511.人祸
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
今天要休息一下
511已改，等明天解禁。
老妈终于出院了，血糖控制在了正常上限附近，丈母娘身体也好了不少。今天要开始改一改作息，把之前两位老母亲住院时弄得很奇怪的更新模式改过来。
同时自己也要梳理一下之后的剧情，第十篇算是个过度篇，之后就不以传染病为主了，毕竟容易踩线，解禁504的时候我得向编辑和审核员依次科普炭疽的常见性。
当然还有个原因就是传染内容写得差不多了，基本好玩的套路都碰了一遍。
之后主角会是豪斯和《周一清晨》男主的混合体，路线也会从个人单飞慢慢转向医院发展。病例方面会慢慢扩展到外科，并且会以医疗事故为主，我尽量做到客观。
主角之后职称会升的比较快，毕竟到了主治就有了专门破格晋升的条例，升起来不会太突兀。
在技术层面，依然是诊断和溯源为主，经常治疗，偶尔尸检，依然不会动刀。毕竟外科不是随口说一句要学要练就能成功的，头上还有规定悬着。更何况没有挂没有前世经验的情况下，主角对外科只懂书面指南，没法操作。
最后还是要说一句，我这篇文的目的就是为了科普，为了能让大家真正了解一下国内的医疗环境。
同时这是都市文，更是不以赚钱为目的的职业文。
网上太多都市文把目标放在钱上，职业剧也总喜欢把情情爱爱放进去，少了职业本身带来的吸引力。我想自己这本恐怕也是少有的不靠重生信息来赚钱的文了，中间那部分带了点自嗨，也是为了断掉后文为赚钱而工作的一个前提，可以略过。
我们是超级大国，国情不同，医疗方面很难在人、钱、健康之间找到平衡，医疗的真面目也远比表象看起来实在。
咱们明晚见，睡觉了，晚安~
512.钱
功德箱里没有钱，除了一些灰尘和树叶外什么都没有。
想来也不奇怪，毕竟村里一直受炭疽和艾滋的困扰，不少人染病，土地庙荒废了很长一段时间。全村一直都过着拮据的生活，在这种贯穿一辈子并且毫无回旋余地的残酷现实面前，所谓的信仰和寄托就显得有些单薄了。
村民不傻，听得懂卫生所的宣教，也看得懂那些科普读本。当菩萨和土地不可能灵验的时候，也就没必要再花钱去拜了。
假设胡增说的内容是真的，那钱上就会带着一些炭疽菌株。可炭疽传染持续了十多年，一枚小小的硬币是没法一直带菌的，除非在它有自己的家。
钱如果被扎堆放在一起，再加上功德箱之类的保护措施，能让病菌免受风雨打扰，能存在很长一段时间。
有源头有传染链，一切都能说通。
现在在功德箱上扑了个空，没能找到证据是个遗憾，但胡家旺的紧张情绪却是真实存在的。祁镜就算不看他的脸，单听语气也能轻松察觉到对方的异样。
这就说明祁镜找的方向没错，至少胡家旺藏了不少秘密，而这些秘密和土地庙有关。
当然他现在缺乏证据，为了疾控中心的工作顺利也不能和村长闹僵。更何况他们想要寻人、做事都得胡家旺出面才管用，要不然只会处处碰壁。
两人在庙里聊了几个来回，最后只能以尴尬收场。其实中间那段时间就是一个挖坑一个填坑的过程，一直没什么正经像样的交流。走的时候也就互相说了一句“路上走好，晚上见”，便纷纷离开了。
现在时候不早了，胡家旺需要尽快回去，插手管管整支专家队的伙食。
早上给的是白粥咸菜，中午是白馒头和炒白菜，晚上要是再不搞点好东西，实在说不过去。自己婆娘手艺还行，就是扣扣索索的，他好歹得回去看着点，免得到时候被人笑话。
至于锹土，其实只是个不得已的借口，泥土采样需要翻新土壤，但只限表面。只需要稍稍翻几锹就行，根本用不了多久，水质采样就更不需要了。
但理由说都说了，就算是硬要面子，也得把这档子差事做下去。不过他自己是来不及了，只能转手交给他的傻侄子：“你就好好在这儿给我锹土，到时候我再回来接你。”
傻侄子点点头，二话不说就拿起身边的铁锹，从桥边那片泥地开始松土。给土地庙上了道保险后，刘这才放心地离开。
祁镜也想早点回去，没想在这儿多逗留。他离开后就选择从原路返回，在晚上六点集合吃饭之前一一验证自己的猜测。对象就是胡卫平、胡荣发、胡桂芬，路线就是绕着村子过个大半圈。
看着有些绕路，但从结果来说，他这么做完全值得。
胡增没什么可说的，那枚硬币或许就是这个假设成立下的起因和源头，剩下需要过问的就只剩了这三个人。
傍晚的胡卫平比白天看上去更累，已经起不来床了。祁镜到的时候他躺在床上，过了好一会儿才敲开房门。见他身体情况不太好，祁镜又把人给扶了回去：“要不我明天再来吧，你好好休息。”
“不用不用，我就是站不住而已，动动嘴皮子还没问题。”
祁镜问道：“你手上出现炭疽之前，有没有从胡家旺的手里拿到过钱？”
“村长的钱？当然有了。”胡卫平说得很直接，直接得出乎了祁镜的意料，但就是声音还不够大，“就是问他借的嘛。”
祁镜还以为胡荣发有什么大事儿要办所以借钱，问了之后才知道，这完全是他在一厢情愿。这些村民也和丹阳那些普通市民一样，也有欲望，也喜欢刺激：“这不平时无聊嘛，就喜欢找熟人一起打麻将扑克。”
借钱，又是和麻将扑克混在了一起，这让祁镜不得不向那个方向去想：“赌钱了？看上去底价还不小吧。”
“还好吧......”胡卫平有些不好意思，同时也想起了自己当时的经历，“那次输了有50块钱左右，实在还不起，最后只能找村长帮忙了。”
“胡家旺给了？”
“给了，一次性给了。”胡卫平有些感激地说道，“要不是他当初帮了我一把，我估计也没信心活到现在吧，恐怕早拿根绳子吊死算了。”
“还了钱第几天染上的炭疽？”
“哟，具体几天还真忘了。”胡卫平想了好一会儿，说道，“不过应该间隔得并不久，我记得那天发病的时候他还特地找过我来着，后来见我手肿了就带我一起去了卫生所。”
......
都是借钱，胡卫平和胡荣发的情况完全不同。
胡荣发是个特别老实的庄稼汉，也没什么“冒险精神”，赌这种事儿和他天生无缘。不过他也借了不少钱，目的是为了尽快把自己家整修一遍。
门槛碎了一多半，屋顶三处漏水，墙面时不时就会突然掉下来一块，这就是胡荣发之前住的家。最后解决的办法很简单，就只有一个，花钱修。
村里盛行一句话，如果自己没钱的话，可以找找村长这个老朋友。
只要找到他，一般都肯借，只要肯还，再借也不会太难。
胡荣发还是挺不错的，开口借钱后的两周后拿到了第一笔施工费。之后虽然得了炭疽，但病好了之后他还是赚钱第一时间还清了借款。
从胡卫平那儿了解了些胡荣发家的情况，不过祁镜还是亲自跑了一趟。
“祁医生你怎么又回来了？”
祁镜笑着说道：“我想到了几个问题，过来一趟问问清楚。”
“什么问题？”
“钱，你在感染染炭疽之前有没有借过钱？”
“当然有了。”胡荣发连忙想到了自家村长，“那时候房子要整修，就找村长要了点钱。”
“你们怎么总是找他要钱？”
“只要有困难，去找胡家旺，他都会出面帮忙解决。借钱会写借条，也会在村委会里的公告上签字写明。至于什么时候还，胡家旺有要求，不过时间都不短。”
“倒是挺慷慨的。”祁镜有些奇怪，“可是你们村是贫困村，他哪儿来的那么多钱？”
“这个嘛，他没说，我们也不好提。”胡荣发答道，“可能是因为做生意赚的吧。”
祁镜点点头，没再回话。
=====
比起他们俩，胡桂芬借钱的目的就更实在了，就是求子。
老妇吃着刚捣鼓完的饭菜，见白天聊天的小伙又来了，连忙把他迎了进去：“钱当然借过，谁家还没个拮据的时候啊。再说了，不借钱我家媳妇怎么去得了县城？怎么去看病？”
“看病？”祁镜皱起了眉头，想到之前提过的观音求子，“是去看不孕不育？”
“好像是这么个名字。”
“县城可没有看这个的医院，有也是些不太正规的民营医院，花了钱也看不到。”祁镜说道，“周围唯一能看的就只有丹阳的丹阳医院，那儿的生殖中心专门治疗不孕不育。”
“丹阳？”老妇摇摇头，“算了吧，去一趟实在太贵了。”
“当时你们借了多少？”
“东拼西凑地弄了180块钱，前一晚刚齐，第二天一早就上路了。”
“去了一次全用完了？”
“可不嘛，自己又倒贴进去好几十呢，结果连一些检查项目都做不起，灰溜溜地回来了。”老妇回忆道，“我虽然没跟着去，但病没看成，回来以后还要还钱，所以那段时候家里气氛有点不太好。”
“是不是从县城回来之后手上出了问题？”祁镜问道。
“手上？你说起泡？”
“嗯。”
“也不算是吧，中间还隔了几天的，桂芬特地跑了一趟土地庙，希望在那儿能求个儿子。”老妇说到这儿，忍不住又叹了口气，“可惜啊，人走了也没了却这个心愿......”
三个人的说辞都离不开钱，缺钱借钱成了他们三个唯一的共同点。当然这样抽样调查的样本数量太少了，确实会出错，但现在祁镜也没办法，只能先暂时这样了。
矛头成了钱，那这个可能拿来藏钱的容器也一样成了祁镜追逐的目标。
回访三人结束后，祁镜骑着自行车回了村委会。
令人惊讶的是，胡家旺没有把之前在土地庙发生的事儿放在心上，一脸笑嘻嘻地把祁镜带了进去：“祁医生可算回来了，刚才的事儿是我不对，你可别往心里去。”
“没事没事。”祁镜摆摆手表示无所谓，“你也是为了我好嘛。”
“像祁医生这么有爱心的人，老天爷不会看不到的。”胡家旺开始往祁镜脸上贴了两片金，然后又说回道了土地庙，“那间小庙其实也没什么东西能查的，之前做了好几次清洗消毒了，保证一点问题都没有。”
祁镜点点头：“我也就是照例看看罢了。”
胡家旺笑呵呵地回道，“黄所长明天还得找我办事儿，祁医生尽管看......”
“今天看完了，明天我还得找其他村民了解情况，也没闲工夫去拜土地爷了。”
“祁医生辛苦了，我们马上开饭吧！！”
今天大家各忙各的，吃晚饭成了专家组唯一能聚在一起的时间。
黄勇和手里那支采样研究小队一直说着今天的收获，河溪两岸采样成功，明天他们就将深入农户家中，得从日常用品和牲畜窝棚里找菌。
罗唐带的医疗专家组，则是重点查看了各项医疗基础设施，为他们查漏补缺。同时罗唐也更正了艾滋相关性肺炎的治疗指南，特别强调了卫生所和大城市不同的地方，不能全然照搬城市里大三甲的治疗模式。
“这儿的卫生员都是老手了，我们的事儿也不多，今天就已经做了个七七八八。”罗唐吃着刚出锅的饭菜，说道，“明天我们就去你那儿帮忙吧，进村民家一个个采样可没那么简单。”
“行啊，有你们帮忙，恐怕没两天就能完成。”
两人一来一去倒是把之后的工作都安排了妥当，三组成了两组，那最后一组的情况就很让人在意了：“小祁？你那儿怎么样了？”
“哦哦，还好还好。”
“什么还好还好，说点实际内容啊。”
“问到些东西，不过有些人已经不在了，得找街坊问问。”
“等你的结果。”
“嗯......”
祁镜敷衍了两句，便又把注意力放在了自己的身边，那位刚来村子就染上炭疽的大二新闻系学生身上：“后来呢？怎么就拿到钱了？”
“他硬把钱塞到我兜里，我就伸手拿了一下。”赵思宇小声说道，“毕竟宣传报道是我们的本分，来这儿也是为了兴趣和一些职业上的好奇，这要是再拿钱，我觉得有点不太对。”
“可是沙浩觉得挺对的？”
“嗯。”赵思宇默默点了点头，往嘴里扒了两口饭，继续说道，“结果在半山坡上和我吵了起来，结果就......”
问了四个人，都和钱有关系。
祁镜回去又翻了一遍病史资料，越发肯定了心里的那个想法：整件事应该全和胡家旺有关，中间的联系应该就是钱。
当然有想法的同时，祁镜又有了新的疑问。
为什么染上病菌的人，间隔时间都在半年左右？
当然不是有固定天数限制的那种严格意义上的半年，而是差不多六个月左右，上下有浮动，但浮动不大。
难道借钱这个行为还有冷却时间不成？
晚上八点，当夜幕彻底笼罩了胡陶村后，祁镜偷偷离开了卫生所的临时住处。这次他没骑车，一路走到了桥南屯。
祁镜的主要目标就是藏钱的地方。
那儿很可能已经滋生出了大量炭疽，需要彻底消毒灭杀一次才行。说起怀疑对象，首先让他想到的地方就是河西桥边的土地庙。
敢把东西放在这儿，不怕村民们发现，那自然是有一定的隐蔽性。
可胡家旺似乎不太会骗人，白天的反应就已经很说明问题了。所以当时祁镜没有细查，而是虚晃一枪，等晚上手里有了证据后，再带着疑问过来打他一个回马枪。
夜路确实不好走，从溪东到桥南花了他半个多小时的时间。好在晚上天气还不错，借着月光还能看清脚下的路，如果有个几盏路灯的话，那就更好了。
祁镜站在桥边，拨开面前的树枝，趁着月色看向土地庙。
胡家旺虽然骗人不行，临场反应也不够快，但事后的布局却一点不差。刚才他还说自己不会再拦着，现在看起来就是句废话。
他是不拦着了，可是却把那位大傻侄子留在了庙门口。
513.权
围术期补液
水的代谢
人体内的体液通过四种途径排出体外。
1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500l。每日尿量至少为500l，因人体每日代谢产生固体废物5—40g，每15l尿能排出1g固体废物。
2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500l。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1c，从皮肤丢失的水份将增加100l。
、肺呼出水份：正常人每日从呼气丧失水份约400l。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。
4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200l，其绝大部分重吸收，只有100l左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆的—5倍。
以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500l。其皮肤蒸发、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。
正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500l。这些水份主要来自饮水1000—1500l和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份约200—400l。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000l就是最低生理需要量。
电解质
1、钠离子：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约45—6g，正常需要量也为45—6g。
2、钾离子：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约—5g，正常需要量也是此数值。
、氯离子：细胞外液主要阴离子。
4、碳酸氢根离子：细胞外液主要阴离子。在细胞外液的两种主要阴离子，cl-和-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失cl-时，-浓度升高，引起低氯性碱毒；反之，因大量输入盐水导致cl-增多时，-浓度减低，引起高氯性酸毒。
结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500l，10%氯化钾20—0l，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500l。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。
渗透压
正常血浆渗透压为00s/l，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：1下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。2肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。
酸碱平衡
正常血液ph为5—45。维持酸碱平衡的主要途径是：1血液缓冲系统：最重要的缓冲对是-/二者之比为20/1；体内产酸多时，由-和；产碱多时，由和。2肺调节：通过增减co2排出量来调节血的浓度。当浓度增高时，呼吸加深加快，加速co2排出；反之亦然。3肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠h+与na+的交换，和的重吸收；分泌hn4+以带出h+；直接排出h2so4和hcl等。
二、体液失衡
脱水
1、高渗性脱水：因进水量不足、排汗量过多造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成度：1轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%；2度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；3重度：度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150l/l，治疗以补水为主。
2、低渗性脱水：因急性失水后，只
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补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成度：1轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为05g/g；2度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为05—05g/g；3重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为05—125g/g。低渗性脱水轻度血钠小于15l/l，度血钠小于10l/l，重度血钠小于120l/l。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。
、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为度：1轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；2度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；3重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。
低血钾
血清钾低于5l/l为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。
低血钾的临床表现：1枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；2消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；3循环系统症状：心律失常，心电图变化。
低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。
高血钾
血清钾高于55l/l为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常。
高血钾的临床表现：1四肢乏力，重者软瘫；2皮肤苍白，感觉异常；3心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。
高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾；排钾；抗钾。
代谢性酸毒
代谢性酸毒外科最常见。引起代谢性酸毒的常见原因是：体内产酸过多；碱丢失过多；肾排酸障碍。
代谢性酸毒的临床表现：1呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；2精神萎靡，头晕，嗜睡；3心跳加快，血压偏低；4化验检查：ph小于5，-下降，尿呈酸性。
代谢性酸毒的治疗：1处理原发病，消除引起酸毒的原因；2轻度代谢性酸毒可以通过补液而自行缓解；3重度代谢性酸毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠=x体重x0，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。
代谢性碱毒
代谢性碱毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内-过多。代谢性碱毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。
代谢性碱毒的临床表现：1呼吸变慢变浅；2头晕，嗜睡；3心律失常，血压偏低；4足抽搐。
代谢性碱毒的治疗：1处理原发病，消除引起碱毒的原因；2轻度代谢性碱毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；3重度代谢性碱毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
、补液
制定补液计划
1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括个内容：1估计病人入院前可能丢失水的累积量；2估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；3每日正常生理需要液体量，以2000l计算。
2、补什么？根据病人的具体情况选用：1晶体液常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；2胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；3补充热量常用：10%葡萄糖盐水；4碱性液体常用：5%碳酸氢钠或112%乳酸钠，用以纠正酸毒。
、怎么补？具体补液方法：1补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；2补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250l。注意：心、脑、
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肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。
补液原则
1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。
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4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。
安全补液的监护指标
1、心静脉压：正常为5—10水柱。cvp和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；cvp增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；cvp正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。
514.心
91年夏末秋初，整个丹阳周边连绵大雨，持续了半月有余，穿村而过的河溪发了大水。
那时沿岸盖了几十年的土地庙还是座土庙，四周泥墙根本受不住长时间水淹，最后在泛滥肆虐的洪水中被冲成了一滩烂泥，彻底没了完形。
俗话说：别拿土地爷不当爷。
在当地人心目中，管一方水土的土地爷有时候比那些大神仙要管用得多。
当时洪水一退，胡陶村的老村长就找到了三个屯的村民小组长连夜开会，积极展开灾后工作。其中最重要的一项，就是土地庙的重建。
胡定三年轻时在翟县县城打过工，做的就是砌砖工作。后来因为连年的腰伤才不得不从工程队退了下来，回村后他倒是没闲着，在村委会里成立了一个工程队，平时为村民们修修补补。
现在遇到了天灾，救灾工作在外人的帮助下，更需要的是自力更生，于情于理胡定三都会冲在前面。
县里的救灾工作小组人数有限，能帮到胡陶村的也就三十来个人，而且里面还有专注于其他方面的非体力劳动人员。就算一起上，再加上整个工程队以及村里得空的年轻劳力，人数依然不足百。
人数不够，可工程量却非常大，单单一个土地庙就花了他们不少时间。
当时在工程预案上是有分歧的。
有不少人其实只想重建一个土地庙而已，毕竟大水不是年年都有，这次完全是百年难遇的天灾。可胡定三却要坚持自己的做法，想在土地庙原来的位置上垒起一个土坡，然后再在坡顶把这座土庙改成砖瓦庙。
在他看来，只要这档工程完工便可一劳永逸，往后的大水也就不再是威胁了。
再三讨论后村长力排众议，最后遵照了胡定三的要求来办。
灾后劳动力少，胡定三就拉着自己的亲戚一起干。工程项目资金短缺，他就自掏腰包填补窟窿。
工程量不小，工程队带着年轻劳力不停挖土填山。这一挖，倒是让胡定三挖出了“宝贝”，位置就在土地庙下不到一米的地方。
当时天已经黑了，和胡定三一起开工的就只有同一个屯的胡家旺。
“所以，知道这个秘密的就只有你们两个？”
“嗯。”
胡家旺给祁镜倒了杯水，递到他面前：“我也不知道这箱子里会有菌，当时胡定三染上炭疽的时候我们都认为是他家牛出了问题，没想到......”
“没想到是从箱子里带出来的吧。”祁镜叹了口气，“还好卫生所和翟县防疫队处理及时，要是大范围扩散，你们难辞其咎啊。”
“我们也是为了保下这笔钱。”胡家旺看着被祁镜用隔离服包得死死的铁皮箱，眼里没有半丝贪婪，“我们村太穷了，人越来越多，地越来越少，这箱子就是我们的活命钱。”
“你们就没想过，万一被人发现了怎么办？”祁镜喝了口水，然后指了指自己，“比如像我这样的。”
“也实在是没其他地儿可以放。”
胡家旺说道：“我们也想过把钱放家里，可定三的媳妇比较霸道，见钱眼开的主。定三死后没俩月就放着俩老人和孩子不管，卷带走了所有钱，离村改嫁了。我家情况也特殊，蛋儿你也见过，只能说都有私心吧。”
胡家旺家里那么大家子人全住在一起，抬头不见低头见，进门一口大箱子根本藏不了几天，确实不太好办。
“要是我没发现，你还会把这个工作继续做下去吧。”祁镜看了眼一边被塑胶袋完整包好的账本，“还好你们把这个本子放在了里面，要不然我现在就已经出了村，在去县疾控中心的路上了。”
胡家旺苦笑着说道：“我是真没想到你会跑来找我。”
“以为我直接卷铺盖走人？”祁镜也跟着笑了起来。
“确实，是我眼界低了。”
“这倒不至于。”祁镜说道，“这点怎么也值个几十万吧，你每半年就去一次镇上换钱，你应该知道这些东西的价值才对。”
“嗯。”胡家旺点点头，“100g就能卖上万，而且这些有点年份了。”
“就是品相差了点，不然会更贵。”
胡家旺看着那口铁箱，脑海里疯狂地翻搅着。这十多年来，他每每想到这些黄金脑子就会自然而然地去思考，一点都不敢停。
一开始，胡定三的主意和现在不一样。
毕竟是土地庙下的东西，独吞不合适，所以当初他决定把金子发给全村人，大家一起富。但就像他反对别人的工程提案一样，胡家旺也开口反对了他。
“授人以鱼不如授人以渔。”
这句话胡家旺说不明白，里面甚至有几个字他都不认识，但其中的道理却是懂的。把黄金分了，大家确实是富了，可之后呢？
突然出现的财富到头来只会成为一种消耗品，总有用完的一天。而像胡卫平这样拿钱去赌的人更是不在少数，说不定前脚钱刚到手之后就成了赌资，没两天就被败个精光。
然而赌博只是个开始，利益纠葛最容易滋生暴力，尤其是那种得而复失后的巨大心理落差。
“所以你们两个就定下了这种规矩？”
“嗯。”胡家旺说道，“当时箱子上还挂着两把锁，要拿东西的时候也得同时到场一起拿。所有金子的去向和兑换来钞票的用度都得用本子记上，主要就是为村子谋福，当然我们也会帮人擦擦pg。”
“胡卫平这样的吧？”
“嗯，赌钱的人太多了，欠钱的也多。”
胡家旺说道，“很多人看着自己欠了那么多钱，平常卖菜根本还不起，就只能靠继续赌博来拼。结果越赌欠的越多，欠的越多越要赌，就是个死循环。所以我们就决定帮那帮人还债，钱可以慢慢还，期限无所谓，但不能再赌博。”
“我们俩靠着这个办法至少救了十多户人家，当然也有复赌的，后来结果都不太好。”
不得不说，胡陶村在两任村长手里一直都在缓步向前发展。
虽然发展速度很慢，但91年的时候村里只知道种菜，两年后直属村委会的养鸡场就出现了，再之后养的起牛、羊、猪的农户也都慢慢多了起来。村里甚至还出现过水果种植园，只是因为气候的原因，可以种的东西并不多。
多元化发展让村子慢慢步入了正轨，带着溪东屯率先吃到螃蟹的胡定三也成了当时的新任村长。
直到血站进了村子。
国内人口众多，实在缺血，供求极度不平衡之下又没有规范化就会产生黑色产业链，就算血站也不例外。
日夜劳作，忙得腰酸背痛，回了家还得惦记第二天天气带来的影响，结果到头来还没一管子血值钱。任谁听了这个消息都会犹豫，就算是胡定三这样的村长也不例外。
“他也卖了？”
“是啊。”胡家旺解释道，“他家也不富裕，虽然我们都私拿了一两块小黄鱼，就记在账簿的第一页，可那些钱都用来盖房子和补贴家用了，平时收入其实还是那些。”
“长线发展计划哪儿有赚快钱来得养眼。”祁镜感慨道，“你们也是不容易。”
“唉......”
胡家旺一想起让自己和老朋友一手拉起来的村子变成艾滋村，心里就愤懑难平：“之前都是定三去卖金子，我还不懂。可后来定三死了，轮到我去的时候才知道，原来正规医院的血站不是这样的。”
“没血检、没一次性无菌医疗用具、共用针头、设备场景都没有严格消毒、没规定献血的时间限制、甚至都没有实名制。”祁镜细数了一些严重不规范的情况，“这还不包括别的。”
“我回去想反对，可是这种思想已经进了所有村民的脑袋，根本没人会理我。”
“这也正常，毕竟拒绝血站之后会有很多人反对。”
“何止很多人，在当时恐怕问一百个，一百个都会说支持吧。”看得出来，胡家旺对血站的作用很绝望，“再说那时候我权利并不大，直到最近才刚把有些权力收回来，谁知道你来了......”
他一边在回答祁镜的问题，一边在思考着接下去该怎么办。
自从胡定三死后，胡家旺一直都是单人照看这批黄金，突然出现了一个陌生人让他浑身不舒服。之前他担心祁镜会私吞，现在他担心这笔钱会被上交，最后成为全村共有的财产。
虽然他本质上也做了同样的事儿，但在其他村民眼里不是自己支配的就不是自己的，到头来很有可能走上原来的老路。
现在已经被艾滋蒙上了一层阴影，要是再这样搞下去，村子只会越来越烂。
这种不信任和焦虑的表情全被胡家旺写在了脸上，祁镜一眼就能看穿：“你别担心，我既然肯回来找你，自然是想和你一起想办法。”
“什么办法？”
祁镜叹了口气：“还是先解决一下这口箱子吧，里面可都是炭疽啊。”
“那这些钱和金子呢？”
祁镜抬头在他家环伺了一遍，最后还是决定把视线放在一进门就看到的瓷瓶上：“我们得给它们找个替罪羊出来。”
......
装着黄金的铁皮箱依然是那个铁皮箱，待的地方也还是土地庙的墙角，只不过里面的黄金被换成了一个破破烂烂的瓷瓶。
“你肯定就是这口箱子？”黄勇看着被隔离衣完好封存的铁皮箱，有些不敢相信。
“染病的村民都去过土地庙，这口箱子就藏在土地庙的墙角。”祁镜说道，“可能是有人刻意藏在那儿的吧，具体情况我也不清楚。”
如此有年代感的箱子让黄勇想到了很多种可能性。
当初的炭疽可是细菌战的主力，这有可能就是个陷阱。当然也有可能是有人想偷偷把瓷器带去国外，不小心染上了炭疽；也有可能随瓷器一起的还有不少钱，后来只拿走了钱，瓷器因为各种原因碎了......
黄勇没想到十多年的“悬案”在祁镜手里这才一天就破了。虽然还没看到采样结果，但他有预感，问题应该就出在这口箱子上：“小祁，辛苦了。”
“小事儿。”祁镜笑着说道，“还是尽快查清楚里面到底有没有炭疽菌吧。”
“小史、老张，快来采样。”黄勇看着这口铁皮箱以及箱子里满是尘土的瓷器碎片没有犹豫，“包括铁皮箱表面、内里、瓷器碎片、那些泥土都得采样，尽快做培养和镜检。”
“嗯，知道了。”
胡家旺也表现得有些不敢相信：“土地庙可是91年新修的，当时可是彻底翻修了一遍，几乎是重建啊。这箱子啥时候进去的？”
“可能是有人刻意藏在那儿的吧。”
“这倒霉玩意儿赶紧扔了吧。”
“哎，可不能乱扔啊。”黄勇科普道，“所有沾染了炭疽菌的东西都需要用消毒水浸泡，充分消毒灭菌之后才行。”
胡家旺连忙点头：“原来是这样。”
相比起药物还算齐备的村卫生所，能在私人住处完成消毒的办法也就只有煮沸而已。当然胡家旺的家里人多眼杂，厨房更是没法用，所以两人最后还是回到了早就关门的村委会，用那儿的电磁炉慢慢煮。
村委会里的锅子不大，黄金被分成了好几批。每批次都会被煮上整整半小时，之后再用医用酒精擦拭几遍，这才放心。（1）
至于纸钱就要麻烦些，一开始只能放进塑料袋里藏着，等第二天从卫生所顺了两瓶消毒液这才完成消毒工作。
电磁炉忙了一夜，两人自然也没怎么合眼，彼此交流了不少办法。
考虑再三，又评估了几项风险后，胡家旺发现不管怎么样他们都需要承担一定的风险。而在这些风险下，祁镜建议的办法可能才是最优解。
黄勇看着箱子，还是告诫道：“村长，这事儿你得先压着，等我们检查结果出来之后再说。”
“这个我懂。”
“你们先忙别的，这儿就交给我吧。”
现在找到了高度疑似传染源的铁皮箱，黄勇自然要把研究小组的人力资源倾斜到土地庙周围，做进一步采样。而比起还要忙上几天的他们，面前的祁镜反倒轻松了许多，接下去只需要等检查结果就行了。
这时黄勇才发现祁镜身边忽然多了个人，是个从没见过的陌生人：“小祁，你身边这位是？”
“哦，是我的高中同学。”祁镜笑着介绍着站在他身边的年轻人，“他父亲是开饭店的，家里很有钱。这次听说胡陶村成了艾滋村，他们想在这儿做个慈善基金。”
515.人才
任何术操作，不论大小、复杂或简单，均离不开其工具——术器械，术通用的器械即为外科常用器械，外科常用器械根据结构特点不同而分为许多种类型和型号。只有掌握了各种术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到术“稳、准、快、细”的基本要求。
一、术刀
1、组成及作用：常用的是一种可以装折刀片和术刀，分刀片和刀柄两部分，用时将刀片安装在刀柄上，常用型号为20~24号大刀片，适用于大创口切割，9~1号属于小刀片，刀片的末端刻有号码，适用于眼科及耳鼻喉科，又根据刀刃的形状分为园刀、弯刀、球头刀及角刀。刀柄根据长短及大小分型，其末端刻有号码，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀片宜用血管钳夹持安装，避免割伤指。
术刀一般用于切开和剥离组织，目前已有同时具止血功能的术刀、用于肝脾等实质性脏器或术创面较大，需反复止血的术。如各种电刀、激光刀、微波刀、等离子术刀及高压水刀等。但这些刀具多需一套完整的设备及专业人员操作。另外还有一次性使用的术刀、柄。操作方便，并可防止院内感染。此处以普通术刀为例说明其使用情况。
2、执刀法：正确执刀方法有以下四种：
1）、执弓式：是常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等如
2）、执式：动作的主要力在指部，为短距离精细换作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。
）、抓持式：握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。
4）、反挑式：全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织。
执筷式，且的位置太高执刀太低
无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适。
二、术剪
根据其结构特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为组织剪、线剪及拆线剪。组织剪多为弯剪，锐利而精细用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部术操作用直剪，深部术操作用弯剪。线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。所以，决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于拆除缝线。正确持剪刀法为拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作
、血管钳
血管钳为主要用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳。血管钳在结构上主要的不同是齿槽床，由于术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形等。用于血管术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹性较好，对组织的压榨作用及对血管壁、血管内膜的损伤均较轻，称无损伤血管钳。由于钳的前端平滑，易插入筋膜内，不易刺破静脉，也供分离解剖组织用。也可用于牵引缝线、拔出缝针，或代镊使用，但不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织。用于止血时尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织。止血钳有各种不同的外形和长度，以适合不同性质的术和部位的需要。除常见的有直、弯两种，：还有有齿血管钳、蚊式直、弯血管钳。
应尽量少钳血管用围组织周围组织钳得过多是不正确的
a.弯血管钳：用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。
b.直血管钳：用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。
c.有齿血管钳：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，前端齿可防止滑脱，但不能用以皮下止血。
d.蚊式血管钳：为细小精巧的血管钳，有直，弯两种，用于脏器、面部及整形等术的止血，不宜做大块组织钳夹用。
血管钳使用
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基本同术剪，但放开时用拇指和食指持住血管钳一个环口，指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶即可。
要注意：血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。
四、术镊
术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种：
1.有齿镊：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细术，如肌腱缝合、整形术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。
2，无齿镊：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经术。
正确持镊是用拇指对食指与指，执二镊脚、上部。
五、持针钳
持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的、后1／交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。以利于操作，若将针夹在持针器间，则容易将针折断。常执持针钳方法有：
1.掌握法：也叫一把抓或满把握，即用掌握拿持针钳。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、指、无名指和小指分别压在钳柄上，后指并拢起固定作用，食指压在持针钳前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。
2.指套法，为传统执法。用拇指、无名指套入钳环内，以指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。用指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法
、掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余指压钳环固定于掌。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。
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2、tpn对治疗有益：
1大术：~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
2等度应激：~10天内不能进食。
3肠外瘘。
4肠道炎性疾病。
5妊娠剧吐，超过5~天。
6需行大术，大剂量化疗的度营养不良病人，在治疗前~10天予tpn。
7在~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
8炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否术。
9大剂量化疗病人。
、应用tpn价值不大：
1轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
2术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
3已证实不能治疗的病人。
4、tpn不宜应用：
1胃肠功能正常
2估计tpn少于5天。
3需要尽早术，不能因tpn耽误时间。
4病人预后提示不宜tpn，如临终期，不可逆昏迷等。
、营养物质的代谢：
1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4kal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5g/gn。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9kal热量。
、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4kal热量，1克氮相当于0克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量。
基础需要量：热卡25~0kal/gd，氮012~02g；npc/n=150kal/g。
四、营养状态的评估：
1、静态营养评定：
1脂肪存量：肱头肌皮折厚度但与同年龄理想值相比较：＞5~40%重度；25~4%度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：125；女：165。
2骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。
3脏器蛋白质：
^0^
a、血蛋白质：1/在血管，2/在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
4免疫功能测定
淋巴细胞总数=白细胞计数x淋巴细胞百分比
2、动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量
、简易营养评定法：
参数轻度度重度
体重血白蛋白g/ltcl下降10%~20%0~5＞1200下降20%~40~0800~1200下降＞40%＜21＜800
五、能量消耗的推算：
1、harrs–beredt公式
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*bbe：基础能量消耗/>
校正系数因素增加量
体温升高1c严重感染大术骨折烧伤ards+12%+10~0%+10~0%+10~0%+50~150%+20%
2、体重法：
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、每日营养底物的配比
葡萄糖量=npcx50%÷4
脂肪供量=npcx50%÷9
氮供=016~026g/gd
热/氮=100~150kal/1g
胰岛素量=葡萄糖量÷4~5
维生素：水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素：安达美1支
电解质：10%氯化钾40~0l
氯化钠8~12支
液体总量=50~60l/gdx/>
六、营养液的配制技术
1、洁净台启动20分钟后使用；
2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗，酒精擦拭至肘部以上；
、配制好的营养液置4c冰箱保存；
4、营养液的配伍禁忌：
1葡萄糖ph~4时稳定，在碱性条件下易分解。
2葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。
3氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故cl与na影响营养液的ph值
4维生素大多不稳定，维生素b在氨基酸能分解维生素k1，而维生素k1遇光易分解，可用避光口袋。
5、升袋宜24小时匀速输入。
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就本病例而言，如果每天补液超过---4l则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白
516.吸引力
六、常用钳类器械
1．海绵钳，也叫持物钳。
分为有齿纹、无齿纹两种，有齿纹的主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针、敷料、引流管等。
也用于钳夹蘸有消毒液的纱布，以消毒手术野的皮肤，或用于手术野深处拭血，无齿纹的用于夹持脏器，协助暴露。
换药室及手术室通常将无菌持物钳置于消毒的大口量杯或大口瓶内，内盛刀剪药液。
用其取物时需注意：不可将其头端朝上，这样将消毒液流到柄端的有菌区域，放回时将污染头端。正常持法头端应始终朝下。
专供夹取无菌物品，不能用于换药。
取出或放回时应将头端闭合，勿碰容器口，也不能接触器械台。
放持物钳的容器口应用塑料套遮盖。
2．组织钳：又叫鼠齿钳。对组织的压榨较血管钳轻，故一般用以夹持软组织，不易滑脱，如夹持牵引被切除的病变部位，以利于手术进行，钳夹纱布垫与切口边缘的皮下组织，避免切口内组织被污染。
3．布巾钳：用于固定铺盖手术切口周围的手术巾。
4．直角钳：用于游离和绕过主要血管、胆道等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管等。
5．肠钳：用于夹持肠管，齿槽薄，弹性好，对组织损伤小，使用时可外套乳胶管，以减少对肠壁的损伤。
6．胃钳：用于钳夹胃以利于胃肠吻合，轴为多关节，力量大，压榨力强，齿槽为直纹且较深，组织不易滑脱。
七、牵引钩类
牵引钩也叫拉钩或牵开器，是显露手术野必须的器械。常用几种拉钩分别介绍如下：
1．皮肤拉钩：为耙状牵开器，用于浅部手术的皮肤拉开。
2．甲状腺拉钩，为平钩状，常用于甲状腺部位的牵拉暴露，也常用于腹部手术作腹壁切开时的皮肤、肌肉牵拉。
3．阑尾拉钩：亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，用于腹壁牵拉。
4．腹腔平头拉钩：为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。
状拉钩：是一种如“S”状腹腔深部拉钩。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩与组织隔开，拉力应均匀，不应突然用力或用力过大，以免损伤组织，正确持拉钩的方法是掌心向上。
6．自动拉钩：为自行固定牵开器，腹腔、盆腔、胸腔手术均可应用。
八、吸引器
用于吸除手术野中出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物，使手术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头、橡皮管、玻璃接头、吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种：后者用于无电力地区。
吸引头结构和外型多种，主要有单管及套管型，尾部以橡皮管接于吸引瓶上待用。
单管吸引头用以吸除手术野的血液及胸腹内液体等。套管吸引头主要用于吸除腹腔内的液体，其外套管有多个侧孔及进气孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住、堵塞吸引头。
九、缝针
缝针是用于各种组织缝合的器械，它由三个基本部分组成，即针尖，针体和针眼。
针尖按形状分为园头、三角头及铲头三种：针体有近园形、三角形及铲形三种。针眼是可供引线的孔，它有普通孔和弹机孔两种。
圆针needlecurved）根据弧度不同分为1/2，3/8弧度等，弧度大者多用于深部组织。
三角针前半部为三棱形，较锋利，用于缝合皮肤、软骨、韧带等坚韧组织，损伤性较大。
无论用圆针或三角针，原则上应选用针径较细者，损伤较少，但有时组织韧性较大，针径过细易于折断，故应合理选用。
此外，在使用弯针缝合时，应顺弯针弧度从组织拔出，否则易折断。一般多使用穿线的缝针，而将线从针尾压入弹机孔的缝针，因常使线披裂、易断，且对组织创伤较大，现已少用。
目前发达国家多采用针线一体的缝合针，这种针线对组织所造成的损伤小，可防止缝线在缝合时脱针与免去引线的麻烦。
无损伤缝针属于针线一体类，可用于血管神经的吻合等。根据针尖与针眼两点间有无弧度可分直针和弯针。
十、缝线
分为可吸收缝线及不吸收缝线两大类。
1．可吸收缝线类：
主要为羊肠线和合成纤维线。
肠线为羊的小肠粘膜下层制成。有普通与铬制两种，普通肠线吸收时间较短，多用于结扎及皮肤缝合。铬制肠线吸收时间长天，用于缝合深部组织。肠线属异体蛋白质，在吸收过程中，组织反应较重。
因此，使用过多，过粗的肠线时，创口炎性反应明显。其优点是可被吸收，不存异物。
目前肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用1-0至3-0的铬制肠线。此外，较粗的号铬制肠线则常用于缝合深部组织或炎症的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不能吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。
使用肠线时，应注意以下问题：①肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，待变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀、易折、影响质量。
②不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭曲，以至扯裂易断。
③肠线一般较硬、较粗、光滑，结扎时需要三叠结。剪断线时线头应留较长，否则线结易松脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，或术后异物反应。
④胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰液消化吸收，进而继发出血或吻合口破裂。
⑤尽量选用细肠线。
⑥肠线价格较丝线稍贵。
合成纤维线，品种较多，优点有：①组织反应较轻。②吸收时间延长。③有抗菌作用。
其中以Dexon为主要代表，外观呈绿白相间、多股紧密编织而成的针线一体线。
粗细从6-0至2#。抗张力强度高，不易拉断。柔软平顺，容易外科打结，操作手感好。水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用。60~90天间完全吸收。3-0线适合于胃肠缝合，1#线适合于缝合腹膜、腱鞘等。
2．不吸收缝线类：
有丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、麻线等数十种。
最常用的是丝线，其优点是柔韧性高，操作方便、对组织反应较小，能耐高温消毒。
价钱低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道，长时间后线头排出，延迟愈合。
胆道、泌尿道缝合可导致结石形成。一般0→多0号丝线可用于肠道、血管神经等缝合，1号丝线用于皮肤、皮下组织和结扎血管等，4号线用于缝合筋膜及结扎较大的血管，7号用来缝合腹膜和张力较大的伤口组织。
金属合金线习惯称“不锈钢丝”。用来缝合骨、肌腱、筋膜、减张缝合或口腔内牙齿固定。
尼龙线，组织反应少，且可以制成很细的线，多用于小血管缝合及整形手术。用于小血管缝合时，常制成无损伤缝合线。它的缺点是线结易于松脱，且结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。
目前已研制出许多种代替缝针、缝线的切口粘合材料，使用时方便、速度快，切口愈合后瘢痕小。
主要有三大类：
①外科拉链，主要用于皮肤的关闭，最大优点是切口内无异物；
②医用粘合剂，可分为化学性粘合剂和生物性粘合剂，前者有环氧树脂、丙烯酸树脂，聚苯乙烯和氰基丙烯酸脂类等，后者有明胶；贻贝胶和人纤维蛋白粘合剂等，主要用于皮肤切口，植皮和消化道漏口的粘合。使用时将胶直接涂擦在切口创缘，加压拉拢切口即可。生物胶毒性作用小，吸收较快，应用前途较好；
③金属钉直接钉合
十一、敷料：
一般为纱布及布类制品，种类很多，将常见敷料介绍如下：
纱布块
用于消毒皮肤，拭擦手术中渗血、脓液及分泌物，术后复盖缝合切口，进入腹腔用温湿纱布，以垂直角度在积液处轻压蘸除积液，不可揩摸，横擦，以免损伤组织。
小纱布剥离球）：将纱布卷紧成直径0.5~1厘米的圆球，用组织钳或长血管钳夹持作钝性剥离组织之用。
大纱布垫：
用于遮盖皮肤、腹膜、湿盐水纱布垫可作腹腔脏器的保护用，也可以用来擦血。为防止遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。
手术无菌包是用布类包裹手术需要的敷料、器械物品等，经高压灭菌后备用。
1．无菌包外应系有标签，注明内容物名称和有效日期。
2．应置于清洁干燥处。如发现包布破损或被水浸湿，或失去标签则包内物品应疑为污染而不能认为是无菌的，只有重新消毒后方可使用。
3．无菌物品，春季超过7~10天，冬季超过两周未用者，应重新消毒后，才能应用。
4．一份无菌物品，只能为一个病人使用，以免交叉感染。
5．使用时，置于手术器械台上，或其他稳妥的地方。打开包布时，应注意保持其内面不受污染。
6.若只需其中一部分物品，用无菌持物钳或镊取出后，仍须保持其无菌状态，按原状包好，排于柜内的前列，以便下次尽先采用。
十二、高频电刀：
现代外科中电子外科手术已广泛普及，电子外科手术系利用高频电流来切开组织，达到止血的效果。
电刀是外科常用的设备，其融切割、分离、止血为一体，使这些分开性的操作同时完成，减少结扎或缝合止血的频度，可大大缩短手术时间。
电刀系利用高频电流来切开组织和达到止血的效果。
电刀在手术中可达到以下几种功能：干燥：低功率凝结不需要电光；切割：释放电光，对组织有切割效果；凝固：电光对组织不会割伤，可用于止血和烧焦组织；混切：同时起切割及止血作用。
其结构由高频电子发生器、高频电极板、高频电刀头三部分组成，老式电刀还有脚踏开关。
高频电子发生器和电极板在手术开始前由巡回护士准备妥当，电极板有硬极板和软极板，软极板与患者接触紧密，电阻为0，使用中不易产生烧灼伤，现多应用软极板；
高频电子发生器的电能等级调节至关重要，电能等级是依据各种不同的外科手术、医生技巧及电刀头的不同而定。
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应用高频电刀的优点是手术操作中不需要很多的结扎，切割和止血一气呵成，切口内不留异物，术野干净清晰，操作迅速，特别是长电极有利于深部的操作。
高频电刀的缺点是由于电刀的热散射作用，往往造成切口周围组织小血管的损伤，特别是切割操作缓慢时造成的损伤更大，结果手术切口很容易液化，造成延迟愈合。在开放式气管内麻醉时应用高频电刀，由于发生器的放电火花，可以造成爆炸事件，致使人员伤亡；高频电刀极板应与患者紧密接触，若接触不良可以造成患者烧灼伤；在电凝和电切时可产生组织气化烟雾污染空气环境，术中应注意用吸引器将烟吸净。
517.压力
艾文桐都快忘了上次来丹医大大礼堂是什么时候的事儿了，要是放在以前，他或许还想来母校多看看，看看那些后辈，看看还在教育一线工作的老师们，忆苦思甜一下。
可现在，如果可以的话他真的不想回来。
当初刚毕业的时候，艾文桐记得这栋大楼才开始筹建，原来的大礼堂还设在图书馆的三楼，坐的是木质的翻板椅。那种椅子天热容易捂汗，天冷又能一口气凉到头顶，坐久了腿麻pg还会疼，非常不舒服。
十来年过去了，现在的大楼气派非凡，大礼堂里也用了上档次的连排椅。座有舒适的软垫，旁边还有下翻的小桌板，前后排间隔适中，不论开会还是学习都很舒服。
坐在这样的椅子上谈不上多享受，但至少让人讨厌不起来。
可现在坐在第一排的艾文桐，眼睛看着台上的大幕布，心里却烦躁得很，一想到即将要面对的事儿，就让他如坐针毡。
如果可以选的话，艾文桐是绝不可能回来的，可问题就是没得选。就在自己拿到了高级职称并且可以在自家医院升任副高的时候，自己的老账又被人翻了出来。（1）
诚然有过重大医疗过失的医生想要升职并不容易，给医院带来那么大损失，被人穿小鞋也在所难免。可他所在的三乙危重症科基本没人，老主任在上个月就退了，可以靠他一个主治充当主任的角色肯定是不行的。
工作年份够了，职称考试也早过了，现在他无非就是想要转个正拿到自己应得的职位罢了，不升他升谁？
理是这个理，可当艾文桐找到行政办公室的时候，管事儿人却说在升职前得和两年前的那个错做个了断。
了断？
怎么了断？
当初自己钱也赔了，丑也出了，该停职停职了，后来该实习进修也全都做了，还要做什么了断？
他当然知道自己误诊了，受罚挨骂甚至被家属拳脚相加完全是完全自找的，活该！但说真的，脑出血本来就有不小的死亡率，100%担责他心里并不服。
因为如果误诊的是脑梗，很有可能两三天后病人就自行好转了。
对于脑出血，艾文桐自认自己这么做反倒帮了家属的忙。因为他看过太多家属在脑出血面前耗尽钱财，卖房卖车，最后也就得了个植物人而已。
当然有不少人能继续照顾病人，但能经得住考验的永远只有一小撮人而已。甚至于这一小撮人内心深处的想法也未必和实际行动相符，无非是出于道德枷锁的桎梏才不得不这么做罢了。
现在对方家属直接送走了病人，又拿到了一大笔赔偿费，他觉得已经很赚了。
别说他黑暗，这就是艾文桐心底最真实的想法，也是吃果果的现实，现实是非常残酷的。
就因为这种残酷的现实，当医院败诉赔了钱后，对方家属也没怎么刁难他。见了他依然称一句艾医生，虽然脸色不太好看就是了。
而他这个医生，也完全是靠着这种想法才硬挺了过来。也因为这件事儿，事发后这两年多来，他手里没出过一次意外。
如果换作是普通阑尾炎被误诊成中毒，最后阑尾穿孔腹膜炎导致感染性休克死亡，那他可能直接就辞职不干再也不碰医生这个职业了。
心理阴影有时候就是有这种威力。
他实在没想明白“了断”是什么意思，行政办公室的人也没多做解释，而是给了他一个时间和地点，然后让他做好心理准备。
时间是9月20日下午15：30分开始的一场招聘会，地点就在自己的母校丹医大大礼堂。他要做的就是参加招聘会，直到结束。
去听招聘会干嘛？
能不去吗？
结果自然是否定的，行政答复他的时候也表现出了无可奈何，仿佛整件事的背后有个推手，根本由不得别人。具体是谁，没人说，但他就是有这个感觉。
直到来到了现场，原本不明此行目的的艾文桐，在见到祁镜的那刻终于懂了什么叫“了断”，心里的不安也被无限放大。
祁镜何许人也？
其他科室的医生或许对他不熟，或许有知道的但只听过名字，对本人没多少了解。但艾文桐和祁镜是同专业的，虽然不在同一家医院，可丹阳能有多少危重症科的医生。
平时各家病例都会在小圈子里共享，碰到疑难杂症自然要更上心些。在这些疑难杂症里，最常听到的名字就是祁镜。
在这种情况下，再加上几场重要会议，这人就给他留下了深刻的印象。
第一次还是在一院神经内科进修的时候，他参与学习了那个颅脑外伤病例。那时在一院近一周都没能下诊断的孩子，转院去丹阳医院才刚刚一天的时间，诊断就明确了。
蛆虫！
谁能想到是窨井盖带起污水沾染进了孩子的鼻腔，最后出现了蛆虫？？？
第二次在明海，危重症有3场会议，其中有两场就和他有关，用电话直接点破病例诊断的场面让人记忆犹新。
而且这人口味还特别杂，不仅是各家内科、眼鼻喉科、神经外科，最后竟然连骨科的病人也不放过。在各科疑难杂症论述部分中，十有七八和他沾点关系。
两相叠加后，这个名字就自然而然地在所有人脑海里留下深刻的烙印，想不记住都难。
第三次也就是去年的那场院前急救会议，虽然艾文桐人没来，但医院所在的急救分站有两位朋友去听了，回来便说了会议的内容。
“周五黄昏”，这是祁镜给起的名字。
然而今天正巧就是周五，现在的时间就是黄昏！
祁镜用的无疑就是他当初误诊的那个病例，作为反面教材的典型，已经深刻认识到错误的艾文桐也希望能给后来者一点警醒，千万不要步自己的后尘。
可希望给他们一点警醒并不代表自己要站上台再被人指指点点，这种公开处刑实在过于直白，让他梦回2002年的金秋。
“艾医生，来谈谈当年的病例吧。”祁镜说道，“你应该还有印象吧。”
当不得不上台承认错误的时候，强硬只能自取其辱，只有表现得够洒脱，甚至敢于拿自己开玩笑才能让场面不至于太尴尬。
这种事儿他当初就在自家医院做过很多次，效果显著。
“自己犯下的医疗过失当然记得。”艾文桐强装笑脸，说道，“那会儿我可被喷惨了，几乎到了要辞职的地步。当时确实想当然了，也没做鉴别......”
“不，等等。”
正当艾文桐要开始自我检讨的时候，祁镜打断了他的话：“这些孩子很清楚鉴别诊断的重要性，毕竟都刚进入实习阶段，每天写首次病程录的时候，鉴别诊断是跳不过去的。”
艾文桐不知道他是什么意思：“所以，你让我上来想说些什么？”
“我更在意的其实是另外一点。”祁镜翻起了自己手边的资料，“我很好奇，为什么你在听到病人服用过药酒后就第一时间认为病人是乌头碱中毒？”
“这......”
其实艾文桐自己也从没考虑过这个问题，当时无非是脑袋一闪而过就下了诊断，没想到酿成了大祸：“就是太过自信了而已，托大了。”
“只是这样吗？”
祁镜说道：“我看了你所在医院00-02年的内科急诊留观病人出入记录，发现了一个很有意思的情况。这两年时间里，你们总共收治了5位乌头碱中毒的病人。”
“是吗？”
艾文桐回想了下，发现好像那段时间确实有不少乌头碱中毒的：“好像是有这么回事儿。”
“原因知道吗？”
艾文桐摇摇头。
“因为那段时间有个江湖郎中在那儿开了家‘诊所’，无证经营，还专卖药酒。”
祁镜说着手里的资料：“川乌这东西很危险，会用可以活人，不会用就是死人。显然江湖郎中没有国手那种实力，胡乱配的酒害惨了那些老头老太。你误诊的那位也买了，不过喝的不多，所以没出事儿。”
“祁医生是想说我运气不好吗？”艾文桐笑问道，“我不会把自己的失误归结于运气的。”
“当然不是运气的问题了，我只是注意到了前几例乌头碱中毒的病人情况有些特殊。他们来了之后，你们急诊的老主任接诊后只是随口问了几句就下了诊断。最后家属送了锦旗，医院也公开给了表扬。”
祁镜说到这儿，看向了艾文桐：“我想，可能是艾医生很希望这种事儿也发生在自己身上。所以在惯性思维的加持下，做出了相同的判断。”
？？？
？？
？
......
艾文桐被说得一脸问号，但渐渐的，他又一次回想起了当时接诊病人时的场景。
当初他已经在急诊工作了好几年，断定病人是药酒中毒的时候，身边不是没有反对的声音。只不过自大和急于求成让他忽略掉了这些声音，坚持自己的判断。
“当然，想要成功是人之常情，艾医生也到了该追逐成功的年纪了，这点没什么好说的。”
祁镜又说道：“其实我在拿到这份材料的时候就有点奇怪，为什么一例脑出血会被误诊为乌头碱中毒？是因为自大吗？是因为急于追逐老主任的脚步吗？虽然有这方面的因素，但主要原因并不在这儿。”
就像孩子容易看错1和7、6和9一样。
当一位数学能力不错的孩子答了“9+7=16”得了老师的表扬后，后来的孩子一旦脑子不清醒，再看“1+6=？”就会自然而然地写上16。
“自大只是托辞，其实还是实力不够造成的。”
祁镜用手敲了敲资料上的心电监护四个字：“你根本没搞懂乌头碱中毒时的临床表现，就是在凭感觉诊断。如果真的明白，就不可能看着心电监护上的窦性心律，去下一个‘乌头碱中毒’的诊断！！”（2）
艾文桐想要反驳，但话到了嘴边却什么都说不上来。
当初老主任确实看出了好几个乌头碱中毒，可是情况都不重，他依样画葫芦又治了一例后，自信心爆棚。但回想起来，自己并没有去深挖乌头碱中毒的症状。
看过书吗？
并没有。
向老主任发问过吗？
也没有。
乌头碱症状到底是什么？
头晕呕吐肯定有，还有神经系统症状，那然后呢？他说窦性心律和乌头碱中毒不相符，难道中毒后会出现心律失常吗？
啊，想起来了，当初老主任救治乌头碱中毒病人时还特地让人准备了除颤仪，原来用意在这儿啊！！
“所以说，艾医生，我这次请你来并不是为了算旧账。”
祁镜说道：“虽然经过了神经内科的进修，你也改了之前冒进自大的毛病。可对乌头碱中毒的不熟悉依然是硬伤，万一将来某一天真的来了一位乌头碱中毒病人，你没能第一时间看出来怎么办？再赔钱，再重新进修来一遍吗？”
说到这儿，祁镜笑了起来：“恐怕以艾医生将来副高的身份，再去其他三级医院科室做个小跟班就不太合适了吧。”
“祁医生批评的是，我知道该怎么做了......”
在层层盘剥下，艾文桐被褪去了原本的自大外衣，其内核是与自大完全不符的羸弱临床实力。如果真的有实力，即使再自大，甚至不做任何实验室检查和CT，也不应该看漏心电监护上的显示屏。
最后在一声叹息之中，他默默走下了前台。
艾文桐早就习惯了众人的目光，这次也是真的服了，下台后原本急着离开的想法被他抛诸脑后。因为接下来还有一个病例，而一直坐在他身边的那位姑娘恐怕就是当事人。
因为自从他落座之后，这位姑娘的脸色就没好看过，实在像极了自己上台前的模样。
送走艾文桐后，祁镜又恢复到了之前学长的模样：“那么咱们现在开始第二个病例的解析，同样是以问答的方式来进行。和之前说好的一样，只要答案合格，就能拿到1000元的奖金，有一个算一个，全由朱院长买单。”
518.对还是错
所谓惊喜，在白小霞这个住院医生看来，就是在被家属告上法院后被判不存在诊治过失。这可不是件容易的事儿，至少那么多同僚的过往经历摆在了她的面前，能得到这个结果真的不多见。
可惊喜之后的惊喜，那就成了惊吓了。
白小霞也就是祁镜口中说的医生B，是第二个病例的接诊医生。26岁的年纪，硕士毕业后第二年，在仁和医院心内科任职。
仁和因为是市南唯二的大三甲，与市二医院遥相呼应。
由于丹阳南面接邻翟县，中间有一大片城乡结合部，这儿缺乏三甲医疗机构，所以接手病人非常多，也非常杂。这就造成了仁和、市二之间的关系不仅仅是竞争，更多的还是相互扶持。
病源对他们而言不是太少了，而是太多，急诊几乎天天满负荷运转。所以两家医院的急诊都采用了和丹阳医院一样的模式，靠着轮换制来填补人员上的不足。
为了完成固定轮换，也为了达到聘任主治的标准，白小霞在三个月前到了内科急诊工作。
内急虽然乱七八糟的坑很多，但从整体分布来看，最多的还是脑卒中，心血管和肺部感染三大类。所以比起内分泌、免疫风湿、肾内这类科室，心内医生去急诊的适应度要高出不少。
但适应度高并不代表好混，有时候甚至还会演变成额外的压力，尤其在实力还不够的情况下。
她是心内出身，如果急诊其他同事收到心脏有问题的病人时，都会过来问一句。这样就省了个会诊，毕竟老是往别家科室里去电话，别人也会烦的。
一旦责任有了倾斜，压力就随之而来了。这种问题答对了理所应当，答错了那就是能力不行，还会顺带连累到自己的同事。因为心肺不分家，有时候没有呼吸科医生在场的时候，白小霞还会充当呼吸科医生。
有压力就要缓解压力，每个人缓解的方法不同，但大多数都是找个宣泄口发泄一通也就完事儿了。这也就有了医生往往脾气不好的说法，而白小霞就属于比较严重的那一类。
她脾气不好。
05年8月29日晚21：48分，一位特殊的病人被送来了医院。
20多岁的年纪，人很消瘦，来的时候已经被束缚在了担架床上。病人表现出情绪狂躁、嘴里念叨着还钱、杀人之类的妄想，一看就有严重的神经系统症状。
而把他送来的是市南派出所，起因就是病人手持小刀在小区内外持刀追砍路人。派出所接到报警后，组织警力赶至现场，然后用辣椒水将他制服。
其实来院的目的是治疗被辣椒水喷溅后的眼睛，但一路上病人情绪并没有缓解，情绪激动、烦躁不安、靠着约束带也只是勉强控制住他的举动。而且在120急救车上，他拒绝配合生命体征的监测。
21：32分制服病人。
21：38分120赶至现场。
21：48分病人送进了仁和医院内科急诊的绿色通道，这个家伙成了白小霞当天中班最后一个病人。
如此严重而又长时间持续的神经系统症状，首先自然要排除掉大脑器质性改变，包括感染、血栓、出血、肿瘤占位等等情况，首选检查自然还是头颅CT。
可对于这么一位病人而言，别说CT了，护士就连近身都非常困难，一切需要采血的实验室检查全部不能做。病人仿佛有着无穷无尽的精力，从被发现开始到进医院后好几个小时，都保持着高度亢奋的状态。
询问民警后白小霞才知道，这就是个刚从戒毒所出来复吸的人。所以当即下初步诊断：阿片戒断综合征；dupin中毒可能。
即使是这种人，接诊医生也得一视同仁，白小霞不敢怠慢，对他身上可能存在的情况做了各种应对措施。
诊断疑似dupin中毒，病人又烦躁不安，他就给病人开设了静脉通路，准备输注大量生理盐水加快身体代谢，同时开了安定针静脉注射；病人双眼睑红肿，结膜充血水肿，她就特地请了眼科会诊。
由于考虑到病人可能在外打架搏斗或者跌伤，所以白小霞连普外都请了过来，看看腹部有没有内脏出血。
一轮会诊过后，她得到了一个“右脸颊挫擦伤，有少许学籍残留，无活动性出血”的会诊结果。马上开具的CT和其他相关检查，包括四肢肌力、肌张力及心肺腹查体都拒不配合。
实在是病人反抗太过剧烈，护士多次想要扎针注射安定，都被病人一一挣脱，注射失败。在没法保持安静的情况下，CT成像质量实在堪忧，白小霞只能作罢。
毕竟家属不在现场，随便乱用CT最后得到个无效的图像，投诉肯定少不了。
“从接诊到会诊再到治疗，其实白医生都处理得不错。能做的她都做了，一些可做可不做的，她也做了。比如脸部伤口的清创，以及防止结膜充血后眼部感染的氯霉素眼药水，等等。”
祁镜虽然嘴上这么说，可问题还是存在的。
只是这个责任并不在医护身上，而在HIV病毒。病人因为xidu共用针头的关系，去年查出了艾滋病，所以在强制注射安定上，医护都选择了放弃。
这要是病人安静还好说，可现在烦躁成这个样子，万一挣扎到最后出了问题，接触过病人血液的针头误扎护士造成职业暴露，那就有点得不近人情了。
在这方面法院当时也给出了说法，表示为防止护士职业暴露，也因为病人家属不在身边，所以放弃强制注射情有可原。
在祁镜看来这只是一个遗憾，没能镇静本身也与病人的死亡没有直接联系。
他所看中的问题其实出在了病人诊治的后半段，那时病人体内的毒素已经代谢得差不多了，所以安静了不少。
可第二天晚上22：30的一张检查报告，撕破了急诊留观室的宁静。
“白医生，说说当时的情况吧。”祁镜把白小霞请上了台，“就从那张心肌酶谱的报告说起。”
“其实在第二天，我们白天的早中班都做了系统查房，也给病人做了血常规、血生化八项及心肌酶检查。”
白小霞站在讲台前，看着台下的学生，当初一幕幕不停地出现在眼前：“那时候打了安定，也做了氯化钠针滴注，接下去就剩头颅CT了。可谁知道晚上八点做的心肌酶谱出了结果，提示有心肌酶异常。”
“那时候你们有什么措施吗？”祁镜问道。
“只有一个肌酸激酶升高，我们就把它看作了前一天肌肉损耗后的正常升高反应。”白小霞说道，“毕竟他烦躁了一天一夜，这么折腾，肌酸激酶升高一点都不奇怪。”
“所以你们也没做处理？”
“没有。”
白小霞不懂，为什么祁镜会在意这些。当初做医疗鉴定的时候，专家组也认为他们的处理没有瑕疵，最后法院也支持了她们当时的做法，判了医疗行为不存在过失。
既然法院都判了，那就没必要这么吹毛求疵了吧。
白小霞想了想，还是解释道：“正巧那时候也撞在了交接班和120来病人的档口，我们看检查报告没问题，又要查房和接诊，所以就把它暂时搁置了。谁会想到......”
“既然病人已经恢复安静，我觉得让实习生给病人上个心电图会保险一些。”
“人不够啊！”
祁镜见她有些激动，便没再多说什么：“白医生，请你继续。”
22：30，病人的心肌酶谱出现了异常，但当时只有肌酸激酶一项升高，医方没在意。
但在两小时后，也就是0：38分，白小霞复查病人发现他已经不省人事呼之不应，再查体只测到收缩压56，舒张压消失，心音很弱，心电监护上心率时有时无，在170-200次/分之间。
“仅仅三分钟后，他就不行了，血压测不出，双侧瞳孔开始散大，颈动脉搏动渐渐消失，两肺呼吸音，无心率。”
白小霞摇摇头：“这时再次复查血常规、血生化及心肌酶，同时反复推注肾上腺针。可惜已经晚了，抢救了半小时，依然没有自助呼吸和心跳，心电图一直呈直线。最后在1：58分宣布抢救无效死亡。”
“家属那时在场吗？”
“不在，早上9点才到的。”
“然后就闹事了吧？”
“砸了办公室，摔了两个血压计，后来民警来之后才消停下来。”白小霞没有隐瞒的意思，直言道，“我脾气是不太好，当时就说他们不在场，我们有些检查和治疗没办法做，死亡中家属要负不小的责任。”
就是因为这种直言不讳，家属一纸诉状把医院告上了法庭。
至于其中，对死因有异议占了多少，讹钱又占了多少，只有对方自己知道。
9月初丹大医学院的法医鉴定中心对病人尸体进行法医学解剖检验，9月11日就出具了《法医病理学检验意见书》。
分析有一大堆病理学上的描述，简单归纳起来就是左冠状动脉前降支和右冠状动脉出现了粥样硬化。尤其左冠前降支几乎全部堵塞，所支配的心肌明显坏死。
至于毒理部分，就是很常见的甲基苯丙胺，但体内含量并没有达到致死程度。
在拿到病理学检验意见书后，第二天医疗专家组就给出了鉴定意见，表示仁和内科急诊在这次救治过程中并没有出现医疗过错。
“医院领导也教育过我了，让我别那么冲动，改改脾气。”
白小霞叹了口气，说道：“也是家属做的太过火了，人没事儿的时候不在，人出事儿了，立马钻了出来。开口就是赔钱，闭口就是我们治疗过失，我实在看不过。”
“这事儿我听说过，在医院门口闹得挺狠的。”
“我知道，态度方面是我的弱项，是需要改，可没必要单独拿出来说吧？”
在她看来，大家都是学医的，接受的教育就是在临床要和风细雨。这不仅对病人和家属有益，对自己也是一种保护措施，免得激起别人的对抗心理。
“你还是理解错了我的意思。”祁镜晃了晃手里的资料，“上台的有一个算一个都是临床处理出了问题。”
“啊？我还有问题？”
白小霞想到了之前的心肌酶谱，又一次解释道：“我之前就说了，出报告的时间不对。急诊都是谁急救谁，他的心肌酶谱报告不典型，120又来了重病人，我们肯定优先处理绿色通道啊。”
“如果那是位普通的20多岁的病人，那你们这么处理没问题。”祁镜用激光笔点中幕布上“xidu”两字，“带了这两个字的，自然和普通人不同。”
“瘾君子难道还要特殊对待？？”白小霞苦笑道，“自己作死，怪我们医生？”
祁镜叹了口气，越发觉得“周五黄昏”存在的必要性：“你这么觉得就不对了，我针对的都是生理方面，心理上的安慰不在我的考量范围内。”
“生理方面？xidu而已......”经祁镜这么一提，白小霞似乎有了点模糊的印象，但却怎么都想不起来。
“你们急诊做过死亡病历讨论吗？”
白小霞摇摇头：“只是在第二天早上交班的时候交流过两句，有怀疑是心肌炎的，也有怀疑是dupin造成的心肌损伤。”
祁镜点点头，拿起脚边一瓶矿泉水，喝了两口润了润嗓子后说道：“你大概不知道专家组鉴定结果其实有两个版本。”
“两个？”
“对，两个。”祁镜说道，“一个是给法院的，是以法院为标准的鉴定，你自然是没有过错。但另一个是专门给你的，或者说是给你们仁和医院内急的，用的是我自己的标准。”
全场听后鸦雀无声。
专家鉴定小组的意见，竟然会因为祁镜这个主治医生而产生两个版本。这在场上那些医学生和医生的眼里，简直就是不敢想象的事情。
“想看的话，就点一下鼠标。”祁镜指了指讲台，“对，就点一下，后一张ppt上就是。”
519.另一条鉴定结果
六、苯丙胺类物质中毒
苯丙胺类化合物主要有苯丙胺、甲基苯丙胺、二亚甲基双氧苯丙胺，是较强的中枢兴奋剂，本类药物治疗剂量与中毒剂量接近，易发生中毒。
1.中毒药物确认的方法
1）有过量使用或误用苯丙胺类药物史。
2）急性中毒以中枢神经系统表现为主。
3）血、尿和胃内容物检测有苯丙胺类药物存在。
2.急性中毒表现
兴奋、精神体力活跃、动作快而不准确，焦虑、紧张、惊惶、攻击倾向、震颤、意识紊乱、眩晕。
严重中毒可见谵妄、躁狂、幻觉、偏执型精神分裂、心动过速、呼吸增强、血压或高或低、高热、大汗淋漓、昏迷、心律失常、颅内出血、循环衰竭，甚至死亡。
3.救治措施
对症支持治疗为主。
1）口服中毒，未发生惊厥者催吐，药用炭混悬液洗胃；发生惊厥者先控制惊厥再行洗胃。
2）口服氯化铵或给予维生素C酸化尿液促进毒物排出。
3）极度兴奋和躁狂患者给予氟哌啶醇。
4）高血压和中枢神经系统兴奋者给予氯丙嗪；显著高血压给予硝普钠等血管扩张剂。
5）选用地西泮或短效巴比妥类药物控制中枢兴奋及惊厥。
七、急性乙醇中毒
1.中毒药物确认的方法
1）明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。
2）呼出气体或呕吐物有酒精气味。
3）在上述两项的基础上检测血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度超过11mmol/L。
2.急性中毒表现
1）兴奋期
眼部充血、面部潮红或苍白、眩晕、欣快感、啼笑无常、易感情用事、无忧无虑、有时行动天真、有时粗鲁无礼、或谈论滔滔、或静寂入睡等。
2）共济失调期
兴奋后，患者的动作逐渐笨拙、身体不稳、步态蹒跚、神志错乱、语无伦次、咬词不清等。
3）昏睡期
沉睡、呼吸缓慢而有鼾声、颜面苍白、皮肤湿冷、心率加快，血压、体温下降，或有呕吐，大、小便失禁，偶有脑水肿。如有延脑受抑制，因而发生呼吸衰竭和循环衰竭，甚至引起死亡。
小儿摄入中毒剂量后，一般无兴奋阶段。可出现高热、休克、颅内压升高等。
3.救治措施
1）由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。
2）严重者，静脉注射50%葡萄糖注射液100ml，胰岛素20U；同时肌内注射维生素B1、维生素B6及烟酸各100mg，以加速乙醇在体内氧化，促进清醒。以后根据病情，可每6~8h重复注射1次。适当补充维生素C有利于酒精氧化代谢。
3）促酒精代谢物美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶活性下降；加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄，属于促酒精代谢药。每次0.9g静脉滴注给药。
5）急性酒精中毒应慎重使用镇静剂，烦燥不安、过度兴奋者，可用小剂量苯二氮卓类药；有惊厥者可酌用地西泮、10%水合氯醛等。勿使用吗啡及巴比妥类药物，防止加重呼吸抑制。
6）血液透析可用于病情为重或经常规治疗病情恶化患者。
4.常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用
纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制，并能促进乙醇体内转化，缩短昏迷时间，有催醒作用。
八、瘦肉精中毒
痩肉精属强效β2受体激动剂，可引起交感神经兴奋，治疗量下呈松弛支气管平滑肌的作用，体内存留时间长。此药物化学性质稳定，加热到172℃才分解。患者可通过食用含痩肉精的动物内脏或肉类导致中毒。
1.中毒药物确认的方法
1）发病前进食含有痩肉精的动物内脏或肉类。
2）交感神经兴奋相关症状如心悸、心动过速、多汗、肌肉震颤等。
3）血、尿、胃内容物中有克伦特罗药存在。
2.急性中毒表现
中毒病情轻重与进食量有关。
轻度中毒见心悸、眼睑部肌肉震颤。重度中毒出现恶心、呕吐、四肢骨骼肌震颤，心电图表现窦性心动过速，可见室性早搏、ST段与T波波幅压低。
3.救治措施
1）轻度中毒，停止饮食，平卧，多饮水，静卧后可好转。
2）重度中毒，催吐、洗胃、导泻；监测血钾，适量补钾；口服或者静脉滴注受体阻断剂如普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等。
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儿童急性感染性腹泻病
诊疗规范
腹泻病是多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病。急性感染性腹泻病指病程在2周以内、由病原微生物感染引起的腹泻病。急性感染性腹泻病发病率高、流行广泛，严重危害儿童健康。近年来，随着发展中国家口服补液盐的广泛应用、母乳喂养率提高、营养和卫生保健措施改善，该病致死率明显降低，但仍是我国儿童常见病及5岁以下儿童的主要死亡原因之一。目前，在治疗过程中还存在抗菌药物应用不合理和过多经静脉补液等问题。为此，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织相关学科专家，结合我国国情，制定了，以进一步提高我国儿童急性感染性腹泻病的诊治水平。
一、主要病原体
病原包括病毒、细菌、真菌和寄生虫，其中以病毒感染，尤其是轮状病毒感染最为常见。
二、临床表现
共同临床表现。
1.消化道症状。大便性状改变，如稀糊便、水样便、黏液便、脓血便；大便次数增多，每日3次以上，甚至10～20次/日；可有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不振等。
2.全身症状。如发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡，甚至惊厥、昏迷、休克，可伴有心、脑、肝、肾等其他器官系统受累表现。
3.水、电解质及酸碱平衡紊乱。包括不同程度的脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钠或高钠血症，也可有低钙血症、低镁血症。
脱水。依据丢失体液量、精神状态、皮肤弹性、黏膜、前囟、眼窝、肢端、尿量、脉搏及血压的情况进行脱水程度的评估，脱水程度分为轻度、中度、重度。根据血清钠水平分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水，以前两者多见。
代谢性酸中毒。表现为呼吸深快、频繁呕吐、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷等。
低钠和高钠血症。可有恶心、呕吐、精神萎靡、乏力，严重者可出现意识障碍、惊厥发作等。
低钾血症。如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱等。
低钙血症和低镁血症。主要表现为手足搐搦和惊厥，营养不良患儿更易发生。脱水、酸中毒纠正过程中或纠正后出现上述表现时，应考虑低钙血症可能。补钙治疗无效时应考虑低镁血症。
常见病原体所致急性感染性腹泻病的临床特点。
三、辅助检查
粪便常规。
为急性感染性腹泻病的常规检查。霍乱弧菌感染时，暗视野显微镜检查可见呈流星样运动的弧菌。阿米巴原虫感染时，镜下可见含红细胞的溶组织内阿米巴滋养体。真菌感染时，大便涂片可见孢子、菌丝。
粪便细菌培养。
黏液脓血便或大便镜检有较多白细胞者，应行粪便细菌培养；出现急性水样便的免疫功能正常患儿无需常规行粪便培养。
其他病原学检测方法。
如酶免疫分析、直接免疫荧光分析、核酸扩增技术或分子序列分析检测等。
血培养。
以下情况应做血培养检查：疑似脓毒症或肠源性发热；有全身感染中毒症状；原发或继发免疫功能低下；3个月以下婴儿；有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者。
其他。
如血常规、血生化、血气分析及心电图等。意识改变或惊厥患儿除检测血糖和电解质外，可酌情完成脑脊液、头颅CT或MRI检查。有急腹症表现者，应行腹部B超和/或腹部立位片等检查。
四、诊断
病程2周以内，大便性状改变，大便次数比平时增多，即可诊断急性腹泻病，有发热等感染表现者，应首先考虑急性感染性腹泻病。根据大便性状和镜检所见，结合发病季节、年龄以及流行情况可初步估计病因，病原学检查可协助明确致病原。需同时完善血气分析和血生化，评估有无脱水及其程度、性质，以及有无酸碱失衡和电解质紊乱。
五、鉴别诊断
水样便鉴别。
1.导致小肠消化吸收功能障碍的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆汁酸吸收不良等，可根据不同疾病特点选择大便酸碱度、还原糖试验、大便钾、钠及氯离子测定、基因检测等检查方法加以鉴别。
2.食物蛋白诱导的肠病。最常见过敏原是牛奶蛋白、大豆、鸡蛋等。症状多在1岁内出现，表现为摄入可疑食物数天后出现呕吐、腹泻，水样便为主，可伴有贫血、低蛋白血症、维生素K缺乏等。回避可疑食物症状缓解，摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验和小肠黏膜活检对诊断有帮助。
脓血便鉴别。
常由各种侵袭性病原感染所致，仅凭临床表现难以区别，应进行大便病原检测。还需与下列疾病鉴别。
1.急性坏死性小肠结肠炎。中毒症状重，高热，呕吐，大便初为水样便，继而转为暗红色、果酱样或赤豆汤样血便，腹胀重，常伴休克。腹平片和腹部B超可见小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。
2.食物蛋白诱导的直肠结肠炎。多见于纯母乳喂养的6个月以内婴儿。主要表现为腹泻，大便性状多变，可呈稀便或稀糊便，常见黏液便和血便。患儿一般状态好，腹部触诊无阳性发现。回避可疑食物症状好转，重新进食可疑食物后症状反复者应高度怀疑，食物激发试验有助于确诊。
3.食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征。常见过敏原是牛奶蛋白、鸡蛋、大豆等。呕吐、腹泻是常见临床表现，呈水样便或稀便，如病变累及结肠可出现血便。急性发作患儿，呕吐出现在摄入食物后4小时内，24小时内可有腹泻，重者可有不同程度脱水。容易误诊为急性感染性腹泻病。回避可疑食物症状缓解、摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验有助于诊断。
4.炎症性肠病。是一组原因尚不清楚的非特异性慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病，主要表现为腹泻，多为粘液血便，伴腹痛、体重减轻、发热、贫血、生长发育迟缓等全身表现。部分伴有关节病变、虹膜睫状体炎、结节性红斑等肠外表现。初发病例易被误诊为急性感染性腹泻病，需综合病史、体检、内镜、影像学及病理学检查明确诊断。
六、病情严重程度评估和入院标准
病情严重程度评估。
1轻型。以胃肠道症状为主，无脱水及明显全身中毒症状。
2中型。胃肠道症状较重，并出现轻、中度脱水和或有全身中毒症状。
3重型。胃肠道症状重，重度脱水和或有明显的全身中毒症状。
入院标准。
经口服补液治疗失败，伴中重度脱水、电解质紊乱、酸中毒和或全身感染中毒症状重、休克，有消化道外器官或系统受累的患儿应住院治疗。
520.总感觉好像缺了点什么
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
521.花瓶
在临床工作中，构音障碍、失语是进行定位诊断容易犯错的部分。一直以来，习惯于简单的将说不清的定为运动性失语，听不明白的定为感觉性失语。经小僧悟道老师在脑卒中的诊断与治疗一贴中的提示后，发现自己一直在将构音障碍和失语相互混淆，重新翻看了教科书，做下总结，给自己一个警示。
内容主要来自于第7版人民卫生出版社神经内科教材。
一、定义
失语的定义：在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。
构音障碍的定义：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。
总结：构音障碍是发音器官的肌无力、肌张力异常、肌肉不协调所致，主要表现发音异常。失语是语言功能区病变所致，不同类型的失语对应自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写不同程度的损害。
二、分类
失语的分类：
外侧裂周围失语症
Broca失语：优势侧额下回后部病变引起。口语表达障碍最突出，口语理解相对保留，复述、命名、阅读、书写均有不同程度的损害。
nbsbsbsicke失语：优势侧颞上回后部病变引起。严重的听理解障碍，口语表达为流利型，复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度的命名、阅读、书写障碍。
c.传导性失语：多数传导性失语病变累及优势侧缘上回、Wernicke区等部位，一般认为外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca区之间的联系中断所致。流利性口语，但因语言中有大量错词，自我纠正后听起来似非流利性失语，听理解障碍较轻，复述障碍较听理解障碍和自发谈话重，二者损害不成比例，存在不同程度的命名、阅读、书写障碍。
总结：Broca失语、Wernicke失语是各类型失语的基础。复述障碍是传导性失语主要的特征。
经皮质性失语综合征：病灶位于分水岭，又称为分水岭区失语综合征，共同特点是复述相对保留。
a.经皮质运动性失语：多见于优势侧额叶分水岭区的脑梗死。主要由于语言运动区之间的纤维联系受损。类似Broca失语，但程度较Broca失语轻。
b.经皮质感觉性失语：多见于优势侧颞、顶叶分水岭区的脑梗死。类似Wernicke失语，但障碍程度较Wernicke失语轻。复述功能相对完整，但不能理解复述的含义。
c.经皮质混合性失语：多见于优势侧大脑半球分水岭区的大片病灶，累及额、颞、顶叶。又称语言区孤立，为经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存，复述相对好，自发谈话、听理解、命名、阅读和书写均严重障碍或完全丧失。
总结：经皮质性失语综合征，外侧裂周围失语症的缩小版，共同特点是复述相对保留。
总结：个人理解完全性失语为Broca失语+Wernicke失语。
命名性失语：优势侧颞中回后部病变引起。主要特点是命名不能，听理解、复述、阅读、书写障碍轻。
总结：命名性失语命与名障碍是两种不同的概念，在所有失语综合征中均表现有程度不同的命名障碍，同时命名障碍还见于许多弥散性脑病患者，命名性失语则是以命名障碍为主的一组失语综合征。
皮质下失语：丘脑、基底核、内囊、皮质下深部白质等部位病变导致的失语。
a.丘脑性失语：表现为急性期有不同程度的缄默和不语，以后出现语言交流、阅读理解障碍、言语流利性受损、音量减小，可同时伴有重复语言、模仿语言、错语、命名不能等。复述功能可保留。
b.内囊、基底核损害所致失语：
内囊、壳核所致失语：语言流利性降低，语速慢，理解基本无障碍，常用词不当，复述轻度受损，类似Broca失语。
壳核后部病变：听理解障碍，讲话流利，语言空洞、混乱而割裂，找词困难，类似Wernicke失语。
文献：丘脑性失语症病变主要在优势半球丘脑，常与丘脑腹外侧核有关，甚至与丘脑腹前核、丘脑枕有关。nbsovic等研究丘脑与语言关系时发现，受试者表现为认知域，尤其是注意和执行功能受损，累及视觉空间这一额外脑区而涉及语言能力改变。基底核性失语症主要由优势半球基底核或非优势半球基底核病变造成，其中尾状核头部、壳核前上区、内囊前肢是主要受累区域，两侧皮质下均参与了语言表达和接受活动。
关于失语的总结：
1.传导性失语主要特点是严重的复述障碍。
2.经皮质失语综合征特点是复述相对保留。
Broca失语、经皮质运动性失语、内囊壳核病变所致失语：均以口语表达障碍为主，因Broca失语、经皮质运动性失语分别是优势侧额下回后部病变、优势侧额叶分水岭梗死病变，个人推测自发谈话的相应神经传导经内囊及壳核。
nbsbsbsicke失语、经皮质感觉性失语、壳核后部病变所致失语：均以听理解障碍为主，因Wernicke失语、经皮质感觉性失语分别是优势侧颞上回后部病变、优势侧颞顶叶分水岭梗死，个人推测听理解的相应神经传导经壳核后部。
5.目前失语分类多采用高素荣失语分类法，将失语症分为:Broca失语、Wernicke失语、传导性失语、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语、完全性失语、命名性失语、皮质下失语综合征。向高素荣老师致敬。
6.发现点有意思的事，额下回后部紧邻中央前回唇舌功能区，颞中回后部紧邻颞横回、颞上回中部听觉中枢，优势半球角回紧邻枕叶视觉中枢，额中回后部紧邻中央前回手功能区。语言功能区的神经联系非常复杂。
构音障碍的分类：
上运动神经元损害：
单侧皮质脊髓束病变→对侧中枢性面瘫、舌瘫→双唇、舌承担的辅音部分不清晰→唇音、舌尖音、舌面音。
双侧皮质延髓束损害→咽喉部肌肉、声带麻痹→说话带鼻音，声音嘶哑，语言缓慢。常伴吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进、强哭强笑→假性球麻痹。
基底核病变：唇、舌等构音器官肌张力高、震颤、声带不能张开→说话缓慢、含糊，音调低沉，发音单调，音节颤抖样融合，言语断节，口吃样重复。常见于PD、WD。
小脑病变：小脑蚓部、脑干内与小脑联系的神经通路病变→发音和构音器官肌肉运动不协调→构音含糊，音节缓慢拖长，声音强弱不等甚至呈爆发样，言语不连贯。→吟诗样语言。
下运动神经元损害：支配发音和构音器官的核及核下神经，司呼吸肌的脊神经病变→受累肌肉张力过低或张力消失→迟缓性构音障碍→发音费力、声音强弱不等。
肌肉病变：发音和构音相关的肌肉病变，类似下运动神经元损害所致构音障碍，多伴随其他肌肉病变。
失语症一词被提出已经有一百多年。这一百多年来，不同学科的学者们从各自对失语症的观察、研究和理论提出了不同的失语症的概念。早在lnbillaud的学生Auburtin处获悉前脑在言语上的重要性，并在1865年宣称“我们用左脑说话”，且提出左额下回与言语的关系，首先科学地论证了语言与脑解剖的关系。当时Broca对患者言语能力丧失创立了新词aphemia，以后接受Trou的建议改称为aphasia，并一直沿用至今。
语言本身是复杂的，人们的言语活动更是复杂无比，因此大脑病变而产生的失语症症状也千变万化。所以要确切地为失语症下定义很难用“因大脑病变导致语言功能障碍”一句话说清楚。
失语症各类型的临床特点：
失语又称感觉性失语，第二种被广泛公认的失语症。Carl年首先对其进行了描述。Wernicke失语约占失语症患者总数的11.06%。
其特点为：自发谈话：典型的流利型口语，语量多，但缺乏实质词或有意义词，但对话内容较难听懂，常出现错语、赘语和空话，难以表达一定的意思。谈话不费力，句子不短，发音及语调基本正常。听理解：听觉理解障碍最为突出，并伴有复述、阅读、命名、书写等障碍。，对实词和虚词的理解均有困难，常答非所问，但在一定语境下略好。对有语法词和秩序词的句子理解困难。复述：有障碍，常以错语附述；复述能力存在严重障碍，但多由于听不懂检查者的句子意思导致。命名：命名中有找词困难，出现大量错语和新语，不能完成词义性命名，对刺激指示有反应，但不能正确说出物体的名称，不接受语音和选词提示。阅读理解：阅读能力较差；书写：能力较差，尤其是听写，大部分情况下，WA患者的书写技能能够相对保持，但书写完后不知道自己写的是什么。
传导性失语也称中央型失语。Benson报道传导性失语在临床所有失语症中约占10%。
其特点为：自发谈话：流利型口语，大多可达意，但存在很多错语，尤其是音位性错语，说话不费力，可稍表达出某些正确含义的句子。听理解：有障碍，但不很严重，对有语法结构词句理解较困难，难以执行复杂指令。复述：复述障碍比自发谈话和听理解困难，多以错语代替，患者能听懂要求复述的内容，却不能将其准确复述出来，这也是对患者而言最有诊断意义的一。命名：常以错语命名，存在音位错语命名，可接受语音选词提示，但仍以错语反应。选词性命名不能。阅读理解：阅读能力较差，伴有音位性错语或词义性错语。书写：书写能力中抄写正常，听写和自发性书写常出现构字障碍，且存在写句困难。
经皮质运动性失语也称为前部孤立综合征，具有前部失语的基本特点，占失语症总数的23.62%。
其特点为：自发谈话：呈非流利型口语/中间偏非流利型口语，自发谈话以启动困难和扩展困难、口吃为特点，停顿多，语量少。能够表达完整的短句并大多能达意，但说话费劲、语量较A患者的系列言语很好，可以将熟悉的内容补充完整。听理解：轻度障碍，有比较结构的句子存在理解障碍，对有语法结构的句子和长句子理解障碍明显。复述：较好，甚至达到正常。
522.爱美之心，人皆有之，不寒碜
氨基糖苷类
常见：庆大霉素、阿米卡星、链霉素、卡那霉素、小诺米星、大观霉素、新霉素等。
禁忌：6岁以下儿童禁止使用，6岁以上慎用。
原因：使用过量会导致听力下降，严重者可使听神经发生变性和萎缩，从而导致不可逆性的耳聋、耳鸣。禁止与速尿合用，可加强耳毒性；禁止与头孢菌素合用，可致肾功能衰竭。
阿司匹林及其复方制剂
禁忌：3个月以下儿童，以及有水痘或流感样症状的儿童或青少年禁用。
原因：儿童患者，使用阿司匹林易出现毒性反应；急性发热性疾病，尤其是流感及水痘儿童使用阿司匹林，可能发生瑞氏综合征。
萘普生、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康、吡罗昔康
禁忌：2岁以下儿童禁用萘普生；12岁以下儿童禁用尼美舒利；14岁以下儿童禁用双氯芬酸；15岁以下儿童禁用美洛昔康；儿童禁用吡罗昔康。
原因：非甾体抗炎药均可能引起致命的肾损害、胃肠出血、心血管事件；尼美舒利即使短期使用也可引起无症状的、致命的肝损害；吡罗昔康、美洛昔康所引起的严重皮肤反应的风险高于其他非甾体抗炎药物。
~大环内酯类：红霉素、无味红霉素
禁忌：2个月以内尽可能避免使用，2个月以上慎用或医生密切监护使用。
原因：严重者导致儿童肝脏损伤、肝功能衰竭、药物性肝炎，甚至死亡。
~复方地芬诺酯
禁忌：2岁以下儿童禁用。
原因：①地芬诺酯为哌替啶的衍生物，有与吗啡相同的基本结构，对中枢神经系统有抑制作用，长期应用时可产生依赖性；②复方地芬诺酯极易导致小儿中毒，早期主要有发热、皮肤潮红、兴奋易激惹等阿托品样中毒表现；后期主要有呼吸抑制、中枢抑制、瞳孔缩小等阿片样中毒表现。
~阿苯达唑、哌嗪、噻嘧啶、左旋咪唑
禁忌：2岁以下儿童禁用阿苯达唑；1岁以下儿童禁用哌嗪、噻嘧啶；儿童禁用左旋咪唑。
原因：2岁以下的儿童接触虫卵的机会要少，一般不需要服用驱虫药；两岁以内的幼儿肝肾发育尚不完善，药物会伤害幼儿的肝肾。
哌嗪、噻嘧啶：可引起头晕、头痛、呕吐及肝功损害，对人体具潜在的神经肌肉毒性，应避免长期或过量服用。
阿苯达唑，左旋咪唑：均可导致脑炎综合征、急性脱髓鞘脑炎、迟发性脑病。其中，阿苯达唑的脑炎样反应发生率较低；左旋咪唑发生率较高。
~磺胺类：复方新诺明
新生儿忌用，可产生高铁血红蛋白血症，临床表现为缺氧性全身发紫；
新生儿黄疸，2岁以上医生指导下使用。
~喹诺酮类药物
常用药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。
禁忌：18岁以下的小儿及青少年不宜使用。
原因：喹诺酮类药物用于数种幼龄动物时，可致骨关节病变，特别是负重骨关节软骨组织的损伤。
~西咪替丁
禁忌：16岁以下儿童不推荐使用。
原因：西咪替丁可通过血-脑脊液屏障，具有一定的神经毒性，幼儿用药后易出现中枢神经系统毒性反应。
~雷尼替丁
禁忌：8岁以下儿童禁用。
原因：连续使用均对小儿的肝、肾功能、造血系统和内分泌系统有一定损害。
雷尼替丁偶有报道会导致肝细胞性、胆汁郁积性或混合型肝炎。通常是可逆的，但偶有致死的情况发生。雷尼替丁偶有心律失常，例如心动过速、心动过缓、心博停止、心室阻滞及心室早博。
~维生素A:
儿童慎用，过量可引起毛发枯干、皮疹、瘙痒、厌食、骨痛、头痛、呕吐等中毒症状，影响骨的发育，长不高。
~洛哌丁胺:
禁用：2岁以下儿童禁用洛哌丁胺；5岁以下的儿童不宜使用盐酸洛哌丁胺胶囊剂。
原因：其作用较地芬诺酯强而迅速，用于低龄儿童易致药物不良反应，包括过敏性休克、**水肿、麻痹性肠梗阻、急性肾功能衰竭、意识障碍等，加之曾有新生儿用药致死的报道，故国内外均限制其用于低龄儿。
~药用炭片:
禁忌：禁止3岁以下小儿长期应用。
原因：该药吸附作用强烈且无选择性，能影响胃蛋白酶、胰酶等消化酶的活性，减少维生素的吸收，长期应用可致小儿营养不良。
~氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬、苯海拉明
禁忌：国内新生儿和早产儿禁用；国外2岁以下儿童避免使用。
原因：
第一代抗组胺药是亲脂性的小分子化合物，易透过血脑屏障，从而抑制中枢、并有抗胆碱能及微弱的局部麻醉作用，不良反应为嗜睡、注意力不集中，烦躁不安，也可引起胃肠功能紊乱，食欲亢进等。
虽然第一代抗组胺药用于，并使他们睡得更好。但是，现已经证明第一代抗组胺药，如扑尔敏和异丙嗪可以显著扰乱睡眠结构，在睡眠和快速眼动睡眠时相增加延迟发作，缩短睡眠和整体睡眠。
~维生素C
儿童慎用，服用过量可引起腹痛、腹泻等症；服用时忌吃猪肝。
~维生素D
儿童慎用，过量可引起低热、呕吐、腹泻、厌食、甚至软组织异位骨化、蛋白尿、肾脏损害等症。
~异丙嗪
禁忌：2岁以下儿童禁用。
原因：异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡；还可能引起小儿肾功能不全；可发生过度兴奋、易激动或噩梦等异常反应。
~氨茶碱：
儿童慎用，超量会导致氨茶碱急性中毒，出现烦躁不安、出虚汗、心动过速甚至休克死亡，应严格按医生指导掌握用量。
~阿司咪唑、特非那定
禁忌：12岁以下儿童避免使用。
原因：偶可引起Q-T间期延长，室性心律失常、心脏骤停等。目前许多医院已弃用该药。
~中药滋补剂：儿童及青少年慎用，可致性早熟
~氯霉素：
禁忌：新生儿、早产儿禁用氯霉素，包括眼用制剂、搽剂和滴耳液。
原因：新生儿肝脏酶系统未发育成熟，肾脏排泄功能又差，药物自肾排泄较成人缓慢，易导致血药浓度过高而发生毒性反应。
~氮卓斯汀：
禁忌：
口服给药：12岁以下儿童口服给药的安全性及有效性尚不明确；
~滴眼液：不推荐4岁以下儿童使用；
~鼻喷剂：不推荐5岁以下儿童使用。
原因：氮卓斯汀除抗组胺作用，但有一定的中枢抑制作用，可引起嗜睡、头晕、口干、多梦、咳嗽、腹痛、恶心、乏力、鼻痛等。
~微量元素锌：浓度大于5ml/L时损害巨噬细胞，减弱杀灭真菌的能力，增加脓疮病的发病率。
~呋喃妥因、呋喃唑酮：
禁忌：新生儿禁用。
原因：新生儿酶系尚未发育完全，易诱发溶血性贫血，尤其是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者。
~哌替啶：婴幼儿慎用，1岁以内小儿一般不应静脉注射本品或行人工冬眠，儿童慎用。
~替硝唑、奥硝唑：
禁忌：替硝唑口服：仅限3岁以上儿童治疗肠道阿米巴病；替硝唑注射剂：12岁以下儿童禁用；奥硝唑注射剂：建议3岁以下儿童不用。
原因：硝基咪唑类均可能引起癫痫发作和周围神经病变。
~地西泮：新生儿、6个月以下儿童忌用，儿童慎用，可致粒细胞减少、肝功能损害。
~呋塞米：儿童慎用，用药量宜少，间隔适当延长，忌与氨基糖苷类合用。
~吲哚美辛：儿童对本品敏感，有用本品后因激发潜在性感染而死亡的报道，儿童慎用。
~扑热息痛：儿童若每日用量超过3g时，便可能发生急性中毒，甚至可以引起致死性肝损伤。
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经皮质感觉性失语是一种临床常见的失语症类型，约占失语症患者总数的16.58%。
其特点为：自发谈话：流利型口语，语言中常混有错语、新语及空话，难以准确达意，让听者不知所云。信息量低，错语和模仿语言为突出特点。有时会因找词困难导致说话中断，但整体来看患者说话不费力，发音和语调正常；听理解：明显障碍，对常用名词、动词理解稍好。自己和他人讲的话不理解，常答非所问。对有语法词和秩序词的句子理解困难。复述：非常好，但不能理解复述的内容。命名：明显障碍，主要是语义错语和新语，不能接受语音提示，也不能接受选词提示。词义性命名不能。阅读理解：常伴有严重的失读，不能朗读或常以错语朗读，书写：失写障碍，听写和自发性书写困难。
经皮质混合性失语又称语言区孤立，可以看作是经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存。经皮质混合性失语症患者较为少见，约占失语症患者总数的6.53%。
其特点为：自发谈话：非流利型口语，自发谈话少，为刻板语言或模仿语言，复述或重复述说同一内容，对系列有很好的完成现象，但不理解其意义，一旦被打断，就不能再继续。听理解：明显障碍，甚至完全不能理解口语。复述：复述及系列言语功能较好，患者可以复述词、短语、短句等内容，但不能复述长复合句或复述不完整，能够完成系列言语。命名：明显障碍，出现新语或语义错语命名。阅读理解：严重障碍。书写：严重障碍。
完全性失语又称为混合性失语，是所有失语症类型中最严重的一种，表现为听、说、读、写各种语言能力的全面缺失，患者病损面积、治疗难度都较大且治疗效果较差。完全性失语症患者也并不少见，约占失语症患者总数的1307。
其特点为：自发谈话：明显障碍，会主动发音，口语仅限于单音节/单词，语言刻板，系列语言无完成现象。听理解：明显障碍，可学会少许非言语交流。复述：明显障碍，以刻板单音或刻板短语复述。命名：明显障碍，以刻板单音或刻板短语完成命名。阅读理解：完全不能/几乎不能完成。书写：完全不能/几乎不能完成。
命名性失语又称为遗忘性失语，是以不能命名为唯一或主要症状的失语综合征。命名性失语和命名障碍是两个不同的概念。所有失语症患者均有不同程度的命名障碍，同时命名障碍还可见于许多弥散性脑病患者，但命名性失语则是以命名障碍为主的一种独立的失语综合征。单纯的命名性失语在临床上较为少见，仅占失语症患者总数的1%～3%。
其特点为：自发谈话：流利型口语，有正常的韵律，但多为错语和赘语，由于找词困难导致言语过程中常停顿或用描述性语言代替物品的名称。听理解：完全正常/轻度障碍。复述：可正常/非常好。命名：命名能力存在很大障碍，常以描述性语言代替物品名称，但不同患者的障碍程度也有个体差异，有的是难以找出名称，有的甚至在提示下也不能完成命名任有命名不能，主要是选词性命名不能，自认为忘记了物体的名称，常以描述物品的属性和功能代替物体的名称，能从选词提示中选对物品的名称。阅读理解：接近正常。书写：接近正常。
特殊类型的失语：交叉性失语，任何与惯用手同侧大脑半球病变引起的失语，但现在主要仅指右利手右侧半球病变后发生的失语。临床上少见，关于交叉性失语目前相关研究较少，文献中多是病例报告。交叉性失语的语言障碍继发于右半球损伤。成像分析交叉性失语的病变位置目前还没有文献报道。
523.未来的愿景
妊娠期高血压疾病是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。
中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于2020年4月发布了，该指南旨在基于世界范围内对妊娠期高血压疾病的研究现况和现时认识，给予基本临床处理规范。
本文仅就中对有调整和修改的主要部分进行解读，其他部分解读仍参见解读，以便于更好地理解和应用系列发表的中国指南。
一、如何看指南
1.指南存在的地域性和持续变动性不容忽视：指南存在持续变动性。近年，各个国家和学术组织在陆续更新相关指南，在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面虽有某些共识和一致性，但仍存不同之处。
中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，基于国内、外的最新研究进展，结合我国国情和临床实践经验，组织学组成员和有关专家在的基础上，经过反复讨论修改，参考国外不同指南，最终形成。
要注意到，指南存在历史时代的局限性，伴随对疾病研究进展和认识的深入，指南会持续不断更新；指南更存在地域条件的特定性，对于不同地域、不同人群和不同医疗条件，更需要因地制宜。
应用指导临床实践时，需要了解指南及其临床指导作用具有非指定性，指南适用于临床中存在的普遍性和一般性的共性问题，代替不了在复杂临床情形下医师对具体情况的综合分析、判断和决策。
2.如何看待常见于指南中的研究证据和推荐建议：临床指南更重要的一点是，基于循证证据提出临床指导方针。
也将临床证据和推荐建议进行了分级。大部分指南都按照研究证据提出不同级别的推荐建议。但如何看待推荐建议也是1个不能脱离临床实际情况的问题。虽然某些高级别的推荐建议是来源于高级别的研究结果，却不尽然。
产科指南中研究证据与推荐建议时时碰撞。2018年WHO发布的关于重度妊娠期高血压疾病的治疗药物推荐建议中，针对重度妊娠期高血压疾病的降压药物及其使用方法，对2011年发布的关于预防和治疗子痫前期-子痫的建议进行了小幅修订。
WHO在这两个指南中都采用了定量系统评价证据分级工具对研究证据进行评估和级别分层，将证据质量的级别分为高、中、低和非常低。
在2018年WHO的指南中，仍然强调对重度妊娠期高血压疾病孕妇应采取降压药物治疗，虽然证据级别非常低，但为强烈建议；
仍然推荐降压药物的选择应优于其他药物，处方给药主要依据临床医师对药物的应用、成本和可获得性，虽然是证据级别非常低，但为条件性推荐，强调了使用者有必要参考备注和证据摘要，以便能够正确理解指南建议和临床使用。
二、认识子痫前期-子痫的多因素、多机制、多通路的致病机制
在中更明确地提出了子痫前期-子痫存在多因素、多机制、多通路的致病机制，病理生理改变包括慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印迹、滋养细胞凋亡增多、母体对耐受滋养细胞炎性反应过度等；
并明确指出，临床存在的普遍问题是因未能及早识别和及早发现，而使疾病在被发现时已经发展成为重症。
的宗旨是，强调尽早排查和筛选风险因素、做好预防和预警、做好早诊断和早干预，这是诊治妊娠期高血压疾病层层设防的重要临床措施。
三、妊娠期高血压疾病的诊断分类
重度妊娠期高血压和重度高血压急性发作
在美国妇产科医师学会2019年指南中，关于妊娠期高血压的诊断中增加了ACOG2013年指南中没有的标准，将收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg作为重度妊娠期高血压的诊断标准写进了指南。
对于这一点，我国早在中就已经明确列入了重度妊娠期高血压的诊断。不仅继续强调当收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg时，需要间隔数分钟重复测定以便及时获得诊断；
还强调了如果重度高血压急性发作，当持续时间>15分钟即为持续性重度高血压，也称为高血压急症，注意重度高血压也会导致母儿不良结局，需要积极的抗高血压药物治疗。妊娠期高血压可以发展为子痫前期；
无论是轻度还是重度高血压如果合并了其他系统累及的表现，应当诊断为子痫前期，并按照子痫前期处理；重度妊娠期高血压也要按照子痫前期处理。
白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压
1.白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的定位：
关于白大衣高血压、隐匿性高血压、短暂性高血压或一过性高血压，在各国的分类中状况不尽一致。例如，在加拿大妇产科学会2018年指南中，采用收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为高血压的界定值，并且排除了白大衣高血压；
而在澳大利亚的指南中，早在2008年就将白大衣高血压写进了妊娠期高血压的范畴；
在国际妊娠高血压研究学会2018年的妊娠期高血压疾病的分类、诊断和国际临床管理指导建议中，一改以往的慢性高血压分类，也类似于澳大利亚的指南增加了白大衣高血压类别，还加入了隐匿性高血压1项，在孕20周后出现的高血压中，除了妊娠期高血压和子痫前期，还增加了短暂性高血压。
在ISSHP分类中，既可以看到追随澳大利亚指南的一面，又可见其另外的方面。
然而，在美国的2009指南中除了在妊娠期高血压的诊断中增加了重度标准外，在高血压诊断分类中既没有白大衣高血压，也无隐匿性、短暂性或一过性高血压的分类。其实，美国学者，反倒是一直警示要多注意相对性高血压问题。
2.白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的实质内涵：什么是白大衣高血压？什么是隐匿性、短暂性或是一过性的高血压呢？
认识高血压并不难，一方面有140和90mmHg两个数值标准，另一方面有间隔4小时或以上的复测要求。从现行高血压的定义可知，达到此标准即可诊断。
高血压可以发生在任何地点和场合，也可以表现出间断性而不一定是持续性的；高血压可以或高或低程度不同，也会因个体病因和病程以及病情程度与器官损害的不同致使表现形式不一。
所以，白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压都处在高血压的数值范围内，只是更需要动态监测。
通过动态监测，才能了解和发现患者真实的血压变化情况，并给予相应的应对决策、监控及处理措施。相对于SOGC将白大衣高血压排除在外之说，倒不如说澳大利亚对白大衣高血压有着一贯的警觉性。
有这样的视角和警觉性，就可以发现隐匿性高血压，也会对短暂性高血压有个动态性挖掘。人体血压是连续变动的，但又存在个体异质性，不仅高血压的程度不一，也包括发生地点和时间存在差异。
令人遗憾的是，因为不可能时时刻刻的连续监测，故不可能随时获得血压连续变化的数值。但是，采用一定时段的动态监测，还是能够发现这些所谓白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的真实血压变化状况，发现更多值得获取的信息。
这会让临床实践者站在主动角度采取不同的干预措施和积极的并发症预防及监控手段，能预警在先、行动在前。
要重视白大衣高血压和相对性高血压，注意这类孕妇存在着血压调节和基础病理状况问题，是发展为子痫前期的基础因素。
对于高血压前期，已提示血压在正常高限，同时存在血压调节问题，更是风险因素，尤其存在高血压继续发展和潜在高血压能否被发现的问题。
任何相对性高血压，注意观察正常范围内的血压升高幅度或血压变化值，例如子痫患者中20%只存在相对性高血压。所谓一过性、短暂性高血压，存在着机体自我调节和平衡的问题，存在着病情发展的问题，更存在着临床监测到位与否的问题。
关于隐匿性高血压，隐匿就是“貌似正常”但存在着高血压，关键是能否被及时发现。因高血压是对连续变量以瞬时测量值而下的定论，所以，能否及时发现血压的变化是根本，能否在貌似正常者中发现隐匿者则需要高度警觉性和深度探查力，需要注意动态监测血压变化和排查基础病理状况及隐匿存在的疾病。
3.什么是动态的血压监测：有人把动态的血压监测简单理解为使用动态血压监测仪器进行监测，或认为1次的动态血压监测未发现问题就不再注意孕期血压变化或波动性，这种固定思维模式在血压监测管理中都不可取。
动态的血压监测可以采用动态血压监测仪，也可以家庭自我监测，住院患者也可以由医师或护士定时监测。
用动态血压监测仪，存在医疗资源或经济费用问题，不需要连续不断的使用，可以用在白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压及高血压前期需要对患者进行血压变化摸底时，或用在病情进展时，或判定降压药物效果时的必要监测，有条件的医院依据病情酌情使用。
家庭自我血压监测，经济、简便、实用，教会孕妇对自有血压仪的使用方法，酌情调整血压监测频度，可以每天早、中、晚和睡前4次，也可以每天1~3次，并列表记录。
住院患者需要了解血压波动情况，轻度高血压可以在入院24小时内间隔2小时检测，重度高血压需要间隔数分钟检测，抗高血压达到目标血压后还需进行间隔0.5小时或1小时的连续监测，视病情而定。
4.处理措施：
抗高血压有各种手段，药物治疗仅是一方面。
生活习惯、饮食及环境等因素的调整、药物治疗都是不同情形血压水平下的干预手段。
对于白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压，以及相对性高血压和高血压前期，都不一定需要抗高血压药物治疗，但也不是放之任之。
要了解血压的整体变化，不仅需动态的监测评估还需要管理，若血压较基础血压升高30/15mmHg但低于140/90mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访，注意血压升高幅度的变化即相对性高血压问题；
在高血压前期就要引起注意，无论称其为正常高限值、还是高血压前期、抑或更被有些国家纳入高血压范畴。
对上述几种情况，不仅提倡家庭血压监测，有条件者做24小时动态血压测定，还要注意生活习惯、饮食及环境等因素的调整，这都是首要考虑的干预措施，给这些孕妇以信心，避免各种紧张情绪，注意适当休息和得当的饮食，都是干预手段，可避免血压状况向不良方面转化。
524.新病人
诊断的时限
1.妊娠20周：以往被称为“妊娠中毒症”的发病时间界定于妊娠24周后，但现时各个国家和学术组织都把妊娠期高血压和子痫前期统一界定为妊娠20周后出现的高血压、或高血压伴蛋白尿、或其他系统受累包括胎盘-胎儿受累。
虽有发生在妊娠20周之前的子痫前期，但大部分发生在妊娠20周后。
值得注意的是，以妊娠20周后新发生的高血压为疾病诊断分类的界定时间是个理想的理论界定值，但在临床实践中往往不会太过理想，最起码有两方面原因值得考虑。
一方面，“发生”和“发现”是根本不同的两个概念，作为医师可以确定高血压的“发现”时间，但很少能确定其“发生”时间，对于慢性高血压患者，可能会因为不能获取病史或医疗史、或因为检查和监测不到位、或在妊娠20周后就诊等诸多原因，医师不能发现本已经存在的慢性高血压问题，那么，是否为新发高血压就不可能是在发现时所能确定的，更多的是依赖医师的全面判断和随诊；
另一方面，在有母体基础疾病的情况下，尤其有影响胎盘生长发育的母体基础病理状况和孕期状况，诱发子痫前期发生的因素已经在先，很可能在妊娠20周前就发生了“类子痫前期”。
所以，目前的诊断分类是基于现时对疾病认知程度的理论性分类，伴随对妊娠期高血压疾病认识的扩展和加深，理论性诊断分类标准还会变动，能够从以往的妊娠24周提前到现在的妊娠20周，再向前推进到妊娠16周也不是无可能的，或是不远将来再考虑改变诊断分类中的时限，或是已经存在这样的疾病等待临床医师去发现、去及早处理。
需要记住的是，临床医师始终面对的患者群体并没有变，医疗对象不会变，做好风险因素筛查和临床预警、及时发现疾病征兆是现时和任何时期的行动关键。
此外，子痫前期的诊断标准是临床症状性的，发生子痫前期的孕周不同更可能与母体异质性有关。
当出现早发子痫前期，尤其是在妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需警惕血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症、滋养细胞疾病、肾脏疾病以及自身免疫性疾病，要及时进行排查和鉴别诊断，尿蛋白阴性的妊娠期高血压患者更容易出现血小板减少和肝功能受损。
因此，建议在临床实践中不要去过分纠结“20周”“发生”这样的数字和字眼，而是努力去发现各类患者存在的特质和基础疾病，给予相应的干预。
2.产后12周：以往将妊娠期高血压定义为妊娠20周后至产后12周内发生的单纯高血压。
目前，更多的指南包括ACOG和SOGC指南，在诊断分类的标准中都不再提产后12周的诊断时限。
源于有学者认为，在诊断分类中标出产后时限更多的是从理想的学术命名角度考虑，缺乏从临床实用性角度考虑。确实，临床遇到的和要干预的妊娠期高血压或子痫前期患者大多是在妊娠期而不是产后，无可判断产后12周时持续与否。
无论是从命名方面考虑，还是临床处理方面考虑，妊娠诱发高血压和子痫前期-子痫一般在产后恢复，而各种原因的慢性高血压会持续存在。
目前已经明确多因素、多机制、多通路致病的妊娠期相关高血压的本质，发现某些子痫前期-子痫患者在发病前就已存在子痫前期的致病因素，无论是存在母体基础疾病还是孕期诱发的高血压，产后近期和远期都有心脑血管疾病的发病风险。
所以，无论是不是慢性高血压都需要在产后注意监测血压和母体基本状况。
产后的诊断仅仅是最终的随访和确诊时段而已，尽可能发现和区分各种原因的慢性高血压和妊娠因素诱发的高血压，有利于后期血压的持续管理。
四、如何提高对子痫前期发病风险因素和预警的认识
1.子痫前期的可预防性：在中更加强调了对子痫前期发病风险因素的筛查和子痫前期发病的预警，制定相应的监管计划，以提高早预防和早识别的能力。
以往，大多数学者对子痫前期可防控的观点持否定或消极态度。可喜的是，在2019年国际妇产科联盟发表的子痫前期早期筛查和预防指南中，很肯定地指出了单胎妊娠可以进行子痫前期的早期筛查和预防。
这是对子痫前期可以做好早期预防的来自国际方面的肯定性结论，与本课题组研究中早就提出的预警及可防可控一致，而且关键也在于1个“早”字。
2.子痫前期发病风险因素的早期排查：在中，更加强调对子痫前期发病风险因素的认识，并以框图形式将母体状况按5类清晰列出。
在母体状况中，分别列出家族遗传史、病史、一般状况、既往基础疾病或病理状况、此次产前检查中存在的问题，基本囊括妊娠期各时段对子痫前期发生的影响因素；
同时将高血压发病相关的梗阻性睡眠呼吸暂停综合征列入风险因素中；
此外，针对目前已经认识到的大多数子痫前期发生在正常孕妇中，在风险因素中还列出了产前检查的频度和质量，包括不规律产前检查、产前检查不适当、饮食、环境等影响因素，提醒大家，这是存在于整个孕期并且在整个孕期都持续作用的危险因素，强调不能忽视正常孕妇发生子痫前期的问题。
还有一点，仍然强调并突出“早”字，在孕前、早孕期以及任何孕期的首诊者进行风险因素排查，对于正常孕妇也要及时发现存在的产前检查不适当、饮食营养、环境因素等问题，对存在的风险因素给予相应的监测和及时处置。
3.子痫前期发病前的预警信息：在中，重要的是针对子痫前期多因素、多机制、多通路致病的特点，提出了发病前的各种预警信息，倡导对疾病的预防和识别提前至达到诊断标准之前，及时监控和防范。早期排查风险因素是一方面，而有一半的子痫前期发生于无母体风险因素者。
因此，在发病前早期发现预警信息可提早处置，将疾病阻抑在萌芽中。
注意亚临床阶段的水肿。
虽然有学者认为，约80%的孕妇可能会出现不同程度的水肿，不过，获得良好孕期保健和膳食管理，在无内科疾病的孕妇中很少发生水肿。
重视孕期体重的异常增加。多年来，美国Parkland医院始终对每周体重增加超过2磅孕妇的产前检查间隔时间缩短为3~4d，认为这是成功的防范经验。对体重过度增加或突发体重异常增加的孕妇，应缩短产前检查的间隔时间，并监测血压、水肿、尿蛋白等临床指标的变化。
注意尿蛋白的变化。虽然，蛋白尿不再是诊断子痫前期的必须条件，但仍然是重要的监测指标之一，在每次产前检查时应进行尿常规检测。当尿蛋白定性分析呈阳性时，首先排除污染，对于排除污染后的尿蛋白，无论是1+还是2+，都已经是真实的蛋白尿，这是个重要的信息，在进行定量分析的同时缩短产前检查的间隔时间，尤其对于早孕期存在的真实的蛋白尿，及时做肾脏和自身免疫性疾病的相关排查。需注意，机体的24小时内尿蛋白定量波动较大，即使在重症患者也是如此，单凭1次随机尿蛋白检测，可能会掩盖其已出现大量尿蛋白的事实。
重视各种高血压的变化形式。美国Parkland医院对舒张压增高至81~89mmHg的孕妇，实施3~4d返院检查，始终认为这是成功的防范经验。早孕期平均动脉压升高与子痫前期的发生密切相关，注意对高血压前期患者的监测并及时发现相对性高血压，对存在白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的孕妇，注意动态监测，早期发现“隐匿性”异常血压的真实问题。
注意血小板降低和下降趋势。关注到血小板降低或存在明显下降趋势，可以早发现自身免疫性疾病、或走向子痫前期的发展信息，在除外了自身免疫性疾病后，应考虑很有可能是子痫前期的首发临床征象。要知道，不是在所有子痫前期或子痫患者中均存在血小板计数减少，大约20%的子痫前期患者血小板计数低于150×109/L，而且血小板计数减少的比例可以从无严重临床表现患者的7%升高到有严重临床表现患者的50%。积极的动态监测和扩展检查项目，可以早发现隐匿的自身免疫性疾病、或亚临床子痫前期、或HELLP综合征。
注意监控和预防胎儿生长受限趋势。虽然诊断胎儿生长受限依赖于超声标准，但诊断成立时，也不得不说既成事实，为时已晚。因此，临床检查仍然是必要的手段。胎儿生长受限、抑或延缓趋势都可以是预警，也可以是子痫前期的首发症状，是胎盘胎儿受累的表现形式之一，早发现此趋势问题就可早阻抑在发展路上。
五、对首发症状多样性的认识
目前，有不少学者将治疗启动在出现高血压或蛋白尿时，甚至已经出现了重度子痫前期的表现，这样的诊疗模式往往使治疗滞后于疾病的发生和发展。子痫前期出现高血压或蛋白尿的临床症状时，已经存在一段时间的亚临床阶段。关注预警信息可以及早监控和防范，然而，及早发现临床表现予以早期诊断更有利于控制疾病进展。在的疾病概述中就强调了妊娠期高血压疾病的母体发病背景复杂，任何原因的继发性和原发性高血压，其病程长短、病情轻重不一，子痫前期-子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性，从而提醒要充分理解个体发病的首发症状的多样性。
子痫前期-子痫的首发症状可以是单纯血压升高，也可以单纯蛋白尿，可以在还没有发现高血压和蛋白尿时就已经出现血小板降低、病理性水肿或胎儿生长受限，也可以是发现低蛋白血症的单纯实验室指标变化。最初单纯血压升高诊断为妊娠期高血压者有25%~50%可进展为子痫前期-子痫，并且高血压的发病时间越早，子痫前期-子痫的发病可能越高。
本课题组的研究中很早就提出了子痫前期的首发症状可以仅为胎儿生长受限，这一点逐步得到更多关注。目前，国外有些学者提出了“疑似子痫前期”的概念，包括新发生的血压升高或原有高血压加重，新出现的尿蛋白或原有尿蛋白增加，1个或多个临床疑似子痫前期症状，有上腹痛、过度水肿或严重肿胀、头痛、视觉障碍、体重突然增加等症状，与子痫前期相关的症状有血小板降低、肝酶升高、胎儿生长受限、多普勒超声检查显示异常子宫动脉搏动指数和双侧子宫动脉切迹。可以看出，国外学者也在越来越关注子痫前期各种早期临床现象的多样性。但是，不得不说，在某些这样的“疑似”病例中很有可能已经处于亚临床阶段。在国内，本课题组的临床研究中很早就提出了子痫前期首发症状的多样性，提示临床医师不要只在出现高血压和蛋白尿时才干预。严密的监测和监管、早干预可以阻抑子痫前期的发展，延长妊娠时间，减少重症患者的发生，降低母儿损害。