496.特殊的见面方式
这次是说的如何在临床上分辨雌雄，性发育异常或者障碍在诊断上可不只是看看器官听听声音那么简单。
人从受精卵发育到成年男女，会历经胚胎时期、婴幼儿时期、儿童时期和青少年时期等阶段，而在发育过程中，会依赖于下丘脑-垂体-性腺轴的正常功能。由于染色体畸变或基因突变等原因会引起性别分化过程异常，从而导致患者染色体性别、性腺性别、表现型性别及社会性别之间的不一致。为此，2006年，欧洲儿科内分泌协会和LawsonWilkins儿科内分泌协会提出将这些两性畸形以及一些影响性发育的性染色体病，统称为性发育异常）。本文从DSD患者的病史收集、疾病的诊断定性、DSD的治疗等方面进行介绍。
病史收集
对DSD患者的病史收集资料应该包含多项内容，但是基本可分为4类。
观察指标
包括：患者的身高、体质量、体质量指数。第二性征发育情况，对男性患者来说，要考察胡须、喉结、腋毛、**发育、**、**体积、**长度、有无**等发育情况；对女性患者要考察**发育、腋毛、**生长、外阴分期等。其他DSD常见表型：如Turner综合征的患者要考察是否存在蹼颈、肘外翻等。
听诊指标
即听患者声音的粗细，考察患者是否变声，女性是否声粗。但要注意患者年龄是否在变声期：男性变声期在14~16岁，到18岁可完成；女性在13~15岁，最迟到16岁左右。
病史情况
出生状况：出生时有无窒息、难产、早产等情况，患者的出生评分，出生时有无生殖器外观或者其他畸形等；出生后生长发育状况，生长曲线，智力发育情况。青春期发育情况：第二性征及外生殖器发育，晨勃、遗精或**的次数频率，月经来潮，身高迅速增长等。有无合并嗅觉异常、色盲、神经性耳聋等DSD常见合并表型。诊疗史：是否用过激素替代治疗。既往史：有无腮腺炎、颅脑外伤、颅脑肿瘤或手术等病史。家族史：家族中有无近亲婚配史、有无兄弟姐妹、有无类似此病史。
实验室检查
性激素检测是最基本的评估指标，包括：黄体生成激素、促卵泡激素、催乳素、孕酮、睾酮、雌二醇；甲状腺轴功能评估；肾上腺轴功能评估；其他类固醇激素检测：包括脱氢表雄酮、雄烯二酮、双氢睾酮、游离睾酮和性激素结合球蛋白等；染色体核型分析；必要时，进行兴奋试验：如促性腺激素释放激素兴奋试验，人绒毛膜促性腺激素兴奋试验，胰岛素低血糖兴奋试验，促肾上腺皮质激素兴奋试验等；前列腺**超、子宫附件彩超、肾上腺CT、垂体磁共振成像；左手及腕骨龄片；基因诊断资料等。
另外，下丘脑GnRH分泌脉冲也是重要的考察指标。据2011年的文献报道，个体在胚胎时期，HG轴处于激活状态并维持到出生后数月或数年后，出现中枢抑制，即HG轴出现静息状态，青春期前HG轴重新开始活跃并促进性成熟。
02
定性诊断
DSD按性激素检测指标、促性腺激素分泌水平分为高促性腺激素性功能减退症、低促性腺激素性功能减退症和正促性腺激素性功能减退症。按照LHFSH水平来评价：LHFSH升高，若性激素分泌下降，可能是因为性腺发育不良，即LHFSH抵抗，常见疾病包括Klinefelter综合征、Turner综合征、原发性腺发育不良等；若性激素分泌下降，则可能是因为性激素不敏感，如完全性雄性激素不敏感综合征。LHFSH水平下降，若性激素水平下降，可能是因为下丘脑或垂体功能缺陷，常见疾病如特发性Gn性腺功能减退症、先天性或继发性垂体功能减退症；若性激素分泌升高，则可能是因为性激素合成过多，常见如性腺肿瘤。LHFSH正常，则情况较为复杂，需结合患者具体临床表现综合判断。常见如多囊卵巢综合征、部分性雄激素不敏感综合征、5α-还原酶缺陷症、先天性肾上腺皮质增生症、部分性性激素合成不足、卵巢DSD等。
高促性腺激素性腺功能减退症
高Gn性腺功能减退症大体分为先天性和后天性两类。先天性高Gn性腺功能减退症疾病可通过染色体核型分析与基因筛查结果得到，其疾病包括：Klinefeher综合征、Turner综合征、单纯性性腺发育不良、唯支持细胞综合征、46，XX**DSD、46，XY完全性腺发育不良、卵睾DSD、雄激素不敏感综合征、17α-羟化酶缺陷症等。后天性高促Gn性腺功能减退症是通过详细的病史询问获得，包括多分泌腺自身免疫综合征，放射性损伤、外伤、药物导致的DSD，病毒性**炎等。
按染色体异常与否，可分为染色体核型异常型和染色体核型正常型。染色体核型异常型主要包括45，X0、45，X046、XX嵌合体、47，XXY、47，XXX等染色体异常。染色体核型正常型主要包括单纯性腺发育不良；染色体表型与染色体核型不一致，主要包括46，XX男性、46，XY女性和卵睾DSD；性激素合成酶缺陷，如芳香化酶缺陷症、17α-羟化酶缺陷症；性激素作用缺陷，如雄激素不敏感综合征，LH抵抗综合征。
Klinefelter综合征
其典型核型为47，XXY或46，XY47，XXY嵌合。少见核型为48，XXXY、48，XXYY、49，XXXYY、49，XXXXY等。主要的临床表现为：**小而质硬、**短小、男性**发育、类无睾体型、不同程度智力低下、高Gn、低雄激素等。
Turner综合征
其典型核型为45，X0或45，X046，XX嵌合；少见核型为45，X046，XY嵌合、45，X047，XXX。结构异常核型常见的是：46，XXi、46，XXi、46，XXq-、46，XX-、46，X，r等。主要临床表现为：卵巢发育不良、原发性闭经、身材矮小、多发性色素痣、肘外翻、蹼颈、盾胸、第4掌骨短、主动脉瓣畸形、高Gn和低雌激素等。
性反转
指的是染色体表型与性腺表型相反的一类疾病。基因表型主要为2种：46，XY女性，染色体核型46，XY，性腺为卵巢，外生殖器为女性；46，XX男性，染色体核型46，XX，性腺为**，外生殖器为男性。此类患者多数发育不良，如卵巢多为条索状性腺，且有恶变可能。
卵睾DSD
该病是指个体同时有**和卵巢两种性腺组织的DSD。体内所具**和卵巢皆可有内分泌功能，即体内同时有雄激素和雌激素，但常以其中一种激素占优势。外生殖器可表现为女性，也可表现为男性，第二性征的发育往往随占优势的激素而定，因此Gn水平也可以正常。依据性腺的具体类型和位置，可分为：单侧性，一侧为卵睾，另一侧为卵巢或**；双侧型，两侧均为卵睾；分侧型，一侧为卵巢，另一侧为**。
性激素合成缺陷
主要是因为在类固醇激素的合成过程中，缺少细胞色素45017和17α-羟化酶17，20-碳链裂解酶，CY的缺乏会导致17-羟孕烯醇酮、17-羟孕酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮合成的缺乏，最终导致睾酮和雌二醇的合成减少。临床表现多为男性假两性畸形，女性性幼稚；同时常伴有高血压、低血钾、肾上腺皮质增生等症状。
低促性腺激素性腺功能减退症
低Gn性腺功能减退症的主要成因是下丘脑病变和垂体病变。造成下丘脑病变的成因主要包括过度运动、神经性厌食、神经胶质瘤、浸润性疾病、GnRH类似物的使用、颅脑照射、外伤、特发性GnRH合成或分泌异常等；而造成垂体病变的原因主要包括：垂体占位性病变、颅咽管瘤、泌乳素瘤、生殖细胞瘤、其他肿瘤或囊肿、占位性病变术后、颅脑照射、垂体卒中、外伤等。但也有部分患者也可因性激素合成过多，使Gn合成被反馈性抑制。
IHH
IHH是一类由于下丘脑GnRH合成、释放或作用缺陷，导致垂体Gn和性腺性激素合成不足，青春期发育延迟或缺失、不育的一类疾病。根据是否合并嗅觉异常，IHH可分为两类：伴有嗅觉缺失或减退的卡尔曼综合征和嗅觉正常的IHH。
IHH的发病机制为：GnRH神经元在胚胎时期从嗅板途经嗅球迁移到下丘脑弓状核，在迁移过程完成分化、增殖、成熟。参与该过程的基因突变可能导致IHH的发生；IHH是一个遗传异质性疾病，可表现为常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传及X-连锁隐性遗传，且不同遗传模式对应不同致病基因，目前已知30余个IHH致病基因。
IHH的诊断标准如下：无自发青春期发育；性激素水平低于正常；LHFSH低于正常或处于正常低限；垂体功能正常；年龄大于18岁，伴有嗅觉减退可将年龄放宽至16岁；需与体质性青春期延迟相鉴别。
先天性垂体功能减退症
致病原因包括：围产期损伤、缺氧；围产期感染；垂体发育和转录有关的基因异常，与先天性垂体功能减退症有关的基因主要包括Hesx1、itx1itx2、Lhx3Lhx4、G1i2rol、it1、Six6Sox3、Tit／Txl9、SF-1等，多条内分泌轴同时存在功能缺陷。
正促性腺激素性腺功能减退症
正Gn性腺功能减退症较为复杂，需通过综合分析确定。常见成因包括：HG轴节律异常、CAH、部分性性激素合成缺陷、部分性性激素作用缺陷。
CAH
CAH是较常见的常染色体隐性遗传病，是由于皮质激素合成过程中所需酶的先天缺陷所致皮质醇合成不足，负反馈作用于垂体，导致ACTH增多，进而使得肾上腺皮质增生，皮质醇前体物质及其他类固醇激素合成增多而出现一系列临床表现。CAH的分类主要包括：类脂性肾上腺增生症、17α-羟化酶17，20-碳链裂解酶缺陷症、3β类固醇脱氢酶缺陷症、21α-羟化酶缺陷症、11β-羟化酶缺陷症。
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11β-羟化酶缺陷症是因为CY111缺失造成的雄激素合成过多，导致女性男性化，男性性早熟，同时常伴随高血压、低血钾和肾上腺皮质增生。
5α-还原酶缺陷症是因为类固醇5α-还原酶2缺失造成的双氢睾酮合成不足，导致不同程度的尿道下裂。
COS
COS的诊断标准为：稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床表现和或高雄激素血症；一侧或双侧≥12个小卵泡，直径2～9mm，和或卵巢体积大于10ml；排他：排除CAH、库欣病、肿瘤等疾病。其中符合任意两项+即为确诊，符合2003年鹿特丹COS诊断标准。
497.再次溯源
昨天正文已改，不过解禁过了时间，估计要明天中午才能解。这一章预计也要等到明天晚上6点左右，值班见谅。
逢年过节醉酒外伤和烟花爆竹的烧灼伤有点多，大家一定要注意。
最近小伙伴们说正文前的科普内容太难了，看不懂，我特地加了点趣味性。昨天是分辨阴阳人，今天就先给一段YJ增长术，之后第二段是国内医生逃生指南，都挺有意思的。
随着社会的发展，人们对性生活质量的要求也逐渐提高。早在远古时代，出于对生殖器的崇拜，人们就对YJ增粗的方法进行了探索。近年来由于媒体大肆渲染YJ长度和粗细对男人性功能的重要性，各种各样的YJ增粗增大手术如春笋般冒出。据统计，仅从1991年至1998年，美国就有超过1万人行YJ增粗术。目前用于YJ增粗的填充材料主要包括自体组织移植和人工合成材料，本文将盘点这些千奇百怪的手术方式。
自体组织移植
1.自体脂肪注射
自体脂肪注射是开展较早，应用较多的自体组织移植形式。通过用针头吸取体内脂肪组织，再在YJ多点注射，从而达到增粗YJ的目的。Panfilov等在88例患者中应用该方法，仅有3例对手术效果不满意。但自体脂肪注射存在的问题有：脂肪吸收引起的外形不满意、硬结和硬块形成、感染等。
2.游离真皮脂肪移植
早在1969年，就有报道利用游离真皮脂肪片移植增粗YJ，研究对术后皮片的大小和保持状态进行了观察，发现在移植后第7周，皮片柔软，70%～90%脂肪仍得以保存。但在第8周后大部分的脂肪均被纤维组织所代替然而在2006年，Kim等报道了103例曾接受各种材料移植行YJ增粗手术的患者再次进行自体或异体真皮脂肪片移植达到YJ增粗的手术效果，术后有4例患者发生排斥反应，2例发生术区皮肤坏死，YJ周径增粗达37%，患者满意度较高。此方法的主要缺点包括手术时间长、术后易出现YJ水肿、YJ不对称、供区瘢痕等。
3.带蒂腹股沟真皮脂肪瓣转移
腹股沟真皮脂肪瓣有丰富而可靠的血液供应，供区隐蔽，切取后可直接拉拢缝合，是一种值得推广的YJ加粗的方法。2006年，Shaeer等首先报道应用带蒂腹股沟真皮脂肪瓣进行YJ增粗。2016年，Zhang等报道了改良的腹股沟真皮脂肪瓣转移技术，将YJ脱套后切断YJ悬韧带，将白膜在YJ根部固定到肉膜上，最后将真皮脂肪瓣转移到白膜的背部。
通过13个月的随访，17例患者的YJ长度疲软时平均增加2.7cm，**时平均增加0.周径在疲软和**时分别增加1.5cm和1.2cm。13例患者对YJ外观满意。
4.**鞘膜移植
**鞘膜移植可用于矫正YJ弯曲畸形，近年来有动物研究报道了其在YJ增粗方面的应用。2006年，谢军等探讨了对狗进行YJ体白膜两侧自体**鞘膜移植YJ增粗术的治疗效果。取5只雄性杂种狗自体**鞘膜移植于YJ白膜两侧的纵形切口，以扩大YJ白膜腔、增大YJ海绵体容积、增粗YJ。
术后3月**状态下YJ周径平均增加21.1%，疲软状态下增粗不明显。但Bagbanci等随后在大鼠研究中发现，**鞘膜移植由于缺乏足够的血管，无法成功。
5.大隐静脉移植
2002年，Austoni等应用自体大隐静脉移植扩大YJ海绵体白膜、增大YJ海绵体容积、增粗周径，此法对疲软YJ的周径改变不大，但可以增大**YJ的周径，可达2.85～4.21cm。2003年，杨斌等也施行8例自体大隐静脉移植扩大YJ海绵体白膜，YJ海绵体增粗，并同期延长整形术，随访6～12个月，患者对YJ外形、感觉、**功能及性生活均满意
人工合成材料
1.交联葡聚糖和聚甲基丙烯酸甲酯混合物
2012年，Yang等报道了应用交联葡聚糖和聚甲基丙烯酸甲酯混合物进行YJ注射的治疗效果，通过6个月的随访发现，YJ长度平均增大2.3cm，YJ根部周径平均增加3.7cm，YJ中部周径平均增加4.2cm，YJ远端周径平均增加3.8cm。并发症包括注射部位硬结和YJ不对称。
2.同种异体真皮
同种异体真皮是用人尸体皮肤加工处理得到的无细胞真皮移植物，将其埋入YJ白膜与Buck筋膜之间可增大YJ周径，这种方法与真皮脂肪瓣移植相比，增粗效果较持久且不会引起周径不均匀，此外还有避免供区瘫痕形成、移植成活率高等优点，但容易被破损变薄、纤维化、感染，甚至可能会影响性功能，使用时需慎重
3.聚丙烯酚胺水凝胶
聚丙烯酰胺水凝胶就是我们常说的奥美定，在医疗整形美容界，被作为长期植入人体的软组织填充材料，用于注射隆胸、丰颞、隆颊、隆臀等美容术。2003年，Perovic等对小YJ患者行聚丙烯酰胺水凝胶YJ增粗手术，发现大部分患者对手术效果满意。但由于该化合物注入到人体内后可能会分解成剧毒单体分子，对神经系统、肾脏和循环系统造成损害。且WHO已将这种物质列为可疑致癌物，所以在2006年聚丙烯酰胺水凝胶被禁止作为填充物。
4.生物可降解支架与自体成纤维细胞复合体
2006年，Perovic等在YJ增粗领域中提出新的手术解决方法，他们首先从84例患者的**皮肤取材而获取成纤维细胞并体外扩增，将其种植到预处理过的管型PLGA支架上，后置入患者YJ肉膜与Buck筋膜之间，术后随访1～5年，YJ周长平均增长3.15cm，超过半数的患者对手术效果完全满意
虽然现在有很多种自体和人工合成材料应用于临床，也报道了较满意的效果。但这些研究都缺乏较大规模的样本量，YJ测量标准无法统一，手术步骤也无法达到标准化，所以可信度较低。对于那些想通过手术增粗增大YJ的人们，理想很美好，但现实却很骨感。对命根子不适当地很可能会变成，还是应该劝阻他们三思而后行。
下面这篇是从其他地方看到的，虽然这种东西看上去好像有些刻意，但其实确实也没什么好回避的，就好像教女生如何防狼自救一样，如今的条件下，保护好自己也应该放在心上。也希望大家能客观看待这个问题，抛开愤怒和悲哀之后，能够从一件件悲剧中冷静思考，尽可能在下次危险发生时保护好自己。
来源：医师周刊综合整理
鉴于最近不太平，医生挨刀频繁，网友总结出中国医生逃生指南实操版，为广大医生朋友提供一点实战经验，以备不时之需。希望医院太平！
指导原则：
三十六计走为上策，跑出去就有希望，活下去就是胜利！
高危人群：
1.精神病患者，不解释。
2.慢性疾病患者，尤其耳鼻喉等科室。
3.病重患者家属，通过殴打医生表现自己的孝顺。
4.对医生有不满情绪患者及家属。
5.醉汉，尤其善于打砸。
6.吸毒者，威胁医生索取杜冷丁。
7.地痞混混。
8.容易激动的儿科患者家属。
对话策略：
统一回复口径：情况复杂，不一定能保证治好，但是一定尽最大努力为您治疗。第一时间告知安保人员，诊疗时必须保证房间内有2名以上男性医护人员在场，以便控制局势。
武器装备：
1.辣椒喷雾剂：最好的防守就是进攻。该物品体积小，重量轻，方便随身携带遇有危险马上喷射，绝对不会伤及生命。很多医生都是一辈子没有打过架的人，一瓶辣椒喷雾剂直喷对方眼睛，足够为您赢得宝贵的逃跑时间。
2.橄榄球头盔：据不完全统计医闹的主要攻击目标在于头部，而唯有橄榄球头盔质地坚硬可以360度全面无死角保护医生头部安全。
3.防刺背心：如果当年哈尔滨的王浩有一件防刺背心，或许可以幸免于难。
4.防刺手套：对于外科医生而言，一双灵巧的手就是饭碗，为防止在混乱打斗中导致手部伤害所以防刺手套必须人手一副。
5.轻便跑鞋：甭管有事没事，见状不妙马上撒腿就跑……万一真没事你就再回来，全当锻炼身体了。
6.确认自己的血型并写在卡片上随身携带，方便紧急抢救使用。
7.口袋中随身携带紧急报警装置，遇有危险马上通知全体医院人员前来支援，保卫人员也可以及时锁定目标并报警。
8.手表，戒指、项链就尽量不要带了。眼镜随时摘下防止造成伤害，脱掉白大褂混入人群这是基本常识。
场地逃生锦囊：
走廊
1.走在楼道中必须有同事陪伴。
2.偶尔转头扫视背后有无自己面熟但却形迹可疑的患者。
3.应在楼道安装高清监控器，保留资料。
4.留意走廊中身边的办公室门是否打开，遇有危险立刻闯入任一房间迅速关闭房门。
5.全院人员必须熟悉医院的逃生通道。
办公室
1.房间内应安装监控器，记录诊疗过程。
2.千万不要背对门口！千万不要背对门口！
办公室中医生必须面向门口坐立，桌下有辣椒喷雾剂。
3.办公桌下设置紧急报警装置，办公室内避免出现尖锐物品，防止袭击者顺手夺取，情急之下医生可以使用病历夹椅子进行防卫。
4.办公室内设置大型储物柜，危机时刻可以随时推到，抵住房门防止惨遭群殴。
5.若不幸被围困可以马上求饶，记住，医生只是医生，不要冒充**烈士。
6.一楼人员应在窗外放置桌子以便及时跳窗逃生。
7.二楼人员跳应在窗外设置缓冲装置，方便及时跳窗逃生。
上下班路上
1.万一不幸出现纠纷则尽量选择高峰时段人多拥挤处上下班。
2.尽量改变日常出行线路，不要给对方下手机会。
3.尽量避免一人独处，最好有同事朋友陪同。
4.尽量避免前往偏僻地方，停车场，夜间小路等没有监控设备的地方。
5.及时更换手机号码，避免骚扰。
6.避免将老人孩子单独留在家中，可能会有人登门道歉。
几大禁忌：
1.不要大意：生命只有一次，谨慎对待。
2.不要争辩：遇到情况马上撒腿就跑，一般人面对突然袭击会立刻陷入慌乱，回神之后本能的想要争辩，理论。然而就是这惊愕的几秒钟很可能遭受更加致命的袭击，努力培养见状不妙马上就跑的求生意识，在对方发动第二次袭击前立刻拔腿而逃，同时大声呼救报警。
3.拒绝私了：要让坏人知道疼。
发生之后：
1.立即前往监控室保留监控录像，这是证据。
2.保护现场并进行拍照。
3.及时报警。
4.及时救治伤员。
5.验伤并出具验伤报告。
如何辨别医闹和自救：
警惕遇到这九种患者需格外谨慎
1.看过3名以上专家；
2.满嘴都是专业术语；
3.和你探讨手术怎么做；
4.一见你就泪流满面，说你是救星，甚至下跪；
5.到处是疼痛点；
6.行为古怪；
7.总皱眉头，面相不善，尖酸刻薄；
8.一上来就问，我这病是不是被xxx误诊了？
9.叫谁治疗过给我治坏了。
指标中有3条符合，纠纷发生可能性大；指标为5个或以上，肯定会产生纠纷。不管是否百分百就是如此，大家可以参考，提前做工作，避免隐患。
医生自救指南
1、不要为了各项指标放低入院或手术门槛；
2、不要收治自己力所不能及的病患；
3、不要在病患面前评论同行的诊疗方案；
4、对于经济条件较差的病患不要做出可能使其人财两空的诊疗计划；
5、不要企图对精神异常的患者家属讲道理，因为精神病都是一窝一窝的；
6、在宣布死亡之前先评估家属的接受能力，预先叫好保安到场；
7、人是国家第一财富，为了自身安全，没有什么其他规章制度是一定要遵守的，没有什么国家其他财产是一定要保护的；
8、大家保护好自己也保护好周围的同事，有纠纷时红脸白脸一起唱，但家属一旦动手周围人千万不要劝架，赶紧抄家伙并肩上
498.周五黄昏（丹阳传染大会版）
从某种意义上来讲，穆晴和李汉都是幸运的。
能在茫茫人海遇到这么一位肯追根究底的医生，真的很不容易。许多有着相同遭遇的人，最后只能任凭答案沉入海底，永远都见不上一面。
只不过世上的事儿有利必有弊，幸运的背后总会带上些不那么如人意的东西。
不得不说，祁镜追踪传染源头的能力和驱动力实在太强了，以至于有时候会不惜去翻别人的老底和旧账，给人一种很奇怪的感觉。
1月6日周五，祁镜又一次站上丹医大大礼堂的讲台。只不过这一次面前的本科医学生和普通院前医生，换成了传染科和一些内科专家。
“穆恒和叶晖关系密切，当初因为市西儿科医院的院感才走到了一起，之后就一直在为这件事儿奔波。”
祁镜身后幕墙上出现了一座医院的照片：“两人一开始只是为了咨询儿科重症和传染科专家，希望能得到一个妥善的处理办法。谁知和洛杉矶儿童医院的几位主任聊久了，竟然促成了两家医院的合作关系。”
北美红杉成了两家医院的友谊之树，每两年，两家医院的专家也会互相交流救治心得。
成功的牵线搭桥，促成了两人的事业高峰，也促成了一些奇怪的东西。为了庆祝合作成功，事成后他们特地去了南加州的约书亚树国家公园度假。
“他们从高速公路进入棕榈泉后，直接选择进入沙漠区域。”
祁镜切换了ppt上扫描下的照片：“那儿就是一片沙漠地区，特产主要是沙子、石块、灌木、粗球孢子菌，还有洞窟和蝙蝠。”
粗球孢子菌早在周一那天就和他们聊过，是美洲沙漠特有的真菌，嗜干不喜湿。会经由空气传播入肺，演变成真菌感染。
市西儿科医院的粗球孢子菌就是叶晖带来的，用途只有一个纪念一下穆恒。毕竟南加州的沙漠是两人的共同记忆，而市西儿科医院里的这棵北美红杉也代表了两人工作成果。
至于他是如何把沙土带回国的，那就不是祁镜能管的了。
美洲干燥的沙砾之于粗球孢子菌，就像洞窟之于蝙蝠，是美洲狂犬病的老巢。
对于靠近Mecigo的米国南部洞穴来说，蝙蝠实在太过司空见惯。甚至在同属南部区域的得州，还有着全球最大的蝙蝠聚集地，布兰肯洞穴。
“在米国狂犬病虽然几乎绝迹，但依然还是有零星病例。其中最主要的就是蝙蝠咬伤，你的意思是说穆恒在米国被蝙蝠咬伤，所以感染上了狂犬病？”一位传染科专家问道。
“不，不是咬伤。”
祁镜拿出了从穆晴手里得来的穆恒既往史：“他没有动物咬伤史，当初车祸后尸检也没发现有任何伤口。同样的，这次在车祸肇事者叶晖的身上，我们也没发现有任何动物咬伤后的伤口。”
“这是怎么回事儿？狂犬病不都是被受感染动物咬伤后才感染的吗？”
“在国内狂犬病基本被病犬包办了，而在米国，这个病毒则是靠蝙蝠。”祁镜说道，“蝙蝠是个神奇的生物，能和大量病毒共生共存。米国蝙蝠众多，这种情况尤为多见。”
之后他便列举了好几篇文献报道，描述了许多非咬伤所致的狂犬病感染病例，其中最让那些专家觉得新奇的就是洞穴冒险后突发的狂犬病。
这篇文章的源头是有两位因感染狂犬病而死的岩洞探险者。
岩洞中有带狂犬病病毒的蝙蝠存在，但两人都没有被蝙蝠咬伤，也没有接触过洞中的蝙蝠，所以米国传染学专家认为是一种无咬伤感染。
至于如何验证，他专门做了一系列实验证实了自己的猜测。（1）
“空气传播......这也太蹊跷了。”
“这当然需要大量先决条件，也需要一定的几率。穆恒一开始就感染了，而叶晖则是去了好几次之后才染上的。”祁镜说道，“老师们，这事儿我也不信，但事实就摆在眼前。”
说罢他又拿出了三份证明。
前两份是由李汉亲自操刀的尸检报告，穆恒和叶晖的体表都没发现咬伤伤口，而第三份便是衲子的脑部活检检查报告。
尸检也就算了，无非证明一下感染途径而已，至少叶晖的狂犬病是实打实存在的。可对一只疑似感染了狂犬病的猫做脑活检，这有点说不过去。
“你们竟然没有做安乐死？”
“如果检查出病毒，自然会安乐死。”祁镜说道，“这是之前就和猫主人谈好的条件，当然，最后的结果是好的。这只猫非常健康，大脑发育良好，也没有发现年老后萎缩的迹象。”
唯一的宠物没有狂犬病，身上没有动物咬伤的伤口，又去过盛产蝙蝠的米国南方洞穴，整个证据链都指向了那篇非咬伤感染狂犬病的文献。
解决完第一步感染，接下去便是第二步，也就是穆恒死后的脏器移植。
在全球移植量第一的米国，移植后感染的报道并不少见。而在穆恒和他脏器受体之间的感染链已经非常明确，角膜移植、心脏移植、胰腺移植、骨髓移植的四个移植受体皆在术后半个月-2年半的时间内相继发病死亡。
“这点我没法认同。”另一位传染科专家说道，“移植术后死亡实在是件再普通不过的事儿了，除非你能拿出确凿的证据。”
“对，这需要证据支持，否则空口无凭。”
祁镜早就知道这些专家不是省油的灯，比起那些普通医生和医学生，他们有更高的学术素养。当然在接受新鲜事物的时候，也更顽固，更会提一句为什么。
其实这已经非常给祁镜面子了。
要不是因为彻底解决了11月的钩体病和之前的市西院感，再加上黄兴桦和其他几位相熟的专家推荐，他们怎么可能静下心来听一个住院医生的病例汇报演讲。
既然要站上讲台，祁镜白齿红牙自然要说点东西出来。
解决掉狂犬病感染这一关后，接下去移植后感染的感染链并不难找，无非是把明海、广云和江城全都跑一遍罢了。
祁镜平时还要工作，高健、胡东升和纪清也都走不开，李汉这些天也被衲子缠着，这事儿就落在了袁天驰的身上。
这个富二代本身没什么医学基础，最多在祁镜身边待久了懂一些专业名词罢了。但这次只是跑腿，并且套取一些病史和证据罢了，需要的只是一些小小的“技巧”罢了。
死亡最快的那位是在江城心血管治疗中心做了心脏移植的何某，术后半个月死于未知脑炎，同时合并心肺功能衰竭、肺炎、感染性休克。
接着是在明海市中一院做角膜移植的梁某，术后五个月死于自杀。
虽是自杀，但家属口述病人在死前有性格变化的情况。不仅狂躁易怒，对药物治疗产生恐惧心理，而且更怕光......
“等等！狂犬病不该怕风怕水么？”
“还有颈项强直、喉肌痉挛、呼吸困难和排便排尿障碍。”刚才那位反驳的专家说道，“在没有明确尸检的前提下，我们需要你提供更为经典的狂犬病症状，否则我们很难认同你的观点。”
四位移植后死亡病人的症状里确实没他们所说的经典症状。
但祁镜有自己的证据，一张表格：“这是米国近些年遭蝙蝠咬伤后未及时救治导致狂犬病发作后的症状条目和各自所占的比例，其中所谓的经典症状并不多见，反而是一些非经典症状占了绝大多数比例。”
其中占比最高的便是恶心、呕吐、腹痛、意识混乱所代表的脑炎。
与国内死于肌肉的持续性痉挛和呼吸肌麻痹不同，这类国内看似非经典的狂犬病病毒性脑炎，会在短短几天的时间内，迅速发展成蛛网膜下腔出血以及脑水肿和脑疝。
“当同一种疾病，经过不同种群传播后，会发生一些特殊的变化。”祁镜解释道，“所以，这也是为什么这些病人并没有被怀疑得上狂犬病的原因之一，因为症状对国内医生而言太不经典了。”
继角膜移植病人死亡后，接着便是做骨髓移植的李某。
术后9个月再次复发，于复发2个月后宣布死亡。急诊入院时表现出的症状，就是占比70%以上的癫痫和60%左右的肢体偏瘫。死亡原因依然是未知的病毒性脑炎、肺炎、全身多器官功能衰竭、急粒白血病和感染性休克。
最后一位，也是最可惜的一位，杜默。
术后2年08个月发病，基本超出了狂犬病病毒发作的潜伏期。
病患有明显性格改变，变得更为孤僻和敏感，同时相伴有的则是恶心、呕吐和胃纳差。不过只持续了两天，病人就因糖分摄取不足导致低血糖入院。
“那肾衰竭呢？”
“刚才的表格里就有急性肾衰竭，占比在10-20%之间。”祁镜说道，“病人原本肾脏就遭受了I型糖尿病的长期攻击，肾功能原本就不好。此后又被狂犬病病毒波及，自然会成为首个出问题的脏器。”
“甚至都没发展到中后期脑炎的阶段吗？”
祁镜点点头：“因为胰腺移植术后有排斥，所以依然需要靠胰岛素来维持血糖，只是稳定性高了些罢了。当然这对病人来说已经是莫大的进步，至少生活水平恢复了正常。”
“确实可惜了。”
“唉，六例死了四例，其中两例例手术都很成功，术后就算有排斥和感染也都控制住了。可惜啊，可惜了......”
演讲到了这儿基本算是结束了。
祁镜通过解决市西院感的问题，进一步查清了杜默的死因，并且通过穆恒追查到了当年接受他脏器移植的多位死亡病人的死因真相。
靠着这些，他不仅帮万国朝解决了手里的肺移植术后病人，又让他和宁忠天一起注射了狂犬病疫苗。
可惜的同时，也算亡羊补牢了。
“确实可惜。”祁镜拧开讲台上的一瓶矿泉水，喝了两口后，说道，“不止是他们可惜，还有一个孩子也很可惜。”
台下那些专家们都不明白他的意思，唯一懂这句起承转合的就只有黄兴桦。
“廖副主任。”祁镜看了看到手的文件，笑着喊了一个人的名字，“上京皮肤科医院，皮肤传染科副主任，廖荣飞。”
这时，一些认识这个名字的人开始不约而同地向廖荣飞投去视线。
而他本人虽然站起了身子，但却有些奇怪。尤其当黄兴桦亲自把麦克风交到他手里的时候，这种违和感充斥了他整个大脑：“我就是廖荣飞，不知叫我有什么事儿？”
“是廖荣飞教授吧。”祁镜笑着从身后搬出了一把椅子，往旁边走了两步，让出了讲台，“请教授上台，我有一些问题需要请教你。”
“教授不敢当......”
廖荣飞有些受宠若惊，毕竟以他的资历，称个副主任绰绰有余，就算叫一句主任也没什么大不了的。可教授实在过了些，他临床水平不错，但理论知识还不足以撑起这个称谓。
只是客气了一句，他就觉得周围气氛怪怪的。
请教我？
如果只是一个普通的住院医生，这时来到他跟前请教他，廖荣飞绝不会觉得奇怪。可台上这个家伙，实在超出了普通住院医生的水准。
从刚才的病例分析到最后的结论，有理有据，诊断思路更是超出常人太多。
别说是他了，就算是自己身边的科室大主任，恐怕也没有这样强悍的知识储备。没有知识储备就不可能联想到此次感染链中的特殊传染途径，也就不可能得到最终答案。
这样一个出色的后辈，竟然要自己上台请教问题，这......这也太奇怪了！！
廖荣飞看了看身边的师兄，又看了看一旁站着的黄兴桦，自己显然没得选，必须上台。
“不知，这位小兄弟为什么要请我上来？”廖荣飞走到讲台边，顶着白蒙蒙的灯光，开始自降身份，“我对狂犬病和那个米国的粗球孢子菌，知之甚少。”
“不不，我请教的不是这两个东西。”祁镜翘起二郎腿，拿出手里那份病历，笑着说道，“我这次要请教的是个皮肤科的问题，挺简单的，廖教授之前也碰到过。”
“哦？是什么问题？”说到皮肤科，廖荣飞又有了自信。
“咱们来聊聊许文轩吧。”
只是一个名字，廖荣飞脑海顿时一片空白：“你......你问他干嘛？你到底......”
“没事儿，就是随便聊聊而已。”
499.“位不配才”
狂犬病在全球广泛分布，除南极洲外，所有大陆均有人间狂犬病报告。进入21世纪后，狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁，全球每年约有60000人死于狂犬病，是致死人数最多的动物源性传染病，每年由此引发的经济负担约为40亿美元。
目前，除许多太平洋岛国无狂犬病报告外，仅有澳大利亚消除了肉食动物狂犬病，西欧、加拿大、美国、日本、马来西亚和少数拉丁美洲国家消除了犬狂犬病。
目前，99%的人间狂犬病发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地区。亚洲的狂犬病病例数居全球首位，估计年死亡人数达30000人。印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，据估计年狂犬病发病数为2万～3万例，发病率为210万。
中国人间狂犬病发病仅次于印度，2007年疫情高峰时，年报告病例数达3300例。2004～2014年，狂犬病死亡人数一直高居我国传染病死亡数的前3位。此外，调查显示，部分地区狂犬病漏报率可能高达35%，提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估。
2.感染动物来源
狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。
全球范围内，99%的人间狂犬病是由犬引起，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区，犬是引起人间狂犬病的最主要原因。而犬狂犬病疫情控制较好的欧洲、北美、澳大利亚及部分拉丁美洲国家的传染源为蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬和浣熊等野生动物。
宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。WHO及美国CDC均将蝙蝠暴露归类为严重暴露，要求将其按照III级暴露进行处置。
美国和加拿大1950～2007年间56例蝙蝠导致的人间狂犬病病例中，有明确咬伤史者仅22例；与蝙蝠直接接触而无咬伤者9例；有6例并无明确接触史，仅发现房间内有蝙蝠；而无直接接触者为19例。
WHO指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模检测显示，此类动物极少感染狂犬病，狂犬病病毒终端溢出性感染仅为偶发事件，说明此类动物并非狂犬病的贮存宿主，也不参与该疾病的流行和传播。
美国CDC也指出，啮齿类和兔形目极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。根据美国20年的监测，尽管在浣熊狂犬病发病地区，偶有旱獭感染狂犬病的记录，但从未在小型啮齿动物中检测到狂犬病病毒，也无啮齿类或兔形目动物导致人间狂犬病病例的证据。
3.我国狂犬病流行特征
20世纪50年代以来，我国狂犬病先后出现了3次流行高峰。第一次高峰出现在20世纪50年代中期，年报告死亡数曾逾1900人。第二次高峰出现在20世纪80年代初期，1981年全国狂犬病报告死亡7037人，为新中国成立以来报告死亡数最高的年份。
整个80年代，全国狂犬病疫情在高位波动，年报告死亡数均在4000人以上，年均报告死亡数达5537人。第三次高峰出现在21世纪初期，狂犬病疫情在连续8年快速下降后，重新出现快速增长趋势，至2007年达到高峰，当年全国报告死亡数达3300人。
在第三次疫情高峰前后，我国采取了一系列遏制狂犬病的措施，包括落实狂犬病防控措施、建立狂犬病多部门防控机制、强化犬只管理和动物狂犬病防治，以及加强人用狂犬病疫苗和被动免疫制剂质量监管等，取得了较为显著的防治效果。自2008年起，我国狂犬病疫情出现持续回落，至2014年报告发病数已降至1000例以下，较2007年的峰值下降了72%。
历史上我国所有省份均报告过狂犬病病例。近年狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区，但其他省份也时有疫情报告。1996～2008年，除西藏和青海外，其余29省均有狂犬病病例报告，报告病例数排名前10位的省份为广西、湖南、贵州、广东、江西、江苏、湖北、河南、四川和安徽，报告病例占全国总数的86.9%。
2007年以来，狂犬病波及地区数呈下降趋势，但速度相对缓慢。2007年全国23省共993个县报告病例，2014年仍有567个县报告病例。2007年后，多数省份狂犬病疫情呈下降趋势，特别是疫情较重的省份下降显著，但疫情有向北和向西北地区扩展的趋势，河北、山西、云南、陕西、海南、重庆等既往报告发病数较少的省份曾一度出现疫情上升。2012年后，各省疫情均呈持续下降趋势。
我国每个月均有狂犬病病例报告，夏秋季高发，发病高峰一般出现在8月。2005～2011年监测数据分析显示，不同地区的季节性特征存在差异，纬度越高季节性越明显，病例发病的时间相对集中。
病例呈现的特征：农村地区病例较多，农民一般占病例总数的65%以上；男性病例数约为女性的2倍；15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多，1996～2008年近25%的病例为15岁以下儿童。
病例主要由犬伤所致，约占90%左右；其次为猫，占5%左右，其他致伤动物包括马、松鼠、猪、蝙蝠、猴和獾等，但较为少见，仅占不到5%。约50%伤人动物为家养，其中绝大多数家养动物未接种动物狂犬病疫苗，流浪动物约占伤人动物总数的25%。
根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，估计全国年暴露人口数逾4000万。部分狂犬病高发省份的监测显示，90%以上的暴露就诊人群为II级和III级暴露，其中III级暴露约40%。全部暴露者中，约10%未全程接种疫苗;III级暴露者中，仅15%左右接受被动免疫制剂注射。绝大多数病例由狂犬病病毒街毒感染所致，但也有少量由狂犬病毒属相关病毒感染致病的报道。
人用狂犬病疫苗
1.人用狂犬病疫苗的历史和现状
1882年，法国人路易巴斯德先生首次成功发明了人用狂犬病疫苗，之后经历了早期的动物神经组织疫苗、禽胚疫苗、细胞培养的粗制疫苗，发展到目前技术日趋完善的原代地鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞和Vero细胞培养的纯化疫苗。
早期的神经组织疫苗免疫效果不佳，且疫苗接种后局部和全身反应严重，由于疫苗中含有动物脑组织的髓磷脂成分，接种后可能引起神经性麻痹反应。WHO于1984年建议停止生产和使用神经组织疫苗，目前各国已陆续停止使用。
20世纪60年代起，采用细胞和组织胚胎培养技术生产的狂犬病疫苗取得了长足发展。由于采用了细胞培养和纯化技术，CCEEVs避免了产品中残留动物脑组织、细胞蛋白残留等引起的不良反应，提高了疫苗效价和免疫后抗体水平，减少了注射针次，最大限度降低了免疫失败病例。
现已证明，CCEEVs可安全有效地预防狂犬病。目前广泛使用的有Vero细胞纯化疫苗、人二倍体细胞疫苗、纯化鸡胚细胞疫苗和原代地鼠肾细胞疫苗等。
人二倍体细胞疫苗为美国Wistar研究所首创，随后法国Merieux研究所1974年获得生产许可，经多中心临床人体观察，该疫苗接种后不良反应发生率低、症状轻，免疫效果好。但是人二倍体细胞增殖慢、病毒产量低、疫苗成本高、价格贵、尚不能得到广泛应用。
纯化Vero细胞狂犬病疫苗由法国Merieux研究所于1985年获得生产许可，人体观察不良反应轻、效果好，与人二倍体细胞疫苗有着同样的安全性和效力。而且由于培养的狂犬病病毒滴度高、疫苗产量大、价格低，在世界范围得到了广泛的应用。
纯化鸡胚细胞疫苗和原代地鼠肾细胞疫苗根据不同厂家的临床观察，其不良反应较轻微，免疫效果、安全性和有效性均较好。
2.我国人用狂犬病疫苗的历史和现状
1980年以前，我国一直生产和使用羊脑制备的经石炭酸灭活的脑组织疫苗。
1965年，我国开始研制原代地鼠肾细胞培养的原液灭活疫苗，此疫苗须加入氢氧化铝3）作为佐剂以增加疫苗效力，1980年获生产许可证书，当时以Hael法测定疫苗效力，要求保护指数≥10000，需皮下注射14针；后改用NIH法测定效价，效价定为1.3IU2ml，免疫程序也改为5针法。
然而，单纯浓缩疫苗在提高效力的同时，由于杂质蛋白残留物含量相应增高，不良反应发生率升高且症状加重，严重不良反应发生率达5%～10%。此后，为改进疫苗的质量特性，引入柱层析等纯化技术去除杂质蛋白，疫苗仍然添加氢氧化铝佐剂，NIH法检测效价可达2.5IU以上，达到了WHO设定的疫苗有效标准。
使用WHO推荐的通用的暴露前和暴露后，尽管添加氢氧化铝佐剂可以增加免疫效果，但会导致机体免疫应答缓慢，产生中和抗体延迟。由于狂犬病疫苗主要用于暴露后免疫，疫苗诱导免疫的时效性非常重要。
2005年，国家食品药品监督管理局要求去除氢氧化铝佐剂。临床研究显示，去佐剂疫苗的早期免疫反应明显高于佐剂疫苗，初次免疫14天中和抗体阳转率可达100%，且不良反应发生率低。1990年以来，我国研制或引进Vero细胞为基质的纯化狂犬病疫苗大量上市，2014年，国产人二倍体细胞疫苗也批准上市，疫苗种类不断增多，我国目前批准上市的人用狂犬病疫苗种类见表1。
3.人用狂犬病疫苗免疫程序的演变
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对于效价高于2.5IU剂的细胞培养疫苗可采用简化的接种程序，欧洲率先采用0、3、7、14、28、90天注射的6针接种程序。随着研究数据的积累发现第6针疫苗的接种并不能显著提高抗体水平，所以改为根据受种者机体的具体情况决定是否接种第6针，一般情况下仅需要接种5针。之后，被WHO推荐且目前仍在全球广泛应用。
1984年，前南斯拉夫的Zagre公共卫生研究院针对不同种类狂犬病疫苗进行不同间隔接种的免疫程序及优化接种程序的探索研究，结果显示，于0天左右上臂三角肌各接种1剂，7、21天再分别接种1剂的免疫程序所产生的中和抗体时间较早，且水平也较高，此免疫程序被称为程序。1992年WHO在狂犬病专家委员会第八次会议中正式推荐应用。
美国免疫实施顾问委员会于2009年在综合已发表文献的基础上，建议健康成年人在规范处置的情况下，可采取原5针免疫程序减少最后1针的方法，即在0、3、7、14天注射的免疫程序。
目前，WHO推荐的暴露后免疫肌内注射程序包括、程序以及ACI推荐的。推荐的暴露前免疫肌内注射方案为3剂疫苗，分别在0、7和21或28天接种。我国批准上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括和程序两种，各疫苗的免疫程序以国家食品药品监督管理总局批准的疫苗使用说明书为准。
500.揠苗助长？
中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组在循证医学原则的指导下制定本治疗指南，力求规范银屑病的治疗，并将不断地根据临床研究的依据加以修改和完善。参加本指南制定的专家为：郑志忠、冯捷、杨雪琴、顾军、刘晓明、方栩、郑敏、潘祥龙、孙青。河北北方学院附属第一医院皮肤性病科孟昭影
一、发病率
与欧美等国家1～2的患病率相比，中国银屑病的患病率较低，为0.123。由于中国人口基数较大，故银屑病患者绝对数较多，且正在逐年增加。
二、严重程度的分类
在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积>10或银屑病面积与严重程度指数>lO或皮肤病生活质量指数>10即为重度银屑病。BSA
三、治疗原则
银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。各型银屑病的治疗方案：①轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。②中重度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。③脓疱性银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法／光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。④红皮病性银屑病：维A类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。⑤关节病性银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。
四、银屑病的外用药治疗
银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天次。①润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。②角质促成剂：2-5煤焦油或糠馏油、5-10黑豆馏油、3水杨酸、3-5硫磺、0.1-0.5地蒽酚、0.001卡泊三醇软膏、5鱼石脂。③角质松解剂：5-10水杨酸、10雷琐辛、10硫磺、20尿素、5-l0乳酸、0.1维A酸、10-30鱼石脂。④糖皮质激素：低效：0.5-2.5醋酸氢化可的松、0.25-l甲泼尼龙；中效：0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、0.1曲安奈德、0.03特戊酸氟美松、0.1糠酸莫米松；强效：0.5肤氢松、0.1戊酸倍他米松、0.1哈西奈德；特强效：0.05丙酸氯倍他索、0.05卤米松、0.05二氟拉松。⑤维A酸类：0.025-0.1全反式维A酸、0.05异维A酸、0.1阿达帕林凝胶、0.01、0.05及0.1他扎罗汀等。⑥维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0.1-0.5地蒽酚软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。⑧焦油类：5煤焦油、l-5煤焦油、5-10黑豆馏油、5糠馏油。⑨细胞毒性
药物：0.05盐酸氮芥水溶液或乙醇溶液。⑩其他：0.01-0.025辣素软膏，10-15喜树碱等。他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、卡泊三醇可作为局部治疗的一线药物。
五、物理疗法
1．长波紫外线：波长为320-400nm，单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善，不推荐同时进行其他形式的光疗，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。
2．光化学疗法：光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素与UVA，少数亦可应用UVB的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常性银屑病、局限性斑块状银屑病红皮病性银屑病和脓疱性银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。
3．宽谱UVB：为波长290～320nm的中波紫外线。常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和外用药联合应用以增加疗效。
4．窄谱UVB：为波长311rim的中波紫外线。治疗银屑病的疗效佳，而红斑、色素沉着，DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段同，但缓解期不持久。窄谱UVB可单独使用，亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常性银屑病。红皮病性和脓疱性银屑病患者慎用。
六、内用药治疗
1．抗感染药物：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因，通过应用药物控制感染。可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病性、脓疱性银屑病，可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。
2．甲氨蝶呤：是有效的银屑病治疗药物，根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病性银屑病、关节病性银屑病、急性泛发性脓疱性银屑病、严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖、广泛性斑块性银屑病。
3．维A酸类：阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖型、滴状、红皮病性银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57。严重的患者中70经过1年的治疗后有明显改善。长期使用是安全的。无时间限制，因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗：泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病；与其他治疗联合应用：掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病；单独疗法或辅助治疗：关节病性银屑病。
4．环孢素：对银屑病有确切的疗效。严格遵照皮肤科的应用剂量
5．糖皮质激素：应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病。因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病性银屑病；其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病；急性多发性关节病性银屑病，可造成严重关节损害者。
6．其他可能应用的药物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。
7．生物制剂：依那西普是一种人源TNF-α受体抗体融合蛋白，通用名为注射用重组人Ⅱ型TNF-α受体抗体融合蛋白。该药于1998年经美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎，2002年批准用于治疗银屑病性关节炎，2004年批准用于治疗寻常性银屑病。依那西普是中国惟一经食品药品监督管理局批准用于治疗银屑病的生物制剂，另外，还有一些制剂目前正在进行临床试验。选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明显影响患者的生活质量；病情持续6个月。治疗无效，需要系统治疗。除此之外至少要满足下列一条：①病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；②不能耐受标准系统性治疗；③对标准治疗疗效不好；④必须反复住院才能控制病情；⑤因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用；⑥患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病；⑦患有关节病性银屑病。
七、中医中药
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采用循征医学的方法，将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合，归纳主要的几个中医症型、治疗原则和中药。①血热风盛型：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。②血瘀肌肤型：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。③血虚风燥型：治则为养血去风，方用当归饮子和四物汤加减。④湿热蕴藉型：治则为清热利湿，方用草解渗湿汤加减。⑤火毒炽盛型：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。⑥风湿阻络型：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。⑦热毒伤阴型红皮病性银屑病）：治则为清热解毒、养阴凉血，方用清营汤和生脉饮加减。雷公藤、昆明山海棠对寻常性、掌跖脓疱性和关节性银屑病具有可靠疗效。复方青黛胶囊、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常性银屑病的治疗及其他类型的辅助治疗。丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素、川琥宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。
八、心理治疗
心理治疗是用医学心理的原理和方法，通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，达到促进患者的代偿、调节功能的恢复，从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。
九、预防
银屑病的预防目前系指避免患者病情的加重和复发，即延长缓解期而言。保持良好的生活习惯、不嗜烟酒对银屑病患者尤为蕈要。另外，感冒、咽喉发炎会使疾病复发或加重，适当地进行体育锻炼，提高身体素质，保持心身健康是预防银屑病的关键。至于患者饮食的禁忌需因人而异，患者可视自己的皮肤反应而决定取舍。精神和心理因素在银屑病的发病中占有重要位置，因此放松心情在预防中也很重要。
501.潜伏
“除夕、初一、初二，不约而至的3台主动脉夹层手术把春节假期变成了‘劳动节’！”初二下午3时，连续进行急诊手术的北京安贞医院心脏外科5病房主任医师李海洋走出手术室，长出了一口气，平均时长七至八小时的主动脉夹层手术，让他觉得有些疲惫。春节期间，北京安贞医院接诊的主动脉夹层患者明显增多，从大年三十到正月初二，3天完成了5台主动脉夹层手术，一多半患者还都是年轻人。
正常的人体动脉血管由3层结构组成：内膜、中膜和外膜，高速的血流一旦冲破主动脉壁，造成内膜、中膜局部撕裂，就会形成“主动脉夹层”。在主动脉CTA显示下，主动脉就像多了一层黑色的“夹心”，将血管分成两个腔道。一旦破裂，将直接导致死亡。李海洋介绍，主动脉夹层被称为体内的“不定时炸弹”，一旦发病，48小时内的平均死亡率超过50%，且每隔1小时死亡风险上升1%。从发病时间看，该病有明确的季节规律，以冬春季发病率高，并且节假日发病率明显增加，常在聚会、喝酒或劳累熬夜后突然发病。
除此之外，该病的发病年龄近年来有逐渐降低的趋势，造成严重的社会负担。安贞医院完成的5例手术中，50岁以上的患者仅有一个。而李海洋主刀的3台手术，全部是40岁左右的年轻人！“患者来的时候，有的已经出现了大量的血性心包积液，生命危在旦夕，需要立刻做手术！”
总结主动脉夹层的发病人群，李海洋发现，大概有三类：一是体重比较重，BMI超标的人群。“不少患者都是二百多斤，有时候连手术床都快装不下了”；二是有先天性心脏病和遗传疾病的人群，特别是马方综合征的患者更易患病；三是高血压患病人群，这在我国也是最为普遍的。“高血压形成以后，血流对动脉壁冲击力量加大，形成夹层的风险明显增加”，李海洋补充道。
主动脉夹层的发病症状比较明显，多是突发的、剧烈的撕裂样胸痛，有非常明显的濒死感，“仿佛整个人被撕开的感觉，这种疼痛是难以忍受的，有的人可能会立刻疼晕过去，”李海洋介绍，有一位患者，就是开车过程中突然起病，结果发生了车祸，所幸没有造成人员伤亡。
不过，症状虽然比较明显，但在临床诊治中也易误诊。主动脉从大脑到腿部上下贯通，出现夹层可能引起许多症状。一些患者会有脑梗死的表现，部分患者可能有肢体动脉栓塞的表现，还有人会出现剧烈的腹痛，“经检查发现都是因为主动脉夹层导致相应脏器血管撕裂，造成供血障碍引起。”
对于主动脉夹层，早期经典的治疗方法是开胸手术，但开胸手术恢复期长、损伤大，并发症多，目前已有部分被微创介入手术替代。根据主动脉夹层的位置和破裂情况，手术方式可有A型夹层经典外科手术、B型夹层介入手术，A型夹层或B型夹层的外科介入杂交手术，同期实现支架介入或人工血管替换。“假期患者中有两名接受了外科介入杂交手术，既治疗了夹层又最大程度降低了手术风险”李海洋说。主动脉夹层手术是心血管外科极复杂的一类手术，需要在快速、准确判断病情后，由经验成熟心脏外科团队开展手术，拯救患者的生命，出现类似症状患者建议选择北京安贞医院等专业心血管病医院就诊。
看到这么多年轻患者发病，李海洋都觉得特别心疼，“最年轻的患者才27岁，还是平时没有养成健康的生活习惯，忽视超重、血压问题等埋下了隐患。”李海洋提醒，目前主动脉夹层还无法做到精准预防，对于超重、高血压或是有相关家族病史的人群，可以定期去医院做一个心脏超声或者主动脉CTA，提前了解主动脉有无病变，同时建立健康生活方式“特别是春节等假期，这类人群注意控制血压、劳逸结合，不要猛吃畅饮。一旦有类似症状，尽快就医。”
每年春节，家家户户喜欢燃放鞭炮，增加节日的喜庆气氛，正常燃放无可厚非，但是每年医院值班的我们，却看到了太多的因为鞭炮伤导致的意外，甚至眼球摘除，截肢，死亡。
曾经总结过一篇文章，发表于美国的烧伤医学会会刊，归纳了积水潭医院2007-2011年春节七天长假期间因为鞭炮伤导致的意外伤害情况。
2007年鞭炮伤人数为139人，2008年为129人，2009年为150人，2011年为178人。在年龄分布方面，我们可以看到以5-14岁的儿童最多，这个年龄段的儿童好奇心重，玩心重，但是自己又缺乏相应的安全意识，往往容易导致受伤。
其中在除夕，初五，元宵节三天受伤人数呈现明显增高，因为这三天是燃放鞭炮最多的三天，初五又称为破五，民间有赶五穷的意思，所以也要燃放鞭炮。
我们归纳分析了一下致伤的流行病的资料，其中有一半以上的受伤是因为不正确的燃放，包括把鞭炮放在手里，或者是燃放后未能炸响，前去查看时导致的受伤，或者是放在井盖，易燃易爆物品附近燃放导致的受伤。
还有26%是因为购买的非法鞭炮，很多小作坊为求燃放声音响，效果好，超量使用**，此类鞭炮杀伤力大，一旦受伤，后果严重。
在受伤部位中，最常见的是肢体，尤其是手和上肢，这是离鞭炮最近的部位，其次是躯干和头面部，眼部的受伤虽然只占了10.5%，但是眼部受伤的后果最严重，很多人因此导致失明，甚至眼球摘除。鞭炮伤中，61.7%为烧伤，另外为爆炸导致的外伤皮裂伤。
87.5%的病人在急诊处理后可以回家，门诊继续换药处理，另外有5%的病人处理后转至专科医院进一步治疗，主要是眼外伤。
还有7.5%的病人由于受伤严重，需要住院手术治疗。所以在燃放鞭炮的时候，一定要做好安全防护措施，不要购买小作坊生产的非法鞭炮，儿童必须要在大人的看管下燃放。燃放未能炸响的鞭炮不要立刻前去查看。
一旦受伤，需要立刻就近到医院就诊处理治疗，眼部受伤需要至专科医院就诊，以免耽误病情。
一般情况下，烟花爆竹伤为低能炸药所致损伤，伤情相对较轻；但如果引发其他易燃易爆品爆炸，则很有可能引发严重伤害甚至多伤员事件。
非初级爆炸伤
非初级爆炸伤一般按常规创伤急救，即强调快速转运。
急救人员应在现场或救护车中快速完成止血、包扎、固定、输液等措施，然后快速将患者转往医院或创伤中心，分往各专科继续进一步治疗。
需要强调的是，爆炸伤伤员在转运时不推荐头低脚高位，因为这样会增加冠脉气栓的风险。
初级爆炸伤
高能量的炸药爆炸后可引起初级爆炸伤，超压冲击波与人体组织相互作用产生应力和剪切力，导致微血管损伤和充气器官如肺脏、耳朵及肠等巨大损伤。
相比于其他类型，初级爆炸伤比较特殊，初级爆炸伤幸存者的临床表现可能在24～48小时内延迟出现。
1.鼓膜破裂
在评估时，鼓膜破裂常提示其他部位潜在的初级爆炸伤，应予重点关注。鼓膜破裂的症状和体征常为听觉丧失和而内出血。有时没有鼓膜穿孔，也不能排除其他部位初级爆炸伤的可能。
但是，鼓膜治疗并不属于优先治疗范围，爆炸性失聪可以在几个小时内基本恢复正常，但也可能是永久性的。
2.爆炸性肺损伤
除此之外，还应特别关注的是肺部的损伤。因为初级爆炸伤对肺的损伤往往会造成患者在数分钟内死亡。当肺损伤符合其他类型损伤时伤员的死亡概率显著增加。
初级爆炸伤更强调现场处理及之后的一系列处理，对于爆炸性肺损伤复合其他损伤的患者在急救时应当注意以下几点：
监测是否有红色泡沫痰或呼吸困难，并尽早监测血流动力学指标
予面罩吸氧或机械通气，对使用机械通气的病人应当限制吸气末压峰值以减少空气栓塞或气胸的风险
应当快速建立输液通道并在监测血流动力学指标的前提下尽量补液。补液以晶体液为主，胶体液可有可无，补液后应维持平均动脉压在60mmHg以上以有效进行液体复苏
持续监测伤员并对气胸、肺水肿等并发症进行积极处理
对于存在TBI的伤员应防治高碳酸血症并避免颅压升高
3.胃肠道损伤
胃肠道损伤不如前两者那样常见，但也需全面检查。下消化道经常充满气体，其中回盲部是最容易受到一级爆炸伤的部位。其特征性损伤为多发性黏膜下血肿，治疗方法与其其他胃肠道损伤类似。
4.创伤性脑损伤
创伤性脑损伤是爆炸伤中引起死亡最多的损伤，71%的早期死亡和52%的后期死亡均与其密切相关。
之前我们认为，创伤性脑损伤是由二级或三级损伤所致，然而最新研究表明，重要组织损伤和神经系统功能障碍都可以由一级损伤中的爆炸高压引起。
对创伤性脑损伤的急诊处理与其他类似，包括止血、开放气道、合理补液等，同时避免低氧血症和低血压的出现。
5.实质器官损伤
实质器官损伤在空气爆炸中不常见，救治时在维持气道、呼吸、循环基本稳定的情况下，由各相关专科按其专业范围对症处理。
普通人怎么做？
烟花爆竹伤一般不会太重，以眼外伤、盲管/贯通伤和创伤性截肢最为常见，这时正确的处理就很重要了：
眼外伤：
如果是放鞭炮炸伤了眼睛或把周边异物如钉子之类插进了眼睛里，这时一定不要冲洗，也不要拔出，应用纸杯等物无压力的覆盖伤者双眼，迅速送往有眼科急诊的医院，请医生处理；
而如果是烟花的火药或其他化学物质进了眼睛，这时就应该用室温流动水冲洗至少半小时，并送往医院；
盲管/贯通伤：
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这种伤口仅靠按压止血效果很差，因此应使用干净布料填充伤口后再进行包扎。
对于嵌入伤口内的异物，不应拔出，而应妥善固定异物后送往医院。
断肢：
如果不慎被炸断了手指脚趾，注意在现场尽可能收集断肢，置于密闭塑料袋内再置于冰中送往医院。
烧伤：
用自来水冲洗，然后轻柔的移除患处衣物和首饰，使用保鲜膜或干净布料覆盖患处，送往医院。不推荐擅自使用任何药物涂擦患处。
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最好的是不受伤
有道是预防胜于救助，在春节期间如果每个燃放烟花爆竹的人都能平安无事那更是最好不过。
对于烟花爆竹伤，我们只要采取一些很小的措施就能预防伤害的发生：
1购买和燃放符合规定的烟花爆竹
在我国烟花爆竹分为A、B、C、D四个等级，其中只有属于个人燃放类的C级和D级烟花爆竹普通消费者才可购买和燃放。
而A级、B级和供专业人员燃放的C、D级烟花爆竹因为危险性较大，只有具备专业资质的人员才可燃放，普通消费者不可以购买和燃放。
2正确储存燃放
不正确的储存和燃放将有可能造成火灾、爆炸等灾害并可能导致人身伤害。尤其是要教育和监护好家中的小朋友们正确使用和燃放烟花爆竹。
3选择正确的地点
在诸如液化气配送站、加油站等禁放区域燃放烟花爆竹则很有可能引起全部五级爆炸伤甚至群死群伤事件的发生。下水道内因可能富含沼气，在其中燃放烟花爆竹也易引起全部五级爆炸伤的发生。
4正确使用防护设备
由于爆炸伤多发生在皮肤裸露位置，所以燃放烟花爆竹时正确佩戴防冲击护目镜、隔音耳罩和阻燃手套可以预防和减轻绝大多数由于烟花所致的绝大部分伤害。穿不易燃烧材质而非易燃材质的衣物更有利于预防爆炸伤的发生。
502.暗杀
日有所思，夜才会有所梦。
但对刚做了夜班的祁镜来说，没什么能比秋日里和煦的阳光以及绿皮火车的靠垫更让人犯困了。从落座开始，他就靠在车窗边，迎着拂面而来的秋风，沉沉地睡了过去。
作为丹阳传染科和急重症医学的年轻翘楚，他几乎没有假期，上了这列火车就是去工作的。不过就算再忙，至少路上这段时间能让他好好休息休息。
目的地是一个偏远小村庄，离丹阳约莫300多公里。
这次通报的病例里没什么疑难杂症，对应的诊断手段非常简单易行，甚至早在十多年前就有了定论。但此行却不轻松，和他一起随行的人员不仅人数众多，在质量上也可算得上豪华。
带队的是丹阳疾控中心所长，副领队是呼吸科大主任罗唐，之后还有各家医院的急重症精英和疾控所的后勤防护小组。
医生队伍是临时集结在一起的专家组，几乎清一色的主任级别。唯一的两位副高也是因为常年在地方疾控工作，对这次疾病足够熟悉才入的选。
相比而言，祁镜的主治头衔就有些单薄了。
好在他此去并不参与一线救治，工作性质和那些专家们不同。所以对他的关注点会自然而然地从职称工作匹不匹配，慢慢转移到年龄和职称的正相关性上。
“小小年纪就成了主治，后生可畏啊。”丹控所长黄勇看着正在打瞌睡的祁镜，笑着问向坐在一旁的罗唐，“他真的才25？”
“记得本科毕业第二年，虚岁应该26。”
“可真够年轻的，我26岁的时候才刚开始适应工作，很多都不懂。”
“黄所长，时代不一样了，你那会儿怎么和现在比。”
“哈哈，倒也是......”
黄勇的性格要比罗唐随和得多，也喜欢那些上进的年轻人。从两年前的登革热会议报告上第一次见到“祁镜”这个名字之后，两个字就会时不时跳进他的视线。
可惜他们之间似乎缺了点缘分，一直都没什么交集，登革热和钩体病也都和黄勇擦肩而过。直到今年年初的传染科大会，他才第一次见到了真人。但因为祁镜来去匆忙，所以也没能碰上面，连个交流都没有。
这次听说祁镜要被派去，黄勇便马上申请，接下了这支专家组领队的差事。
对祁镜本人好奇是一方面，同时他也对上头突然改了晋升规定很感兴趣：“我记得之前就定下主治不能破格晋升，这才刚毕业两年而已，他怎么升上来的？”
“之前因为几件事儿被减免了两年。”
“什么事儿？”
“这我就不清楚了。”
“不过也才两年而已，再怎么算也得3年硕士毕业才行吧。”黄勇有些奇怪。
“是啊，当初约定就是硕士毕业后直接给主治。”罗唐笑着说道，“一旦这小子硕士毕业了，那就符合了当初的约定。”
“这，妙啊......”黄勇想了想，说道，“上头竟然钻了自己的漏洞？”
“算是吧。”罗唐看向桌子上那叠厚得不成样的资料本，“这也从侧面看出了这件事儿的重要性，都已经十多年了。这次上头应该是下定决心，必须彻底挖掉这个老病根。”
黄勇没心情谈工作，注意力完全都在祁镜的身上：“他读研才一年吧，毕业了？”
“嗯，应该是交了毕业论文，考试也拿下了，所以学校那儿给开了绿灯。”
罗唐咳嗽了两声，拿了自己的手帕擦擦嘴，然后解释道：“再说现在遇到了这种情况，上头临时要用人，自然要拔一拔高度，免得被人说闲话。”
“更何况，以他的贡献和实力，得个主治理所应当。换作我，就直接给个副高得了，反正也是迟早的事儿，一点点挤牙膏反而显得婆婆妈妈的。”
“呵呵......”
黄勇没想到自己的老相识对祁镜是这么个态度，这可和他印象里的罗唐完全不一样啊：“让他当副高，怎么，你这是想当甩手掌柜了？”
“唉，岁数上来了。”罗唐摇摇头，拍了拍自己的胸口，“身体有些跟不上了。”
“得了吧，像你这样的家伙肯安心退休？”
黄勇笑呵呵地埋汰了他一句：“别到时候人退了，脑子还想着科室里的病人，时不时去个电话骚扰骚扰。唉，你别这么看我，我可告诉你，千万别这么干，后面接位子的小辈肯定会被你烦死。”
罗唐当然知道自己是什么样的人，也想过这种情况：“理是这个理，可如果让他来接这个位子，情况或许就不一样了。”
罗唐也不知道是怎么了，只要听到“祁镜”这个名字，心里就特别安定。其实就连甚少和他接触的黄勇，也有这样的感觉。
说实话，之前不少人把祁镜吹得天花乱坠，黄勇很反感。直到见了真人，听了他的病例汇报和之后的案例分析讨论，这才让他改了看法。
比起主任，这个年轻人或许还差了些学术上的研究，文章数量肯定不足。可真要说临床功底，祁镜绝不会输给任何人。要不是年纪摆在明面上，很多事情不太好操作，恐怕早就拿上副高头衔了。
“不急不急，拿了主治，之后那条路就平坦多了。”
罗唐难得地又笑了起来，说道：“主治之后的破格晋升手段要多少有多少，临床和研究都可以拿来用。更何况传染和重症医学本来就缺人才，像他这样的就更少了，上头提拔个年轻人做同龄人的标杆，我觉得不过分。”
“唉，要是疾控所也能出几个这样的小辈，我睡觉都能笑醒......”
“得了吧，还几个，你可真够贪的！如果换做我，别说一个，就算是半个那也是难得的好苗子，让我立刻退休让位子都行！”
......
两位大佬闲聊着祁镜的事儿，而他本人却睡在窗边，专攻着潜意识里为自己设下的关卡。
经过城门时，让他见识到了卫兵的实力，也获得了不少讯息。被抓的几个通缉犯名字拗口，但听起来很耳熟，细想想其实就是各类细菌的英语名。
就连海伯·泰特斯这个人名也有其寓意，是肝炎的意思。至于是哪种类型的肝炎病毒，那就不得而知了。
恐怕他也是为了躲开追捕，有意识地隐藏了自己的全名。
既然在来的路上遇到了这些人，又一起进的城，各自还都有相似的雇主，祁镜意识到自己恐怕也不是什么好人。
既然角色的定位已经确定，他就需要转变一下观念。
自己可不是什么冲锋杀敌的超级士兵，手里有刀，身边有战争机械。现在他只是个孱弱的微生物，本该以量取胜，可现在却只是孤身一人。
在戒备森严的鲁克城里，祁镜只能尽量避开卫兵，隐藏自己的行踪，同时寻找到和“LB”有关的联络地点。
现在当务之急就是发现LB的意义。
“LB......”
祁镜潜意识里知道这是淋巴的意思，是拼音缩写，但这儿不是国内，提示应该更隐晦一些才对。考虑鲁克城的大小和街道上繁荣的程度，LB更应该是某个商品的牌子或者某家商铺的缩写。
黑斗篷是双层面料，外层是略显光滑的厚实皮革，内里铺了一层保暖的灰黑色细短绒毛，手感上应该是羊绒。
在这满大街穿着亚麻粗布衣服的时代，这等面料非富即贵，所以祁镜第一个联想到的就是那些贵族标记和有名的大商铺。
贵族离他还有些距离，住的是城堡、庄园和别墅，现在唯一能见到的就只有商铺。
有名的店铺，尤其是商运亨通的大店铺，自然不会在小巷里。想要调查“LB”，那就只能走上大街，在巡逻兵的眼皮子底下慢慢找。
为此，祁镜只能在鲁克城的主干道上闲逛。他边躲开巡逻卫兵的视线，边从小商贩手里买下了一些吃的东西充饥，有时还会开口去询问一下“LB”的讯息。
最后，在临黄昏的时候，他终于在主干道中央喷水池边，发现了刻有“LB”的店铺招牌。
那其实就是块老旧的木牌，看上去破破烂烂有些年头了，但其周围却镶着金边。在黄昏的余辉下，依然能闪耀出与众不同的光芒。
见到实景，祁镜能确定“LB”肯定是由两个英语单词组成，不是什么拼音缩写。
面前这栋建筑，乍一看其实就是个服装和裁缝联手合作的手工艺作坊，外表平平无奇。但透过玻璃窗，能看到其内部经过了专业人士的设计装潢，显得非常精致。
整家店铺所用的商标就是手写的“LB”。
祁镜站在门口往里张望了两眼，扫了遍周围见没人盯着自己，便推开门走了进去。
“嘿，你找哪位？”
刚进门，祁镜就吸引到了一位彪形大汉的注意力。虽然穿着宽松的布衣，但还是能明显感受到他的壮硕肌肉：“我们这儿只做熟客的生意，陌生人就别来了。”
“我就是想问问这件斗篷是不是......”
祁镜刚要说话，就被壮汉一把推到门口：“这儿不是你这种人该来的地方，趁我没发火快走吧，别逼我动手。”
如果是在现实中，这种只知道用蛮力的壮汉祁镜拿捏起来非常轻松。可现如今，他的身体太差，在巨大的推力下，祁镜连站稳身子都非常困难。
就在这个时候，从店铺里间传来了一个老妪的声音：“哈兹，等等。”
“老板，只是来了个要饭的而已，我马上就能把他打发走。”
“不用了，让他进来吧。”
壮汉觉得很奇怪，店里从没有让乞丐进门的先例。但服侍老板多年，早就让她学会了服从，所以在听到第二句后，他便让开了路：“好，我知道了......”
当然一码归一码，虽然对方得到了特许，可自己的职责还在。哈兹不敢离开半步，一直紧挨着祁镜走着，丝毫不敢怠慢：“店里的每一件衣服每一件摆设都价值连城，进去之后千万管住自己的脏手。”
祁镜点点头。
“请一定记住这句话，别到时候断手断脚了再来怪我没提醒你。”
“我懂......”
他当然懂，单是展现在眼前的富丽堂皇就已经让祁镜有了自知之明。这些绝不是普通人能触碰的东西，万一出了问题，就算赔上全家老小的性命都不够。
“你就是新来的？”老妪见了祁镜，摘下眼镜对他招了招手，“东西拿来看看。”
祁镜一开始还不知道对方想要的是什么，再想了想自己全身上下也就只有那件斗篷，便连忙脱下斗篷，翻开帽檐递了过去。
“唔......确实是我们这儿的东西。”老妪对哈兹挥挥手，“你下去吧。”
“老板，他只是个......”
“我让你下去！”
“是！”
老妪并不是对祁镜全无提防，只是接下去的事儿绝对不能让第三个人知道，就连在自己身边那么多年的亲信都不行。
两人的交流非常短暂，祁镜除了得到了一卷羊皮纸外，没套出什么有用的信息。
在店铺里，他给自己换了身行头，从流浪汉变成了普通农户。至于这身黑斗篷，为了以防被人发现，只能暂时交还给对方保管。
“你先去这个地方。”店长拿出地图，用有些干枯的手指点了点西城区的一片建筑群，“那儿刚修葺完，正在找帮工。”
“那是什么地方？”祁镜问道。
“哦，是守备军巡逻卫队营。”
“卫队营？去那儿干嘛？”祁镜皱起了眉头。
“嗯，你的目标就在那儿。”老妪指了指祁镜手里的那卷羊皮纸，笑着说道，“重要的信息都写在里面，你一定要好好保管。”
直到祁镜展开羊皮纸卷才知道自己要做什么，这简直就是要他再现一个HIV病毒在人体内部肆虐后的末日景象。
【任务一：混入鲁克城的守备军营
任务二：暗杀鲁克城守备军内部各级指挥官
任务三：在展开暗杀行动的同时，找到在城中潜伏的同伴，与城外的大军约定时间，里应外合攻破鲁克城。】
503.破坏
根据卫生部公布的2003年度和2004年度传染病疫情信息显示，我国病毒性肝炎的发病人数一直位列所有传染病之首，而丙肝发病率在病毒性肝炎中又有明显的上升之势。即使是依据1992年至1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，我国的丙肝感染者约3800多万人。
我国早已将乙肝病毒血清学标志物，作为一种被宣传多年的疾病和常规体检项目，为人们所熟知，乙肝疫苗已经广泛被普及，成为对付乙肝的有利的武器，然而，同样拥有极大杀伤力的丙肝则一直得以“偏安一隅”。
相对于乙肝来说，丙肝隐藏得更深，1989年，丙型肝炎病毒才被发现，它与乙肝病毒一样，主要经血液传播，它有以下几种主要的传播方式：血液或血制品感染；共用针头、注射器械感染；一些特殊的器械感染如透析；其它尚未被证实的因素，如长期密切接触感染已经引起重视。
丙肝的危害在于，HCV感染后HCVRNA持续阳性6个月以上成为慢性感染，慢性化率为60%～85%。一旦慢性丙型肝炎发生后，HCVRNA滴度开始稳定，感染6～12个月后自发痊愈的病例很少见。除非进行有效的抗病毒治疗。慢性丙型肝炎的后果是进展为肝纤维化，并发展成为肝硬化、终末期肝病。来自6个国家的11项研究表明，感染HCV7年至50年后肝硬化发生率为0.3%～55.0%，肝癌发生率为0～23%，平均感染20年后，肝硬化发生率约为10%～15%，中年因接受输血感染者约为20%～30%。
我国十五科技攻关的资料表明，感染10年和20年以上的肝硬化发生率分别为9.20%和15.29%。
因此，丙肝给人类带来了如此巨大的危害，在目前还没有疫苗的情况下，对病毒进行早期预防就显得相当重要。然而，大众对于丙肝认知的欠缺、患者缺乏明显的丙肝感染症状、在高危人群中早期发现丙肝患者的机制的缺乏，都形成了丙肝防治的巨大障碍。
3月26日，中华医学会感染病学分会和肝病学分会组织中国著名传染病学、肝病学及其他相关领域的专家共同制定的，将在北京召开发布会，颁布开始实施，目前，已预期发布在中华医学会肝病学会机关刊物——。
这是我国第一个针对病毒性肝炎的防治指南，它的问世将会给丙肝防治带来一个良好的开端。
第四期，全文刊发了中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会修订的。现节录如下，以供读者参考。
HCV特点
HCV属于黄病毒科，其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种。
HCV基因组结构特点
HCV基因组含有一个开放读码框，编码10余种结构和非结构蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
HCV灭活方法
HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃5min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。二、丙型肝炎的流行病学
世界丙型肝炎流行状况
丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，估计约1.7亿人感染HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。
我国丙型肝炎流行状况
全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方高于南方，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50～59岁组的3.9%。男女间无明显差异。HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。
丙型肝炎传播途径
主要经血液传播，主要有：经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛除HCVRNA阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮肤和黏膜传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
2．性传播：与HCV感染者**及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒者，感染HCV的危险性更高。
3.母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。
部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%～70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。
感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为50%～85%。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%～4%；中年因输血感染者为20%～30%；一般人群为10%～15%。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高；感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。
HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为1%～7%。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。
肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化最为主要。有报道，一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%，如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。干扰素α治疗后完全应答者的HCC发生率较低，但无应答者的HCC发生率较高。
四、HCV传播的预防
丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。
严格筛选献血员严格执行，推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。
经皮肤和黏膜途径传播的预防推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。
性传播的预防对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。
母婴传播的预防对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。五、丙型肝炎的临床诊断
急性丙型肝炎的诊断
1．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
2．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。3．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
慢性丙型肝炎的诊断
1．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
2．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
3．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
4．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
5．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。
血清生化学检测
抗HCV检测
HCVRNA检测
504.“鬼”村
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
505.接触
（这次是急救药物，分上中下三段，涵盖了36种，今天是上。另502位置已改，503已解禁，504正文已出）
一、肾上腺素Adrenaline【别名】副肾素。
【药理】对α和β受体都有激动作用，使心肌收缩力加强，心率加快，心肌耗氧量增加，使皮肤粘膜及内脏小血管收缩，但冠状血管和骨骼肌血管则扩张，此外，松弛支气管和胃肠道平滑肌作用。
【适应症】心跳停搏、过敏性休克、支气管哮喘的抢救治疗。
【常用制剂】注射剂：1ml（1mg）.
【注意要点】1、高血压.器质性心脏病、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、甲状腺功能亢进症、洋地黄中毒、外伤及出血性休克等慎用，心脏性哮喘忌用。2、不良反应：头痛、心悸、血压升高、惊厥、面色苍白、多汗、震颤、尿潴留。3、皮下注射或肌肉注射，要更换注射部位以免引起组织坏死，注射时必须回抽无回血后再注射，以免误入静脉，注射时密切观察血压和脉搏变化，以免引起血压骤升和心动过速。4、用本药可增加心肌和全身耗氧量，故必须充分给氧，注意酸中毒发生。
二、去甲肾上腺素【别名】去甲肾。
【药理】主要激动α受体、对β受体激动作用很弱，且有很强的血管收缩作用使全身小动脉与小静脉都收缩，外周阻力增高，血压上升。
【适应症】各种休克，低血压、上消化道出血，但出血性休克禁用。【常用制剂】
1ml（2mg）。
【注意要点】1、高血压、动脉硬化、无尿病人忌用。2、不良反应：局部组织缺血坏死，尿少、尿闭急性肾功能衰竭，头痛、高血压、反射性心动过缓。3、注射时选用直、大、弹性好的静脉，加强观察，如出现皮肤苍白和疼痛，应立即更换注射部位，并以酚妥拉明5—10mg加0.9%NS溶液作局部浸润注射，不可热敷。4、注射时应从小剂量开始，随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。5、本品遇光逐渐变色，宜避光保存。6、与碱性药物如氨茶碱.磺胺密啶钠配伍注射。7、抢救时避免长时间使用，以免毛细血管灌注不良导致不可逆死亡。
三、异丙肾上腺素Isoprenaline【别名】喘息定，治喘灵。
【药理】B受体激动剂。作用β1受体，增强心肌收缩力、加快心率、加速传导，心输出量和心肌耗氧量增加，松弛支气管、肠道平滑肌。冠脉也不同程度舒张，血管总外周阻力降低，促进糖原和脂肪分解增强组织耗氧量。
【适应症】心跳骤停、房室传导阻滞、支气管哮喘、心源性及中毒性休克。
【常用制剂】注射剂：2ml（1mg）。片剂：10mg。气雾剂：0.25%，5%。
【注意要点】1、心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜咯细胞瘤等禁用。2、不良反应：头痛、心悸、头晕、喉干、恶心、胸痛、气短。3、密切观察心电图，脉搏、血压的变化，根据病人的病情调整浓度和剂量。4、若心率﹥110次／分，心电图异常或病人有胸痛时，立即停药及时报告医生。5、教会病人使用气雾剂，使用后唾液及痰液可呈粉红色，用后漱口，以免刺激口腔及喉。6、连续使用可产生耐受性，应告知病人不可滥用，应限制吸入次数和吸入量。
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四、山梗菜碱Lobeline【别名】洛贝林。
【药理】兴奋颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，对植物神经先兴奋后抑制。
【适应症】新生儿窒息，一氧化碳、吸入麻醉剂及其他中枢抑制药物中毒，肺炎，白喉等传染病引起的呼吸衰竭。
【常用制剂】注射剂：1ml（3mg）。
【注意要点】1、不良反应：恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等，大剂量可引起心动过缓、传导阻滞、呼吸抑制，甚至惊厥2、观察有无大汗，心动过速，低血压等，滴速要缓慢。
五、尼可刹米Nikethamide【别名】可拉明。
【药理】选择性兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。
【适应症】中枢性呼吸功能不全、肺心病引起的呼吸衰竭、阿片类药物中毒。
【常用制剂】注射剂：1.5ml（0.375g），2ml（0.5g）。
【注意要点】1、不良反应：大剂量可引起血压升高，心悸，出汗、呕吐，震颤及肌僵直2、应用本品出现惊厥应及时静脉注射苯二氮卓类药物。
六、多巴胺Dopamine【别名】
3-羟酪胺，儿茶酚乙胺。
【药理】多巴胺受体激动剂。+小剂量使肠系膜、肾、脑及冠状动脉扩张，增加血流量，使肾血流量及肾小球滤过率均增加，从而使尿量及钠排泄量增加，预防急性肾功能衰竭；中等剂量增加心肌收缩力，增加心排血量加快心率；大剂量使外周阻力增加，血压升高。
【适应症】各种类型休克、充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭（与利尿剂合用）。
【常用制剂】注射剂：2ml（20mg）。
【注意要点】1、禁用于嗜咯细胞瘤病人。2、不良反应：大剂量可使呼吸加速、心律失常、过量可致快速型心律失常。3、使用前应补充血容量及纠正酸中毒。4、静脉滴注，应观察血压、心率、尿量和一般状况。5、对有周围血管病史者应用本品时，需密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血坏死。
七、间羟胺Metaraminol【别名】阿拉明。
【药理】
a受体激动剂，升压效果比去甲肾素较弱但较持久，有中度加强心脏收缩的作用，可增加脑和冠状血流量。
【适应症】各种原因引起的休克、低血压。
【常用制剂】注射剂：1ml（10mg），5ml（50mg）。
【注意要点】1、禁用：甲状腺功能亢进症，高血压，充血性心力衰竭及糖尿病2、不良反应：头痛、潮红、出汗、颤抖、高血糖、心动过缓。3、连用可引起快速耐受性，有蓄积作用主，如用药后血压上升不明显，必须观察10分钟后，才决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。4、不宜与碱性药物共同滴注，因可引起分解。
八、利多卡因Lidocaine
【药理】局麻药及Ⅰb类抗心律失常药，降低心肌兴奋性，减慢传导速度，提高室颤阈抑制异位节律点的自律性。
【适应症】各种原因引起的心动过速，频发性室早、室颤，洋地黄中毒，心肌梗死。
【常用制剂】
5ml（0.1mg），10ml（0.2mg），20ml（0.4mg）。【注意要点】1、禁用于对本品过敏者，严重房室传导阻滞，室内传导阻滞。2、不良反应：恶心，呕吐，头晕，嗜睡，欣快，吞咽困难，烦躁不安等。大剂量可引起惊厥，呼吸抑制，心跳停止。3、静脉过程中，严密观察病人血压及心电图，防止过量中毒。4、必须注意选用供心律失常的利多卡因，而不是供局部麻醉用的注射液。
九、去乙酰毛花苷Deslanoside【别名】西地兰、去乙酰毛花甙丙。
【药理】正性肌力药物，增强心肌收缩力，减慢心率，抑制传导。
【适应症】急性和慢性心力衰竭，心房颤动和阵发性室上性心动过速。【常用制剂】注射剂：1ml（0.2mg），2ml（0.4mg）。
【注意要点】1、严重心肌损坏者及肾功能不全者慎用。2、不良反应：恶心、呕吐、食欲不振、头痛、心动过缓、房室传导阻滞。3、禁与钙注射剂合用。4、静注时稀释后缓慢静注时间大于5分钟。
十、呋塞米Furosemide【别名】速尿。
【药理】为速效、强效利尿药，主要作用于髓袢升支髓质部，对水电解质排泄作用和扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，使回心血量减少。
【适应症】水肿性疾病、高血压、预防急性肾功能衰竭、高钾血症、高钙血症、急性药物中毒。
【常用制剂】片剂：20mg。注射剂：2ml（20mg）。
【注意要点】1、禁用于：低钾血症、肝昏迷、孕妇、`磺胺类药物过敏者。2、不良反应：水及电解质失调，体位性低血压、休克、低血钾、低血钠、低血钙、增加强心甙毒性、骨髓抑制、头痛、听力障碍。3、静脉注射要慢，大剂量静脉注射不超过4mg/分钟、并监测血压心率变化。4、长期大剂量使用应注意观察有无乏力，呕吐等缺钾症状，并指导病人补充钾盐。5、观察有无耳中毒现象，如耳鸣、听力下降等、如有发现及时停药。6、本品可致高血糖，对糖尿病人应注意观察血糖的变化。7、大剂量使用观察病人有无脱水或体位性低血压症状。
十一、硝酸甘油Nitrolycerin【别名】三硝酸甘油酯。
【药理】为速效、短效硝酸酯类抗心绞痛药，可直接松驰血管平滑肌特别是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力减少，回心血量减少，心排血量降低，心脏负荷减轻，心肌耗氧量减少。
【适应症】主要用于缓解心绞痛，治疗充血性心力衰竭，可直接松驰血管平滑肌，尤其是小血管平滑肌，以扩张静脉为主。
【常用制剂】片剂：0.3mg，0.5mg，0.6mg。
注射剂1ml（5mg），2ml（10mg）。贴膜剂：0.5mg/格。喷雾剂:0.4mg/喷，80mg/瓶。【注意要点】1.禁用于青光眼，严重贫血、低血压、颅压增高的变化。2.不良反应：头胀、头痛、头内跳痛，心跳加快，视物模糊、恶心、呕吐、口干。3.片剂应放在棕色避光瓶内，以免失效。4.药品应含服、未溶前不可呑服。5.静脉注射时，密切观察病人的血压及心率变化。6.长期连续服用易产生耐受性，如需停药，应逐渐减量、以免诱发心绞痛。
十二、阿托品Atropine
【药理】
M胆碱受体阻滞剂，能解除平滑肌的痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快、散瞳及眼压升高、兴奋呼吸中枢，具有松弛内脏平滑肌及扩瞳的作用。
【适应症】内脏绞痛、有机磷农药中毒、散瞳、阿-斯综合征、感染性休克、麻醉前给药。
【常用制剂】片剂：0.3mg。注射剂:1ml（0.5mg），1ml（5mg），2ml（10mg）。滴眼剂：0.5%～3%。
【注意要点】1.禁用：青光眼、前列腺肥大者。2.不良反应：口干、眩晕、瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、惊厥。3.静脉注射时速度宜慢，观察有无过量及中毒。4.对老年人要观察有无便秘和尿量。5.滴眼时要压迫内眦，以免流入鼻内。
十三、山莨菪碱Anisodamine【别名】
654-2。
【药理】
M胆碱受体阻滞剂，松弛平滑肌，解除血管痉挛，改善微循环，抑制腺体分泌和扩瞳作用较阿托品弱。
【适应症】感染性休克、有机磷中毒、平滑肌痉挛、血管痉挛引起的循环衰竭、突发性耳聋、眩晕症、各种神经痛。【常用制剂】片剂：5mg，10mg。注射剂:1ml（5mg），1ml（10mg），
1ml（20mg）。
【注意要点】1.禁用于：脑出血急性期，青光眼者。2.不良反应：口干、面红、轻度扩瞳，视物模糊等。3.抗感染性休克时，其它措施不能少。4.若出现排尿困难可用新斯的明。
十四、地塞米松Dexamethasone【别名】氟美松
【药理】人工合成的长效糖皮质激素类药。有较强的抗炎、抗过敏作用，而对水钠潴留和促进排钾作用轻微，抗毒素作用，抗休克作用，解除小动脉痉挛，增强心收缩力，改善微循环。
【适应症】各种严重细菌感染性疾病、支气管哮喘、变态反应性疾病、严重皮肤病、各种原因引起的眼部炎症、再生障碍性贫血、白血病、休克。
【常用制剂】片剂：0.75mg。注射剂：0.5ml（2.5mg），1ml（5mg），5ml（25mg）。
【注意要点】1.禁用：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合术后、急性感染等。2.不良反应：较大量可引起糖尿及类柯兴综合征。3.停药时应逐渐减量，不宜骤停，以免诱发或出现肾上腺皮质功能不足症状。4.定期检查电解质及血糖变化。
506.诡异的变化
十五、酚磺乙胺止血敏、止血定。能增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩，可增强毛细血管抵抗力。
预防手术前后的出血及止血，各种血管因素引起的出血。
片剂：0.25mg。注射剂:2ml，2ml，5ml。
1不良反应：恶心、头痛、皮疹。2.不得与碱性药物配伍。3、高分子血桨扩充剂应在使用本药之后使用。
十六、氨甲苯酸AminomethylBenzoicAcidPAMBA，止血芳酸，抗血纤溶芳酸。
抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，从而抑制纤维蛋白的降解，起到止血作用。
消化道出血、产科出血等纤溶亢进引起的出血。
片剂：0.25g。注射剂:5ml，10ml。
1.禁用于：血栓形成倾向或有血栓者。2.不良反应：头晕、头痛、腹部不适。3.用量过大可促使血栓形成，并可诱发心脏梗死。
十七、盐酸异丙嗪Promenthazine非那根。
酚噻嗪类抗组胺药。有明显的中枢安定作用，能增强麻醉药、催眠药和局麻药的作用，并能降低体温，有镇吐作用。
皮肤黏膜过敏、晕动病、人工冬眠、麻醉后呕吐、全麻辅助用药。
片剂：12.5mg，25mg。注射剂：1ml，2ml。
1.禁用于驾使员、机械操作员、运动员、早产儿。新生儿不推荐使用。2.不良反应：困倦、思睡、口干、锥外体系症状、白细胞减少、呼吸不规则、视力糊糊、尿潴留。3.不可与氨茶碱混合使用。4.用药期间避免饮用酒精及饮料、避免阳光直射皮肤。5.注射后可有眩晕等症状，应卧床休息。
十八、盐酸氯丙嗪冬眠灵。
吩噻嗪抗精神病药，具有抗精神病作用、镇吐作用、降温作用，增加催眠麻醉镇静药作用，可阻断外周α-肾上腺素受体，直接扩张血管，引起血压下降，大剂量时可引起体位性低血压，还可解除小动脉和小静脉痉挛，改善微循环，而有抗休克作用。
用于镇吐、顽固性呃逆、中暑、高血压、麻醉前给药、人工冬眠、精神病。
片剂：12.5mg，25mg。注射剂：2ml，2ml。
1.禁用于：肝功能减退、有癫痫病史、昏迷病人。2.不良反应：口干、视物不清、乏力、体位性低血压、锥体外系反应、过敏反应、嗜睡、便秘、心悸等。3.长期应用应定期检查肝功能。4.用药后应静卧后1-2小时，防止体位性低血压，血压过低，可用去甲肾上腺素或麻黄碱升压。5.本品刺激性大，静脉注射时可引起血栓性静脉炎。
十九、纳洛酮Naloxone金尔伦。
对阿片受体的亲和力比吗啡大，能阻止吗啡样物质与阿片受体结合，为阿片碱类解毒剂，可增加急性中毒呼吸抑制病人的呼吸频率，并能对抗镇静作用使血压上升。
镇痛药过量中毒，乙醇、安眠药过量中毒，休克，亦可用于急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺气肿、老年性痴呆的治疗。
1ml，2ml，2ml。
1.不良反应：偶有一过性恶心、呕吐、心律失常、大剂量可出现四肢麻木、针刺感。2.监测血压及心电图变化。3.昏迷病人在使用本药时要监测意识变化。
二十、二羟丙茶碱Diprophylline喘定，丙羟茶碱，甘油茶碱。
为茶碱的衍生物。作用与氨茶碱相似而作用较弱，毒副作用小。
支气管哮喘、喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿，也可用于心源性哮喘。
片剂：0.1g，0.2g。注射剂：2ml。1.不良反应：偶有口干、恶心、心悸、多尿。2.不宜与氨茶碱同用，勿饮酒、咖啡、浓茶及饮料等。3.大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可防止。
二十一、氨茶碱Aminophylline乙二胺茶碱。
为茶碱与乙二胺的复合物。松弛支气管平滑肌，抑制过敏介质释放，在解痉同时还可减轻支气管粘膜充血和水肿，增强呼吸肌收缩力，减少呼吸肌疲劳，增强心肌收缩力，增强心输出量，舒张冠状动脉、外周血管和胆管，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠重吸收具有利尿作用。
急、慢性支气管哮喘及其他慢性阻塞性肺疾患，急性心功能不全及心源性哮喘，胆绞痛。
片剂：0.1g，0.2g。注射剂：10ml。
1.禁用于：急性心肌梗死，低血压、休克等病人。2.不良反应：恶心、呕吐、食欲减退、心痛、烦躁、易激动、失眠。3.推注速度不宜过快，应大于10分钟，否则可能出现心律失常、心率增快、肌肉颤动、谵妄、惊厥等毒性反应。4.不可露置于空气中、以免发黄、失效。5.避免与酸性药物如维生素C、去甲肾上腺素等配伍。
二十二、复方氨林巴比妥安痛定。解热镇痛。急性高热病人的紧急退热，对发热时头痛症状也有缓解作用。
注射剂：2ml。
1.不良反应：急性粒细胞减少症、呕吐、大汗、皮疹等。2.使用期监查血象，若发现粒细胞减少症，应立即停药。3.注射后观察有无大汗淋漓及虚脱症状，及时补充水分。
二十三、地西泮Diazepam安定。
长效苯二氮卓类抗焦虑药。有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊劂及中枢性肌肉松弛作用。
焦虑症、失眠、各种原因引起的惊厥、癫癇，还可用于麻醉前诱导和维持。
片剂：2.5mg，5mg。注射剂：2ml。
1.禁用于：哺乳期妇女、孕妇、新生儿。青光眼、重症肌无力、肝肾功能不良，粒细胞减少者慎用。2.不良反应：嗜睡、眩晕、共济失调、震颤。3.长期用药病人可出现耐受性和成瘾性，应逐渐停药，突然停药可能出现戒断症状。4.静注速度宜慢，否则易出现心血管及呼吸抑制，观察脉搏、血压、心率等变化。5.本品应单独使用，不可与其他药物配伍。
二十四、苯巴比妥Phenobarbital鲁米那。
长效巴比妥类药物，具有镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫的作用。
用于镇静、催眠、抗惊厥，亦可用于癫痫大发作、局限性发作及癫痫持续状态。
片剂：15mg，30mg，100mg。注射剂：50mg，100mg。
1.禁用于：对本品过敏，严重肝肾功能不全，支气管哮喘、呼吸抑制，卟啉病患者。2.不良反应：失眠、头痛、焦虑、震颤、惊厥、低血压、心动过缓、恶心、呕吐、血小板减少及过敏反应，质量效应。3.长期用药病人不可骤停，以免引起癫痫发作。4.静脉注射速度不应超过每分钟60mg，以免引起呼吸抑制。5.本品不与酸性药物配伍.用药后避免饮酒，否则影响判断力。6.本品中毒解救：口服未满3小时，可用温生理盐水或1：2000高锰酸钾洗胃，再用10-15g硫酸钠导泻。
二十五、氯化钾PotassiumChloride补达秀。
补钾药，维持细胞内渗透压，参与能量代谢，通过与细胞外的氢离子交换参与酸碱平衡的调节，参与乙酰胆碱的合成。
预防和治疗低钾血症、洋地黄中毒引起的频发多源性早搏或快速心律失常。
片剂：0.25g，0.5g。注射剂：10ml，10ml。
1.禁用于：高钾血症、肾功能严重减退，严重脱水者。2.不良反应：胃肠道刺激症状，如口干、呕吐、腹痛、注射部位疼痛，过量可出现乏力，手足、口唇麻木，意识模糊，呼吸困难、心率减慢、传导阻滞、心跳骤停。3.定期测血钾，观察有无高血钾症状出现，及时与医生联系。4.静脉滴注时，速度宜慢，小于2mm0l/l，浓度小于0.3%，尿量在于30ml/h再补钾。5.滴注时应选用粗直静脉，可减轻刺激症状，如有外渗，及时停药，给予冷敷。6.口服本品刺激性大，可用水或果汁溶解后与饭同服。
二十六、葡萄糖酸钙
钙离子补充剂。维持神经、肌肉的正常兴奋性，降低毛细血管通透性，有消炎、消肿和抗敏作用，并能对抗氨基糖苷类抗生素中毒引起的呼吸肌麻痹，能拮抗镁离子及对抗其中毒反应。
钙缺乏症、心跳骤停的复苏、过敏性反应、镁中毒解救。
片剂：0.1g，0.5g。注射剂：10ml。
1.禁用于：高钙血症、肾结石、心室纤颤、骨转移癌等病人。2.不良反应：静注时可出现全身发热，快速静注可产生心律失常，心跳骤停。3.静注速度不宜过快，加等量的葡萄糖液稀释后，控制在2ml/分左右。4.有强烈的刺激性，不宜作皮下或肌肉注射，静脉注射不可漏于血管外，如果不慎外漏，应立即停药，局部用0.5%普鲁卡因作局部封闭。5.禁与氧化剂、枸橼酸盐、硫酸盐配伍。
二十七、50%葡萄糖
机体所需能量的主要来源，供给热量，保护肝脏，可提高组织渗透压，使组织脱水及短暂利尿。
补助营养、血糖过低、胰岛素过量、颅内压增高，眼压增高者。
2g，10。
1.葡萄糖有引湿性，为细菌良好培养基，配制注射液时注意消毒。2.冬季在注射前须先将安瓿温度加热至与体温相等，再徐徐注入静脉，可避免痉挛。3.应缓慢注射，切勿注于血管外，以免刺激组织。
二十八、甘露醇Mannitol
脱水药、渗透性利尿药。提高血浆胶体渗透压，导致组织脱水和利尿。
脑水肿、青光眼，预防各种原因引起的急性肾小管坏死，防治急性少尿症。
250ml。
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1.禁用于：肺充血或肺水肿、活动性颅内出血、充血性心力衰竭、进行性肾功能衰竭、严重失水、孕妇。2.不良反应：水电解质紊乱、血尿、肾病、过敏反应、疼痛等。3.使用前仔细检查有无结晶、如有结晶在热水中振荡，使结晶充分溶解后使用。4.根据病情选择合适的浓度，滴注速度应控制在10ml/分钟。5.应选择粗直静脉，勿穿破静脉使药液渗出，以免引起组织坏死，如不慎漏出血管外，可用0.5%普鲁卡因作局部封闭、并热敷。6.定期检查：血压、肾功能、血电解质、尿量等情况，预防因短时间内突然快速输入大量的液体使循环增加，引起急性肺水肿。
二十九、右旋糖酐40Dextran40低分子右旋糖酐。提高血浆胶体渗透压，促进红细胞和血小板聚集，改善微循环，有渗透性利尿作用。
休克、失血性疾病、创伤、早期预防DIC、体外循环以代替部分血液、血栓性疾病、肢体再植和血管外科手术改善血液循环。
注射剂：100ml，500ml，500ml。
1.禁用于：充血性心力衰竭、有出血性疾病的病人。2.不良反应：皮肤搔痒、荨麻疹、哮喘、血压下降、发热、关节疼痛、大剂量可出现出血和凝血时间延长。3.首次使用时，速度宜慢、严密观察30分钟，如有过敏反应，及时停药，并观察血压、脉搏、尿量的变化。4.监测血容量情况，观察有无呼吸急促，哮鸣音、咳嗽、脉率增快、胸部压迫等循环超负荷症状。5.本药不得与维生素C、维生素B12混合使用。
507.造访
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
508.毫无共同点的散发病例
急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为100/10万～180/10万，病死率为2%-15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近5年急性上消化道出血临床诊疗出现许多进展，因此中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在2015版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行2020版更新。
一、方法
2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在2015版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。同时专家组成员对共识内容在风险分层，动态评估，治疗策略，内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改，从而最终达成共识陈述。本次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良Delphi法达成共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少80%全体专家的赞成。此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为3级
二、共识内容
2.1急诊诊治流程
此版共识仍秉承急诊理念，按照对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求满足临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，见图1。
2.2紧急评估、诊断与分层救治
2.2.1紧急评估
意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。
气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。
呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。
循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。
2.2.2.诊断
典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、或GBS＞1中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。
严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。
陈述1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度。
2.2.3分层救治
综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者应立即进行心肺复苏。
有晕厥、持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率＞100次/min、收缩压＜90mmHg或基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜70g/L表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者可在急诊普通诊疗区进行治疗。GBS≤1提示极低风险出血，这类患者中仅有1.2%需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。
陈述2：根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治。
3.3紧急处置
常规措施，即吸氧、监护和建立静脉通路。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路，必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。
复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用。高危急性上消化道出血患者需绝对卧床。既往应用胃管辅助评估出血情况，但目前证据不支持放置胃管有益。因此放置胃管应慎重，特别对有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血或配合度差的患者，避免操作加重出血或给患者带来不适。
陈述3：高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置。
3.3.1容量复苏
血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏，但复苏具体策略目前缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念，出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80～90mmHg为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。对于急性大出血患者，条件允许应行有创血流动力学监测，综合临床表现、超声及实验室检查，指导容量复苏，注意预防低体温、酸中毒、凝血病和基础疾病恶化。
关于静脉输液量和类型，目前尚无共识。在失血性休克中，容量复苏应避免大量晶体液输注，尽量减少晶体液输注。等渗晶体液除了暂时扩充血管内容量外，没有益处。大量输注等渗晶体液时，呼吸衰竭、间隔综合征及凝血病等并发症发生风险增加。人工胶体或高渗溶液作为严重出血的院内早期治疗，也没有带来明显获益。
血压恢复至出血前基线水平，脉搏＜100次/min，尿量＞0.5mL/，意识清楚，无显著脱水貌，动脉血乳酸恢复正常等表现，提示容量复苏充分。此外，静脉曲张破裂出血输液需谨慎，过度输液可能加重出血。对于合并心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引起的心力衰竭或肺水肿。
陈述4：血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注。
3.3.2输血
大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmHg；心率＞110次/分；Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%或出现失血性休克。对于急性大量出血，需立即启动当地大量输血方案进行输血。尽管目前对红细胞、血浆及血小板的比例尚无定论，但预先设定比例的血液制品及使用辅助药物如钙剂，可提供生存获益。非活动性出血和血流动力学稳定时无需输注血小板，活动性出血且血小板计数＜50×109/L应输注血小板。
应个体化权衡输血风险和获益，一般采用限制性输血策略，推荐Hb目标值为70～90g/L。静脉曲张出血除肝功能ChildC级外需严格限制输血指征Hb＜70g/L，否则可能会增加病死率。然而高龄、有基础心脑血管疾病、血流动力学不稳定或持续大量出血的患者采用限制性输血策略并不合适，输血指征可放宽至Hb＜90g/L或以上，避免由于大量失血可能导致的基础疾病恶化。
对于凝血功能障碍的患者，需动态观察凝血指标或血栓弹力图变化，从而实时评估凝血功能状态。对活动性出血者，若凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间大于正常1.5倍时，应输注新鲜冰冻血浆，如果使用FFP后纤维蛋白原水平仍低于1.5g/L，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。肝硬化活动性静脉曲张出血，若FIB＜1g/L，应输注FFP。
大量输血可导致输血并发症，如低钙血症和凝血功能障碍，应经验性给予钙剂，并密切监测离子钙水平。大量输血过程还需注意可能出现的低体温、酸中毒和高钾血症。
陈述5：权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略。
3.3.3血管活性药物应用
血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。
陈述6：在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物。
3.3.4初始药物治疗
对于不明原因的危险性急性上消化道出血，虽然缺乏足够证据支持，但在急诊胃镜干预可能延迟的情况下，可采取，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。
急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，因此，建议病因不明确时在内镜前应用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内镜治疗前使用PPI。有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征的患者静脉曲张出血可能性大，此类患者往往出血量大，早期病死率较高，在内镜未确诊前需给予包括血管收缩药物在内的药物治疗。
陈述7：危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。。
生长抑素适用于严重急性食道静脉曲张出血，严重急性胃或十二指肠溃疡出血，及并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的治疗。因此，对于危险性急性上消化道出血病因不明时可联合应用PPI和生长抑素，病因明确后再行调整。
陈述8：高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素。
因静脉曲张出血预防性使用抗生素可以明显改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。
3.4全面评估
3.4.1推测出血病因
活动性出血，或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。对于疑似静脉曲张出血要注意早期识别，可根据体征和门脉高压风险因素进行评估。
急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy病变等。医源性因素包括：服用非甾体抗炎药，尤其是抗血小板药物，内镜下粘膜切除术/剥离术等。
陈述9：初始处置后应全面评估判断出血病因。
3.4.2.动态监测
应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案。下列情况需考虑有活动性出血：
呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃；
胃管引流液有较多新鲜血。
经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；
红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；
补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。
509.人员问题
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
510.奇怪的传染途径
陈述19：可考虑在内镜检查前30～120min静脉输注红霉素250mg以改善内镜视野。
3.5.4腹部CT血管造影及其他检查
内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方法。可根据病情选择腹部增强CT、CTA、血管造影、小肠镜、放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。
对于大出血或活动性出血，若无法行内镜检查或内镜检查不能明确病因，可选择腹部CTA帮助判断出血来源和原因。腹部CTA通常可发现速度为0.3-0.5ml/min的出血，这使得其对动脉和静脉来源出血均敏感。其也可用来观察肠壁疾病，例如血管畸形和肿块。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，从而导致阴性检查结果。因此为提高腹部CTA阳性检出率，应尽量减少检查延迟。
此外，腹部CTA不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。另外需要注意CTA检查时可能会发生造影剂过敏和造影剂诱导肾病。
陈述20：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因。
3.5.5介入检查治疗
对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可行选择性血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术。
对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑行经颈静脉肝内门体分流术。严重的反复静脉曲张出血、Child-PughC级或B级合并活动性出血，可考虑早期进行TIPS，以减少出血复发。
陈述21：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。
3.5.6多学科诊治和外科手术干预
急性上消化道出血多首诊于急诊科。病因的多样性和病情的紧急性常使其需要不同专业的医师协作诊治，但采用传统单学科治疗和会诊模式往往难以实现有效协作和成功治疗，尤其是对于难治性大出血。一项回顾性研究显示多学科诊疗策略的实施可以提高诊疗效率，减少病死率。对于经药物、内镜和介入治疗仍不能止血的患者，条件允许可考虑行手术探查治疗。
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肝癌发病原因好理解、也可以预防。大部分病例是由于感染乙型肝炎或丙型肝炎、或过度饮酒造成。
肝脏的痛感神经不敏感，所以肝癌早期一般没有特异性的症状，生活中也就容易忽略。等出现疼痛、腹胀、乏力、黄疸等时，多已是中晚期，80%的患者已无法接受手术治疗。
除了肝癌自身隐蔽性较强外，生活中不少人都有这样的认识误区，以为只要肝功能各项指标正常，肝脏就不会有问题，更不会长肿瘤，其实不然。肝脏是人体最大的实质**官，既有分泌功能，又有合成功能。
肝功能检查主要包括转氨酶、胆红素、白蛋白等重要指标，其中胆红素反映分泌功能是否正常，白蛋白指标反映合成功能，转氨酶则反映肝细胞是否受损。通过这三个指标，基本上可以明确肝功能受损情况，却难以筛查肿瘤的存在。因为肝脏是一个代偿能力特别强的器官，正常人切掉70%甚至80%的肝脏后，依然能够维持生命。肿瘤患者初期，肝功能不会出现明显的损坏，所以通过肝功检查一般难以早期发现肿瘤。“但这并不代表这项检查没有意义，关键要看检查的目的是什么。”宋天强说，如果一个人长时间服药或大量饮酒，肝脏有可能出现弥漫性损害，还是要进行肝功检查，对肝病进行及时的干预，以免逐渐恶化成肝癌；可如果打算用肝功来早筛肝癌，就基本上没什么作用。
现阶段，针对肝癌的早期筛查主要有两个手段，一是B超，通常来说1厘米以上的肝脏肿瘤都可以通过超声发现；二是检验肿瘤标志物，如果标志物中的指标出现异常，则提示有癌症发生的可能。对于有肝炎病史、酗酒史、非酒精性脂肪肝病史等肝癌高危人群，最好每隔3~6个月进行一次肿瘤筛查，非高危人群也应每年进行一次肿瘤筛查。
在所有癌症中，肝癌的致病因素相对明确，其中病毒性肝炎是最重要的原因，我国80%以上的肝癌患者都患有病毒性肝炎。但很多人患有病毒性肝炎却不自知，往往是诊断为肝癌后才发现其病史，因此，应加强个人对肝炎的检测。
需要注意的是，有些病毒性肝炎，尤其是慢性肝炎，早期无明显的肝损伤，无法通过肝功能检查发现问题，还应进行相应病毒的病原学检测，比如乙肝两对半、丙肝抗体等，才能明确是否患过肝炎。
1962
发现乙型肝炎
BaruchBlumberg第一次从血液中分离出乙型肝炎病毒。虽然人们一直怀疑HBV与肝癌有关联，但是几十年后才确定了这种联系。
1963
实施第一例肝移植手术
ThomasStarzl第一次给3名患者实施了肝移植手术，其中1名为肝癌患者。虽然这些患者术后生存时间未超过1个月，但是随后几十年中这种手术有了很大的进步。到了1990年代，肝移植手术成为肝癌治疗的标准方案之一，可以延长患者生存时间数年。
1964
出现肝功能分级标准
许多肝癌患者伴有肝硬化。肝硬化是由过量饮酒引起肝组织瘢痕和损伤肝功能造成。1964年，研究者第一次有效评估了肝功能状态。经过改良后叫做Child-Pugh分级标准，1970年代早期用于临床。Child-Pugh分级标准用血液检查、腹水、认知功能状态等3方面评分评估肝功能。目前，临床中仍在使用该分级标准。
出现部分肝切除手术
1957年，第一次出现了全面描述肝脏的文章，包含了肝脏8个功能分区的内容。这个认识让肝癌手术进入了新阶段。准确理解肝脏解剖后的20多年里，医生探索出只切除癌变部位或有其他病变部位，而保留健康的肝组织的手术方法。
1965
第一次使用放射性同位素治疗不能手术的肝癌
研究者第一次使用放射性同位素钇90治疗不能手术、无其他治疗方法的肝癌。这种方法用的是钇90微球体。研究者把微球体置入到肝脏，对肿瘤和肿瘤周围组织进行照射，起到停止肿瘤生长、缩小肿瘤的作用。目前，大家公认钇90治疗对有些患者特别有效，比如肿瘤侵入到大血管的轻度肝硬化患者。
1976
第一项研究发现化疗对肝癌有效
研究结果显示，单用阿霉素可以治疗晚期肝癌。当其他研究不能得出相同的结果时，这个结论引起了巨大的争论。阿霉素还是逐渐成为肝癌标准治疗方案，但是人们普遍认为需要更好的治疗方案。
1978
由于丙型肝炎的“悄然”流行，肝癌病例开始增多
1970年代晚期到1990年代早期，由于丙型肝炎的大面积流行使美国肝癌病例成倍增长。这些患者大部分是在1960年代到1970年代间感染HCV。感染途径包括静脉注射**、输血和其他途径等，直到1992年才出现广泛的HCV血液筛查。
HCV能“悄然”流行的原因是发生严重肝损害之前几乎没有任何体征或症状出现。
目前，预计至少有一半的美国肝癌患者与HCV有关。全球范围内HCV和肝癌的筛查和治疗面临巨大挑战，特别在卫生系统欠发达地区。
1981
出现了癌症预防性疫苗-乙肝疫苗
FDA批准了第一个乙肝疫苗，乙肝是肝癌发生的重要原因之一。1991年，美国把乙肝疫苗列为儿童常规接种疫苗之一。2007年，15岁以下儿童出现急性乙肝的病例数骤减98%。随着时间推移，儿童常规接种乙肝疫苗有望减少美国和全球范围内肝癌的发病率。
1983
肿瘤消融术成为不能手术患者的选择之一
肿瘤位置不好或其他因素造成不能手术患者可以用肿瘤消融术缩小肿瘤。医生在图像引导下直接治疗肿瘤。在有些案例中，用这个方法后不用再做手术。起初，医生使用的是酒精消融。把乙醇注射到肿瘤内部，造成脱水杀死癌细胞。十几年后医生开始用射频消融术。RFA使用热和射频波杀死癌细胞。RFA逐渐成为肝癌标准治疗之一。
1996
先进的肝移植手术延长了患者生存时间
研究者证实肝移植手术是一些肝硬化和肝癌患者的有效治疗方法之一。值得注意的是移植后有85%的患者生存时间超过4年。根据肿瘤大小、肿瘤总数和其他因素来决定肝移植标准，后期对这些标准进行改进以便更多患者受益。
1998
肥胖症与肝癌有关
研究者发现非酒精性脂肪肝增加患肝癌风险。NASH常因肥胖症或糖尿病引起肝脏水肿和脂肪沉积引起。有肥胖症和2型糖尿病患者中有95%会出现NASH。有研究结果显示，美国约有10%的肝癌是由于NASH引起。这个发现提示可以通过减肥、运动、有效控制糖尿病也是减少患肝癌风险的方法。
2002
发现肝癌关键性分子通路
研究者发现了肝癌发生和生长有关的遗传途径。这个发现提示肝癌的发生是由多种途径异常造成，导致肝癌遗传异质性。同样提示了过去十几年中肝癌靶向药物治疗面临的挑战性。但是也为研究者提供了许多潜在的治疗靶点。
化疗栓塞术改善了特定肝癌患者生存时间
与其他器官不同的是肝脏有2个血供，而不是一个。由于未知原因，肝癌只发生于动脉下游，肿瘤利用这个血供生长。医生长期争论短暂限制这个动脉是否能饿死肿瘤细胞、改善患者生存时间。
2002年的2项研究结果显示，不能手术切除的肝癌患者每2-6个月用阿霉素栓塞肝动脉可以延长患者生存时间。然而，对这种治疗方法的争论仍在持续。
2003
确认肥胖症可引起多种癌症死亡
涉及100万美国人的回顾性研究结果显示，肥胖症与20%的癌症死亡有关。与多种肿瘤一样，肝癌死亡风险升高与肥胖症有关。研究者还估计，如果美国人保持健康体重每年能减少9万例癌症相关死亡。由于肥胖症非常普遍，研究者预计肝癌和其他疾病的死亡率会上升。
2007
出现了第一个肝癌靶向治疗药物
大型临床研究结果显示，靶向治疗药物索拉菲尼可以延长不能手术的、晚期肝癌患者生存时间。索拉菲尼是第一个证实对肝癌有效的靶向治疗药物，并迅速成为肝癌标准治疗方案。2007年，FDA批准了该药。
2008
出现了第一个肝癌靶向治疗药物，标志着肝癌研究和治疗进入新阶段。
改良的肝移植标准延长了患者生存时间。
依据肿瘤大小、转移情况、对既往治疗反应等制定的新标准可以帮助医生判断哪些患者通过肝移植手术获益。有研究结果显示，超过90的依据新标准挑选患者的肝移植手术后生存时间超过4年。
2012
推荐进行常规丙型肝炎筛查
美国疾病控制和预防中心建议婴儿潮期出生的人进行丙肝筛查。因为这些人感染丙肝和因丙肝死亡的风险比其他人高出5倍。丙肝的早诊断至关重要，诊断越晚越容易发生肝硬化、肝癌等各种肝脏疾病