525.连这种小事儿都不肯干，还敢说献身医学事业？
六、产前检查中的监测和识症辨析
在中，更强调制定个体化的产前检查方案，避免模式化的形式上的产前检查。
在产前检查项目和频度方面，注意个体化，依据病情增加产前检查次数，以便于掌握病情变化，例如对诊断为子痫前期者，需要1周1次甚至每周2次的产前检查。
在2019年ACOG的指南中，也是在增加产前检查次数方面进行了强调。
在中，不同于其他国家指南，在发病风险因素中增加了1项此次妊娠的产前检查情况，如不规律产前检查或产前检查不适当、饮食环境影响因素等，都是影响发病的风险因素，而且这些是贯穿孕期始终的影响因素。
应强调，在整个孕期中不良环境和饮食营养因素可能持续存在诱发作用，在任何首诊时和异常状况发生时都要注意风险因素的排查、预警信息的追查及首发症状的分析，杜绝将处理眼光只聚焦在血压和蛋白尿方面。
子痫前期-子痫为综合征性质的疾病，高血压伴有或不伴有蛋白尿都可以是子痫前期，不伴有蛋白尿但伴有其他系统累及仍然诊断为子痫前期。以往将高血压伴蛋白尿看做单纯的子痫前期。
近来已经注意到，不伴有蛋白尿的妊娠期高血压，更易表现为血小板减少和肝功能受损；
伴有蛋白尿的妊娠期高血压，应注意与肾脏疾病以及自身免疫性疾病鉴别；
当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及时与自身免疫性疾病、TTP、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症进行鉴别；
产后病情不缓解者，应考虑溶血性尿毒症的可能；
子痫及后部可逆性脑病综合征者，应与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等鉴别。
七、子痫前期的处理原则
以往，对于妊娠期高血压疾病尤其是子痫前期的处理原则，强调的是降压、解痉和镇静；
但在中，将治疗基本原则概括为：正确评估整体母儿情况，休息、镇静，积极降压，预防抽搐以及抽搐的复发，有指征的利尿、纠正低蛋白血症，密切监测母儿情况，预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。
八、降压药物和硫酸镁的临床应用
1.降压药物：
各国对于妊娠期高血压使用降压药物的血压界值有所不同，在我国和其他国家指南中都有关于轻、中度高血压抑或非重度高血压应用降压药物治疗的提示，在血压达150/100mmHg时大都已经启用降压药物。
对于未达收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，美国一直推荐不用降压药物，所以，在美国有一系列关于急性重度妊娠期高血压降压管理指南的发表。
由于美国对孕期轻、中度高血压孕妇不使用降压药物处理，而且长期以来对妊娠期高血压孕妇的治疗是以静脉给药作为一线用物，这是促成美国相关指南更迭的原因之一。
无疑，这样存在着应对紧急情况才干预的紧迫感。
仍然强调收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的妊娠期高血压患者建议降压药物治疗，更强调预防重度高血压的发生，不要等到发生了重度高血压才想到要处理，无论是常规性降压还是严格的强化降压，维持良好的控压水平才可减少重度高血压、重度子痫前期的发生。
而且要注意控压平稳和避免过度降压，这样才不会影响胎盘灌注也不导致胎儿生长受限。
不同于美国，在中国出现的急性重度高血压或持续性重度高血压可以有几种临床情形，对于未使用过降压药物的患者，可以首选口服药，每10~20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不明显立即改用静脉给药；
对于在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉给药的降压方法。需要注意的是，降压达标后，仍需要严密监测血压变化，有条件者持续心电监护监测血压，依据病情进行个体化处理。
2.硫酸镁：
以往ACOG对于轻度子痫前期不主张应用硫酸镁，而在2019年的指南中有所修改，虽然也提出了风险和效益的权衡问题，但对于无严重临床症状的子痫前期是否使用硫酸镁调整为要由临床医师做决策或所处医疗机构确定。
虽然说得有些模糊，还是能看出从“不用”修改成“可用”，尤其能看出在一步步从临床的变动性考虑问题。
这样的修改可以给予临床医师更多的灵活性。其实，就强调了对于非重度子痫前期可以考虑使用硫酸镁；
而更加强调临床分析，摈弃只看诊断标准的固定局限模式，提倡结合具体患者复杂状况的临床辩证思维模式，继续强调对于非重度子痫前期患者也可酌情应用硫酸镁。
在临床决策中，重要的是要对具体病情加以分析，分析内容包括已知或未知的病程、病情、疾病发展速度、母体-胎盘-胎儿三方的受累程度，包括母体隐匿的或已知的合并症等，综合分析和判断才是临床医师考虑硫酸镁用与不用的关键，非重度子痫前期病情稳定者可以停用硫酸镁。
关于非重度子痫前期硫酸镁的应用是最需要临床判断和灵活决策的。
九、终止妊娠的时机和指征
如何选择终止妊娠的时间需要有周密的临床分析和判断，与孕周、病情相关，与疾病分类标准也有一定相关。
例如，各国重度子痫前期的诊断标准存在差异，如果单一取“重度”为唯一终止妊娠标准并不能使母儿获益最大化，因为“重度”内还存在明显的不同病况。
中提出的重度子痫前期标准，不同于加拿大，也不雷同于美国，提出的重度子痫前期标准从症状表现类到有严重并发症类，其中有严重并发症者要积极终止妊娠，而某些症状类的重度子痫前期可以期待治疗一段时间。
如何决策，需要认真进行个体分析，“重度”不尽然代表“终止”妊娠，“重度”还表示程度上在进展中的疾病，还表示需要密切监测评估母儿状况，随时有终止妊娠的可能。
终止妊娠的时机主要有几个与孕周相关的时间节点。
对于轻度妊娠期高血压或子痫前期，建议期待治疗至孕37周终止妊娠，但在期待治疗期间要进行严密的母儿监测和评估。
可以每周进行两次产前检查，注意子痫前期相关症状如头痛、视力改变、上腹痛等，对胎儿监护包括超声检查胎儿生长情况，至少每周1次评估羊水量；
建议每周评估血小板计数、血清肌酐和肝酶水平，对于妊娠期高血压孕妇，每周监测蛋白尿。严密的临床监测已经越来越得到重视，在2019年ACOG指南中就强调如果疾病有进展可能，要尽快重复这些检查。
对于重度妊娠期高血压或重度子痫前期，如发生在妊娠28周前，要根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；
如发生在妊娠34周前，母胎状况稳定可考虑期待治疗至34周终止妊娠。
关于期待治疗，要严格选择无严重并发症的孕妇，做好继续妊娠对母儿风险和获益的评估，期待治疗最好是在三级医疗机构，应具备早产儿救治能力，期待治疗期间对母胎进行严密监测，病情进展或恶化需随时终止妊娠，不应该为完成促胎肺成熟而延误终止妊娠的时间。
终止妊娠的时机除了与孕周有关外，还与母体的具体病情相关，这就需要对母胎进行详细的全面分析。
如果母体存在严重并发症，包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、PRES、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥、胎死宫内等，需要及时终止妊娠。
例如，对于妊娠>34周的孕妇，若仅仅尿蛋白>2g/24小时，而无其他重度子痫前期的表现，可以实施严密监测。
虽然尿蛋白>2g/24小时为重度子痫前期，但尿蛋白>2g/24小时不是单纯决定终止妊娠的指标，还要有综合分析。
在中，不仅列出了与孕周相关的终止妊娠指征，也列出了与母体病情相关的终止妊娠指征。
十、小剂量阿司匹林用于预防子痫前期要注意的问题
小剂量阿司匹林用于预防子痫前期在目前是较为肯定的预防方法之一，但如何应用存在较多问题。
例如，在应用对象方面，2013年ACOG指南中将应用LDA的对象限定在有子痫前期病史者，但到了2019年已经扩展到低风险人群以外的所有人群，就此ACOG也承认，LDA用于预防子痫前期的指征过于宽泛。
FIGO也认为，ACOG对LDA用于预防子痫前期的指征界定过于宽泛。
按照现有的大多数国外指南，除了有过正常足月妊娠史的低危孕妇外，几乎都有必要用LDA预防子痫前期。
就此，有学者质疑LDA的如此宽泛应用问题。
仍然提示临床医师要注意应用对象的选择，并且注意多方位预防，不能单独依赖LDA。近年来，有太多预防性应用LDA后仍然发生重度子痫前期并导致母儿严重不良结局的事实。
子痫前期是多因素、多机制、多通路致病，按照诱因、发病机制及发病通路的不同，进行分层分类预防和管理，是避免在各个群体中过度模式化医疗的关键。
强调个体病例数据用于个体异质性分析的作用，是不可忽视的问题。
采用LDA预防子痫前期的孕妇可能发生子痫前期，而不用者即使具有高度子痫前期发病风险，也可以不发生。
采用LDA只是预防措施之一，不过度宽泛使用LDA是临床需要考虑的更重要的层面，不要过度依赖更是重要的临床思维方法和处理关键，需要全面的综合分析和管理，才能达到高质量的产前保健的目的。
十一、子痫前期的筛查
在中增加了子痫前期的预测内容，这也是各国指南中现有的内容之一。
提示，目前为止仍未建立有效且特异度高的子痫前期预测方法，超声联合生化指标检测也不能准确预测子痫前期。
一般来说，在孕早期和孕中期应用生化指标或结合生物物理参数对早发子痫前期预测的敏感度和特异度均优于晚发子痫前期，但尚需更多研究探索。
子痫前期筛查存在的问题大致有两方面，一是不同群体的预测率明显不同，对低危孕妇的阳性预测率仅为8%~33%，不过目前已知有一半的子痫前期发生在无风险因素的低危妇女中；
二是不同疾病类型的预测效果不同，对大量筛查阳性但最终未发病的孕妇进行预防性干预没有必要且无益，其他还有许多预测阳性者也采用了LDA预防但最终发生子痫前期者也为数不少。
近年的研究已经显现，对于多因素、多机制、多通路发病的综合征性质的子痫前期既不适合单一模式的预防也不适合模式化的预测。
对于子宫动脉多普勒超声的研究无论是否结合其他指标，对早发子痫前期预测率均较低，而对晚发子痫前期的预测率则更低。
提示临床医师注意，虽然大量工作已经验证了某些血管生成因子在孕中期对早发子痫前期的预测起到一定作用，但尚需更多前瞻性研究以证实其临床价值。
提醒临床医师不要依赖于单一预防方法或模式化预测方法，需要注意母体风险因素的排查及临床预警信息，更要注意整个孕期内可能发生的不良因素，从多方位、多视角审视疾病的发生、发展。
526.觉悟
育龄期夫妇的最佳生育年龄是20~30岁，特别是女方。
出生时卵巢内大约有一百万个始基卵泡，到青春期时，还有40万个，从15~45岁的育龄阶段，卵巢里的卵泡不断地生长，30年中大约只有400~500个卵泡发育到成熟阶段，其余的卵泡均在发育进程中闭锁和退化。
35岁时卵巢内的卵泡数量渐少、卵母细胞质量渐差。到45岁时，基本上进入生育的终末期。
因此女性的不孕与年龄的相关性极强，对不孕不育的咨询和诊疗，年龄是第一个要考虑的因素。
一般把女性不孕的年龄分为三个阶段：
30岁女性，如果卵巢储备功能正常，不孕的年限不长，没有其他不孕的绝对病因，可以期待试孕，改善生活方式以利受孕；
≥35岁女性，如果试孕半年没有怀孕，可以去不孕门诊咨询，做一些简单咨询和测试，例如男方做一个**检查，女方做一个经**超声观察卵巢的窦卵泡数目，大致判断卵巢的储备，进行积极的试孕和助孕；
≥40岁的女性如果伴有不孕，则进行卵巢功能的检查，建议采用体外受精的人工助孕技术帮助怀孕。
一对夫妇单位时间获得怀孕的能力称为生育力，通常一对＜35岁的“正常”配偶的生育力在25%左右。
据统计，在第1年内，有约80%的配偶可能获得怀孕，未孕者在第2年还能有50%左右自然怀孕，3年内大约95%的配偶可以自然得到后代，因此，一般来说，医疗干预应该在未避孕3年后进行，在此期间，不孕夫妇有可能自然受孕。
但是在某些情况下，不孕夫妇应该早些进行医疗咨询和临床诊疗：
女方年龄超过35岁的不孕者；
女方有月经不调或闭经的病史；
怀疑或确诊为子宫输卵管病因，或子宫内膜异位症的病例；
配偶被诊断出可能的不孕病因。
对初诊的不孕不育夫妇，首先应该双方同时进行一个完整的病史采集，全面的体格检查，以及系统的孕前咨询，指导患者以最理想的受孕时间和方式。
不孕不育症由多种病因构成，理论上只有卵巢衰竭、双侧输卵管完全梗塞、切除或阻断、男方无精症，才构成不孕不育症的绝对原因，其他相关的各种表型只能考虑为相对病因，因为持续性无排卵的多囊卵巢综合征患者偶然也可有排卵而妊娠，输卵管通畅度指标有时也很难准确评估，少弱精子症的男性患者也非绝对不能自然生育，子宫内膜异位症的病情常常与不孕的发生不平行。因此要准确确定不孕不育症的病因，有时并不容易。
按照我国卫生部行业标准，将不孕不育症的病因分为：
女性不孕：①排卵障碍；②盆腔因素。
男性因素：精子指标异常和性功能障碍。
男女双方因素：不明原因不孕。
一、病史
有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。其中35岁以上的女性，如果有正常性生活，未避孕6个月未孕，也推荐进入不孕症的评估流程。
主诉
1.力求简明扼要，通常使用不超过20个字反映促使患者此次就诊的主要症状及持续时间。
2.对于不孕症患者来说主要包括性生活是否正常、未避孕多长时间、未孕未育多长时间，至少能够导出第一诊断。
3.有些患者并不符合上述情况，但存在不能受孕的绝对或相对指征，如双侧输卵管切除术后、丈夫无精症、月经异常等情况，也应按要求总结成主诉。
现病史
1.以主诉为核心，按时间顺序描述本次疾病发生、演变、诊疗的过程。
2.注意描述伴随症状，如月经周期延长是否伴随体重增加，宫腔操作史后是否出现月经量显著减少，腹痛是否伴有恶心、呕吐，既往有卵巢肿块史等。
3.注意描述可以提供鉴别诊断信息的阳性或阴性资料，如没有痛经、没有**痛等。
4.注意提供和本次不孕相关的主要病史。
了解患者在何时何地做过何种不孕症相关检查，如丈夫的**检查、月经和排卵监测、输卵管检查史，有无阳性发现，接受了何种治疗。
了解有无卵巢、输卵管、子宫手术史，有无生殖道畸形矫正史，了解具体手术方式、病理诊断结果和治疗效果。
了解有无接受过药物促排卵治疗，具体的药物、方案和卵巢反应、妊娠结局。
有无接受过辅助生殖技术助孕，包括人工授精、体外受精-胚胎移植、卵胞质内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断等，及其具体过程、结局和失败原因。
既往病史
1.一般情况：了解生活节律、饮食习惯、体重变化等。
2.内科病史：有无腮腺炎等病毒感染史，有无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；有无垂体、肾上腺及甲状腺疾病及用药史，有无“糖尿病、高血压、肿瘤”病史；有无盆腔炎、阑尾炎、性传播疾病；有无营养不良；有无精神疾病史。
3.外科病史：有无人工流产等宫腔操作史，有无宫颈手术史；有无盆腹腔手术史，如阑尾炎切除术、肠梗阻手术、异位妊娠手术室等；有无甲状腺、肾上腺、垂体等重要内分泌腺体手术史。
4.有无放化疗、器官移植手术史。
5.有无精神类药物、免疫抑制剂等慢性疾病药物长期使用史。
月经史
1.初潮年龄、月经周期、月经持续时间、月经量、月经的颜色、有无血块。
2.有无痛经、痛经严重程度、有无进行性痛经、末次月经的时间。
3.有无排卵期出血、月经量突然减少、月经淋漓不净、同房后出血、黄体期缩短等异常症状。
婚育史
1.婚姻史：是否结婚，结婚年龄，有无分居；是否再婚，前次婚姻中有无避孕，是否曾经生育，是否要求生育二胎；是否近亲婚配。以上问题应同时询问其配偶。
2.性生活史：有无同居行为，性生活的频率、时间、与排卵的关系，有无性生活障碍及**异常，是否采取避孕措施，曾采取什么避孕措施，何时停止避孕，有无**痛。
3，既往妊娠史：是否有过妊娠，有无异位妊娠，是否生育过后代，生育的年龄、孕周、方式及是否发生难产、产后出血、产后感染等并发症；如曾生育，孩子出生时有无异常，哺乳是否正常，是否有过死胎、早产、晚/早期流产，流产的次数、年龄、孕周、方式及流产后是否伴有腹痛、白带增多、发热等并发症，如何治疗，疗效如何。
个人史
1.询问患者职业、家庭、嗜好等。了解其职业性质、劳动强度，有无接触放射线或化学毒物，有无环境内分泌干扰物接触史。
2.有无重大精神刺激、精神抑郁史，生活方式是否发生改变，有无神经性厌食、药物减重史；有无饲养动物；有无烟酒嗜好、是否**等。
家族及遗传病史
1.了解患者及其三代以内亲属是否存在生育力低下、不孕不育、反复流产、新生儿畸形等病史。
2.了解患者是否存在高血压、糖尿病、肿瘤等家族史。
3.了解患者夫妇及其曾生育后代是否存在已经诊断的遗传性疾病史。
1、重视不孕症的子宫因素对妊娠的影响
子宫作为胚胎着床、胎盘依附以及胎儿发育的场所，在妊娠的整个过程中都扮演着非常重要的角色。不孕症的子宫因素可分为子宫结构异常和子宫内膜病变，前者包括纵隔子宫、单角子宫、双子宫；后者主要包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜炎以及宫腔粘连等病变。子宫及内膜的病变可通过各个环节影响正常妊娠。
在这一重要的时期里，子宫内膜会出现一系列的变化，变得像“土壤”一样接受胚胎的种植。
子宫内膜炎可以通过调节类固醇激素受体的功能影响子宫内膜蜕膜化，诱导细胞产生有毒介质进而影响胚胎着床；
宫腔粘连可导致薄型内膜的发生，当子宫内膜厚度＜7mm则意味着内膜功能层厚度极薄或缺失，这样胚胎着床时更接近螺旋动脉丰富、氧浓度较高的子宫肌层，而实际上高氧环境并不利于胚胎着床。
2、重视不孕症的子宫因素处理
2.1纵隔子宫
子宫畸形中最常见的是纵隔子宫。
2011年1篇纳入89861名育龄女性的系统评价指出，在具有3次及以上流产病史的人群中，以纵隔子宫为主的子宫畸形发生率为15.4%，而无流产史的对照人群中，子宫畸形发生率仅为5.5%。
2016年美国生殖医学会专家指南不推荐对所有原发性不孕患者进行纵隔处理；对既往明确合并有流产、早产等不良妊娠史的不孕症患者，纵隔切除可以改善妊娠结局。
其他类型的子宫畸形包括单角子宫、双子宫、双角子宫等。双子宫合并有**纵隔，单角合并有残角子宫且具有功能的内膜组织时，需手术切除纵隔和残角。对于单纯的单角子宫、双角子宫及双子宫，通过手术进行子宫整形存在众多风险及导致术后并发症，故不推荐手术处理。
2.2子宫内膜息肉
2005年，一项纳入了215例宫腔内人工授精助孕患者的前瞻性随机对照研究显示，经超声诊断的子宫内膜息肉患者，宫腔镜下内膜息肉摘除组和未处理组相比，临床妊娠率可提高2倍；
2018年Cochrane数据库基于现有的研究表明，内膜息肉患者IUI术前进行息肉摘除可以改善妊娠结局。在体外受精-胚胎移植周期中，移植前对息肉进行处理同样有益于妊娠。Pereira等发现，在息肉摘除术后的第1次、2~3次及3次以上月经周期进行移植，活产率没有明显差异，分别为44.0%、43.6%和44.6%。
2.3子宫肌瘤
肌瘤的大小、位置和数量决定了肌瘤对妊娠的影响及处理方式。按照国际妇产科联盟的肌瘤分类标准，0~2型黏膜下子宫肌瘤影响宫腔形态，手术处理是非常有必要的；4型及以上的肌壁间和浆膜下肌瘤对妊娠影响不大，不建议进行手术剔除；但3型子宫肌瘤是否需要手术处理目前存有争议。
2018年Yan等［12］对151例3型子宫肌瘤和453例对照患者的IVF助孕过程进行随访发现，直径在2cm以上的肌瘤可降低临床妊娠率和活产率。需要指出的是，在以往的研究中，肌瘤分类无统一标准，很难得出确定性结论，这提示我们在日后的研究中，有必要严格按照FIGO标准对肌瘤进行分类。
2.4子宫腺肌病
日本学者研究发现，子宫腺肌病患者使用长效促性腺激素释放激素激动剂预处理3~6个月后，手术收集子宫腺肌病病灶发现炎性反应、血管再生功能显著下降，这也是临床工作中IVF助孕术前对腺肌病患者使用GnRH-a预处理可改善妊娠结局的原因。另外，在促排卵过程中，由于雌激素水平显著升高，会导致子宫体积增大，可采用“两步走”的策略，能获得满意的临床效果。
25慢性子宫内膜炎
慢性子宫内膜炎在正常育龄女性中的发生率并不高，但在反复种植失败的IVF助孕人群中，发生率高达303，且每个移植周期的胚胎着床率仅为115。慢性子宫内膜炎与细菌、结核杆菌或支原体等感染有关，可进行相应的抗感染治疗。
26宫腔粘连
宫腔粘连以薄型子宫内膜为主要特点，其病因复杂，临床处理比较棘手。2016年一项大样本回顾性研究也发现，在冻融胚胎移植周期，临床妊娠率和活产率均随着内膜厚度的降低而下降，但流产率升高。2019年，有研究发现薄型内膜是IVF助孕过程中低出生体重的危险因素。
宫腔镜下粘连分离术是治疗宫腔粘连最有效的方法。
527.双线操作
孕妇感冒用药安全指南
一、孕妇妊娠期的生理特点有哪些？
1、循环系统：妊娠后期心脏容量增加，心率增加，心搏量增加。在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。
2、泌尿系统：妊娠初期，由于肾血流量增加，清除率增加。晚期仰卧位时间增多，肾血流量减少，药物排出缓慢。
3、消化系统：妊娠期胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。胆囊排空时间延长，药物从肝清除速率减慢。
二、药物对不同妊娠期各有什么影响？
1、早期：
受精后1-2周，药物的影响通常只有“全”或“无”两种极端，即要么自然流产要么无影响。
3-8周是大多数器官分化、发育、成型的阶段，最易受到药物影响，发生严重畸形。
10-14周，仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形。
要注意早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，药物致畸容易发生在此阶段。
2、中晚期：
14周以后，药物的影响主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在，如妊娠晚期长时间服用阿司匹林，可导致胎儿严重出血或胎死。
中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物，例如乙醇，对胎儿的危害特别是神经系统，是贯穿妊娠整个阶段的。
三、不同妊娠期感冒用药的合理选择有哪些？
1、减充血剂
目前常用的是伪麻黄碱，妊娠分级C级，对人类胎儿的影响尚缺乏足够的病例报道和可靠的对照研究，其化学结构提示本品可通过血胎屏障。孕早期和孕中期禁用。妊娠期鼻充血可选择抗组胺药。
2、解热镇痛药
主要是对乙酰氨基酚和布洛芬。对乙酰氨基酚妊娠分级B级，该药可以透过胎盘，可以用于妊娠的整个过程以镇痛和减少发热。妊娠前3个月可选择对乙酰氨基酚。布洛芬妊娠分级B/D级。
3、镇咳药
常用的有中枢性镇咳药如可待因、右美沙芬，周围性镇咳药如那可丁和苯丙哌林。
可待因妊娠分级C级，易通过血胎屏障，啮齿类动物研究表明没有致畸作用，在低于母体中毒的剂量下会发生胎儿宫内发育迟缓，有新生儿戒断综合征的报道。
右美沙芬妊娠分级C级，尚无妊娠妇女使用该药的大量病例报道或严格对照研究。妊娠期前3个月禁止使用右美沙芬。
4、祛痰药
祛痰药常用的包括愈创木粉甘油醚、氨溴索、溴己新等，其中愈创木粉甘油醚是常用的复方感冒药成份。愈创木粉甘油醚妊娠分级C级，妊娠前三个月内禁用愈创木粉甘油醚。
氨溴索临床前试验及用于妊娠28周后的大量临床经验显示，对妊娠没有不良影响。但在妊娠期间，特别是妊娠前三个月应慎用药物。溴己新是氨溴索的前体药物，进入体内代谢为氨溴索发挥祛痰作用，孕妇慎用。
5、抗组胺药
二代抗组胺药氯雷他定妊娠分级B级，疾病控制中心近期对国家出生缺陷预防研究数据进行分析，在妊娠早期使用氯雷他定的母亲中，男性后代发生2度或3度尿道下裂的风险未发生升高。因此，在妊娠期用于规定的适应症时，氯雷他定是安全的。
二代抗组胺药西替利嗪妊娠分级B级，啮齿类妊娠动物研究结果显示是安全的，尽管使用的剂量高于临床应用剂量，未显示致畸性或胎儿宫内发育迟缓的迹象。
四、妊娠期安全用药指导有哪些？
1、药物风险分级
由美国食品药品监督管理局根据药物对胎儿的危害将妊娠用药分为：A、B、C、D、X五个级别，A～X级致畸作用递增，供临床选择孕期安全用药参考。
通常，选药原则是选AB不选CD，无药替代才选CD，X绝对禁选。
A、B级药物，对胎儿无危害或无副作用，孕期一般可安全使用，如多种维生素类，一些抗生素等。
C、D级药物，对胎儿有危害但对孕妇有益，需权衡利弊后慎用。如一些抗病毒药、抗生素、激素类药物。
X级，对胎儿有危害，对孕妇无益，此类为孕期禁用药，如抗癌药物，性激素利巴韦林、他汀类等。
2、用药基本原则
不论何种感冒，用药必须有明确的指征和适应征，一定要在药师的指导下选用已证明对胎儿无害的药物。
采用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚难确定不良影响的新药。
小剂量有效的避免使用大剂量，单药有效的避免联合用药。
用药时需清楚地了解妊娠周期数，在妊娠头3个月是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物。
1.分娩前评估
1-1分娩前对母胎进行全面的评估:通过病史询问、孕期保健的相关资料及查体进行全面的母胎评估。
1-2依据评估结果进行风险评级。
1-3经评估为高风险的孕妇，应当结合当地医院孕妇和新生儿救治条件，在分娩前合适孕周及时转诊至有条件处理母婴情况的医院分娩。
2.第一产程
2-1第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，即宫口开全。临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。第一产程分为潜伏期和活跃期。
2-2潜伏期是指从规律宫缩到宫口扩张＜5cm。活跃期是指从宫口扩张5cm到宫口开全。
2-3推荐助产人员对孕妇进行精神安慰，耐心讲解分娩是生理过程，增强孕妇对**分娩的信心。
2-4推荐助产人员为孕妇讲解分娩相关知识、药物疗效及不良反应、镇痛方法的风险及效果。
2-5建议对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等情况，评估是否存在产科高危或急症情况以便进行紧急处理。
2-6建议潜伏期每4小时进行一次**检查，活跃期每2小时进行一次**检查；如孕妇出现会阴膨隆、**血性分泌物增多、排便感等可疑宫口快速开大的表现时，应立即行**检查。
2-7对于产程进展顺利者，不推荐产程中常规行人工破膜术。
2-8一旦胎膜破裂，建议立即听诊胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，必要时行**检查，同时记录。
2-9潜伏期延长的定义:初产妇＞20小时，经产妇＞14小时，在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展的潜伏期延长不作为剖宫产指征。
2-10活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张≥5cm后，如果宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产指征。
2-11对于低危孕妇推荐产程中采用多普勒间断听诊胎心并结合电子胎心监护的方式对胎儿宫内状况进行评估。常规行电子胎心监护后，建议第一产程30分钟听诊胎心率1次，并记录。根据当地医疗条件，潜伏期应至少60分钟听诊1次，活跃期至少30分钟听诊1次。
2-12对于出现异常情况的孕妇，可适当增加胎心听诊频率，是否进行持续电子胎心监护，应根据医疗机构及孕妇情况决定。
2-13当间断听诊发现胎心率异常时，建议使用电子胎心监护进行检测。
2-14建议以宫缩频率来对宫缩进行评估。
2-15宫缩过频是指宫缩频率＞5次/10min，持续至少20分钟。
2-16当发现宫缩过频时，建议停止应用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。
2-17根据孕妇的疼痛情况，鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，必要时根据其意愿使用椎管内镇痛或其他药物镇痛。
2-18全身麻醉低风险的孕妇分娩过程中可根据自己的意愿进食和饮水。
2-19饮用碳水化合物饮品并不能改善母婴结局，可根据孕妇需求选择产程中的饮品。
2-20不建议**分娩前常规进行会阴部备皮。
2-21产程中建议根据孕妇意愿选择其舒适的体位。
2-22推荐低危孕妇在产程中适当活动。
3.第二产程
3-1第二产程，又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出的全过程。
3-2助产人员应告知孕妇第二产程时长因人而异。
3-3助产人员应充分告知孕妇第二产程各种分娩体位的益处及风险，协助孕妇根据自己意愿选择分娩体位。
3-4第二产程中注意监测胎儿宫内状态，并对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头到合适的胎方位。
3-5鼓励医护人员进行**助产培训，由经验丰富的医师和助产士进行**手术助产是安全的。
3-6对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3小时可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4小时可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2小时可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3小时可诊断。
3-7不推荐在第二产程采用宫底加压的方式协助胎儿娩出。
3-8经**分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少损伤。
3-9推荐采用椎管内镇痛的初产妇，在第二产程开始时即在指导下用力。
4.第三产程
4-1第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5～15分钟，不应超过30分钟。
4-2第三产程应注意监测产妇的生命体征、哦凝固子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，准确估计**出血量，及早识别产后出血等情况。
4-3第三产程超过30分钟，或未超过30分钟胎盘未完全剥离而出血多时，在做好预防产后出血的准备下，建议行手取胎盘术。
4-4建议对不需要复苏的正常足月儿和早产儿延迟结扎脐带。
4-5有条件医疗机构建议常规行脐动脉血血气分析。
46推荐无合并症新生儿应在生后尽早与母亲进行皮肤接触，以预防新生儿低体温并且促进母乳喂养。
47对于出生时羊水清亮且生后已经建立自主呼吸的新生儿，或虽存在羊水污染但有活力的新生儿不推荐采用口鼻吸引的方式常规清理呼吸道。
4-8建议在新生儿基本生命体征稳定后对其进行全身体格检查，包括检查外观有无畸形，测量身长、体重等，并准确记录。
5.产后的评估和监测
5-1产后的评估包括产妇的生命体征、**流血、宫缩等情况，注意产妇不适主诉，早期识别和发现产后高危或急症情况以便及时处理。
528.突发奇想
咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。
一、年龄特征
临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。
表2不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因
年龄病因
婴儿期
呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常
幼儿期
呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核
学龄前期
同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等
学龄期
上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等
二、特异性咳嗽
指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。
三、非特异性咳嗽
指咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。
1．呼吸道感染与感染后咳嗽：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于
急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
2．咳嗽变异性哮喘：CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。
3．下气道咳嗽综合征：各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏综合征，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建议采用上气道咳嗽综合征这一名称取代PNDs。
UACS的临床特点和诊断线索有：慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。
4．胃食管反流性咳嗽：胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40～65，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。GER在儿童患病率约15。最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER，而赵顺英等研究结果显示：50例慢性咳嗽中只有1例为GER，因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因。
GERC的临床特征和诊断线索有：阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；可导致患儿生长发育停滞或延迟。
5．嗜酸粒细胞性支气管炎：EB于1989年由Gibso首先报告，最近一项前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确。
EB的临床特征和诊断线索有：慢性刺激性咳嗽；胸X线片正常；肺通气功能正常，无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3；口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
6．先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道：75的气管软化儿童表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。
7．心因性咳嗽：ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。
心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：年长儿多见；日问咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；常伴有焦虑症状；不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。
8．其他病因：异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。
药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。B肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。
耳源性咳嗽：2-4的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
一、诊断手段
1．病史与体格检查：详细询问病史，尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质，如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等，注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。
2．辅助检查：
放射学检查：儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查，依据胸X线片正常与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查，可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。
肺功能：5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可根据一秒用力呼气容积，进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验，以辅助哮喘的诊断以及与EB的鉴别。
支气管镜：对于怀疑气道发育畸形、异物等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。
诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养：可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。
其他：PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验，24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。
二、诊断程序
儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。诊断流程详见图1。
符合儿童慢性咳嗽的诊断标准
评价询问病史和体格检查
胸X线片肺通气功能检查
选择性检查
鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气管镜，CT，血清IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等
明确诊断治疗
有明确病因线索
特异性咳嗽的鉴别诊断
支气管激发试验
诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽顺序进行
咳嗽变异性哮
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效
控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。ACCP建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊
治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察、等待和随访。
529.死因
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效
控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。ACCP建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊
治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察、等待和随访。
一、药物治疗
1．祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半
胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等。
2．抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。
3．抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体
感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整
抗生素，应按药敏试验结果选用。
4．平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于
CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2～4周后要再评估。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状
严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。
5．消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等。儿童缺乏质子泵抑制剂的
使用经验。
6．镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显，致WHO提出警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物。Cochrane关于百日咳的对症治疗药物评述中也提到使用苯海拉明无明显益处。
二、非药物治疗
注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。
1．避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；
2．对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；
3．体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效；
4．对气道异物者则应及时取出异物；
5．药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药；
6．对心因性咳嗽则可给予心理疗法；
7．及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。
多数情况下，发热是身体对抗入侵病原的一种保护性反应，是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一个过程。体温的异常升高与疾病的严重程度不一定呈现正比关系，但是发热过高或长期发热可以影响机体各种调节功能，从而影响小儿的身体健康，因此，对确认发热的儿童应积极查明原因后对症治疗。
小儿发热的原因与年龄、体温调节中枢发育不完善有一定关系，也可以与性别、昼夜变化、季节变化、饮食、哭闹、气温以及衣被的厚薄等因素有一定关系，但是需要注意的是如果体温稍微有升高的迹象，并不一定有病理意义，要注意观察患儿的神态和举止来进一步判定是否存在发热情况。
01
发热按照时间长短可以分为四类
1.短期发热：发热
2.长期发热：发热≥2周，有的无明显症状与体征，需要进一步做辅助检查进行确诊的；
3.原因不明发热：指持续发热或者发热间歇超过3周，经过体检以及常规辅助检查不能确诊的；
4.慢性低热：指低热持续1个月以上的。
02
小儿发热的病因分为感染性与非感染性两种
1.感染性疾病：是发热的的首要原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中以细菌和病毒引起的感染性发热最为常见。
2.非感染性疾病：主要包括系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。某些致病因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热的情况，使得体温升高，这就是常说的中枢性发热。主要包括物理性、化学性、机械性三方面，物理性常见于中暑、化学性常见于重度安眠药中毒、机械性常见于脑出血、脑震荡等。
以上各种原因可以直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热，其中高热、无汗也是这类发热的特点，需要加强注意。
对于发热的治疗，有些患儿家长会自行采用物理降温的方式给予孩子进行退热或者采用增加衣服捂汗的方式退热，这里需要特别提醒的是在英国国家卫生和临床技术优化研究所儿童发热指南中对发热患儿退热干预的要求和理念中提到，不推荐将温水擦拭作为发热治疗的一种方式，并且发热儿童不应穿衣过多，由此可见指南中明确提出不建议依靠以上两种物理退热方式对患儿进行退热治疗。
药物治疗方面，WHO和FDA指南以及我国最新的发热指南中推荐适宜儿童使用的退热药物是对乙酰氨基酚和布洛芬两种，但是需要特别提醒的是只有发热儿童表现出不适时才可以考虑使用退热药物进行治疗。
03
使用对乙酰氨基酚或布洛芬时需注意以下几点
1.只有当患儿表现出不适时才可以使用。
2.当患儿的不适并未减轻时可以在医师或药师指导下更换其他药物进行治疗。
3.对乙酰氨基酚与布洛芬不宜同时使用或者是交替使用，虽然从药理学方面分析两种药物联用或者是交替使用退热效果会比单用效果好，但是也增加了不良反应的发生几率，在加上目前为止联用或交替使用缺乏共识支持，使用剂量或者是使用疗程等方面也缺乏相应的数据作为支撑，因此为了用药安全，不建议联用或交替使用两种药物，以免增加用药风险。
4.对乙酰氨基酚或布洛芬市场上剂型层出不穷，对于小儿患者应注意剂型的选择，建议选择栓剂、口服液、混悬液、颗粒剂等适合小儿使用的剂型进行治疗。
5.糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热，虽然在药理学中糖皮质激素是具有退热作用，但是也特别提到了在未明确诊断发热病因前不可滥用，以免掩盖症状使治疗困难。
在加上2011年发布的中特别指出，糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用，不仅如此中华医学会儿科学分会的指南中也指出，鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
各大指南已经给出明确答复，糖皮质激素在降低体温的同时可能会降低机体的免疫防御反应，加重感染，因此为了安全起见，不建议糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
04
儿童常用退热药物的使用
1.布洛芬：FDA唯一推荐用于临床的非甾体抗炎类药物，为环氧化酶抑制剂，既抑制前列腺素E2的合成，又抑制肿瘤坏死因子等细胞因子的释放，发挥降低高热的作用。与对乙酰氨基酚作用更快，体温下降更明显。退热起效时间平均为1.16h，退热持续时间平均为5小时，对于布洛芬不同剂型的给药剂量不同。
对于颗粒剂儿童使用剂量为4-8岁，一次0.5包；8岁以上儿童为一次1包。
注意：布洛芬无论哪种剂型，若持续发热时，可间隔4-6小时重复给药1次，24小时不超过4次。
布洛芬具有退热效果强大，维持时间较长且不良反应小的特点，较少引起过敏反应及胃肠道出血等不良症状，但是可以引起肾损害，因此对于伴有有效血容量减少的患儿应谨慎使用，另外使用布洛芬退热过程中会导致人体大量出汗，因此布洛芬退热不适用于有脱水症状的患儿。
2.对乙酰氨基酚：WHO推荐用于2月以上小儿首选解热药，剂量为10-15mg/kg体重，4-6h一次，其疗效好、不良反应少，耐受性好且用药安全。目前市场上对乙酰氨基酚的剂型有混悬滴剂、糖浆剂、颗粒剂以及栓剂四种剂型。
虽然对乙酰氨基酚具有一定安全性，但是也有报道称新生物应用有使变性血红蛋白水平增加的趋势，婴幼儿以及具有肝肾疾病的患儿过量使用后会导致对乙酰氨基酚中毒，由此可见对乙酰氨基酚在合理的使用剂量、使用疗程下安全性较高，但是过量使用或者长疗程使用会对肝脏造成一定损害。
注意：小儿出现发热症状时常伴有上呼吸道感染的情况，因此多采用联合用药，由于小儿使用治疗上呼吸道感染的药物中多为复方制剂，这些复方制剂中多含有对乙酰氨基酚成分，因此在联用药物时应避免使用含有对乙酰氨基酚的复方感冒制剂。
3.尼美舒利：由于尼美舒利可以引起肝脏损害以及肾脏损害，因此在2011年2月20日时中国国家药监局发布通知，禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。
4.地塞米松：地塞米松是临床中常用的退热方式，主要通过抗炎、抗毒、抗过敏以及抑制免疫的作用机制达到退热的目的，解热作用迅速且持续时间长，但是这只是一种假象，在退热的同时也会掩盖病情，由于炎性抑制作用，小儿机体抵抗力下降使体内感染扩大、播散，反而会加重病情，特别是细菌性感染，使用激素后由于体温下降等假象，常常会耽误诊断和治疗，不仅如此激素的不合理使用还会导致机体蛋白质、脂肪和电解质代谢紊乱。另外各大指南均不推荐使用激素进行退热治疗，因此建议使用激素时应严格掌握适应症。
5安乃近：由于该药物容易造成泌尿系统损害，引发致命性粒细胞减少症、自身免疫性溶血性贫血等严重不良反应，因此目前已经不作为发热的首选用药。
6阿司匹林：阿司匹林退热效果较好，但是副作用相对较大，不推荐常规用于小儿退热治疗，仅用于小儿风湿病、川崎病等治疗。
以上是临床使用中常用到且易混淆的退热药物，小儿退热推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，应做到规范、合理使用。
发热是疾病的一种表现，是一种症状而不是独立的疾病，因此小儿发热不能单纯的退热，应积极寻找发热原因，对于新生儿出现发热症状时，由于其体温调节功能不稳定，因此3个月以内的婴幼儿应谨慎选用退热药物，在使用退热药物时应按规定剂量使用，并多饮水以防止体液丢失过多而导致虚脱，也有利于毒物的排泄。
小儿由于特殊的生理机能，不可盲目用药，建议在医师或药师指导下寻找发热病因后合理选用药物，以免加重病情或对身体机体造成影响。
530.不好意思，我对女人没兴趣
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
531.互惠互利？
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
532.发展
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
533.越挖越深
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
534.危机
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
535.内部管控
祁镜预设下的病例答案就是蜂毒。
蜂毒的毒素效果其实还好，单只或者少量蜜蜂蛰伤后一般不会造成全身系统症状。可如果是群峰蜇人，被多次大剂量的蜂毒注入，那结果恐怕就不一样了。
“大量蜂毒不好处理啊。”
在听到了祁镜的肯定回答后，胡东升马上就想到了治疗方面的问题：“撇开毒素不谈，单单是那么严重的休克，就不知道能不能熬的过来。”
“祁学长刚才还说最近的检查站里有对应解毒剂。”刘飞燕说道，“只看过敏的话，对症治疗应该没问题吧。”
“蜂毒可没有解毒剂啊。”胡东升解释道，“如果被蛰次数过多，只能对症慢慢熬了。蜂毒有很多成分，除了引起全身过敏的组胺外还有溶血性和神经毒素。前者造成大量溶血，破坏氧气输送和，增加肾脏负担，后者产生神经系统症状。”
而且最关键的还在于多重混合中毒的情况。
之前胡东升和李汉讨论的时候就已经知道了死者体内查出了四种毒素，出于医生尤其是内科急诊医生的工作态度，他曾经在脑海里模拟了好几次抢救过程，仍然想不出救活这个家伙的办法。
“急性肝肾衰竭、肺水肿、严重的过敏性休克，中后期心脏也会出大问题，心肌炎、心律失常甚至停搏都是家常便饭。关键它们都会损伤神经系统，最后还要处理中毒性脑病。就算第一时间用上透析，也会因为起效速度的问题，导致预后非常差。”
能想到这一步，胡东升的实力确实要比三位新来的学生高上一到两个档次：“之前我还听汉总说总共有四种毒，我们现在才推演到三种，啧啧......只能说神仙难救啊。”
“四种？这还活着么？恐怕早死了吧。”
“祁哥拿来做病例的原型就是个死人。”胡东升说道，“只是想靠着尸体表现反推生前的症状，然后从症状入手，找找有什么破案的线索罢了。”
“现在四中三，还剩最后一种了！”
四缺二和四缺一是完全两种感受，一个是才刚过半，另一个则已经临近终点了。所以三个学生明显要比刚才有精神的多，毕竟讨论的发起人是祁镜：“最后一种了，要不我们再重整一下整个病历经过，看看还漏掉了什么。”
然而这时，一旁许久没说话的李汉突然开了口：“你们等一下，毒理报告里可没有蜂毒这种东西。”
“没有蜂毒？”
“难道不是蜜蜂蛰伤？”
难道祁镜猜测错了？
几人都纷纷想到了第三个疑问，就是没人说出口，只是他们的眼睛会下意识地看向最在意的人或物。所以在李汉说了这句话后，包括胡东升在内所有人都一致看向了祁镜。
“看着我干嘛？”祁镜拿出了自己做毒理报告记录的小本子，说道，“我早就知道报告结果了，里面确实没有蜂毒。”
如此淡定又自信的表述，让他们几个又怀疑到了李汉所在尸检机构的检验准确性上。既然做诊断推论的人不会错，那就是报告错了。
“怎么又看我了？”
李汉连忙解释道：“蜂毒里主要成分是蜂毒肽、蜂神经毒素、肽401、磷脂酶A2、透明质酸酶、组胺。说白了都是蛋白质，这在死尸的体内根本待不久，恐怕没两天就被那些微生物分解干净了。”
“原来是这样......”
“等等，这不就是说还是差了两种毒？”
“新一代的‘五毒俱全’么......”
其实李汉诧异的远不止这些，对他这个法医来说，临床诊断是半个门外汉，但依然能看出诊断部不同于其他科室的地方。尤其是那位叫胡东升的年轻人，诊断水平明显高出其他人一截。
但这一切都是在祁镜的主导下完成的。
乍一看，从病人到诊断的思维靠着胡东升的分析连上了，结果很出人意料。但这个病人哪儿来的？还不是从依据腐烂不堪的尸体和一张毒理报告中转变来的，完成这种转变的是谁？
换句话说，没有这个虚构的病人，谁能从尸体上联想到蜂毒？
李汉知道换作自己肯定是不行的！
连自己这个资深法医都做不到，那面前这几个医学生也肯定做不到。
但祁镜却做到了......
“我不得不打断你们的诊断游戏，因为我有很重要的事儿问他，所以大家还是忘了那个病人回到尸检上吧。”李汉看向祁镜，“到我手里的尸体已经高度腐烂，只有一个模糊到没法定量的毒理报告，你究竟是怎么推算出蜂毒的？”
“猜的呗。”祁镜笑了笑，补充道，“大概是尸体皮肤上有一处坏死区域，那儿应该就是被蛰伤的地方。”
尸检必须覆盖全身，任何可疑的地方都不放过。李汉自然也做过这处坏死皮肤的检查，从病理学的角度来看，确实和蜂蛰伤非常相像。
“难道皮肤上没留下蜂刺么？”胡东升马上想到了可以靠蜂刺来判断蜂群蛰伤，“被蛰那么多肯定会留下一些的吧。”
“没有。”李汉摇摇头，“黄蜂刺可以反复使用，不会残留在皮肤里。而且残留下的完整皮肤本来就不多，能看出坏死的就更少了。”
“黄蜂和蜜蜂原来不一样啊。”
“本来就不是一个科的。”
“那马蜂呢？”
“马蜂属于黄蜂的一种。”
“那胡峰呢？”
“胡峰就是马蜂，叫法不同罢了......”
胡东升和三个学生连连点头：“原来是一样的啊，还以为不一样呢。”
李汉可不是来科普虫子种群分类知识的，他的疑问也不会因为这些提问而消失：“祁镜，你当初见到这些坏死皮肤的时候可不是这么说的。”
“当初......”祁镜回想了一遍自己在尸检解剖室里的情景，点点头，“我当初好像说的是被毒打吧？”
“对，毒打。”
“腐烂到这种程度，误判也很正常。”祁镜毫无心理负担，两手一摊简直像个无赖，“我就是个业余的。”
“谁管你业不业余了，我想知道的不是这个！”李汉说道，“前后相隔才半天，是什么让你转变了原来的思维模式。从毒打到毒蜂蛰刺，这中间肯定发生了什么吧？”
“哦，你问这个啊。”
祁镜放下了手里的记录本，很一本正经地说起了在夏薇病房发生的事儿：“当时从水蛭想到了以前水蛭加蜂蜜治疗急性结膜炎，然后蜂蜜刺激了我的神经，让我又联想到了这具尸体。其实广义上来说，蜂蛰也算毒打吧。”
“就因为这？”李汉皱起了眉头，对他这种思维触动开关有些理解不能，“就因为蜂蜜两个字？”
“毕竟事情就出在了8、9月份嘛，不论蜜蜂还是黄蜂都开始寂寞了。”祁镜笑着解释道，“而且丹阳也出现过被蜂蛰的报道，送的一院急诊，某个人还特地打电话来问我怎么处理，所以有点印象。”
“9月份会寂寞？”
“城里也有？想要危及生命就得有蜂群才行，城里能有蜂巢？”
越多的知识带来的是越多的疑问，简单的一句话让除李汉外的所有人脑门上都挂了问号。祁镜看了看时间，精简了解释的内容：“秋天了，无蜜可采，蜜蜂自然寂寞。而对黄蜂来说，现在正是迁徙搬家的时候，会变得非常暴躁。”
“那为什么城里也会有？”
“农村里农药使用广泛，而城市里绿化覆盖率日益增加，虫子进城也就成了一种趋势。”
“原来是这样......”
这时，祁镜总算开始切入到了正题：“既然猜到了蜂毒，我希望你们能重组一下当时的情况。为什么一个人能身中两种杀虫剂，还会被蜂群蛰伤？”
“肯定是遇到蜂巢了呗，所以想拿杀虫剂对付吧。”
“结果在使用杀虫剂的时候，蜂群反抗，把他蛰成了重伤。”
“如果再算上皮肤损伤的话，很有可能在慌乱之中，把杀虫剂倾倒在了自己身上。”
三人马上靠着两类杀虫剂和蜂群蛰伤，反推出了这位虚构病人可能遇到的情况。但现在可用的条件还是太少，事情也远比他们想的要麻烦得多。
之所以祁镜要虚构病人来，也是因为他的思路卡在了这里，需要一些别的声音：“如果在这个基础上再加两种毒呢？”
几人还在考虑蜂毒的问题，倒是把死者体内的另外两种剧毒给忘了。
胡东升之前为了猜谜够刺激，没让李汉说答案，可现在到了这种时候，再托大就显得有些不明智，毕竟讨论的目的并不在病人诊断上。而且他没能猜到它们，说明祁镜也没法从文字描述上来表现它们的存在性。
“能不能说说是哪两种？”
“一种是甲醇，另一种则是重金属。”祁镜说道，“因为检出量很少，所以在症状上我没表现出来。”
“甲醇？假酒？”
“嗯，工业酒精，中毒主要是神经和眼部的损害。”
“重金属中毒是哪一类金属？”
“铊。”
祁镜说了一个很偏的重金属，别说认清它的毒理作用了，他们几人就连这个字怎么写都不知道：“他？”
“金字旁+个它，宝盖头的它。”李汉边说边用手指在空气中写了一遍，“市面上有卖铊盐，很多人都用来投毒，挺常见的。”
“毒理报告中这两种毒素检出量很少，比致死量少了一大半，所以我没放进病历里。”祁镜解释道，“其实铊的话，倒是可以先暂时放一放。”
李汉点点头，解释道：“确实，本来量就少，而且铊中毒可以导致脱发和指甲米氏线，但死者发根牢固，并没有毛发成片脱落的情况，指甲上也没发现异常。而且自然界本身就含有铊，尸检剂量虽然高了些，也不能排除外来沾染的可能性。”
祁镜做了个加法，李汉则做了个减法，最后仍然是四种毒素：“那就是在原有的基础上再多了一个甲醇。”
祁镜看向面前几人说道：“死者是个落魄的纺织厂厂长，欠了不少钱。忽然失踪了大半个月，最后被人发现埋在了一片密林里，身首分离。”
这是死者大致的背景情况，他希望众人能从身份出发，想想身前到底经历了什么。六人在办公室里讨论了整整两个小时，最后初步定了一个先后顺序。
死者先发现了蜂巢，然后买杀虫剂的时候遇到了凶手，一起吃饭被下了毒。等他拿着杀虫剂想赶走蜂群的时候，甲醇劲头上来了，结果失误被蜂群反杀。
整个过程只有一个大致的流程，且漏洞百出，但这却是现在能想到最合理的。
甲醇很有可能是某些不良个体经营户私自勾兑出来的，也有可能是凶手平时工作时能频繁接触得到的，算是一条重要线索。而蜂毒更能确定真正的第一现场，说不定还能发现杀虫用的两种农药。
李汉收获不错，直接回了家，准备为明天一早的行程做准备。
而胡东升因为是夜出，所以结束讨论后也第一时间离开了医疗中心。他需要及时补觉，明天还得起床上早班。
“一天结束了，下班下班。”
祁镜伸了个懒腰，然后疯狂敲击键盘，在公会聊天栏里做了解释，同时嘴里对着三个新来的手下说道：“如果晚上有情况，第一时间打电话给我，别忘了。”
“情况？”
“什么情况？”
“嗯？你们不是要留院查电子邮箱么？”祁镜眼睛看着电脑屏幕，“到时候全院的会诊就是你们的工作了。”
“......”
“会诊？”
“祁学长，你在说笑吧。”
“我们还没正式毕业呢，怎么能做老总的工作，这万一要是出了问题......”
“没事儿，你们放心，总共也没多少病人。”
祁镜脸上毫无反应，看上去反而相当的轻松：“再说咱们医疗中心有一套内部管控流程，你们背后是我和另一位在值的备班，没法解决的话第一时间找我们。如果真的出了问题，咱们法律顾问很厉害，也可以帮你们打官司。”
三人都是硕士生，而且都已经到了毕业的时候，都有过独自值班的经历。可独自值班和全院会诊当老总是完全不同的两种难度，就算三人一起上心里也会没底。
好在医疗中心的病人确实不多，唯一需要警惕的就是诊断部所在的老年科。
这儿有不少慢性病病人，到了他们这个岁数，一些隐藏在背后的病症也会慢慢浮现出来。而对于老年人来说，除了白天活动性意外之外，半夜也有着各种难关。
就在三人紧赶慢赶地扫着邮箱，忽然一个住院医生跑来了诊断部的办公室：“不好了，病人休克了！”
536.纠错机制和惩罚措施
普通公立医院的老年科收的是有各种慢性病的老年人。
这个科室的特点就是慢性病，病程长病情一步步发展，种类上是普通大内科。外科内容也有，更多的是些皮肤问题，比如糖足、褥疮，当然也有像肠梗阻、疝气、各类结石这样的突发情况，不过还是少数。
总结来说，公立的老年科相对其他科室重病人少些，但鸡毛蒜皮的事儿要多得多。
而且现在国内寿命普遍提升，高寿带来的就是高发的癌症，所以在公立的老年科更需要临终关怀。毕竟这是老天爷给人类上的枷锁，治不了那就只能靠安慰了。
相比而言，祁镜所在医疗中心的老年科就不同了。
首先那儿的目标用户定在了普通养老院和公立老年科的中间地带，即是那些普通养老院不会要，又不喜欢公立老年病房环境的带病老人们。
当然这些带有基础疾病的老人病情也不能太重，否则靠这家新医院的实力水平可能会出事儿。
同时因为硬件设施要比普通公立强不少，收费自然也不同，暂时分成了三档，最高档基本就是向着星级酒店的配套设施去的。
所以入院本身就有一定的门槛，有钱是必须的，第一批住院的老年病人里就有不少是朱岩和季广浩在商界的老朋友。
看似要求很高，但在运营的时候，这儿的每一项都压在了现代城市人的痛点上。
缺少对老年人的照顾和医疗保障？
医疗中心老年科由上京三院内科退休专家武德弘坐镇，组建了全丹阳最强的内科医疗团队，主要针对老年人内科常见疾病展开综合防治。同时科内也聘请了专业的老年护理员工，基本做到1对1点对点服务。
老年人缺朋友？缺交流？
这儿有大批同龄人可以互相倾诉，就在医院一墙之隔外就有市西最大的养老院。同时，为了丰富老年人平时的生活，医疗中心还建了一栋活动楼，棋牌、投影放映、健身、书画、歌舞等一应俱全。
在医院就诊时缺和家里一样的舒适环境？
医疗中心拥有全国最大的院内绿化公园，老年病房都是单人间，最高规格的病房每间60平米，还有陪夜房间、会客厅......
“倒还挺不错的。”
祁森坐在桌边吃着刚烧好的饭菜，笑着说道：“上次去剪彩的时候我没上去看，下次有空了我倒是要好好参观参观。”
“额......我看参观就不必了。”祁镜只顾着自己埋头吃饭，淡淡地回了一句，“刚才我说的那些都是朱岩弄的广告。”
“广告？”
“嗯，广告。”祁镜又扒了口饭，嘴里嚼着一块红烧肉，“民营医院要抢病源嘛，广告自然少不了，要不然收支平衡都做不到。”
祁森也知道如此高投入的医院，想要保证运营下去，必须保证病源。而保证病源的关键不是什么环境、社交和美女护士，而是医疗团队：“那个武德弘......上京三院的退休主任？我怎么没听说过？”
“哦，只是个副高而已，在三院一直上不去。”祁镜介绍道，“眼看着今年12月退休，所以就来我们这儿蹭个正高。”
“水平怎么样？”
“还行吧，毕竟大三甲出身，经验还是有的。”祁镜就好像在说一个和自己平级的同事一样，轻描淡写一番后忽然话锋一转，“不过一个退休老头，平时除了来查个房以外还能做什么？到头来，挑大梁的还是那些小辈。”
说到这儿，祁森点点头，也懒得往下问了。
民营医院能高价请来老专家，毕竟那些老专家已经走到头了，自然无所谓前不前途的。但真正做事的人没那么好挖，没有良好发展前景的科室自然没什么人敢来，最后只能捡一些别人挑剩下的或者只为了高工资的歪瓜裂枣。
“你们这么干很危险啊。”
“情况我都知道，好歹也是那儿的副院长了，我多少也得起个作用才行。”祁镜把自己手里的那碗汤一股脑灌进嘴里，说道，“怎么说也是非营利性的民营医院，可不能一上来就把自己招牌砸了。”
最近祁镜很忙，自从结束了院前急救的工作升了主治，祁森就觉得自己离儿子越来越远了。尤其进了九月，从那场奇怪的出差工作开始，整整一个月他就没和祁镜一起坐下来好好吃过一顿饭。
今晚难得儿子早回家，谁知肖玉有急诊大手术抽不开身，这餐桌上总让他觉得冷清了不少。
也许真的是老了......
祁森在心里暗暗自嘲了一句，忽然开口问道：“先别急着走。”
“嗯？今天轮到我洗碗？”
“不是洗碗。”祁森放下碗筷，语气上明显比刚才认真了许多，“你和子姗也老大不小了，事儿准备什么时候办？”
“额......这个么......”
见儿子说话带着拖音，一副顾左右而言他的姿态，祁森知道现在年轻人的通病要犯了：“我知道你一心想着工作，男人专注工作没错，可你也得考虑考虑子姗啊。子姗年纪也不小了，你得想想别人的幸福吧？”
祁镜听着连连点头，想着解释两句，可祁森压根就没给机会：“你别急着插嘴，我还没说完呢。”
父亲难得严肃一把，祁镜就算不愿意也只能受着：“您说您说......”
“你好好想想你和子姗都几岁了？”
祁森以一个过来人分析起了人生大事的流程：“就算现在去领证，婚宴要预约吧？就丹阳的情况，婚宴恐怕都预约到明年了。我粗略算了算，再工作上一两年，等孩子生下来起码三年开外。”
说到这儿，他缓了口气：“我和你妈岁数也不小了，趁着身体还不错带带孩子没什么。你要再这么拖下去，我们带不动了怎么办？总不能全靠着她娘家吧？这多不像话？”
祁镜端坐在座位上，整个人都沐浴在父爱之中：“爸，你说完了？”
“说完了。”祁森叹了口气，知道自己压不住他，甩甩手说道，“我就唠叨两句，希望你能听进去，别再拖时间了，尽早定个时间下来。最好呢，两家人一起碰个面，毕竟是大事儿，还有婚宴婚房要准备......”
“其实都不用你们操心，我都准备好了。”
祁森似乎没听清儿子的话，此时的他也没意识到问题的“严重性”，还觉得这就是准备好结婚了的意思：“准备好了？求过婚了？时间定了？你征求过子姗意见了吗？”
“嗯，就定在11月。”
“11月？11月就领证？”祁森略微有些激动，儿子总算开窍了啊，“选的哪个日子？”
祁镜起身在饮水机旁倒了杯水，漱了漱口，然后淡淡地说道：“证？证早领好了，11月是办婚宴。”
“领好了？”
祁森忽然觉得事情不对劲，虽然脸色难看的不行，可能从他手上的小动作看出难抑的兴奋：“领好了？什么时候领的？我怎么不知道？”
“哦，过完年的时候，3月14日。”祁镜想了想，答道，“她说是个好日子，就去领了。”
“我怎么不知道！！？？”
“大概太忙忘了吧。”祁镜挠挠头，“那时候还在院前急救中心，下午领完证我就去上中班了，回家你们又都睡了，所以就没来得及说。”
“东西呢？”
祁森向他伸出右手，声音都带了丝颤抖：“给我看看！！！”
“哦，东西在婚房里放着呢。”祁镜说道，“当时拿好我们就决定放在那儿。”
“我记得子姗家情况还没我们好呢，怎么住她们家去了？”
“她家那么小怎么住。”祁镜笑着拿出手机，看了眼发来的短信，说道，“房子新买的，就在她律师事务所边上，去丹阳医院和医疗中心都不算远。”
到刚才为止祁森还能克制住自己的心情，年轻人叛逆些，瞒着父母也不算什么新鲜事儿。可听到儿子连婚房都有了，他就有点不淡定了：“新房？谁买的？”
“我啊。”
“你哪儿来的钱？”
“赚的呗。”祁镜想了想，还是觉得得换个话题，不过在换话题之前还是得把事儿一股脑说清楚才行，“爸，房子的事儿你不用担心，都快装修完了。至于婚宴就定在11月，我交给老同学去办了，到时候跟着我走就行了。”
都准备好了？
原来这就是都准备好了的意思......
这次谈话虽然是祁森临时起意，但早在去年的时候就和肖玉谈过这个话题，虽然过完年后两夫妻就没聊过，可他这个做爸的一直都记着。
家里父子交流明显要比母子来得多，当初进急诊的决定也是先和自己做的商量。再加上干临床的肖玉要比他忙，祁森自然而然要多考虑一些生活方面的事情。
考虑到女家的经济能力，他已经备好了新房首付款和酒宴的钱，就等着时间呢。可谁会知道，自己儿子竟然背着他把一切都做好了。
只能说祁镜太独立，也太贴心了，知道父母催婚催着抱孙子，结果就早早地走在了所有人的前面。
可这贴心是不是有点过头了？
好歹也是儿子结婚，一辈子一次的事儿，多少得让我有点参与感吧。
祁森就这么呆呆地坐在桌边，脑袋是空的，就连祁镜什么时候穿好外衣出的门都不知道。
等缓过神来，他的第一个反应就是打电话。他可没儿子那个胆，这么大的事儿如果不第一时间通知自己老婆，后果可想而知。
......
而另一边的祁镜的脸色并不好看。
刚才来的那条短信可不简单，想着医疗中心现在孱弱的实力，如果真的出问题，很有可能吃官司。他可不想这时候去惊动自己的老婆，必须得把事情压在萌芽期才行。
“喂，病人现在情况怎么样？”
接电话的是陈冰，现在待在老年科办公室里，手边是老太太的病历夹：“86岁的老太，脑梗后长期卧床。这次来医院住了半个月了，前天发现白细胞升高，查了发现是肺炎。”
“应该是长期卧床造成的。”祁镜问道，“体温多少？”
“前两天一直在38左右来回，最低跌到过37.3。”陈冰看了看病历前的体温单说道，“就是刚才体温窜上去了，39.2。”
“C反应蛋白和降钙素原呢？”
“查过，都挺高的，典型的感染。”
“血压现在怎么样？”
“79/58，心率97，律齐没杂音，呼吸18。”陈冰当时见老年科那个值班医生来求援就不敢怠慢，把该做的体格检查都做了一遍，“我去看过老太太，有点嗜睡，瞳孔等大等圆，右下肺湿罗音。做了个床边心电图，st-t改变。”
“和入院对比一下。”
“对比过了，没什么区别。”
“肚子查过么？”
“也是好的，肚子软的，肠鸣音3次。”陈冰继续说道，“我摸了四肢末端有点冷，又复查了一个血压又往下跌了些，怕出问题就发了消息给你。”
“复查血压多少？”
“73/55。”
“左右手都查了？”
“左右手？”陈冰愣了愣，马上反应了过来，“心电绑的左手，我测的右手，结果差不多，应该不是夹层。”
有感染，有高烧，血压和心率都卡在正常和非正常之间的灰色地带。这种病人没点临床经验很容易判断出错，最后酿成麻烦。
从症状和到手的数据来看，病人有可能是感染性休克早期，但一切还是得等到了医院才能判断。现在祁镜有更在意的事儿要问陈冰：“你之前说白细胞有一个断崖式下跌，是什么时候？”
“昨天晚上。”
“多少？”
“4吧，挺正常的。”这个白细胞的变化也是陈冰打电话给祁镜的一个重要因素，“我看老太体温依然很高，刚才又要求测了个血常规，白细胞又回到13了。”
“白细胞出现那么巨幅的变化，他们有处理么？”
“没有......”陈冰说道，“甚至还把抗生素给停了。”
祁镜拦下了辆出租车，嘴里忍不住叹了口气：“一个月也够久了，我正愁自己设好的惩罚措施没处用呢。”
537.麻烦
庞老太是第一批进医院的病人，已经八十多岁了。
老人育有两女一子，家庭和睦，晚年生活算过得去，至少孩子们会回家看看他们，钱也够花。直到几年前老伴因为肝癌突然离世，她又被脑梗缠上，这才给家蒙上了一层阴影。
老太的脑梗比较严重，又上了岁数，病后复健效果不好，自理能力非常有限。尤其是她的下半身肌肉萎缩得厉害，下地走路几乎成了奢望。
子女平时工作忙，先后请过好几位保姆，也砸了不少钱，可结果都不太满意。
庞老太平时的吃喝拉撒都得靠人帮忙才行，保姆努力做上一天没什么问题，十天半个月也能马马虎虎，可日子久了任谁都会懈怠。久病无孝子这句话虽说有些绝对，但在大多数情况下依然适用。
连儿子都做不到，何况保姆。
前几位有些是日常照料不细心被劝退，或者久而久之觉得太累做不下去最后只能请辞。这些也就罢了，毕竟子女自己也知道照顾这么一位老人有多累，况且他们的要求也确实不少。
可最近一位新来的就有点离谱了，上任工作不到一个月就让老太压出了褥疮，最后还是去了医院，靠频繁的翻身换药才慢慢养好。（1）
公立医院态度上肯定没法和养老院比，护工更是一对多服务，照顾肯定不周全。
但那儿的医疗能力却是实打实的。
压疮的危害相当严重，在大三甲是不被允许出现的东西。如果有，那基本就离吃官司不远了。所以一旦有卧床病人进院，接待护士都会进行压疮的预防宣教，医生每天也会早查房时询问病人的翻身情况。
对于自己开公司做了十多年大老板的雷志成来说，老娘的健康问题是第一位的。一晚1000的花费根本算不得什么，只要能把老娘调理好，让她安享晚年就行。
公立大三甲医疗实力确实不错，两个星期压疮就好差不多了。如果可以的话，雷志成真的很想把老娘安置在医院里，这样至少在健康问题上他能安心些。
可惜医院实在缺少好的病房。
在丹阳，有单间超过50平VIP病房的公立医院也就只有丹阳医院和一院两家。另外有一家私立医院也有，可惜是男性专科医院，医生的水平堪忧。
为了床位他特地去问过，两家公立医院的vip病房都处在满员状态，而且里面都已经住了好些日子，短期内不可能有空床。vip再往下就是各科的普通单人间，30-40平左右，房间还算宽敞，就是配套设施差了几个档次。
如果没有朱岩新建医院的病房，他肯定会在丹阳医院和一院之间做个选择。
设施差就差一点吧，至少自己陪夜的时候还有张沙发可以睡，不用和其他多人间病房那样人挤人。普通病区的楼道要吵闹得多，房门的隔音效果肯定不会好到哪儿去，到时候也就只能忍了。
就在这个时候，丹阳医疗中心开张大吉。
剪彩时，雷志成也在人群里，仪式后还特地去了病房参观。老年科的最高档病房，论硬件基本做到了丹阳顶尖。人员配置上，也有上京三院退休主任坐镇，护理方面更是请来了专业团队。
就在这样的双重刺激下，他自然认定医疗中心就是不二之选。
老太身体本来就没什么太大的毛病，就算科里的年轻人实力不怎么样，可有老专家坐镇，怎么也不会出岔子才对。
而最让他安心的还是护理方面的一对一服务，所有护工都经过半年培训，还都有大三甲护理经验。她们不仅全天24小时看护，一个月也只休息2天，给了家属最大的自由空间。
这样的水平，收费自然不会便宜，可雷志成不在乎。
就这样，医疗中心开业的第二天，他便把自己的老母亲送进了老年科，308病房。
现在庞老太出现肺部感染，并非是医院护理上的问题，也和老年科的医生们关系不大。说到底，还是雷志成太轻视“脑梗后”这三个字了，以为自己母亲只要接受专业的服务就不会出事儿。
其实脑梗一直都是个隐形杀手，不够往往藏在幕后，很少自己出手。
只要第一时间治疗得当，脑梗程度不严重，它就不太会下场夺人性命，有时候可能还会让人觉得它并没有多么可怕。
可一旦病人偏瘫后复健不理想导致长期卧床，脑梗后产生的神经系统症状就会展现出威力。随着时间慢慢的推移，这位幕后黑手的两大护法就会慢慢现身，慢慢地侵蚀病人的身体。
一个是压疮，卧床病人的老对手了。
因为脑梗会切断中枢和外周神经的联系，所以有些病人就算碰上了也毫无感觉。
不过老对手大家都知根知底，平时只要积极翻身，降低皮肤压力和剪切力就能预防。从某种意义上来说，丹阳医疗中心的老年科做得还不错，至少床位上还没出现过压疮病人。
略过压疮这波先锋军，接下去要遇到的便是主力军——肺炎。
脑梗后的肺炎一般是异物吸入进肺部后产生的吸入性肺炎，自从压疮被积极预防后，吸入性肺炎就成为了脑梗后死亡的重要原因。
现在老太的情况有点微妙，微妙到老年科值班的那位住院医生有些懵，而帮忙代为处理的陈冰也不知该怎么办才好。
“你们这儿的备班呢？”祁镜一到科室，首先找的就是值班医生，“你不找你们的备班，却让我的人来找我？”
“备班他，他关机了......”
值班医生刚毕业第二年，本来在二甲的大内科工作，该轮的科室都轮过，这次肯来这里的主要目的就是改善收入。实在是那家二甲收入有限，一个月能有1000出头就不错了，来这儿工资奖金搁一块还能翻一番。
朱雅婷肯签下他也是因为医院底子薄，没什么教学能力。这人刚考过执业证书，至少算个执业医生，拿来就能用。
可惜，临床医生的能力不仅是考试做题，关键点还在于临床工作时的应变能力上。相比起来，同样考过了执业证书的陈冰，因为在大三甲历练过，待的又是各种慢性病横行的肾内科，所以各方面都要强上许多。
这一点从对病历的解读上就能看出来。
值班医生看到这个血压第一个反应是休克，这点并没有错。但在意识到可能休克之后，并没有做进一步的精细体检去验证，而是直接找上级了事。
作为执业医生实在差了点意思。
陈冰虽然也叫了祁镜，可在叫上祁镜之前自己就已经做好了该做的一切。这通电话打过来的用意当然也是求助，但至少祁镜想要的各种检查答案，他都能第一时间回答。
除了这些之外，最最重要的一点就是那份看似普通得不能再普通的血常规报告。
“你见到这种病人，怀疑是休克的时候就只会叫上级？”祁镜立刻划清了陈冰和他的级别差距，问道，“你做过心电图吗？复查了血常规吗？复查了血生化吗？做过完善体检吗？体温多少？近期老太太的病情是种什么变化，为什么突然就这样了？想过没有？”
值班医生沉默在一旁，不知道该说些什么才好。
在原单位，他也遇到过休克，可每次抢救都有上级医生在身边，他只需要打个下手就行。现在备班玩起了失踪，到了真正一个人的时候，手足无措就成了他唯一的反应。
“祁学长，乳酸出来了，没升高。”陈冰从值班室跑了过来，“酸碱平衡也没问题，现在心率一直在80-90之间，血压依然75/55左右，氧饱和度也没问题，看上去不太像休克。”
祁镜点点头，看向了一旁的护工：“阿姨，老太太的小便多不多？”
“还好吧。”阿姨一直站在老太身边，回身拿出橱柜抽屉里的小本子，说道，“我一直都记着，老太太今天已经尿了1100了。”
“尿量不算少，血压以前就很低，又是嗜睡状态......”
祁镜看了眼之前的血压和心率数值，又看了眼刚挂上去的抗生素，说道：“阿姨帮忙看着点吧，我们先回办公室，如果心电监护有什么问题的话......”
“我懂，一旦报警了我就来喊你们。”
“嗯。”
现在医院正处在起步阶段，病人一旦出问题很有可能会把整个医院掐死在萌芽阶段。别看雷志成是朱岩的老朋友，真到了关乎家人性命的时候，朋友这层关系反而会起反效果。
“脑梗后第四年了，卧床那么久，大概率是吸入性肺炎。”祁镜说道，“不过应该还没到休克的程度。”
值班医生心里没底，听到上级医生这么说总算松了口气。
“看你一脸满足的样子，这就没事儿了？”
祁镜又重新翻起了病历夹，把这段时间做的血常规检查又扫了一遍：“白细胞计数出现那么大的波动，你们竟然没反应，甚至还停了抗生素，脑子呢？”
“可......可这是治疗组组长开的医嘱，他要......”
“他没脑子你也没脑子？体温还在，白细胞突然掉到了正常范围，你竟然没觉得奇怪？”
值班医生不敢吭声。
他当然觉得奇怪，但也就这样罢了。80多岁老太患了肺炎，本该是场长时间的战争，忽然白细胞降到正常范围，这应该是件喜闻乐见的事儿，谁会揪着背后的原因不放呢？
祁镜叹了口气，看向陈冰：“如果是你，你会怎么办？”
现在摆在陈冰面前的是几张很普通的血常规，但里面白细胞计数的数值出现了非常诡异的动态变化。
9/20，白细胞计数8.5。
9/21，8.7。
9/22，也就是昨天，一共做了两次血常规，一次是上午，白细胞计数突破了10，达到了12.2。可到了晚上复查的时候，这个数字又退到了正常范围，4.1。
9/23，今天白细胞再次上升，又回到了10以上。
陈冰没见过这样的病人，从之前打电话给祁镜之前就一直在考虑这个问题，可直到现在脑子里也没一个确定的答案。本来他还想问问在办公室扫邮箱的两位姑娘，可回去看到她们还在探讨邮箱中的病历，想想就算了。
“这种变化肯定有问题，换做我的话，会去找检验科查证准确性，说不定是检验科那儿出了问题。”陈冰把自己能考虑到的所有情况都想了一遍，觉得没什么遗漏后，说道，“如果检验科没问题，就等一小时后再复查。”
陈冰的回答还算严谨，也知道如此大幅度的数值变化肯定有问题，不会坐视不理，更不可能因为一个白细胞计数去撤掉抗生素。
祁镜看向一旁的值班医生：“你现在的任务就是给备班打电话。”
值班医生两手一摊：“已经打了好几个了，他就是不接......”
“打到接为止！”祁镜看在他是朱雅婷聘来的面子上，没太为难他，只是警告道，“我不为难你，病人也不用你管了。不过我希望12点之前他能出现在我的面前，不然后果自负。”
这算不难为我？？？
值班医生终究是医院里最底层的生物，加上本来实力就不济，只能听人摆布。面对如此强硬的态度，他实在欲哭无泪：“要是一直不接怎么办？”
祁镜看着他就像看个傻子，用手指点了点脑门：“自己想办法！！！”
说罢他便离开了老年科的办公室，转身去了自家诊断部。老太的白细胞计数变化是个很好的教学素材，可以好好给这三个新来的学生上一堂课。
陈冰又重新扫了一遍老太的病历，记下几个关键数值后就想往门外走。谁知刚要拔腿，值班医生一把抓住他的白大褂袖子：“兄弟，帮我想想办法吧......这备班不接电话怎么办啊？？？”
“知道他住哪儿吗？”
“知道是知道，只是......”
“病人都不让你管了，还是快点去吧。”陈冰看了眼时间，告诫道，“你还有三个半小时。”
538.任重而道远
值班医生李维毕业的是个二本医学院，学校也不在丹阳。相比丹医大这类大学，二本不论是教学还是硬件设施都要差上一大截。
很多同学都留在了当地，在唯一一家二甲综合性医院工作。当然也有些会选择回自己的老家，毕竟当地条件也没好到哪儿去，回自己家乡发展也挺不错的。
只有李维，一心想去大城市，选来选去，最后挑了离自己老家最近的丹阳。
他也不是不想去上京明海，实在那儿的竞争太过激烈。大院校毕业的医学生都未必能留院，他一个外来户就别想那么多了。
相对来说丹阳要差些，只算得上准一线。
在他的理解范畴里，那儿的就业要求肯定会低一些才对。当然三甲肯定进不去，那退而求其次留个二甲应该不会有什么大问题。
可当他拿着华丽的成绩单来到丹阳，现实无情地给了他一个耳光。
这儿的医院要求一点都不比那些沿海大城低，二甲当然收本科生，可对毕业的学校有不少要求。本以为靠着优秀成绩能和本地生搏一搏，到头来人事科竟然连他毕业学校的名字都没听过。
一连跑了好几家医院都吃了闭门羹，他的热情渐渐退了。
就在临走回学校的时候，一家刚从社区医院升上来的二乙医院对他伸出了橄榄枝。
医院级别的甲和乙看似只差一个字，但内里却差了十万八千里。这家医院对于那片郊区而言，扮演的还是社区医院的角色，人还是原来那匹人，无非在设施上做了些升级罢了。
但既然它能从社区医院升到二乙，那在不久的将来完全可能继续往上升。二甲不是梦，三级医院也不是不可能。
一张完美的大饼摆在他面前，想着回老家面子挂不住，李维也急需工作补贴家用，最后纠结了几天还是答应了下来。
其实能误打误撞进这家医院也算不错，按理说这是件值得高兴的事儿。好歹他一个二本医学院的本科生和丹阳两家一本医学院的毕业生在同一家医院工作，说出去也有面子。
而且丹阳二级医院的收入也比他老家要高，工作也不算累。
这里本该成为他扎根丹阳的一个重要起点，可惜世事无常。近些年丹阳房价一直在涨，他工资条里的数字涨幅却非常小，衣食住行的“住”就成了他的老大难。
那家二乙也有职工宿舍，只是因为后勤宿舍楼只是栋四层小楼，本来房间就少，一直都是处在满住的情况。李维本来还想着靠工资在外借个房子，可周边地皮的租金只能让他望而却步。
最后他只能在科室的休息室里住下，和值班医生挤在一个房间里。
休息室里有床有桌子，隔壁就是办公室，对于一个单身医生来说，有这些就足够了。
可李维要想的更远一些，也更有野心。已经25岁的他不是来打工的，也不是单纯学习的，而是真正在丹阳扎根，以一个医生的身份在丹阳生活下去。
这种情况下，即使买不起房子，怎么也得租下一间先住着吧。
可在这家医院里，他看不到希望。
就在这时，李维发现了丹阳医疗中心的招人启示。刚开始，见是家新开的民营医院，他也觉得不靠谱，可后来“非营利性”四个字和一些别的东西还是把他吸引住了。（1）
钱是原来二甲的两倍，老年科又契合他内科的专业，同时还有上京退休主任坐镇，简直完美！
可来了之后，李维才发现自己只是从一个泥潭跳进了另一个烂泥坑，也就那样罢了。
作为他来这儿的一条重要因素——武德弘主任，一个月也就见过他三次面。老头每星期一的上午来这儿查个房，嘱咐两句后人就没影了。
武德弘确实是正儿八经的上京三院退休主任，实力自然毋庸置疑。因为病人数量的限制，查房来来回回也就半个多小时，能学到的东西很少。而主任手里的两名副高和两名主治，他虽然接触得多些，可能力上就要差上许多。
对比下来，唯一比原来那家医院好的地方只有待遇方面。
有几乎翻倍的收入，有餐补和宽敞的职工宿舍。尤其对李维这样没住房的人来说，单间宿舍能从他手里赚到相当多的好感度。
只需支付一笔很少的宿舍管理费，他们就能享受市西城区的中档住房条件。楼就在医疗中心不远处的一个小区内，里面住的都是这儿职工。
管理费比同档位的租金便宜一大半，而且只要一直在这儿工作，就可以永远享受这种住房福利。
单是这一点，李维就有继续留下来工作的动力。
被隔壁的医生大骂一通，遇到麻烦的病人自己毫无处理的能力，还被逼来找备班。但他还是忍了，不就是敲开备班家的门嘛，有什么大不了的......
备班的是个副高，就住在李维楼上，听到敲门声总算开了房门。
他见是李维也是一脸懵逼：“你来这儿干嘛？”
“刘，刘老师，我打你电话，你电话不接，我就，我就只能跑来这儿找你了。”
从李维喘气的幅度来看，他应该是跑步过来的。虽说小区就在医疗中心不远处，但相距也有1公里左右的路程，跑过来不会太轻松。
刘复知道，手机忘改掉静音模式，错在自己身上。
这时候他不会多说什么，毕竟一个值班医生风风火火地到处找备班，肯定是病房出了大事儿：“怎么了？出什么事儿了？你走了科里其他病人怎么办？”
“有，有隔壁诊断部的医生看着。”李维答了一句。
“隔壁？”刘复一时还没反应过来，“哦，那些小医生啊......”
隔壁诊断部听说都是精英，不过却都是些刚毕业没多久的年轻人。科里多出个挂靠科室也不是什么新鲜事儿，当初听院长说起的时候，他就表示只要不影响自己就行。
作为副高，并且是武德弘退休后科主任的第一人选，那帮所谓精英的年轻人，在他眼里就是个笑话。
“哪个病人出问题了？”
“308的庞老太。”李维尽量缩短了病情汇报的时间，“血压很低，我怕出事儿。”
“血压多少了？”刘复还算冷静。
“一直在75/55左右。”李维咽了口口说，继续说道，“她还有嗜睡......”
“这老太白细胞不是已经正常了嘛，本来就是脑梗后卧床好几年了，有点嗜睡很正常，血压低一点也不会出出什么大问题。”刘复说得很轻巧，不过终究还是不敢怠慢，问道，“心率正常嘛？”
“还好，90左右。”
“和刚进医院那会儿差不多。”刘复听到这儿总算松了口气，开导他道，“年轻人要沉住气，别什么都来汇报，自己要学会处理病人。这个病人的肺炎已经好差不多了，明天再开个胸片看看炎症吸收的情况，到时候......”
李维马上打断道：“刘老师，她白细胞又升上来了，体温高到了39度！”
“又高了?”
刘复觉得奇怪，明明之前白细胞已经降回到了正常范围，怎么又升了：“白细胞多少？超过正常范围了吗？”
“超了。”
刘复还算有点经验，听了这些也依然没有慌神：“你回去给老太再上抗生素，情况应该还行，不至于出什么大问题。现在只要血压能稳住就算不得休克，别的也不用太在意。”
“可是......”
“别怕，这是你历练的好机会。”刘复连忙笑了笑，继续安抚道，“我手机待会儿就开铃音，真遇到什么事儿了打我手机就行。”
“可刘老师，现在，现在不是病人的事儿啊。”
李维缓了口气，这才解释道：“隔壁诊断部的医生已经把病人稳住了，抗生素也上了，检查做了之后发现老太太确实还没到休克的地步。”
“那不就结了。”
“但他要求......也不能算要求吧，就是希望你能现在到场。”
李维反复改换着措辞，希望能缓解一下祁镜刚才的脾气，尽量圆滑地处理掉这个矛盾。但刘复还是能从这些话里听到其中的嚣张的态度，他没想到换了个新环境，自己在科里已经一人之下了，竟然还有人敢这么命令自己。
“是谁啊？一个挂靠的科室还指挥起我来了？”
李维一看自己缓和的作用没做出结果，只能及时甩锅：“姓祁，叫祁镜。”
刘复皱起了眉头，虽然当初入职的时候武德弘和他说过，自己不在的时候可以找隔壁的祁镜讨论病情，可自己堂堂副高为什么要听一个主治的话。
“祁镜？有点印象，是那个诊断部的小主治吧？”
“对，就是他。”
“不去！”刘复越想越气，说完就要关门，“小主治还想指挥我？没门！！”
“别啊，刘老师！！”李维连忙挡在门口，心里有些急了，“听说他和院长很熟，咱们惹不起啊！”
刘复当然知道这个姓祁的有门路，否则一个年轻人怎么可能那么快就升主治，还能拿到科室的管理权。他想过最坏的情况，但自己的合同一签就是三年，而且直接任命的副高，并且保证1年后就能提拔上主任。
如果院方违约靠关系排挤自己，他完全可以把医院告上法庭。
“你回去和他说，老子就是不去，要找我讨论病情可以来宿舍聊，要不然就等明天早上吧！”
说罢，他就让李维退到门外，自己关上了房门。
......
李维看着紧闭的房门，两边不是人。祁镜亲口说的话还在耳边，内容再清楚不过，12点之前刘复不到科室，到时候他也得一起吃苦头。
“怎么办......”
他从没这么无助过，这也是他第一次有点怀念以前的医院。
毕竟在以前的二乙医院里，收入是差了些，但至少周围都是些正常人。没人会逼着自己去找备班回来上班，也没有哪个备班会不顾病人安危，死活不肯露面。
“喂，丹阳医疗中心诊断部，你找谁？”
听着电话里传来的声音，李维叹了口气：“祁医生在吗？”
“在。”
“和祁医生说，我尽力了，备班不肯来。”
“哦......”
女生放下电话在那儿说了一通，本以为电话里的声音会改成祁镜，大不了骂上两句就会让他回去，就像以前他认识的几位上级医生一样刀子嘴豆腐心。
可谁知祁镜竟然连电话都懒得接。
“祁学长说了，12点之前人不到科室，后果自负。”姑娘重复完还问了身边一句，“他是这个意思吗？”
“对，就是这个意思。”
“啊呀，他们这是干嘛了，祁学长的脸色很难看啊......”
“我哪儿知道......”
电话在这种事不关己的对话中挂断了，留下李维一个人站在大门口独自凌乱。
他好歹也是正经医科大毕业的，就算学校教学能力不够，可自己也考出了职业证书。这东西全国统考，考出来的都是医生，为什么要拿文凭来框定一个人。
他自认不比其他人差，就是经验浅了些罢了，平时工作也认真，为什么要站在这里两边受气？
说到底，民营医院还是民营医院，一切向钱看齐。这姓祁的一看就是关系户，说话的口气比老主任都嚣张。
看来是待不下去了......
原来待的医院没可能回去，要不就回老家吧。
老家......
李维想到了自己的父母。
算起来自己自从进了医学院后就没离开过学校，寒暑假的时间吃紧，不仅要学习，还需要打工赚学费，确实很久没回去了。
回去吧，等明天交了辞职信就走。
李维站在墙边，看着紧闭的大门，心里这些年各种委屈全涌了出来。
就因为高考差了两分掉进了二本，因为二本院校名字不给力，又从二甲掉到了二乙。可他从没放弃过，一直认真学习，也是第一批考过职业证书的人......
想到这儿，李维抬起脚就一把踹向刘复的大门：“去**的大城市！！！”
谁知这时，刘复的门把手动了。
539.花瓶，不只是花瓶
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。