，还有持续性，那就说明胸水来源就是现在的感染灶。
说到酱油色，祁镜脑子里倒是蹦出来了一个细菌。
如果按正常的感染免疫模式来看，这个细菌绝不应该出现在病人身上。但如果把之前一个同样不可能出现的特点加进去，两者合二为一，整件事反而能说通了。
“难道真的可以抹除记忆？”
祁镜又莫名其妙地自言自语了一句，搞的身边的徐佳康很尴尬。
这位靠着同伴的提示进入第三关的硕士毕业生，从紫色尿袋综合征那儿就已经慢慢跟不上节奏了。实在是病人的病情太过冗长和复杂，何止是临床，就连文献上都从没见过。
“抹除记忆是什么意思？”徐佳康笑着问了祁镜一句，不过并没有奢望他能给自己答案。
祁镜倒没撇下他不管。
答案还需要一些验证，暂时说不清楚，不过提示倒是可以多说几嘴：“你不能跟着老头说的病程走，一脑没法两用，想要做出合理的诊断，就只能暂时放弃治疗环节。”
“感染病例不讨论治疗还能讨论什么？而且不管怎么说，对症治疗总是头等大事。”
“这是病例讨论，我们并不是他的责任医生。”祁镜开解道，“与其紧盯着如何纠正病人体内正在发生的感染，不如跳出整个病程。我们要从整体去考虑，得把已经掠过的细节再捡回来整理一下。”
“整体？细节？”
徐佳康不知道他是什么意思，只管说着自己的感受：“整体来看，病人就在不断的感染和治愈中度过，感觉疫苗没对他起任何作用。”
“那你觉得关键在哪儿？”
徐佳康摇摇头，在他眼里每次感染都是独立的个体，没什么特殊性。如果硬要说共通点的话，那就是疫苗了。不论是黄热病还是流感，注入病人体内的疫苗就好像直接蒸发了一样，竟然没留下任何痕迹。
能想明白这一点其实已经很不容易了，要再往深处想便是知识盲区，直到十多年后才会刊登在文献上。
看上去病人的病情很复杂，考恩特还特地给病情进展做了详细的划分。
然而只要深挖到病人最初的病因，其实整个病程并不复杂。按祁镜的判断，病程可以分成三段，但分割点和考恩特所说的完全不同。
从注射黄热病疫苗后算起到感染黄热病之前是第一段，从感染黄热病开始到那场病毒性脑炎结束则是第二段，而脑炎痊愈之后的可以归为第三段。
整个病程的关键点就在那次病毒性脑炎上。