43.熊勇的心结
3点早班下班，来接班的正好是陈霄和张杰义，一个消化住院，一个内分泌副高。纪清把病人的情况详细地说了一遍，然后又说了几人的讨论和判断结果。
疾病受累最严重的就是肝脏，看上去偏向消化科。但reye综合征起病都很早，大都是孩子，陈霄从没接触过这类病人。
然而一边的张杰义却是歪路子出身，虽说是全院最大的混子，但混子也非一无是处，也会有擅长和精通的地方。
他年轻时来往于各科室之间，那时候分科没那么细，什么病人都得接，所以对这种病有些经验。
张杰义对于代谢障碍有着自己一套办法，同时他也注意到了脑脊液压力中隐藏的不稳定因素，显出了一位副高该有的实力。
“还是要防止脑疝发生。”
“可是脑脊液压力190，还好吧。”
张杰义摇摇头：“这种病人血压随时会掉，而且是在毫无诱因的情况下猛掉，血压一降，颅内压就会升高。这种病人最忌讳颅内高压，出现脑疝就拉不回来了。”
“血压降低会增加颅内压？不会吧......”
纪清不懂里面的意思，教科书上明明是反着说的。
“相信我，以前见过一个高氨血症的病人就是这样，入院第三天血压骤降，收缩压跌破90。急救之后血压刚拉上去，紧接着就颅内压升高，直接脑疝，第二天就死了。”
“诊断是什么？”
“没来得及下诊断，进展太快。”
张杰义理论基础不好，说不清病情发展前后的关系和理由。但那个病例给他留下了深刻印象，所以很清楚整个疾病的发展过程。
下班时化验室出了脑脊液报告，正如祁镜猜测的那样，脑脊液除了压力略有些上升外，其他一切正常。
看着张杰义推走准备进行影像学检查的病人，祁镜和纪清没什么办法。他们现在有另一项任务，需要尽快把病例汇报给几个正在参加大会诊的科室主任，让他们来进行下一步的判断。
丹阳医院占地面积非常大，几乎用去了一整块大街区。
靠向街道的是各种医学大楼，兼顾内外妇儿、门急诊、传染、肿瘤、康复以及各类检查。当然也包括了医学生的宿舍、教学楼、行政楼等等。
而被这些大楼围在中央的，则是大片病人疗养所需的绿化地带。
数条林间小道从四面八方汇集而来，指向同一个终点，那就是几年前刚翻新过的会议中心。
1、2楼是开设各类学术讨论、病例研究等座谈会的场所。顶层三楼则是一个巨大的礼堂，200多个座位，常常用来开职工大会，有时也会有国际级的学科大牛在这儿演讲。
单论规模，已经堪比电影院内的一座大影厅了。
两点过后这儿就被熊勇包了场，摆放了几处设施，也给前来会诊的各科主任安排了具体座位。如此费尽心血，一而再的邀请，为的就是他手里的一位纵膈肿瘤病人。
刚来医院时，病人已经在外院被确诊，在纵膈下右肺处有一个巨大占位。
肿瘤向两侧压迫心肺，向下还侵犯进了膈肌，甚至还有一小部分进了腹腔钻进门脉系统之中。其占位范围之广，整体体积之大，都是整个丹阳外科前所未见的。
来院后，熊勇立刻召开了科室病例讨论，得出的结论就是：不论肿瘤是良是恶，它本身已经影响到了病人心肺功能。继续保守治疗只能是死路一条，只有手术摘除才能有一个良好的预后。
但手术的难度是空前的。
胸外科联合普外召开了三次会诊，考虑了手术中数个难点。
其中第一个难点就是肿瘤的体积。
肿瘤中有复杂又丰富的血管和随时会转移的肿瘤细胞，要摘就得整个摘掉，分次进行几乎不可能。考虑病人胸腔隆起，腹部膨出。如果打开后无法下手清除，再想关起来就难了。
以这个皮肤张力，就算缝上了也有很大几率崩开。
其后第二个难点在于肿瘤已经侵犯了部分血管，血管造影了几次，但显示的情况都很不清晰。这时的血管定位就必须在手术时靠主刀医生自己确认，难度非常大，一不小心就会造成大出血。
最后一个难点，也是最难的一点，病人家庭经济情况很不乐观，否则也不可能捱到这个时候才来医院治病。
所以在治疗费用上科室会补上一些，在使用器械和药物方面，能省就省。
熊勇为了确保手术成功，在几天前又联合普外科，召集医院各大科室联合会诊。从心血管循环、呼吸、内分泌、神经各方面来保障这台大手术整个围手术期的顺利进行。
整个大会持续了五个小时，涉及了各个方面。
设定刀口起始位，胸外和普外哪个科室优先上台，期间两科室何时轮换，中途如何探查并处理被侵犯的血管，病人手术期间的麻醉和术后内科维持作业该如何进行，术前还需要完善多少检查，这些都要一一研究和讨论。
会议结束第二天一早，熊勇就和普外肝胆科的洪天临大主任开启了胸外-普外联合手术。
整个手术启用了外科大量骨干。
除了熊勇和洪天临外，还动用了3位外科副主任，7位中青年外科主治和住院，三名麻醉师和多位内科主任。
他们被分成三个小组，每五小时轮替一次，用时20多个小时，总算将肿瘤完整地分离了出来。
摘除后称重整整15kg，如果算上中途吸走的胸腔积液和其他液性物体，只会更夸张。
外行人一般都只关心手术成功与否，认为手术成功了，病人就基本无碍。
但只有内行才知道，手术成功只是刚开始，之后需要面临的才是大问题。如此长时间的手术，术后感染、手术并发症、麻醉并发症、循环呼吸系统障碍等等都是一道道难关。
病人术后进入icu，身体情况一直不太乐观，心肺功能直线下降，氧饱和度最低降到了70%。
用上呼吸机也只是把氧饱和度维持在90%左右，但就算如此仍然会时不时掉破80。
氧饱和度呈现出断崖式跳水，由于机体缺氧，心脏就必须增加功率输送氧气。
所以每次氧饱和度降低心率都会骤升，一开始只是到120左右，但随着次数增多，最高一次已经突破到了150以上。
熊勇束手无策，所以就有了这第二次大会诊。
44.大会诊
会议从下午2点开始进行，现在已过3点，第一轮讨论结束，正是中场休息时间。
祁镜和纪清的目的很明确，先混进会议厅，再找到那几个科主任。等接头后露一露王廷的工作证，偷偷汇报完病史，任务就算完成了大半。
最多再记录一下主任们的建议，回头报给王廷就行了。
但纪清毕竟还是个小年轻，看到会议室门口进进出出的副高和主任，心里就打了退堂鼓。再加上门口还守着一个位医生，看样子就是为了防止闲杂人等进入而设立的。
刚出电梯口纪清就拉住了祁镜：“还是等他们会议结束吧，有张杰义和陈霄看着，晚一点不会出事的。”
“怕了？”祁镜笑着看了他一眼，马上反手拉着他大踏步向里走去，压根没把这种场面当回事儿，“我们也是医生，怕什么，就一个派发病史的小医生而已。”
其实各科主任扎堆在这儿开会，有几个小医生进出找人汇报很正常。所以看门的也和祁镜说的那样，并没有刁难他们，看了两眼就做起自己的事情了。
但祁镜并非一个安分守己的人。
说归说做归做，他心里对这个肿瘤病例还是很有兴趣的。
能让熊勇头疼至今，还让多位主任聚在一起讨论那么久，病人本身就充满了吸引力。
来这汇报急诊少年的情况只是一个手段，接触到这个病人，拿到详细的病史，旁听甚至参与会诊才是他的真正目的。
所以在刚要进门的时候，祁镜偷偷伸出手，想要从桌台上顺走一份病史。
看门的那人也算厉害，眼尖的很，马上做出了反应，起身把他们给拦了下来。
“临时工作证的就别进了吧，里面都是各科大主任，打扰到讨论不太好。再说，我们的病史也有限。”
祁镜皱皱眉头看向门口的桌子上码放的一个个文件夹，又往会议厅里看了两眼，心里不太舒服：“来的人差不多都齐了，病史看上去还剩了十多份，怎么会不够呢。”
“这是重症鉴别诊断大会诊，你一个没执业证书的，来这儿瞎捣什么乱？”
对方显然是急了，你要是进去单纯为了找人，没问题我可以放你。但你一个无关紧要的人，在没打过招呼的情况下偷偷拿走病史，一副要进去参与其中的模样，那就别怪他心狠。
为了维持正常秩序，就算误会他也要出面拦下来。
以熊勇的脾气，真要是会诊出了事儿，他肯定会吃不了兜着走。
祁镜清了清嗓子，从兜里掏出了一块王廷的工作牌，说道：“我代表急诊王主任，来出席这次全院大会诊。”
那人凑近看清了名字：“王廷主任？我们没喊急诊来啊。”
祁镜知道胸外和内急不对付，但没想到这种过节已经从大主任深入到了下层医生。
就在他想要搬出自己本来身份的时候，身后传来了一个男人的声音：“把他算我心内科的不就行了？难道熊勇还不承认我这个心内大主任？”
现在是中场休息时间，齐瑞特地跑出来续了一杯热茶，刚从茶水间出来就看到了他们。
“齐主任。”
祁镜和纪清纷纷上前打招呼，那位胸外的医生见有人撑腰，也是忙不迭赔笑给了祁镜和纪清一人一份病例。
这时熊勇正从厕所里走出来，刚才齐瑞略带挑衅意味的话刚巧钻进了他的耳朵里。他看了齐瑞两眼，没多说什么，然后又看向了一旁的祁镜，问道：“就是这孩子猜出的心包缺如？”
齐瑞像是老朋友一样拍拍他的肩膀，手臂一伸把人揽在了身边，脸上哈哈一笑：“哟，老熊，眼力劲不错嘛。”
“哼，我又不是瞎子。这眉骨，这下巴，简直和他老子年轻时一模一样，就像是一个模子里刻出来的。”
熊勇又多看了他两眼，问道：“怎么没学你爸干外科？有你爸在，神外迟早是你的。没事儿去学什么内科急诊，没点出息。”
没好脸地训了他一句，见祁镜没什么回应，熊勇也没有再聊下去的兴趣。
他甩开齐瑞勾搭在肩的手臂，一脸严肃地进了会议大厅。
“呵呵，看样子老熊被这病人折磨地不轻啊。”齐瑞吹了吹热茶，往嘴里灌了一口，“你们是来听会诊的吧，走吧，下一轮快开始了。”
会议厅里坐了不少医生，按各个科室分成了一个个区域。
前台左侧挂着一张幻灯片帷幕，用来展现之前手术和术后的照片。
照片里的病人，胸腹部有好几条伤口，虽然抗感染做的不错，愈合得很好。但他嘴上插着呼吸机通气管，手臂上挂满了维持心肺功能的点滴。
右侧则是一个巨大的屏幕，连接着胸外ICU的摄像头，能第一时间看见病人现在的情况。
屏幕里，好几位胸外医生正守在病人身边，等待着这里的决断。只要诊断明确，他们那里就能立刻下手，即时即效。
祁镜和纪清拿着病史，跟随齐瑞进了会场，坐在他身边。
由于病人的特殊性，病史非常厚。从外院开始的就诊记录到本院的门诊就诊记录、手术记录、术后icu维持治疗的记录，全按照时间排列塞在了里面。此外最后还附上了前后一共六次CT和MRI的报告，以及海量的化验报告。
熊勇在台上紧盯着手表上的指针，见会诊的医生都已归位，就步履坚定地走上讲台。
他先调换了几张ppt，展现了病人刚拍摄完成的CT片和MRI。上面有许多标注，甚至还有放射科主任李智勇的批语和建议。
“刚才病人氧饱和度又一次暴跌，大家也看到了，降到了70%，心率直上140。”熊勇说着这些，仍然心有余悸，稍微顿了顿，又继续讲述道，“这是术后出现的第四次了，用了呼二联才勉强拉了回来。”
“之前各位讨论后，觉得症状不应该属于术后严重并发症。现在我希望大家继续各抒己见，尽力寻找病人如此的病因。”
熊勇用手捏了捏有些酸胀的双眉，然后微微鞠了一躬：“谢谢大家了。”
45.各家之言
“熊主任客气了。”
呼吸科大主任罗唐一边翻着病史，一边捂着嘴巴轻轻咳了两声，说道：
“其实对于手术的术后并发症，我还持有保留意见。因为从氧饱和度下跌的情况来看，我还是觉得有肺栓塞的可能。”
熊勇紧咬着嘴唇，听完他的发言后说道：“可是病人呼吸频率还可以，心脏功能也还好，是不是肺栓塞不太好定义。”
“有些轻微肺栓塞表现得并不突出，而且肺栓塞死亡率高是因为发病突然，没有任何预警，导致抢救困难。”
罗唐清了清嗓子，继续说道：“你的这位病人一直用呼吸机维持，既有心电监护，又有护士24小时照看，所以才能撑到现在。但以我个人的经验来看，如果继续下去，预后不会太好。”
祁镜和纪清坐在最后一排，听到这样的建议，连连点头。
大主任看法就是和他们这些小辈不同，观点犀利透彻，有理有据。
当然对于熊勇而言，并不满足于此。
肺栓塞只是罗唐一家之言，相对来说，症状其实很不典型。各位专家凑在一起也不容易，所以他希望能有更多不同的声音：
“会诊结束我会安排床边进行肺动脉造影，但如果造影没有找到血栓，病人没有肺栓塞怎么办？我希望还能有后续方案可供选择。”
这时急救外伤科的副主任秦云连说道：“病人呼吸音有问题，右肺是手术部位，所以呼吸音有啰音没什么。但左肺并没有受累，不应该出现呼吸音不正常的情况。”
熊勇很清楚病人的情况，所以没有多做解释，直接问道：“老秦，你直说，到底是什么原因？”
“我觉得是气胸。”
“气胸？一个在病床上躺了好几天的病人，没可能受到外伤，左肺也不是手术部位，怎么会气胸的？”
秦云连指着之前刚做的胸片说道：“从术后的胸片来看有这种可能性，李主任也说了有可能，我觉得应该排除这个可能。”
周围人不解，气胸必须胸膜或者肺部出现破损，间隔和大气压联通才会出现，但病人不应该出现这种情况。
“难道是自发性气胸？”
“自发性的可能太低，病人没有相关病史，原来也没有相关的肺部疾病。”秦云连把病例页面翻到手术那一栏，说道，“我考虑的其实还是手术时出现的问题。”
熊勇摇摇头：“我全程督导了手术全过程，左肺绝没有受到损伤，这个假设不成立。”
秦云连摆摆手，笑着说道：“我想说的并非手术的并发症，而是麻醉。由于手术过程危险度高，过程也非常长，麻醉师用的是深静脉穿刺并置管。这种方式会存在一定的风险，也就是并发症。”
解释说完，周围几位科主任都赞同地点点头。
“气胸......气胸......”熊勇双手叉腰，嘴里嚼着这两个字，来回在前面走着，时不时还抬头看了眼刚从鬼门关回来的病人，“老秦，你有多少把握？”
秦云连吐了口气，说道：“六七成吧。”
“六七成......够了，试试看。”熊勇面朝大屏幕，说道，“叩诊找定位，然后给左肺上胸腔闭式引流，看看有没有效果。”
屏幕里的医生早已全副武装，听到主任下令纷纷点头。几分钟内，icu就准备好了引流器和切开包。几位医生手脚麻利，一人在icu外谈话签字，家属刚落笔另外两人就开始在病人身上进行作业。
整个会场都在等待结果，但只有祁镜一个埋头看着病人的既往病史。
当然他只是个小医生，除了身边的纪清没人会去注意他。
“熊主任，引流穿刺完成了。”
那边医生做完插管，但心电监护上的数字并没有多大变化，原来91%的氧分压依然是91%。几位医生依次听了听左肺，呼吸音仍然没有丝毫的改善。
几人摇摇头，熊勇也很无奈：“秦主任，你猜错了，大家还有没有其他想法？”
秦云连微微摇头，继续埋头研究病史。
齐瑞把病史逐一又翻了一边，特地看了几张心电图和术前的心彩超检查，说道：“心脏没什么问题，稳定的时候心电图很稳。心率上升可以肯定是肺先出现了问题，之后再产生的连带关系。”
“其实如果病人有肺栓塞的时候，心电图会有改变，但病人发病时只有单纯窦速，没有t波倒置，没有右束支传导阻滞。当然了，罗主任肯定会把这些归于肺栓塞程度不重，所以我也没什么能说的。”
罗唐听了齐瑞一番话，侧过脸憋了他一眼，然后呛咳了几声又把头转了回去，没有再作声。
传染科主任问道：“我觉得还不能排除掉感染的可能性。”
熊勇摇摇头：“病人体温是好的，血常规白细胞也不是很高，而且术后一直用的广谱抗菌素，感染是不是需要再斟酌一下？”
“广谱抗生素也只是广谱而已，又不是全谱。”传染主任纠正道，“有可能是其他菌，比如霉菌、支原体、衣原体，都有可能。”
“那症状呢？没有症状啊。”
罗唐又轻轻咳了两声，继续驳斥道：“病人没有任何感染症状，身体情况又不太好，现在必须给予正确的治疗。”
“短时间内确定未知感染是很困难的，但如果盲目加大抗生素用量，甚至添入其他类别的抗生素病人会走得更快。”
“不管如何我觉得都要彻查一下，就算可能性低也要查。”
“等查完，病人也差不多了。”
“我们只能做到尽力而为，如果失败了那也是没办法的事儿。再说了，你刚说的肺栓塞也没有典型症状，难道就不该怀疑吗？”
熊勇见两人针锋相对，只能打起了圆场：“院内感染我们之前也考虑过，呼吸机换过三个，每次换都经过了彻底消毒。不过我还是同意你的看法，确实必须要排除掉所有情况才行。”
说完，他就对着屏幕下了命令：“取痰液送化验科检，查霉菌、衣原体、支原体，总之医院能查到的病原体通通都查一遍！”
“然后呢？还有没有其他想法？”
全场鸦雀无声，有的只是翻阅病史的声音。时不时会有几位医生互相走动并且讨论病情，有的没能得到结果，而有的则是没有理论根据。
“那个......”这时祁镜抬起手，笑着问道：“那个我能发言吗？”
46.辩论
纪清知道祁镜胆子大，可没想到会那么大。在场的都是各科室专家、学科带头人，别说小住院了，就算主治在这儿都未必能拿到发言权。
他马上伸手想要拉住祁镜的衣角，准备把事情摁死在萌芽阶段。
可惜祁镜在举手发话的同时，身子就自动站了起来。在他的默认思维里，刚才那句询问只是走个过场，向这些主任大声招呼罢了。
其实不管他们同不同意，这些话都得说出去。
晚了......也完了......
众人纷纷回头向后看去，站起来的是位有些清瘦的年轻人，穿着一件皱巴巴的白大褂，胸口挂的是扎眼的海蓝色工作证。
证件上没有照片头像，取而代之的是“临时”两个大字。
呼吸主任罗唐微微皱眉，重重地咳了几声，彻底清干净喉咙说道：“住院医生就别胡乱发言了，浪费时间也毫无帮助。”
“哎，老罗，你这就不对了，我们还是应该集思广益才行嘛。”
罗唐喉咙长期不舒服，见内分泌主任出来帮腔，一激动又咳了起来。剧烈的咳嗽声在会议大厅回荡，大家知道他老毛病又犯了，所以都不再多话。
直到他冷静下来后，呛咳才慢慢平息。
罗唐意犹未尽地又轻哼了几声，等整个呼吸道都顺畅了之后，才接着说道：“这儿可不是在科室里汇报病史，说出来的东西必须要思路清晰，病因、发展过程、结论、其后的治疗都要完整。”
说完他就把头转了过去，从兜里掏出一盒药丸，挑了一粒塞进嘴里。
“罗主任说得也没错，年轻人，你确定能把话说清楚？”
“万一说一半掉链子了，罗主任可是要发飙的。”
大家纷纷收了前面的“老”字，再给添上“主任”成了尊称。但坐在祁镜不远处的齐瑞没这忌讳，哈哈一笑：“老罗，你活了五十多年，还容不下一个后辈说话？”
“我又没拦着他。”罗唐听声音和口气就知道是齐瑞，也没有回头看他一眼的想法，淡淡地说道，“你们那么想听废话，请便吧。”
医院主任其实也分三六九等，到了他们那种层次由于专精的专业不同，比试的范围已经不仅仅局限于各自的硬实力。
科室效益、研究课题的关注性、自己能得到的科研资金、手底下博硕生的能力，甚至还有些无关紧要的其他东西都是攀比的筹码。
齐瑞手下人才济济，马立鸣是他近几年里友情收下的唯一一位硕士生，除此之外都是清一色的博士。
加上近几年心内介入火热，效益在全院能进前三，所以在普遍落后外科的内科里，他的地位可见一斑。
几大主任见状，也不准备再凑热闹。
对他们而言，这个病例看似复杂，其实说开了也就那几个原因。最有可能的就是罗唐说的肺栓塞，以及传染科主任说的肺部感染，只不过熊勇还想要更多的看法罢了。
到了现在这个地步，他们其实也没什么好讲的。
“有什么就说吧。”熊勇知道他的实力，那天祁镜能在检查之前就直接猜出是先天性心包缺如，就已经很说明问题了。
“嗯，我看到病人似乎有花粉过敏的既往病史，这有可能是哮喘发了。”
祁镜陈述着自己认为正确的事实，谁知道底下那些老头，摘眼镜的摘眼镜，摇头的摇头，还几个跟来的主治都有些忍不住想发笑。
齐瑞听了其实也是一愣，马上偷偷地往旁边挪了两个位子，然后拿起病例挡在面前，装出和祁镜从不认识的样子。
“小朋友，你是想说我们的呼吸机里有花粉吗？”熊勇盼了许久得到的竟是这个结果，顿时憋了一肚子怒气，脸孔涨的通红，“要不要再找些蜜蜂进去采蜜啊？”
“哈哈哈......”
几个年轻主治终于忍不住笑了出来，而那些老家伙一个个也是笑着直摇头。
熊勇有这样剧烈的反应非常正常。
胸外每个手术都是大手术，术后稍有不慎就会酿成大祸，病人近乎人财两空。所以他在医院里是出了名的爱干净，科室清理、术前洗手、洗手后手心的细菌培养、icu的彻底消毒、仪器操作规范，几乎每一处他都要过问，发现问题就是一顿臭骂。
现在被一个后辈这么说，以他的脾气，能忍住不上来抽耳巴子，就已经算是给祁森很大的面子了。
祁镜耸耸肩，对他们的反应似乎早有准备，不过嘴巴却没有停下：“花粉过敏只是个诱因，病人有可能术前突发了哮喘，并且在术后被放大了。”
“不可能！”熊勇语气坚决，“那时候他没有丝毫的症状，而且上一次过敏都二十年前的事儿了，不然我是不可能让他上手术台的。”
“但整个围手术期有太多用药史。”祁镜把厚厚一叠医嘱单抽了出来，在手上晃了晃，“虽然熊老师用药很小心，避开了好几种对哮喘有刺激的药物，但万古霉素、麻醉剂、造影剂这些避不开的也都有可能诱发哮喘。”
说到这里，几个老头才稍微留意到了那些看似寻常的医嘱。
“这并不能说明什么问题。”罗唐马上反驳道，“药源性哮喘是非常严重的药物过敏反应，病人这几年都没有发病，忽然在院内突发哮喘的可能性极低。”
“或许他来的时候就已经有了呢，只是没察觉。”
罗唐把病史翻到了病人的首次病程录，是由熊勇亲自做的体格检查，整个病程记录也是熊勇的亲笔：“熊主任说了，来的时候病人并没有过敏症状。”
祁镜马上把手上的医嘱单换成了呼吸功能检查报告：“病人原本的呼吸功能就被肿瘤所累，混进一个轻度哮喘并没有什么好奇怪的，也很难察觉。”
他见周围没人继续说话，便在脑子里转了一圈，找了个不算妥贴的比喻：“就像有人被举报带了伪钞，检查一看身上有一叠百元大钞外加一张一元的钞票。要查的肯定是那叠百元大钞，但最后发现假的却是那张一元的。”
“大概就是这种感觉。”
“我们懂你的意思......”
几位主任都被祁镜当作了医学生“教导”了一番，心里不是个滋味。
而内分泌的廖主任倒没这种想法，反而是乐在其中，还顺着他的话又说了下去：“熊主任就好比那警察，直接带走了那叠百元大钞，现在手里这张一块钱的地位就骤然上升了。”
祁镜没想到他帮腔帮得那么彻底，这简直就是在说熊勇眼瞎啊。
他尴尬地笑了笑，解释道：“我也只是打个比方，没那么严重。”
熊勇听后脸皮很不自然地抽动了两下，但没有发作，说道：“哮喘是手术大忌，既然有过敏的既往史，我自然会用糖皮质激素进行预防性治疗。医嘱单入院第一天就有记录，第二天发现没什么特殊情况才停的药。”
祁镜耸耸肩：“也许是没治好。”
47.激辩
几个主任没想到这小子就是个牛皮糖，怎么都拧不断，再和他纠缠下去毫无意义。
其实熊勇也有这样的想法，希望尽快把话语权交还给那些高年资主任，别再在哮喘上绕弯子了。
可惜罗唐和他已经铆上了劲，仍然在较着真：“哮喘无非是通气问题，现在病人插着呼吸机，通气不应该有问题。”
老狐狸，观点可真够刁钻的，祁镜心里暗骂了一句。
由于罗唐话锋突变，从症状改变过渡到了仪器设备，让他有些措手不及。
不过祁镜也马上调整了思路，给出了自己的看法：“如果哮喘产生了支气管痉挛，就能把灌进去的空气堵在门口，这时的呼吸机也就是个摆设而已。”
罗唐倒是没想到这个少见的情况，喉咙里咳了两声，用纸巾擦了擦嘴后声音似乎也清亮了些。
同时他又一次改变了原本辩论的观点和角度，转而从治疗方面下手：
“现在毕竟是术后，还是两科室联合的大手术，病人身体处在极为虚弱的状态。”
“假设你说的没错，就需要使用大量糖皮质激素治疗，这样就等同打掉了他所有免疫力。如果病人真有隐藏的感染情况，那就是死路一条。”
“对，我们冒不起这个险。”
刚才还和罗唐站在对立面的传染科主任，由于共同敌人的出现，这会儿又成了战友。
“可以进无菌室。”对于糖皮质激素的治疗，祁镜倒是早就想好了解决办法，“走出外科icu，穿过内外科大楼间的走廊就是血液科的无菌室，可以先借用一下住两天。”
直到这会儿，罗唐才察觉到祁镜的难缠之处。
他说话的方式和年龄资历不符，住院医生该有的学生特质他是一个都没有，反而多了一些老油条才有的坏毛病。
祁镜完全无视互相之间身份地位的落差，也有着和高年资老医生略微抗衡一下的实力，时不时的剑走偏锋也能惊艳一时。
关键是他为了坚持观点不择手段，每每被逼到绝路，总会想到些奇特的想法和观点来摆脱困境。
熊勇说没看到哮喘的征兆，他说哮喘把自己藏了起来。
熊勇说已经预防性治疗过了，他说其实还没治好。
现在自己说治疗哮喘会没抵抗力，他说没关系，血液科里全是没抵抗力的，可以先借地方住一住，反正多一个也不多。
没完了，再纠缠下去连自己主张的观点都要被带偏了......
罗唐马上做出了判断，摆脱和祁镜的缠斗，开始做总结性陈述：“你说的一切看上去前后能够自恰，但可能性实在太低。”
他顿了顿，喝上一口水润润嗓子，然后继续说道：
“按照你的观点，必须先预设病人几十年没发作的哮喘死灰复燃，入院时还得毫无症状，然后在经过糖皮质激素预防性治疗的情况下，没有任何好转。最后还得靠本来几率就很低的药物进行诱发，再通过手术放大......”
罗唐没有再说下去，但事实已经摆在了所有人的面前。
祁镜的哮喘观点，虽然有主任们所要求的病因、过程和治疗方案，算的上是一个完整的方案。但它终究发生的几率太低，只能被熊勇放到了最后。
“依我的看法，还是优先造影找肺栓塞和培养找感染来得妥帖。”
“罗主任说的没错。”
“不过，小家伙你也很有见地，提出了不一样的看法。”
祁镜无奈，自己说了很多，让原本好像是随口空谈一般的观点站住了脚。但他终究没什么影响力，更没有任何权力，所以只能在几声稀稀拉拉的喝彩声中暂时作罢。
之后的会议也没有太大进展，各主任都觉得应该优先考虑肺栓塞和感染，找到病因，对因治疗。
傍晚各自科室都有夜查房，时间一到，主任们就开始纷纷离场。
在会议结束前，纪清接到了张杰义的电话，少年的头颅ct和mri都没问题。所以两人见会议结束，就陆续找到了几位主任，表明来意后汇报了那位少年的情况。
脑脊液和头颅影像学检查都是阴性，神内主任表示已经没有了会诊的必要。
而消化科和内分泌两位主任都比较赞同祁镜的观点，偏向reye综合征。当然确诊还需要补足各类检查，他们也不能立刻下结论。
至于会诊，两人表示会在夜查访之后去急诊看一看。
别过他们，又向王廷汇报了情况，祁镜和纪清并没有急着离开，而是在会议室里留到了最后。直到管理员来赶人，祁镜才很不舍地合上手里的病历夹，离开了会议中心。
走在绿荫长廊，纪清指着一旁花团簇簇的花圃，笑着调侃道：“怎么，还在想花粉过敏？”
祁镜点点头。
他的观点虽然被罗唐和几位主任一一否决，但祁镜仍然表现得很自信，并没有觉得哮喘这个诊断有什么不妥的地方：
“我敢说，七成，不！八成是哮喘。而且是最重的那种，刚才复看病史我又找到了两处证据，只不过现在没机会了。”
纪清相信祁镜的实力，但这并不影响他反对祁镜的观点：“别再想了，单是治疗上就没法做到，需要冒的风险太大。医生不肯，家属更不肯。”
“你有没有想过，如果真的是药源性的哮喘，那接下来的造影......”祁镜说道，“直接给他打造影剂可不乐观啊。”
“这只是纯粹的猜测而已，没有根据。”纪清还是更喜欢遵循原则，“你是硬把两条相关的线索结合在一起，然后寻找整个围手术期里的漏洞，把它们揉搓出一条理由来摆上台面。就像......”
“就像什么？”
“就像需要色香味俱全的菜肴，缺了香和味，只留下了色一样。看上去很美好，但吃起来也就那样。”
纪清和祁镜待在一起的时间长了，也算摸到了他的一些思考方法。祁镜听后，又回忆了一遍刚才会议时自己说的东西，好像确实有那么点像。
“不行，我得去icu看看去。”
“你去干嘛？”
“当一只采花蜜的蜜蜂，去把那个让病人发病的花蜜给找出来！”
48.好奇心作祟
外科icu占据了外科大楼2楼一整层的楼面，上两层是外科手术室，内部有病员直达电梯，往来无间。出了icu后，走廊的左右尽头各有一条悬空通道，通向其他大楼。
左侧跨过绿化带，连接的是门急诊大楼，用来接受突发的急重症病人。右边绕过喷水池，通往内科住院大楼，与内科icu相接。除此之外，这两栋大楼又与其后的检验大楼相连。
四条通道形成了一个菱形小建筑群，将任何两个科室之间的距离强行缩短到了十分钟之内。
这种设计在03年是非常少见的，祁森也没少投钱，为的就是能把急救的时间往上提一提，增加医院应对意外情况的能力。
在那个年代，床边检查仪器非常少，也基本不达标。上了呼吸机后的病人想要做影像学检查，还是得往检验楼送。这也是为什么在造楼的时候，要把各楼的直接通道都放在icu那一层。
按照罗唐的建议，要首先排除掉肺栓塞的可能，然后才能再谈别的。
大会诊刚结束，熊勇就和造影室通了电话，心内的王成栋正巧在，又有齐瑞在旁帮忙，应该可以马上得到检查结果。所以他回到icu就带上了两名医生和护士，推着病床和蓄满了电的呼吸机开向造影室。
祁镜和纪清尾随在后......
纪清嘴上肯定是反对的，但可惜祁镜说的情况又特别有吸引力。万一真像他所说，造影过程中突发氧饱和度下降，那他的药源性哮喘就又有了一条理由。
而且急救时现场很混乱，器械传递、药物注射都需要人手，能多一个人也是份助力。
“造影室现在肯定有不少医生，你去了也只能在里间看个结果而已。”
“看个结果也不错，错也得知道错在哪儿吧。”祁镜忽然转身问道，“对了，老纪。你在旁边听了一个多小时，怎么也不发表点感想。你觉得会是什么情况？”
“栓塞、感染、过敏都有可能，不过过敏的几率真的非常低。”纪清说道，“而且这些主任肯定早就想到过过敏的情况了，无非就是怕术后感染罢了。”
“感染可能性其实更低。”祁镜说得很肯定，“熊勇可是出了名的爱干净，无菌标准比其他外科要高一两个档次。”
“你那么肯定？”
“啧，我就说临床需要知识，更要看阅历，要多看看其他书啊。”祁镜说道，“这个月的院内报你没看吧。”
纪清不解：“看那个能有什么用......”
“外科版面，有术后感染比例、术前手术人员手心细菌培养检出率的统计。近几个月里，最低的都是胸外。”
祁镜说着说着，流露出了由衷的赞叹：“这可不是吹的，都是科室上下实打实做出来的成绩。”
两人说话间，病床已经进入检验大楼，弯过走廊直接进了造影室。
祁镜和纪清则穿过病人人流，进入了里间。
让他们没想到的是，里间只有齐瑞和熊勇两人，另外两名胸外的医生都穿着铅衣进了造影室。由于造影对心肺都是一种刺激，这位病人病情又非常重，所以他们都守在一旁随时准备抢救。
齐瑞坐在话筒前，举起茶杯喝了口热茶。刚想开口，没想到房门被人轻轻打开，钻进来了两位年轻人。
“你们怎么来了？”
“来看看病人的情况。”纪清说得很婉转。
“我就是好奇心作祟。”祁镜说得很直接。
熊勇对祁镜花粉过敏的观点还心存芥蒂，不过见两人如此上心，也没什么好多说的。主任从来都不会赶跑爱学习的人，更何况还是院长祁森的儿子。
“两位主任，我开始了啊。”这时传来了王成栋的声音，短短几分钟他已经全副武装，准备进行穿刺。
“开始吧。”熊勇拿着话筒对自己手下两个医生说道，“你们看着点病人的生命体征，千万别出岔子了。”
两人正了正胸前的铅衣，手里捏着几支急救针，重重地点了点头。
听到里间下了令，王成栋手脚飞快，各种导管导丝在他手里就是一件件寻常的工具。病人年记不大，血管也算健康，穿刺成功后不久就到达了肺动脉。
没等王成栋发问，齐瑞就说道：“别等了，进造影剂。”
王成栋点点头，将造影剂缓缓注入其中，屏幕上显现出了一大片树状血管。然而血管都显得很不错，并没有发现有堵塞的迹象。
“熊主任，没栓塞，我回抽造影剂了啊。”
“再等等，让我再找找。”熊勇还不肯放弃，双目紧盯着屏幕。
王成栋很清楚手下这个病人的情况，原本造影就会造成很多并发症，对于这样危重的病人就更是如此了。所以没过多久，他再一次请求抽回造影剂，希望能尽快结束这次造影。
“熊主任，我怕病人撑不住。”
熊勇还在看着屏幕，齐瑞、祁镜、纪清也都紧盯着屏幕，确实没有发现狭窄和堵塞。
王成栋见里间还不给指令，自己做出了判断：“不能等了，病人太虚弱，造影剂长时间刺激血管肯定要出事。”
话音还没落，他就已经开始回抽造影剂，准备慢慢抽回导管。谁知这时，病人身边的心电监护发出了警告。
和前几次一样，首先失控的就是氧饱和度，从起始的92%一路下滑。其实对于造影室这些医生而言，这已经不能算下滑了，更像是跳水，比外面的股市还要疯狂得多。
紧随氧饱和度之后，病人的心率也跟着开始飙升，仿佛早就和氧饱和度说好了一样。
90，98，105，117，123......短短数秒的时间，氧饱和度跌破70，心率升到了160，而且最关键的是这种情况还在继续恶化。
熊勇急得双拳紧握，微微发颤：“用药，快！”
造影室的两位医生马上把手里的药物交给王成栋和一旁的护士，从三通管和静脉置管中连打了好几支下去。
可情况并没有什么改善，心电监护上的氧饱和度就像从天上掉了下来一样，根本止不住。
“主任，氧饱和度还在跌！”
熊勇牙关紧闭，双目怒睁，紧盯着心电监护上的屏幕，73%，69%，64%，58%......
正常人氧饱和度跌破80就已经要不行了，而这个病人刚做过联合大手术，氧饱和度竟然还在继续往下跌。同时心率也像吃了加速药剂似的，玩命地向上窜，148，155，167，180......
祁镜忍不住了：“熊主任，肯定是药源性哮喘，还在等什么，给肾上腺尽快脱敏啊！”
“刚才给的就是心三呼二，可肾上腺根本没起作用。”
49.死神的手段
肾上腺是缓解重症哮喘的首选药。
如果在确定为药源性哮喘的情况下，连效果最强的肾上腺素都不起作用，那病人可就真的危险了。
看着不断下跌的数字，熊勇抄起桌上的听诊器，起身就向造影室快步走去。
现在肾上腺素没起作用，病人还连着呼吸机，氧饱和度竟然还在一路下跌，可以肯定是肺里突然出了大问题。时间和条件都不允许做进一步的影像学检查，熊勇希望靠最原始的听诊来尽快查出问题所在。
祁镜和纪清的想法也是一样的，紧随其后跟了过去。
王成栋已经撤出了导管，自己也下了手术台，替换他上场的是胸外的两位医生。他们已经拿着各自的听诊器在胸前寻找疑点，然而结果却什么都没有听到。
“熊主任，没呼吸音，一点都没有......”
前几次氧饱和度下跌，虽然呼吸音也会减少，但至少不会出现近乎空洞的情况。在说出这一句话的时候，他们知道病人时间不多了。
一旦医生有了这种微妙的想法，自己本能深处靠经验积累起来的直觉就会慢慢萌芽。
它会时不时地发出一种心理暗示：病人快不行了，我们已经尽力了，身体也很累了，放手吧......
所以当熊勇听到这种毫无生气的语气时，就已经把他们归类到了失去战斗力的那一类。
这类医生已经被病人体内的战况吓破了胆。
面对死局，他们大脑潜意识里为了保护自己，收起了所有反抗思维，没有任何独立思考能力。
现在的他们，对于抢救前线来说只是个累赘，还不如扔到后方，至少可以帮第一线的熊勇传递必要的药物和器具。
毕竟比起他们已经当机了的脑子，灵魂深处想要救助病人的本能，仍强制性地让他们的手脚处于灵活状态。
对于这个病人，熊勇是绝不会放弃的。他拉开那两人，亲自上了手术台。
另一边纪清看到病人如此的情况，最终还是鉴于自己的身份，站在两位胸外医生身边，没有再靠过去。但祁镜没那么多顾虑，用脚尖勾来一块增高踏板，直接踏了上去。
实在是王成栋太高了，手术台的高度有些不符合他的身材。
祁镜戴上听诊器，仪器报警声、抢救时器械的碰撞声、几位医护的呼喊声都被两个耳塞挡住。听筒在病人的左胸来回游走，但他完全听不到任何呼吸声。
熊勇经验老道，马上说出了一个词：“是寂静胸。”
纪清一听大惊，这是急重症哮喘的危重并发症。一旦发生寂静胸，说明病人的肺已经完全失去了回弹能力。
进入的空气被堵在肺里，转化出的二氧化碳呼不出去，新鲜的氧气也吸不进来，几分钟内病人就会窒息而死。
要不是因为术后一直插着呼吸机，他早就不行了。
只不过撑过了好几次，这次病人恐怕是真的累了。
“不对，不仅仅是哮喘。”祁镜没有停下手里的听诊器，依然想在病人身上捕捉一些蛛丝马迹，“如果真是寂静胸，一针肾上腺素下去肯定会有效果才对，现在这种情况肯定还有其他原因。”
熊勇观点和面前这位年轻人一致。
他手上拿着听诊器，但脑子里依然在不停思考着：造影没发现肺栓塞，病人没高烧也没感染的症状，肾上腺素毫无作用......在有呼吸机支持的情况下，哮喘出现寂静胸的可能性非常低，除非原因来自肺外。
痰液堵塞？不会，术后吸痰是肺部手术的常规操作，病人痰液并不多。
病人肺衰竭？
也不对，没有发作的时候氧饱和度还算过得去，如果是衰竭，下降的速度不会那么快。
剩下的选项只有一个了......是气胸！和秦云连说的麻醉后气胸不同，是哮喘并发的气胸！
熊勇在脑海里过了一遍鉴别诊断，最后筛选出了答案。
而出乎他意料的是，站在对面的祁镜似乎也立刻找到了：“熊主任，会不会是哮喘过度通气导致肺大疱爆裂并发了气胸？”
熊勇饶有意味地看了他一眼：“很有可能。”
“那得用内镜做修补吧。”
“来不及了，先闭式引流尝试一下吧。”
他就把站在外圈的两位胸外科医生叫了过来，让他们合作又一次做了闭式引流。效果还算不错，就在氧饱和度跌到不足40的时候，数字总算开始升了上来，相对的心率也慢慢下降。
在场所有人都松了口气，病人又被他们从死亡线上拉了回来
“小子，不错，反应挺快的。”熊勇脱了手套，慢慢走下手术台。
祁镜点点头，可心里却不是这么想的。
让你会议厅的时候不信我，出事了吧！还做什么造影，直接甲强龙冲击治疗早就完事儿了......
虽然在心里腹诽了他两句，可对方毕竟是掌管一个大科室的大主任。祁镜戏弄戏弄住院，调侃一下主治还没什么问题，可当着一方大佬的面说这种话可就真的过分了。
祁镜笑着下了踏板，对熊勇还是极其尊重的：“熊老师也很厉害，能立刻知道是寂静胸。这种情况我可是头一次见，真是长见识了。”
刚实施完抢救，熊勇脸色依然冷峻，但语气比起会诊时有了不少改变：“这个病例有兴趣吗？你要是有兴趣，我可以......”
话没说完，刚才两位还在做收尾工作的胸外医生忽然喊道：“熊老师，氧饱和度上不去，卡在了65%！”
“心率也是，140，下不来了！”
熊勇和祁镜心都重重一沉，警报依然没解除，这个病人肯定还有其他问题。
“还有没有其他可能？”
“纵膈气肿！”
“纵膈气肿！”
祁镜和纪清几乎异口同声，把脑海里想到的可能性说了出来。重症哮喘就这些危重情况，除去寂静胸、气胸后留下的就只有纵膈气肿。
熊勇摇摇头：“一般的纵膈气肿量都不大，而且由于混入气体的部位是蜂窝组织，所以很容易吸收。”
“可是这个病人太奇怪了，不能用常理来判断。”祁镜指着又开始慢慢下降的心电监护说道，“熊主任，要来不及了！”
病人就算身体再强壮，也顶不住氧饱和度如此过山车一般轮番下跌。这次如果再跌下去，恐怕就真的晚了。
见熊勇还在犹豫，祁镜一跺脚，又一次走上踏板，同时向站在操作台旁的纪清喊道：“老纪，给我针筒！”
纪清难得在违规操作上和他站在同一阵线，马上翻箱倒柜找出了一支最大的针筒，扔了过去。
祁镜拆开包装，套上针头，举高倒持。正在他要落臂，把针眼刺进病人纵膈的时候，手臂被熊勇一把托在了半空：“臭小子，我还在呢！哪儿轮得到你来给他治疗！”
说罢，他一把夺过针筒，同时带上听诊器，在纵膈区域内寻找穿刺点。
由于纵膈气肿离心脏较近，周围有丰富的淋巴和血管，没有仪器帮忙定位会很难穿刺。但熊勇靠着多年的经验，仅仅凭着心脏上部主动脉区域心音的细微改变，就找准了气肿位置。
近700ml的气体释出，心电监护总算重新回归平静......
50.功过相抵
院长办公室内，气氛异常压抑。
祁森坐在办公椅上，手上端着刚泡好的茶。茶杯在桌面和他的嘴唇间来回了几次，可茶水却一口都没能喝下。每当要喝下一口润润嗓子的时候，总能想到些词句骂骂面前的儿子。
祁镜和纪清就站在他面前，不敢作声。
而另一边，熊勇坐在门口的单人沙发上，虽然喝着院长泡来的茶，可面色却有些尴尬。
两位年轻人刚才想要越权操作，他觉得有必要带来这儿好好告诫他们俩。当然只是告诫而已，毕竟能在那种情况下及时做出正确的判断，其实更值得嘉奖才对。
再加上大会诊时，祁镜的哮喘观点，可以说病人能救回来，他也占了不少功劳。
所以他的本意是表扬为主，告诫训斥为辅，但没想到祁森的反应出乎了他的意料。
忽然祁森放下了手里的茶杯，厚实的手掌重重拍向桌面：“你没执业证书，怎么可以这么鲁莽？还是在造影室里，你算什么？一个住院医生而已，p都不是！”
“病人快不行了。”祁镜撇撇嘴，把声音尽量压低，表现得极为无奈。
“那里难道是菜市场？周围就你一个医生？”祁森态度很坚决，说的就是他一直强调的行医规范，“那里是造影室！王成栋不在吗？老齐不在吗？熊主任不在吗？胸外没其他医生急救吗？”
“有倒是有，可......”
祁镜的两片嘴唇动了动，说话有些含糊。祁森耳尖还是听到了大概，顿时火气上涌，抓起手边的一支笔就向儿子身上扔去：“有医生你还插手？”
“可他们都傻站着，病人氧分压只有40多了，所以......所以我就冲动了下。”
祁镜呆呆地站在原地，言语上虽然有袒护自己的嫌疑，但说话的态度和平时完全不一样。
纪清也从没见过院长发那么大火，站在祁镜身后一句话都不敢多说，生怕触碰到什么逆鳞带来些不可预估的后果。
“你有什么资格冲动，你以为你是谁？”
“逆子！”
祁森大吼一声，总算停下了训斥。他一口气把茶杯里的茶水喝干，气得坐在椅子上只喘着粗气。
熊勇来之前没想到事情会发展成这幅样子。
之前带着他们俩过来其实是想要请功的，毕竟自己手里那个危重病人经此一劫也算稳定了下来。
按祁镜的观点，他冒险用了大剂量的甲强龙冲击。现在病人生命体征全部恢复了正常，氧饱和度也维持在了95%以上。
虽说观点角度很奇特，但结果是好的，病人救回来了。临床结果为大，人救回来比什么都重要。
当然请功是不假，但他还是想给祁镜一个小教训。
祁镜毕竟是院长儿子，又帮忙救了病人，他不好当面直说，所以想让祁森说说擅自动手的危害。
可没想到的是，这位院长父亲竟然不问青红皂白，刚听了个开头上来就是一顿大骂。这要是打击了年轻医生的积极性，那可就和他原本的目的背道而驰了。
“老祁啊，行了。”
熊勇越想越觉得过意不去，起身来到祁镜身边，出面澄清道：“我是来给你儿子请功的，怎么变责骂了？你这么一骂，弄得我很尴尬啊。”
“哦？是这样啊。”
祁森清了清嗓子，眨巴着眼睛看了自己儿子一眼，看上去怒意仍然未消：
“这臭小子从小野惯了，没人管得住他。本来以为收了心把他放急诊好好磨练磨练，没想到竟然敢在医院乱来，要是出事了怎么办？”
熊勇也算知道祁森的苦心，知道医生在临床每一步都如履薄冰。
他笑着说道：“说两句得了，年轻人还是要多鼓励才行啊。你没看到他在大会诊上的发言，有理有据，基础扎实又敢拼，后生可畏啊。”
“哦，是吗？”
祁森有些不信，不过熊勇都这么说了，便起身拉着儿子说道：“还不快向熊主任道歉？”
“熊主任，对不起。”
“熊主任，对不起。”
两人不约而同地微微躬身，表示自己的歉意。
“算了，以后注意就行了。”熊勇解决了自己的心结，现在心情还不错，拍拍他们的肩膀说道，“你们也算帮了忙，该批评的我肯定要批评，但该表扬的我也会表扬。”
说完客套话，他把视线放在了祁镜的身上，继续说道：
“这个病例非常罕见，我肯定会写一篇综述。到时候鉴别诊断那一段里肯定会写进你的观点，有没有兴趣在论文里挂个名？”
如果临床能力是一个医生的手段，那论文就是医生的底蕴。
想要职称不仅仅要有临床手段，还需要有大量论文的支持。而没有科研基础的医生，一开始接触的就是病例报告类型的论文。这些论文接近临床，只要征得主任同意，谁都可以写。
当然熊勇这个病例是个例外。
病人原本的肿瘤就巨大，术后并发药物性哮喘，合并肺大疱破裂气胸和纵膈气肿。病情复杂程度可以说是近几年之最，治疗会诊都动用了大批精英，能得到挂名对祁镜这个住院来说已经很不错了。
“不过论文只会在国内杂志发表，国外的还不够资格。”
“谢谢，国内就不错了。”祁镜不会放过任何一个提升自己地位的机会，“有劳熊老师了。”
“客气什么，这是你应得的。”
熊勇说完正事，慢慢恢复到原来严肃的模样，和祁森打了个招呼就离开了院长办公室。
他走之前，祁森还风风火火地训了儿子一顿。但等他走了之后，整个校长办公室风云突变。
“你胆子也太大了。”祁森没了刚才的脾气，起身给自己续满茶，连喝两口，定了定心神，“万一出事怎么办？我怎么和你妈交代啊？”
“爸，你以前胆子可比我还大啊。”
“好的不学学坏的，院里哪个医生不是颤颤巍巍一路走过来的，你还没事往上凑！”
祁森刚才花那么大力气训斥儿子，虽然一半是假的，但也有一半是真的。临床干了那么多年，他很清楚儿子今天触了逆鳞。
他叹了口气，从抽屉里拿出几封信甩在了桌面上：“好好看看吧，这都是说你的。”
51.院长信箱
桌面上躺着三份封信，皮面上没有名字，但从各自不同的式样来看，应该来自三位不同的医生。
祁镜看到自己爸那气呼呼的模样就知道内容不怎么样，肯定都是冲着自己来的。他掰着手指在心里把这几天接触过的人都捋了一遍，发现自己也就耍耍嘴皮子，没干过什么出格的事儿。
想来想去能真正确定下来的也就只有一个人。
其他的要么是些可有可无的小事，根本不需要来麻烦院长。
要么就是下午这种骂街的大事，但祁森早就知道了，也不至于会为这两个人再训斥自己一顿。
而且事儿刚过几个小时，那两个人再小心眼也不至于那么急着告状，再说前面还有一道行政办公室挡着呢。
比起具体内容，打开信封前的猜人环节更能勾起他的兴趣。
翻开第一封，字体又小又斜，字型歪扭怪异，不用看署名，看字都能猜到是吴同山。他刚从国外回来，突然改写汉字肯定会有些不适应。
这位血液科主治也是祁镜早就料定了的候选人。
祁镜为了研究那位副肿瘤脑炎的病人没少和他产生摩擦，甚至刚碰面就开始互相试探底线。这是两人对医生这个职业的观念不同所带来的矛盾，实在不可调和。
看上去他们应该完全不同，但由于医生这个职业的特殊性，两人在临床领域表现出的自尊心都极强。
所以从某种意义上来说，他们又属于同一类人，只要有不同的观点就能立刻吵起来。
当然了，和主治互怼很不明智，祁镜一般都选择躲开。
而主治在工作时针对一个小住院也很没风度，他在这封信上说的也只是内急工作时的行为规范而已。由于规范大都会涉及住院和实习生，所以祁镜很理所应当地被拿来做了反面教材。
祁森格外看中这位刚从海外镀金回来的博士后，对这封信格外上心。
“你看看别人怎么说你的，自由散漫，没有组织纪律性！这是医院，不是家！”
“啊呀，医院可是个大家庭，也是家。您是一家之长，我刚来辈分小，卖卖萌撒撒娇也很正常嘛。”
“这都什么歪理......”
祁镜摆出副笑脸还想要继续抵赖：“再说他也没点我的名啊，说的是一部分住院和实习生罢了。爸，你是不是理解错了？”
“挂名急诊科的住院就你和纪清两个，难道躺重症监护室病床、一天到晚只看杂志不做事的是纪清？”
祁森根本不需要去理解，看两眼就能看出问题。这种能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着的态度，一看就是自己家的宝贝儿子。再说急诊还有王廷坐镇，除了他谁敢有这个胆子。
“好吧好吧，是我不对。”祁镜缴械投降，算是认栽了。
祁镜放下吴同山的信，打开了手里的第二封。全文字迹隽秀，段落错落有致，一看就出自女性之手。
他看向最后署名：普通内急所有医生敬上。
原来是秦若芬和同僚一起联名上的奏。
文中少了吴同山的锐气，多了些怨气，说的是普通内科急诊人手不够的问题。当然他们也知道医院再招人是不可能的，希望可以从隔壁120内急这里抽调点人过去帮忙。
120内急里医生人数占了大头，但平时没事的时候就在那儿休息，有点事儿也可以有实习生去做。而他们却要从早忙到晚，吃饭都是火急火燎的。
两相对比后，心理自然不平衡。
所以急诊室里最闲的祁镜，又一次被挑了出来，成为了他们说道和对比的典型。
“不就要抄方的嘛，让实习生去不就完了？”祁镜马上给出了解决方案。
“让实习生去？”
祁森脸色平静地又从另一个抽屉里拿出一厚叠信，一封封码放在了台面上：“你们手里有好几十张床位，早晚抄方单加一起要用掉3个小时的时间，要再给他们派新的活，我不得被骂死？”
“你看看，这也就是一个月的量，足足十三封！”
“切，这帮臭小子药都不会用，不多抄个上百上千份怎么可能记得住。”
祁镜又回想起当初被纪清强逼着记药物剂量的往事了。死记硬背一整本药物手册有多痛苦，也就只有经历过的人才会知道。
“好好，算你有理。”祁森很勉强地点点头，指着最后一封说道，“那你再看看这封！”
原本祁镜猜测三人里应该会有那位心内小住院，也就是在血管造影室和他唱反调却又说不出个所以然来的人。
他有可能心里熬不过，就来投个匿名信发泄发泄。
但祁森在说到这封信时显然更为气愤，也不是那种对儿子不争气的气愤，而是带了一丝厌恶的情绪。
祁镜不解，但看自己爸的反应，这事儿应该比之前那两封还要再大些。
他翻开信纸：“小梅？”
信是小梅亲笔，通篇写的就是祁镜，没有任何忌讳。
对于被一个陌生医生直呼小名这件事儿，本来她是想先和护理部沟通一下再说。但在知道祁镜的身份后，她改变了主意，直接一纸信文塞进了院长信箱里。
祁镜笑呵呵地看着全文：“还挺像小梅风格的，都快赶上实名举报了，也不怕丢了饭碗。”
“我是这种护短的人吗？还叫小梅？还小梅！”
祁森起身一巴掌拍在了他的后背上，气不打一处来：“别人20来岁的小姑娘，还没谈恋爱呢就被你喊得和个老婆似的，你让别人怎么想？急诊那么多医护病人怎么想？”
“我只是把她当妹妹看待而已。”
祁镜耸耸肩显得很无辜：“我从小就想要个妹妹，可你和老妈......”
......
纪清坐在沙发上喝着纸杯里的水，冷不丁听到后半句，差点没把水给喷出来。
祁森血气上涌，脸涨得通红，想要开口训斥，但他知道铁定说不过。所以为了解气，祁森抽出一旁的报纸卷成纸棍啪啪啪地拍在了祁镜的脑门上。
声音很大，但毕竟是报纸，所以没什么效果。
“计划生育你不知道？”
“我们工作多忙你不知道？”
“带你一个就够不容易的了，你不知道？”
“知道知道，以后我不这么叫总行了吧？”
“让你妈知道这么没大没小，还不活剥了你！”
“别让她知道不就完了。”祁镜看看表时间已经不早了，“救人救得柔道馆都没空去，我先回家，晚了又要被老妈骂了。”
祁森把报纸往旁边一扔，一屁股坐在办公椅上，连连叹气，“又，又用你妈来压我！”
我怎么就生了这么个不省心的儿子......
52.你也太弱了
小梅原名叫张梅，很普通的名字，但昨天下午把院长儿子给告了。
其实一开始她只是想出口气而已，事后才觉得自己冲动了些，有过后悔，可信箱只进不出，她也就没太放在心上。
想着只是一封普通信件，院长恐怕看两眼随手就给扔了。
可让她没想到的是，祁森今天一早刚上班就把她叫进了院长办公室。没有上级对下级常见的刁难和责怪，反而和她聊了好一会儿。
祁森通篇没有提儿子的名字，也没有说起投诉信这件事，聊的都是她平时的工作情况。
小梅中专毕业前就在三甲见习实习，见过不少事，有病人的，也有医护的。虽然看上去还年轻，但阅历一点都不浅，不过只停留在和工作有关的基础上。
真正生活上的阅历可以说是一片空白。
她见院长如此的态度，心里想了好一会儿才明白了过来，还是自己太在意了。
其实叫小梅也好，叫张梅也好，说起来也就是个称呼而已。
祁镜叫她时脸上没有嬉笑，手上也没有动作，完全是在喊她做事。等完事儿后连个正眼都没有，更不会继续纠缠，其实根本算不上调戏，反倒像是领导在差遣手下。
“院长，不好意思，昨天那封信影响了你的工作。”
“没事，有意见就提，这才是设立院长信箱的本意嘛。”
“谢谢院长理解。”小梅看了眼上衣口袋上挂着的挂表，起身说道，“时间不早了，如果没其他事儿我先回去上班。”
“先等等。”祁森叫住了她，边说边从身边抽屉里抽出一个信封递了过去，“昨天你给我的信箱塞了一封信，今天我还你一封。”
小梅一愣，不知他是什么意思。
但既然领导要给自己，她不接受也说不过去，只能接下慢慢撕开。
老式的黄皮信封里躺着一张白纸，上面印了一个非常简易的表格。
表格只有三行三列九个方格，抬头填着她的名字和单位。再往上看去，正中央印的是“护士执业资格考试结果”，一串宋体加黑的大字。
“专业实务：合格，实践能力：合格！”
小梅双手兴奋得有些颤抖，没想到自己第一次资格证考试就能合格通过，而且成绩单竟会以这样一种方式到她手里。
按规定，有证书的护士工资会小幅上涨，科室的奖金配比也会同步上升。此外她只身一人来到丹城，住的是医院给的宿舍。原本住宿费自己需要出一半，水电煤也都得自己支付。
可现在，按照原先签的合同上所说，拿到执业证书后所有费用一切全免。
按照新算法，她每个月至少可以再多拿1500元的收入，这对一个乡下妹子来说意义是非凡的。
“谢谢院长......”
“两个月后证书就会送下来，年底护理部会讨论你的转正问题。”
“嗯！”
“快去工作吧。”
小梅离开行政楼，回到急诊大厅。路过内科急诊诊疗室，探头望了望，发现讨厌的祁镜今天竟然休息，顿时心情又好了两三分。
回到护士接诊台，把事儿和比她早来医院几年的小姐姐聊了好一会儿，心情变得越发不错。
为了配合她的好心情，120急救中心似乎也在帮忙。一早上太平无事，直到临近中午的时候，小梅才接到今天第一通电话。
“喂，丹阳医院急诊室。”
“这里是急救中心，5分钟后会来急救车。车上是位14岁男孩，运动后突发晕厥。”
小梅用纸笔简单地做了记录：“生命体征怎么样？”
“都正常。”
“有没有其他症状？”
“暂时没有。”
“好，知道了。”
简短的几句话后，张梅获得了不少信息，转身跑去了身后的内急：“王主任，14岁的你们接吗？”
王廷正在和几个医生讨论昨天少年的病情，听到这话觉得有些难办。
他攥紧拳头轻敲有些胀痛的脑门：“怎么又来这岁数的......楼上儿科忙吗？”
“挺忙的。”
“那我们先接了吧，真要是儿科的问题到时候再叫他们。”
“那好，车子3分钟后就到。”张梅重复汇报了下简单的情况。
吴同山没多想，起身拿起听诊器，带上一个实习生就往门外走。
护士接诊台一般在收到接诊电话的时候，就开始准备各种物品，包括输液皮条、穿刺针、各类止血药、抢救药、晶胶体补液等等。
不过这次病人生命体征不错，对于几位护士来说，至少心理上还能轻松些。
但该准备的东西还是得准备，说不定在路上短短十分钟里就会出现新的问题。她们这儿如果接应的不好，断了维持治疗链就会影响到抢救质量。
不一会儿，急救车拉着警报开进了医院大门，拐个弯驶上了急诊门口的斜坡。
后车厢车门一打开，忽然从上面跳下来一位年轻人。他穿着一身柔道服，看上去体型偏瘦，皮肤还有些黑。
他配合着车里的急救医师把病人的担架车给拉了出来，调头推进了急救室。
“祁镜？你怎么穿成这样？怎么会在急救车里？”
周围所有准备接诊的医护都吃了一惊，连吴同山这种平时镇定自诺的人也是没想到。
“他陪我练柔道的时候突然晕了过去，我立刻打了120。”祁镜一边把车往里推，一边说道，“挺邪门的，晕了一会儿自己就醒了，还没休息好突然又晕了，得好好查查心电图。”
孩子也穿着一套柔道服，安静地躺在担架车上，就好像睡着了一样。
“生命体征没问题？”
祁镜摇摇头：“不过有点体温，38左右。”
“好吧，先拉条心电图看看。”
吴同山想到昨天收来的那个16岁少年就头疼，高血氨症还没解决呢，这会儿又来了个晕厥发热待排，最近内急太不顺了。
这会儿小梅倒是来了兴趣：“你休息天竟然跑去柔道馆摔孩子，良心不会痛吗？”
祁镜一听差点没晕过去，边走边撩起袖子和衣服，露出肩膀和手臂上一块块淤青：“你觉得是我在欺负他还是他在欺负我？”
说完，他还忍不住撩起孩子身上的柔道服，露出他身上健硕的肌肉。
相比祁镜贫瘠的身体，这位孩子反倒更像个大人。
“你也太弱了，竟然连个孩子都打不过......”
53.“诅咒”
三甲实习生在实习时有个科室轮转制度。
按照教学大纲来看，大部分科室都得去看看，做做事，熟悉下工作流程和器械物品摆放的地方。虽然看上去一年实习时间不短，连寒暑假也没了，但分担到每个科室后其实没剩下多少时间。
内科急诊算是大科，可以接触大量危重病症，可实习生也只在这里度过一个月的时间。
他们需要做的事情很多也很杂。
最基本的血压心率是他们的分内事，每位病人早晚的药方也得一本本从病历册上抄下来。有的时候120来得太多，医生顾不过来，他们也会担起收集病史和问诊的工作。
除此之外，买饭、端茶倒水、催化验单之类的杂活也得干。
实习生就像是刚来宗门的外门弟子，什么都不懂，看着一切都新鲜。按宗门规矩，初来乍到先砍柴挑水一年再说，之后能不能学到东西还得看个人的造化和悟性。
想要变强的人平时打打杂，把看到的听到的记在心里，回去看书再加工，自然而然就能学到一些东西。
安于现状的就很单纯，打杂就是打杂，打完杂休息，休息完继续打杂。
李玉川原本属于后者，把实习当作一项必须完成的任务。准备在这儿免费打杂一年后，混个毕业证书，进入社区基层医院安心做个全科医生。
平时坐坐门诊看看三高，闲下来走访下街道，终其一生。
虽然出不了名，但也能成为街区里的一方良医。
但在遇到祁镜后，他的想法改变了，原来看病并非全都是流水线工作。或者可以说，在遇到祁镜后，他越来越想脱离这种流水线工作。
当然李玉川也知道自己的素质肯定不达标，所以为了补足自己落下的进度，又或者为了得到赏识，他开始给自己加班。
今天是他休息的日子，但李玉川正跟在吴同山身边，充当小跟班的角色。
“你怎么在这儿？”祁镜换了身白大褂，走出休息室后正巧看见他，忍不住问道，“你今天不是休息嘛。”
“来给自己补补课。”李玉川一边给病人上心电图导联，一边笑着说道。
“心电图室的人呢？”
“住院部忙的很，我直接从他们科室借了个仪器自己做。”李玉川说道，“做完他们会有人下来看的。”
“呵，他们倒是自在......”
努力在祁镜这里算得上是加分项，因为他当初就是这么一步步爬过来的。
“拉完图让心电图室的尽快给报告，这孩子心脏肯定有问题。”祁镜吩咐完就进了诊疗室。
办公室里王廷还在研究昨天那位少年的报告，见是祁镜来了，略微吃了一惊：“你小子也是个煞星！小家伙今早血氨上千了，人还昏迷着。”
祁镜没多问，直接翻了他早上刚出的一系列报告：“复查的肝功能里两个重要酶依然是好的......”
他所想的reye综合征前提就是要有肝损伤，肝功能最重要的指标就是肝酶。昨天他说能多扛两天，现在看来还是有破绽。
肝酶一直平稳，没有升高的趋势，已经可以暂时排除reye综合征了。
“王主任，不是reye那就有可能是遗传方面的代谢问题。”
祁镜想到几个遗传病，虽然发病时间很早，有些甚至在新生儿时期就会发病，但症状和实验室数据倒和这位少年很相似。
“昨天内分泌的倪主任也是这么考虑的。”王廷把病历记录册递了过去，继续说道，“昨天晚上还叫了儿科来会诊，已经在查了，不过报告出结果得多等几天。”
祁镜看了昨天内分泌科和消化科的会诊记录，里面确实有提到遗传疾病。
“我觉得还是要查诱因。”祁镜说道，“如果是遗传病，那早该发病了。直到现在才发病说明平时都很健康，肯定有一个诱因刺激了身体，让原本隐藏着的疾病一次性爆发了出来。”
“大便检查没问题，也没吃过什么不干净的东西。”王廷摇摇头，“呕吐物也查过，没发现细菌。”
“不仅仅是食物，还得查别的。”
说完，祁镜抬起手臂，对着血管做了个打针的姿势。王廷看后一愣神，马上警觉了起来：“你是说吸毒？”
祁镜点点头：“青少年懵懂好奇，不能排除这种可能性。”
王廷给自己续了杯茶，喝上几口说道：“如果真是吸毒，现在已经被隔离开，应该会慢慢好转才对。可血氨一直在上升，反而越来越厉害，这没法解释。”
“主任，查个血和头发就知道了，又不难。”
“家属问起来呢？检查的钱可得他们付。”王廷有些犹豫。
“就说有可能是中毒，不就完了嘛。”
“收费单据里可是有显示的，他们又不是瞎子......”
“肯定身体里有问题一直在刺激......”祁镜开始出起了馊主意，“要不我去和家属说清楚。”
“别别别，你给我消停些吧。”王廷连连摆手，就像见到了瘟神一样。
这时吴同山带着刚来院的孩子父母一起走了进来：“他们是孩子的父母，祁镜，你来说说当时的情况吧。”
孩子的父母看上去岁数不小，女的已经50多，男的恐怕快60了，脸上布满了岁月的痕迹。
夫妻俩刚进门，见了王廷就直接跪在了地上哭了起来：“医生，救救孩子吧，这已经是我们第三个孩子了。”
“你们这是干什么。”吴同山也没想到会这样，连忙搀扶他们起来。
“起来起来，跪着说话多不方便。”祁镜毒舌了一句也没闲着，帮忙一起把他们扶到了座位上。
这是他们俩第三个儿子，并非因为重男轻女，而是之前两个孩子都有类似的发作史。
突发晕厥，晕了之后不吐白沫，没有抽搐和其他症状，人就这么直挺挺躺着，过一会儿就和没事了一样。但连着发作两三次后，就会不明原因猝死。
由于去的医院查不到原因，他们以为是被人下了诅咒，前些年甚至还请过道士做法。
好不容易这第三个孩子活过了10岁，身体健康，他们才慢慢放下心来。但没想到今天一接电话，原来又出现了类似的症状，这让他们相当绝望。
54.自信的张杰义
“医生求求你们了，这真的是我们家最后一根独苗。”母亲说到激动时又一次跪了下来，对着地面连连磕头，“一定要救好他啊。”
对于这种情绪几近崩溃的家属，吴同山只能带去隔间，花上不少时间好好解释和安抚。
家属走后，李玉川正好带来着心电图走了进来。
“怎么样？”王廷问道。
李玉川把心电图递了过去：“心电图室的人用尺子量了好久，最后写的是QT间期延长、T波宽大。”
这是典型的只写检查结果不下结论。
因为造成这种结果的疾病很多，不可能一一罗列出来，心电图室的只能给测量结果，最后还需要临床医生结合病人的症状来下判断。
“qt间期那么长，心源性晕厥没跑了。”王廷喝了口茶润润嗓子，然后看向祁镜，“你觉得呢？”
“心电图已经很明显了。”祁镜看了一眼答道，“长QT综合征，得按心脏起搏器。”
王廷点点头，对这个诊断没异议。
这类综合征是一组有遗传倾向，以心室复极期延长（也就是QT间期延长）为特征，易发生尖端扭转性室速、室颤和心源性猝死的综合征。
不论症状还是遗传性都和这个孩子的症状吻合。
王廷拿起电话打进了心内科：“我是王廷，让你们刘副主任下来急诊一趟。有个长qt综合征晕厥的孩子需要收治，让他先过来看看。”
十来分钟后，刘云祥出现在了急诊诊疗室，简单看了诊疗记录后给出了住院单。
孩子晕厥时间不长，早就已经醒了。在被护士推走前他认出了人群里的祁镜，有些兴奋地拉住了他的白大褂，笑着说道：“没想到你是医生。”
“有个医生正巧被你当沙包乱摔，是不是觉得自己很幸运？”
孩子忍不住笑着点点头，同时拍了拍他的胳膊，语重心长地说道：“可得好好练，等我出院后再来摔你。”
“哈，开玩笑呢，等你装完起搏器就是我摔你了。”祁镜指了指身上几处淤青的位置，“这儿，这儿，还有那儿，我可是很记仇的。”
孩子对他摆摆手：“谢谢你救了我。”
......
送走了这个孩子，急诊室继续把注意力全部集中在了那位血氨居高不下的孩子身上。
血氨上千可不是什么好兆头。
王廷不停用手指敲着桌面，这是他一直用来缓解压力的方式之一。出现这个动作就说明病人的情况很不好，再放任下去绝对会出大问题。
“已经排除了很多情况，原发的肝肾衰竭，肿瘤和各类药物造成的肝损伤都没有。现在摆在面前的是好几种先天性代谢性疾病和各种中毒。”
吴同山掰着手指一个个说道：“先从哪个开始？”
“一个个筛选太慢。”祁镜说道，“直接做全套的毒理测试，还有血气分析也得继续查。”
“毒理得外送吧，有些我们医院也没法查。”吴同山翻看着检查记录单继续说道，“血气前两天做了，只是稍稍有点异常，应该和代谢没太大关系。”
“外送就外送，毒理很有必要排除掉。血气我觉得也有必要再复查一次，总比继续干等着强。”
王廷点点头，也实在找不出其他的办法：“就先复查一次血气分析，等出了结果再说。”
这时小梅从门外一路疾跑冲了进来：“王，王主任，那孩子，孩子血氨上2000了。”
她刚把检查血样送去化验室，一直在那儿等待结果，报告一到手里就急着跑回来。
王廷听到结果脸皮一抽，把手里的笔扔在桌面上：“走，再看看他去。同山，你......”
吴同山早就反应了过来，已经拿起了电话听筒：“我先去联系血液透析，这么高的血氨太要命了。”
“行，如果孩子有变化我再联系你。”
......
icu病房里，孩子正静静地躺在病床上，手上挂着点滴，身上满是心电监护的导联线。不过让他们惊讶的是，病房旁相伴的并不是家属，而是那位全院资格最老的“混子”，张杰义。
“老张，你怎么在这儿？”王廷有些奇怪，“你应该是中班吧，离上班还有三小时呢。”
“我在家里也没事干，就先过来看看。”
这个情况是现场几人都没想到的。
张杰义平时都是压着上班时间进诊疗室，先换衣服穿白大褂和泡茶，然后挑选两份顺眼的报纸杂志，先用掉半小时再说。
像现在这样候在一位病人身边是绝不可能的。
但更不可思议的还在后面。
王廷和祁镜讨论着毒理可能性的时候，一直都关掉话匣子的张杰义突然表现得非常积极：“吸毒不可能，他手臂上没针眼，而且他们家一直很穷，孩子一直在外瞒着年纪打工。”
“打工和吸毒不冲突吧。”祁镜说道。
张杰义摇摇头：“我去过他打工的地方，全封闭式的加工厂，离家很远。暑假他就基本住在厂里，根本碰不到毒品。”
几人面面相觑，老张都开始摸排病人家里的情况了，难道忽然转性了？
“那有没有可能是厂里的有毒物品呢？”
“他做外盒包装的，接触的是很普通的包装纸。”
王廷叹了口气：“刚才的血氨是你让查的吧。”
张杰义点点头：“结果怎么样了？”
“已经2000了。”
张杰义脸上划过一种难以言说的表情，并非是无法反抗的无奈，亦或者是出于对病人的同情或者难过。
它是一种自信，一种‘果然如此’的自信。
这种表情经常挂在那些科室大主任的脸上，副高主治也时常会有，但对张杰义来说却很少见。
尤其最近几年，退休日近，他也是越来越混了。
还没等王廷开口，张杰义却很难得地说出了自己的判断：“这是鸟胺酸氨甲酰基转移酶缺乏症，简称otcd。”
如此长的特殊医学名词入耳，别说站在最后的李玉川了，就连祁镜和王廷也没能第一时间反应过来。
每人都有自己的专长，祁镜和王廷只是笼统地知道确实有好几个先天性代谢疾病可以有血氨增高。
可如果把其中某个疾病单独拿出来，要讲出具体症状，如何靠实验室检查来下诊断，后续又该如何治疗，恐怕只有专门研究过的人才清楚。
实习生或许会因为教科书里某一章的简单描述，对这个名词有些模糊印象。
但李玉川成绩并不好，一般都是只记考试重点，对这类归入了解范畴的知识向来都是忽略的。
所以刚才乍一听就会有一种听天书的感觉。
“老张，你确定？”王廷问道。
“确定，就和当初那个孩子一样。”张杰义肯定地点了点头，脑海里又闪过了那份让他记忆犹新的病程记录和死亡报告，“要是再不治疗今晚血氨就要上3000了。”
55.决断
otcd的中文名很长很拗口，不过解释起来不难理解。
这就是一个缺少了尿素合成循环的转化酶，最后导致血氨飙增的遗传病。
氮元素大量存在于三大营养元素之一的蛋白质中，蛋白质进入消化道会被各种酶拆解成小分子氨基酸进一步被吸收。
无用的氮会经代谢合成尿素，然后通过泌尿系统排出体外。
otcd就是氮元素在合成尿素时，缺少合成所需要的酶，蛋白质分解后的氮只能停留在“氨”这个阶段。当血液带着大量氨流经脑细胞时，会不断改变脑细胞的渗透压，最终造成脑细胞水肿。
当水肿到了一定程度，逐渐膨大的脑组织会嵌顿进周围的缝隙和孔洞造成脑疝。
这病很少见，绝大多数都是出生就发病。就算有一定的延后性，可等到成年后才发病的人毕竟还是太少了。
至少王廷干了那么久，接手并确诊otcd的一个都没有。
而祁镜进入临床工作的时间更短，前十来年都是专攻传染病，真正涉足遗传也没多久。病例自然见过，可也只是单纯的见过而已，真正经自己手确诊治疗的也是一个都没有。
趁着王廷和张杰义还在讨论，祁镜偷偷给纪清发了条讯息：【那孩子血氨上2000了】
纪清今天是早班，上午请了小半天假，吃完午饭就跑去参加了一个研讨会。
王廷本为了这个重症病人一直待在诊疗室里，想到中班的陈霄搭档张杰义压力不小，索性就自己亲自上阵帮忙顶班。
没一会儿纪清就回了消息：【那么快？张老师怎么说？】
【你怎么知道张杰义在？】
【你天天睡大觉当然不知道，张老师经常来看这孩子的】
【他说是尿素代谢出了问题】
祁镜本来想把那一串专有名词全招呼上去，但才打了没几个字就失去了耐性，因为那些字找起来太麻烦了。
【嗯，有可能，我觉得挺像的】
【我觉得不像】
【我觉得你怎么老是和我唱反调，咱们俩相性不合啊】
【不合才好玩啊，老规矩，一顿饭】
【行，不聊了，我听课】
其实这次祁镜并没有太大的把握，很多确诊的检查都需要时间，但病人病程进展太快。
判断准确率几乎就是五五开的局面。
说实话，他的直觉也有点偏向张杰义，只不过新生儿期间就该爆发的疾病那么晚才才出现，肯定有诱因。
没找到诱因之前，理论上他更倾向于其他原因。
而且这次祁镜也不是太在意输赢，有输有赢才能引诱别人继续下去，一输到底根本看不到翻盘希望，谁还敢陪他玩。
而且纪清不算有钱，老是找他骗吃骗喝，最后榨干了钱包后果也是很严重的。记得当初纪清工作没几年就和女友分手了，和他一起过了不知道多少个光棍节。
具体原因祁镜不清楚，不过应该和空闲时间以及钱包厚度有关系。
祁镜笑着关上了手里的翻盖手机：万一输了就还他一顿好的算了。
......
王廷不可能因为张杰义一句话就给孩子上otcd的治疗。
在为孩子透析的时候，他找来了内分泌和儿科的两位大主任，一起做个简短的急会诊。
作为对otcd研究最透彻的张杰义自然成了主讲，从入院时的首次病程到之后几次急救记录，所做过的检查和用药都在他的脑子里。
两位主任看是张杰义站在主讲位就觉得很奇怪，之后再听着他近乎于脱稿的病例陈述，他们俩直接傻眼了。
这什么情况？太阳从西边出来了？全医院资格最老的老混子怎么正经起来了？
吐槽归吐槽，最多也就在自己心里念叨几遍。两人相视看了几眼，也没说什么，就把注意力集中在了病例本身上。
“直接就断定是otcd是不是太武断了？”儿科主任建议道，“虽然各项症状和检测指标挺符合的，但毕竟诊断标准是血和尿液中各氨基酸的浓度以及转移酶的活性，检查需要时间。”
内分泌的倪主任点点头：“老张，等等吧，最快今晚最晚后天就能出结果。现在先透析着，尽快把血氨降下去。”
“我也知道过两天就能出报告。”
张杰义脸色很不好看，翻着手里一本儿科遗传病学的杂志说道：“我也不希望是这个病，如果真的是，后续治疗也是个问题。”
听到这儿，两位主任也渐渐沉默了。
otcd是极其罕见的疾病，发病很急，特效的治疗药物是苯丁酸钠和苯甲酸钠。
只不过这两种药国内都没有，需要经过环环审批从国外进口。
其实就算是国外也不多见，03年全米国也就只有一家药厂在生产，直到两年后才有好几家制药公司参与竞争。
“如果真的确诊就只能靠精氨酸和瓜氨酸来维持了。”儿科主任退了一步，建议道，“虽然这两种药也不多，但总比进口苯丁酸钠和苯甲酸钠来的便宜。到时候再用辅助透析按时降血氨，应该问题不大。”
倪主任听完也跟着点点头：“医疗水平还很有限，确实只能这么办。”
张杰义看着孩子的病例连连摇头：“不，还有另一条路可以走。”
“什么路？”
“肝移植。”
“老张，这可是一大笔钱，病人家里情况支付不起啊。”
张杰义说道：“医院的移植中心三年前就成立了，为了提高手术技巧，只要病人在移植前脏器情况不错，在能保证肝源的情况下，他们会免去一部分费用。”
“肝源从哪儿来？”
“我已经让他父母去查配型了。”
倪主任皱着眉头：“老张，你糊涂啊，就算免去一部分费用也不可能全免，对于困难家庭来说还是一个极其沉重的负担。”
“万一和家属心里所想的不一样，结果就是医闹！”
“是啊，而且肝移植一年内存活率也就在70%出头，五年存活率还不到65%。后期还需要大量免疫抑制剂，也是一大笔钱，万一家属花了钱人还没了该怎么办？”
张杰义听后情绪有些激动：“透析就没意外就不花钱了？透析质量有好有坏，一旦降氨不彻底一旦药物缺货，血氨再次飙升造成脑疝就只会更危险。”
“而这种危险是贯穿他一辈子的，不知哪天走在路上晕倒在地，人就没了。”
56.饭局（1）
晚上在两位大主任连番催促下，病人的血尿报告总算在0点前送到了王廷的手里。
“指标都对上了，确诊是otcd。”张杰义特地给儿科去了个电话，“对，我觉得不用再等dna报告了。”
“我已经找到了一个渠道可以先买一些精氨酸，明天就能到。”
“费心了。”
“客气什么？比起你捐的钱，我们只是尽到一些义务罢了。”
张杰义一直在诊疗室等到现在，左手捏着的是透析后血氨快速下降的血检报告，右手则是父亲配型成功的移植中心报告，兴奋之情溢于言表。
今天对他和病人来说无疑是最为顺利的一天。
不过这只是刚开始，事情远没有结束。接下来他还要陪同家属，去和移植中心讨论之后的移植方案和所需要支付的费用。
“王主任，那我就先回去了。”
“快回去休息吧，你都在这儿待了十四个小时了。”王廷起身拿起了自己的茶壶，然后对着角落里的两位年轻医生说道，“你们也快回去吧，尤其是你，纪清！”
现在已经到了夜班范畴，作为夜班死神自然不能待在这里。
否则不仅仅是诊疗室里的医生，就连门口预检台的护士也会来抱怨。
“我们马上就走。”
输了两次总算扳回一城，纪清有些激动地看了祁镜一眼，希望能找到一丝懊悔的表情。可没想到的是，祁镜并没有表露出什么意外，而是很淡定地合上手里的杂志，问道：“想吃什么？”
纪清苦笑了两声，总觉得自己就算赢了也没有任何实感，这场胜利仿佛是被人放了水才勉强得来的一样。
“你好像一点都不惊讶。”
“胜负兵家常事，会诊前我少了几个关键证据，错了也没办法。会诊结束后，我有了新证据自然就知道自己输了。”
“什么证据？会诊上都说了些什么？”
“会诊都是张杰义在主导，就讨论了一些otcd的治疗方案而已。”祁镜把会诊记录递了过去，说道，“不过结束的时候我问了一些事情。”
纪清：？
病人确实家境贫寒，几年前的下岗潮让他的父母都待岗在了家。
三年前父亲好不容易谋了个门卫工作，总算给家里带去了些经济基础。母亲也在去年才在新建成的商场里做了一名保洁员，家里情况才慢慢地好了起来。
之前因为贫困，病人一日三餐摄入的蛋白质很有限，而且很多都是植物蛋白，利用率不高。
蛋白质摄入量少代谢后产生的无用氮就少，甚至很多时候他蛋白质摄入量是不足的。这就造成了废弃氮很少，再加上延迟发病，他的也身体里血氨一直维持在较低的水平。
虽然比正常略高，但不会对身体造成什么影响。
贫穷无疑成了他抵挡疾病的重要砝码。
“不过，他这些天打工赚了点钱。”祁镜从椅子上站起身子，随手从橱柜里抽了本感染病学杂志夹在了臂弯里，“大概从没见过那么多钱，所以孩子就兴奋地和他爸妈一起多吃了几顿好的......”
纪清点点头，原来疾病的爆发点出在这里。突然的高蛋白饮食激活了处在沉睡状态的otcd。
等等......吃了几顿好的？
纪清皱着眉头，调侃道：“我怎么总觉得你是在暗示我什么。”
“唉？你别误会，你又没有otcd，吃点好的无可厚非。”祁镜摘下口罩脱掉白大褂，很正直地拍拍胸口，“我可是堂堂院长儿子，一顿饭钱还是出的起的。”
“那就去隔壁街的烧烤店，我肚子饿了。”纪清指着窗外灯火通明的商业街。
祁镜低头看了看表：“我最近在锻炼身体，夜宵还是算了。”
“明天的话我是早班，晚上还得陪女朋友吃饭......”纪清翻看着排班表，“要不后天中午？”
“后天我可得给大四学弟们开个讨论会。”祁镜摆摆手，否决了这个建议，“整个白天都没空。”
“什么讨论会那么牛，要占掉一整天？”
“讨论估计一小时就结束了，关键我还要带几个机灵点的来急诊溜达几圈，给他们开开眼界。”祁镜伸了个懒腰，走出了急诊大门，“总让他们窝在教室里听课，脑子都要听傻了。”
纪清愣了愣，马上跟了上去：“他们只是大四，你可别乱来啊，有和王主任说过么？”
“我又不把人带来绿色通道，就在观察室看看病人而已，没关系的。”
纪清还是有些担心，谁都知道王廷对急诊制度规范管得有多严。万一动了雷霆之怒，一顿臭骂是免不了的。
“还不是能用的人手太少了，你以为我想这么干啊？”
祁镜做了几个深呼吸然后抱怨道：“我也想要应届毕业生，我还想要硕士博士毕业的呢，有用吗？谁理我啊？”
“不不，我总觉得你不单单是为了这个。”
“那我还能为了什么？”
纪清越想越不对劲，忽然想到了一种极其符合祁镜脾气的可能：“你是觉得同年的毕业生不好控制吧？你难道是想找几个端茶倒水的跟班？”
“......”
“李玉川最近转去急诊外科了，不跟在你身边了，觉得不方便了吧？”
祁镜饶有趣味地侧脸看了他一眼，突然就不答话了。
“给我猜着了？你实力是够强，可才刚毕业就想要主治的待遇，官瘾也太大了吧！”
“......”
祁镜很想把自己那些年在他手下受的罪全都倒出来，摆在面前好好说道说道。相比起来，他现在怀揣着十几年的诊断功力，要几个没毕业的本科生做小弟也不算过分吧。
“我说，要不明天晚上你和我们一起吃饭吧。”
临走到医院大门口，纪清突然说道：“我女朋友也是学医的，刚从国外回来。我和她聊起过你，她一直很想见你一面。”
祁镜听后脑门上挂上了一个大大的问号：？
这什么鬼？
哪儿有和女朋友吃饭还特地带上个电灯泡的，尤其这灯泡还格外的亮眼。
太天真，真的太天真了，简直就是恋爱白痴。难怪没几年就分手了，你不单身天理难容啊！
“我只是输了一顿饭而已，你怎么就拉上一个一起来蹭了？”祁镜很不情愿地说道，“还是下星期再找一天吧。”
“嗯，就下星期。明天那顿也不用你请客，一直都是她付的钱。”纪清笑着拿出了手机上女朋友回复的消息，“你看她都同意了。”
“喂，我还没同意呢！”
57.饭局（2）
朱雅婷坐在私家车里，脱掉高跟鞋，把腿横摆在了后座上。
她有些不耐烦地拿出小包里的手机，拨下了刚打过两次的电话号码：“喂，姗姗，你还没好吗？我二十分钟前就到楼下了，你抓紧时间啊，快来不及了。”
“对不起对不起，半夜看案例熬了个通宵，今早上午还跟着跑了个客户。”
话筒那头的女孩子不停道歉：“刚接了你电话，我迷迷糊糊又睡过去了，实在不好意思。”
“你怎么比我这个干医生的还忙。”朱雅婷笑了笑，没太在意，“不如来我这儿，我给你安排个顾问律师做做。”
“怎么？你养我啊？”
“没问题啊。”
“哈哈，算了吧，我早就放弃当医学律师了。”女孩子打了个哈欠，点开免提，快速起床开始简单地梳妆打扮，“再说你家那么有钱，还会缺我这个才刚入行一年的小律师？”
“是你当初自己说的，将来我们俩医律巾帼，双剑合璧，势要在丹阳打下一片属于自己的天下。”
“没办法啊。”陆子姗回想起当初那段大学时光顿了顿，换上了一条平时不太穿的休闲长裙，“老师让我搞涉外诉讼，我寄人篱下当然得听话了。”
“你可以改寄到我的篱下啊！”
“唉，算了算了，不说这事儿了。”
朱雅婷知道她的脾气，定下的事儿很难再改变主意：“还是这个倔脾气，说不过你。你还是快下来吧，说好六点的，快迟到了！”
陆子姗倒是觉得奇怪了：“朱大小姐，你也太宠他了吧，女孩子迟到可是天经地义的啊。”
朱雅婷想起那人慢慢低下脑袋，脸上忽地泛起一阵红晕，连说话的声音也变得轻腻了起来：“我告诉你啊，我已经深陷其中无法自拔了。”
“啊？他给你灌了什么迷魂汤啊？”陆子姗看向天花板，“完了，我们那位孤傲了二十多年的朱大小姐竟然这么轻易就沦陷了。”
“他就是我心目中完美的男人，出身书香门第，从小琴棋书画样样精通。待人温和暖心，工作努力上进，对事一丝不苟。”
朱雅婷托着微微发烫的脸颊，傻笑着说道：“啊，不行了，再说下去我就要晕了。”
微微停顿了会儿，她算是给出了总结性陈述：“这就是老天爷给我最好的礼物。”
“评价那么高？我一定要好好给你把把关。”陆子姗踢踢踏踏地穿上高跟鞋，关上了房门，“我现在就下楼，马上到。”
......
此时祁镜刚下出租车，站在纪清身后愣愣地看着面前这家高档的法式西餐厅：“你女朋友那么有钱？这儿四个人吃上一顿得花好几千吧。”
“我也不清楚，大概吧。”纪清耸耸肩，很坦然地表露出了自己这方面的无知。
没有丝毫的犹豫，反而还有点小小的窃喜。
祁镜家境不错，但也只是刚过小康的水平，像这种一顿挥霍掉他半个月工资的行为是绝不会被允许的。
“你肯定记错了，应该是在隔......”祁镜说了一半，欲言又止。
这儿是丹阳一条很出名的格调小街，几乎没什么车辆经过。两边除了成排的梧桐，就是好几座私人花园，哪儿还有其他吃饭的地方。
当初两人一心扑在工作上，倒是没怎么聊过女人。
他只知道纪清的女朋友是个控制欲很强的女人，经常为些小事吵架，从没想过会是一位富家千金小姐。
“你该不会是被什么中年妇女包养了吧？”
“你越说越离谱了。”
“啧啧，要是我有一位那么有钱的老婆，就算被控制一辈子也心甘情愿了。”
祁镜忍不住吐露出了“心声”，见纪清投来奇怪的目光后马上意识到自己漏了嘴，连忙话锋一转：
“我们定下的奋斗目标不仅需要人才，还需要很多钱。男人活着为了什么？当然是事业！为了事业这点尊严丢就丢了，没什么了不起的。”
如此明目张胆地陈述自己吃软饭的正确观点，让纪清实在有点哭笑不得。
“我不是在意这个，我只想知道什么叫被控制一辈子？”他很疑惑，“我没和你聊过她吧。”
祁镜尴尬地笑了笑：“富家千金嘛，谁没个小姐脾气。”
“她虽然控制欲强了点，但对我还挺不错的。”
“这不废话嘛，吃个便饭都来这种高档地方。这哪儿是不错啊，简直好极了。”祁镜突然问道，“你该不会上过门了吧？她父母怎么样？”
纪清听他越说越远，权当刮了阵耳边风，直接大步走向了餐厅。
“喂，你正面回答我的问题，别逃避啊。话我先放这儿了，到时候结婚我可不给份子钱。”
纪清根本不理他，而是对着门口招待说道：“四位，姓朱。”
“哦，纪先生吧，这边请。”
两人在靠窗的位子坐定，祁镜默默地看向窗外，刚才那些话也只是他一时激动想的幻想罢了。
现在毕竟是十五年前，根本不存在社会资本投入公立医院的可能性。就算以捐赠的方式投钱，最后的支配权也是医院的。
就祁森的处事原则，再加上现在的介入蓬勃发展的特殊阶段，他肯定会先为医院成立一个介入中心。
介入不仅能治疗心梗，对于脑血管堵塞也有用。虽然现在技术还不成熟，不过神外出身的祁森早就意识到了这点。
当初他就是这么做的，事实证明非常成功。
独立的介入中心为医院揽下了不少病源，为进一步扩建医院打下坚实的资本基础。
两人闲聊了一些医院里的病例和趣事，没一会儿餐厅外便驶来一辆黑色私家车。车门打开，下来两位年轻女子。
一位看穿着就是有钱家的孩子，司机也是帮着开门提包，纪清的那位应该是她没错了。
可另一位是谁？
除了身上那条很普通的长裙外，貌相倒是一点也不比富家千金差。从言谈交流来看，两人应该是从小一起长大的闺蜜。
祁镜看了纪清一眼，有点无奈：“纪清，你......”
“就吃顿饭而已，难得大家都有空嘛。”