585.换位思考
【581，582改完，582明天解禁，明天值班，尽量把583改出来】
【母乳喂养的重要性】
2018年，郭先生的一对双胞胎出生，那是一对通过人工辅助生殖技术才得到的“珍贵儿”，但因为早产，一个孩子夭折了，另一个生存情况也不乐观。医生告诉郭先生，母乳喂养，对这种早产儿的健康是最好的，然而，妻子却没有奶水。
多处打听，郭先生才得知了一个新鲜的事物“母乳库”，不远的上海儿童医院就有一个。然而，上儿母乳库里的母乳资源非常有限，一般只给本院的早产儿或患病儿使用，这次能为他的孩子破例吗？
“需要孩子的医生和我联系，开个‘母乳处方’就可以。”了解情况后，消化科主任、母乳库负责人张婷说。
后来，依靠着每日服用母乳库里由哺乳期妈妈们自愿无偿捐赠的母乳，郭先生的孩子身体状况渐佳，不到两个月就顺利出院了。
这样的“母乳处方”，上儿母乳库开设5年来，收到过1000多份，1000多个新生儿从中获益。这些孩子多为早产儿，很容易患上坏死性小肠结肠炎和消化不良等疾病，这些母亲又往往因为各种原因奶水不足。而国内外已有大量研究表明，比起配方奶，新生儿服用亲母母乳或捐乳可大大降低NEC等疾病的发生率。
母乳一直被模仿，从未被超越，对于一些极低出生体重患儿而言，人乳的意义已经超越了天然食物功能，是一种“治疗性药物”。
然而，中国每年100多万新生早产儿，能从医院的母乳库获益的仅是少数——据统计，自2013年中国第一家母乳库开设以来，全国开设母乳库的医院不足30家。母乳库，这个在欧美等发达国家已存在100多年的事物，在中国仍面临着传统观念阻滞、资金来源匮乏、建设标准不明等发展障碍。
复旦儿科医院的极低出生体重早产儿历来是全上海市最多的。而当时，曹云和大部分国内医护人员跟家长一样，并未意识到母乳喂养的必要性——中国有产妇“坐月子”的习俗，一般孩子生病了留在医院，母亲就回家坐月子去了，并不会有母婴同室、母乳喂养等概念。
曹云当年的想法也是多数国人对母乳喂养的认知。尽管过去中国的富人阶层有为孩子找“乳母”的传统，但在今天的中国，受奶粉过度营销、公共设备支持不足、哺乳期女性职场压力和宣教不足等因素影响，母乳喂养率并不高。
2019年，中国发展研究基金会发布的《中国母乳喂养影响因素调查报告》表明，中国婴儿6个月内纯母乳喂养率仅为29.2%，低于世界平均水平43%，更低于接近80%的美国水平，距离《中国儿童发展纲要》“到2020年，0~6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%以上”的目标还有相当一段距离。
大约八年前，曹云去参加了国际母乳喂养和泌乳学术论坛，“大开眼界”。她学习到，母乳中有许多人工难以模拟的生物活性物质，对孩子的疾病预防和生长发育十分有益，母乳已是国际上公认能够预防、帮助治愈新生儿疾病的一种“处方药”，而人乳库的建立能够解决早产儿母乳喂养的乳源问题。
向医院申请相关项目、安排护士出国学习培训及考泌乳顾问资格证、拟定从泵奶到运输和储存的流程和安全标准、根据院感防控条件装修用房……前后准备了将近一年，2017年，复旦儿科医院人乳库正式成立。
一方面供住院新生儿的母亲将母乳一次性运输到医院、随时喂养给孩子，一方面启用捐奶机制，有多余母乳的妈妈可以捐赠给母亲没有奶水的孩子，双方家长都会签知情同意书。
2018年，复旦儿科医院人乳库的捐奶量达到73万毫升，足够供应院内的早产儿或生病患儿使用。于是，NICU病房患NEC等疾病的新生儿数量开始急剧下降。
上海儿童医院母乳库比复旦儿科医院的早一年建立，其负责人张婷是受中国第一家母乳库——广州市妇女儿童医疗中心母乳库创建者刘喜红的影响。
巴西是目前世界上母乳库最多的国家，全国母乳库200多家。研究表明，正因为母乳库的建立与存在，2011年巴西的婴儿死亡率较1990年下降了2/3。
巴西的一篇大型前瞻性队列研究结果显示，母乳喂养的时间及总量与成年后的智商、情商、免疫能力以及社会收入等均呈正比。
因大力发展捐乳、接受院外哺乳期母亲的冻奶，上海儿童医院母乳库每年接受的捐奶量在400万毫升左右，日出库奶量几千毫升不等，与复旦儿科医院母乳库都形成了各自的发展特色。
曹云表示，最近十多年NICU的极低出生体重早产儿越来越多，从原来每年数十例增加到400例左右，这也许是受人们的生活方式变化影响，也和多胎、基础病孕产妇生产的医疗安全性和意愿提高有关系。根据世界卫生组织2012年发布的《早产儿全球报告》，中国每年出生的早产儿数量位居第二，高达117万多人，仅次于印度。
随着一部分医护人员母乳喂养意识提高，母乳库在广东、上海、北京、江苏、浙江等各省份纷纷建立，目前已有将近30家。但比起全国每年百万早产儿的数量，这些母乳库仅是杯水车薪。那些母亲没有奶水、也无法从正规医院母乳库获益的早产儿，只能使用营养价值较低的配方奶粉，有的甚至从非法途径获取人乳，安全性无法保证。
因为母乳库在国内尚属新鲜事物，医疗系统没有相关的收费标准。目前，国内所有医院母乳库都是“纯公益运作”，无偿捐赠、无偿使用。
但这并不意味着母乳库的运作不需要成本：要在空间资源紧张的医院里开辟一个库房，且医用级别的泵奶器、升低温冰箱价格不菲，更别提需要大量使用的容具、消毒用品，以及护士们需要每日数次在配奶上付出的许多劳动力。
上海儿童医院的财务部门曾测算，在上海要从母乳库喝到母乳，每毫升需要1.45元的成本，而新生儿每日需要的奶量在数百至上千毫升不等。据“医学界”了解，一个每年服务规模为数百名新生儿的母乳库，一年的运作成本达几十到上百万元。
尽管已有多家母乳库在运作中证实了其临床价值和社会意义，但其“重资产运作”的方式、没有资金回报的巨大投入，让许多想要建立母乳库的医院望而却步。
“在国外，吃人乳库的母乳比奶粉要贵得多；在中国则是反过来，奶粉很贵，母乳却完全免费。”曹云对“医学界”表示，和血液一样，母乳在发达国家普遍是“无偿捐赠，有偿使用”，收费标准由国家统一制定；而在国内，母乳库不能收费、得不到国家层面的统一支持，这也导致了一些地区的母乳库难以维系。
张婷告诉“医学界”，据她所知，疫情期间就有国内的母乳库因各种原因而停摆了。
在建设母乳库所用的资金方面，张婷无疑是幸运的。她向医院领导表达建立母乳库的意愿时，正值上海儿童医院申报《上海市公共卫生三年行动计划项目》的相关项目，于是母乳库得以作为其中一个子项目，得到了上海市政府80万的“启动资金”，用以购买各种仪器装备，不够的则由医院补贴。三年的项目结束，在严格的财政审计后，2019年起该院接受上海市财政专项运营补贴，每年168万，人力费用仍由医院承担。
而全市极低出生体重早产儿最多的复旦儿科医院，虽然并未得到政府补贴，但医院仍大力支持人乳库的发展。此外，人乳库成立之初，也有母婴品牌捐赠了50万的启动资金。人乳库还和医院的社工部密切联系，每年都能得到上海市儿童健康基金会等组织、母婴品牌的一些资金支持。
“如果要长期靠慈善运行，可能也不是个办法。”曹云坦言，医院的新大楼很快就要建成投入使用，她计划到时扩大人乳库规模，让更多患者受益，但资金又会是一个问题。
在张婷的理解中，无论是国内还是国外，母乳库都必须是公益性质的一项事业，“但公益事业也必须有造血机制，医院不可能永远‘贴’下去。”她期待国家收费标准尽快出台，以促进国内的母乳库事业更加良好地发展。
“医学界”发现，由中国医学科学院北京协和医院牵头、国内十个医疗卫生机构共同起草的《医疗机构人乳库建立与管理规范》经中国营养学会法规标准工作委员会组织审查，已于去年9月开始实施，内容包括建筑与设施，设备、人员和质量管理标准等，而当中并未提及收费标准。
母乳库建设反映一个城市的公益水平
暂时缺乏国家的统一支持、没有收费标准，凸显了公益支持在母乳库建设中的重要性。
从张婷的经历来看，上海儿童医院母乳库的建立，一开始就是受公益意识驱动的：一次，她碰到一个患NEC的早产儿，家长请求给孩子一些母乳。于是张婷联系了当地的一个母乳公益组织，有五六名哺乳期母亲自愿无偿捐乳，体检、捐乳，热心地跑了两趟。
虽然因为接受母乳喂养较晚、病情严重，那名早产儿最后“结局并不好”，但母亲们的热心触动了张婷，也使她建立了要建母乳库的决心和信心。
在张婷的经验中，现实里并不缺乏奶量巨大的“奶牛妈妈”，一般的哺乳期母亲每次泌乳100-200毫升，而她们一次可以分泌1000毫升，一天数次。为了保存额外的母乳，家里多买一个冰箱的不在少数，却缺少好好利用这些母乳的途径。
得知有母乳库建立后，“不愿浪费”只是她们捐奶的原因之一，热心帮助他人的公益之心，以及为人母的同情之心也许更为关键。这些妈妈中，有很多都是托家人每周跨越大半个城市来到医院为那些需要的孩子们送奶。
“捐奶的是妈妈，送奶的往往是爸爸、外公外婆等等。一份捐奶，承载的是整个家庭的公益热心。”张婷说，在政府、社会组织和医院之外，她最想感谢的就是这六百多个给医院捐过母乳的年轻妈妈，她们是母乳库得以顺利运作的根本动力。
此外，她还提到了媒体的作用，每当母乳库遭遇“用奶荒”，总会得到这些媒体的及时宣传和呼吁，一批新的母乳便会很快送到。新冠疫情较为严重的2020年，在媒体的呼吁下，捐奶量甚至达到了史上最高——127万毫升。
除了好好运作母乳库、救助生病的新生儿，张婷还设法让母乳库以各种方式回馈社会：相关数据资料供学生和学者们使用，有学者通过研究母乳库毕业、产出了优秀的学术成果，也有高中生小组以此为课题展开调查，获得上海的市级奖项。
参考国外的运作经验，下一步，张婷想要争取母乳库能够突破院内的服务范围，辐射到整个上海甚至是长三角地区，而这需要相关组织在冷链运输方面给予支持，也需要各地区母乳库与其他部门的通力合作。
至此，母乳库不但是一个带有公益性质的医疗机构，还像是一个小型的公益枢纽，将政府、社会、学者和市民们对母乳喂养的关注和支持集中起来，最终共同投向中国越来越多的早产儿们，以及需要更多帮助的哺乳期母亲们。
如今，曹云团队不会再像以前一样，仅仅关注先进的医疗救治技术，而是会耐心沟通、指导这些焦虑的早产儿妈妈们一点一点把奶泵出来。这对孩子健康有益、能增进亲子间的感情，同时也给了妈妈们初为人母的信心。“实在不行的时候，还有我们的人乳库，有其他很多的妈妈会帮助你。”
“母乳库的建设，也反映了一座城市的公益水平。”张婷感慨，母乳是一种阶段性资源，每位女性一次哺乳期都在一年左右，一批妈妈捐完奶，就需要换一批妈妈。而一个城市里永远都会有生病的新生儿，也永远都需要新的愿意捐乳的母亲。
586.虽迟但到
【在改583，明天难得有空，应该上午改完，下午是584，晚上585】
今年4月10日，美国联邦医保与联邦医助服务中心发布了最新的“医院综合质量星级评定标准”。该评定标准共分5个星级，旨在反映全美近4000家医院的综合质量，同时为患者选择医院提供参考。
因为星级评定是由美国最大的医疗保健付款方——联邦政府发行的，所以CMS“医院综合质量星级评定标准”具有很高的信誉。患者和转诊医生使用这些等级来选择护理地点，付款人和购买者使用这些等级来指导受益人，选择要签订合同的医院并设定向这些医院的付款。
2021年CMS星级评定有100多个度量标准，分为5大类别：死亡率、护理安全、患者再入院率、患者体验、护理效率和及时性。
在估算每个医院和每个组的组分数之后，CMS将计算加权平均值，把5个类别分数相加为医院总分。如果医院缺少度量类别或组，则将权重在符合条件的度量类别或组中按比例重新分配。需要注意的是，必须具备以上三个类别且至少一个为死亡率或护理安全的医院才有资格获得评选资格。
事实上，CMS星级评定甫一发布就引发了极大的争议。比如在2016年CMS的评级中，5星级医院有102家，多数为不知名医院，不少美国知名医院遭打脸，比如赫曼纪念医院、妙佑医疗国际、杜克大学医院。美国医院联合会主席兼首席执行官ChipKahn认为，该医院评级标准有很多缺陷，如没有看到大医院与小医院的区别、教学医院与非教学医院的区别及为贫穷地区服务的医院的特殊性。
2020年，CMS星级评定暂停，进行重新评估和修改。
5月17日，JAMA对此发布了一篇评论性文章，美国芝加哥西北大学医学部手术结果和质量改善中心的KarlY.Bilimoria医学博士等为该文通讯作者。该文指出，2021版本进行了以下三点改进：
首先，采用简单的平均值对组内的所有度量进行平均加权，而非原先变量建模。此外，新方法对患者、转诊医师和付款人以及使用排名来确定质量改进工作的医院领导者是透明且易于理解的。
其次，只有当医院拥有足够的数据来进行有意义的评级时，它们才被纳入星级评定中。评级中只包括那些报告至少5个测量组中的3个的医院。虽然这意味着到2021年大约125家医院将不会获得以前的星级评定，但是这种方法提高了所有医院进行比较的意义。
第三，不再把所有医院纳入一个评估表中，而是根据医院是否提交足以满足3、4或5个度量标准组的度量标准，将医院分为3个组。2021年星级评定中，不足5个大类别的医院将被纳入3个或者4个度量标准组，从而让条件类似的医院进行横向比较。
【人物】
他是一位克罗恩病患者。十多年辗转就医的经历，让他自幼年时期就学会打量、观察医生。
在他眼里，一些医生疲惫不堪，冷漠生硬；一些医生曾打破了父亲为他看病的信心，家庭随之分崩离析；还有一些医生，让他感到相见恨晚，最终，决心成为他们中的一员。
对自身疾病的好奇、对医生形象的复杂理解，吸引他踏上了从医之路。目前，这位医学影像专业的学生即将跨专业考研，投奔消化内科。
30多万治疗费用花光后，
他开始喝中药
小学六年级，一种疾病偷偷潜进了吴琦体内。
因双手手指关节肿胀、畸形，他被医生诊断为幼年型类风湿关节炎，进行了为期半年的激素治疗和两年的抗炎抗类风湿治疗。
症状控制没多久，吴琦就接连发生两次肛瘘，到医院紧急处理。当地肛肠外科医生感到纳闷，一个十几岁的孩子，怎么会早早发生肛瘘？肠镜检查结果让医生怀疑，吴琦患有克罗恩病。
彼时，这种疾病对国人来说依然陌生。它狡猾多端，极易被误诊。
克罗恩病与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病，是一种原因不明、由异常免疫导致的严重肠道炎症。
它可以破坏从口腔到肛周任意部位的消化道黏膜，导致患者出现腹泻、肠梗阻、肛瘘等症状，甚至引发肠穿孔。
而骨关节炎、发热与营养不良是克罗恩病典型的肠外表现，这与吴琦小学时期的症状非常吻合。
疾病的名字如此奇怪，网上资料几乎空白，得知检查结果的下午，吴琦坐在长凳上，感到天旋地转。那位为他确诊的敏锐的肛肠外科医生推荐他到省级医院治疗。
然而，在吴琦父母的观念里，医生是一通百通的，相较于专科医生，自己熟悉的医生更值得信任。因此，尽管知道吴琦得了肠胃方面的疾病，父母还是委托老乡介绍了杭州市大医院的风湿免疫科医生。
于是，吴琦开始接受风湿科的干预治疗，每两个月注射一次生物制剂，维持肠内营养，幸运的是，风湿科用的药恰好与真正治疗克罗恩病的药物重合，因此，吴琦误打误撞，腹泻的症状渐渐好转了。
最初大家乐观地认为，一年的生物制剂疗程结束后吴琦的疾病就能根治。但两年过去了，只要断药，吴琦的症状就会复发。直到第三年，大家才逐渐意识到，吴琦得的是终身不可治愈的慢性疾病。
每年高达15万元的治疗费用，耗尽了这个家庭的积蓄。吴琦怀疑医生不专业，想在他们家身上榨取油水，故意把病情控制在“将好未好”的的程度。
中考结束后，父亲带着吴琦再次来到杭州，寻找新办法。每天凌晨5点，父亲都会在一家三甲医院的人工窗口蹲号，三天后，他终于为吴琦约到了一位消化科专家。
在诊室里看了10分钟，专家告诉这对父子，如果确实打不起针，有种叫硫唑嘌呤的药也能吃，但是白细胞会下降很快。这种病没办法根治。
医生的说法让吴琦和父亲顿生绝望。父亲让吴琦先回高中报到，自己留在杭州再打听打听。
吴琦被父亲感动了，乖乖地回了家。两天后，父亲也回到家，他拉着吴琦，语重心长地说，“孩子，你的病打针很费钱，我和叔叔伯伯打算去国外打工挣钱帮你治病，你在家要好好听妈妈的话。”吴琦点点头。
作完一番承诺后，父亲抛下他们母子，一走了之，从此再也没有回来。
家庭变故、疾病恶化，让吴琦变得郁郁寡欢。
由于负担不起西药，他的疾病又开始反复，便秘、腹泻、肛瘘交替进行，他不得不休学在家。他每日每夜坐立不安，只能躺在病床上，等母亲送来食物或煎好的中药汤水，刻意回绝来探访的朋友，靠玩游戏打发时间。
“如果你成为医生，
就能更好地照顾自己”
吴琦不愿放弃此前考取的重点班名额，休学一年后决定重返校园。
他深感自己比同龄人慢半拍，在往返医院看病之余，他把所有的精力都放在学习上。囿于身体状态，吴琦无法参加所有的体育活动，只能静静呆在教室学习。来自同学的关心帮助他逐渐脱离了内向自卑的泥潭。
虽然没有医生进行正规随访，但吴琦逐渐萌生出实证科学的意识——他学着整理归纳那些吃完后让自己感到不舒服的食物，例如粗纤维、口味比较重的食品，对自己进行严格的饮食管理，保持身体的状态。
一晃三年过去，高考结束。母亲对吴琦说，“我是农民，文化素质不高，这么多年看病让你吃了很多苦。如果你成为医生，能更好地照顾自己，我就不用太为你操心了。”
吴琦了解到学医非常累，考虑到自己的身体状况，他决定学一个辅助科室，于是填报了医学影像专业，成功进入医科大学。
一下子被丢进医学知识的海洋里，吴琦很不适应。解剖、生理、生化等基础课程，让他对自己生病的部位、疾病机理有更深刻的认识。这种了解，让吴琦更多感到的是恐惧。“书看多了会有点后怕。书里提到的高复发率、高手术率和并发症，会让我非常担心。杯弓蛇影，反而有点抵触这类知识。”吴琦说。
不料，刻意回避的态度让吴琦“遭到报应”。大学二年级，他的病情突然恶化，几乎到肠梗阻的地步。他前往浙江医学院某医院就诊。
有十多年克罗恩病治疗经验的消化内科主任医师陈医生接诊了他，上来就是“劈头盖脸一顿痛骂”：“你作为学医的，为什么这么不关心自己的身体？都要发展成肠梗阻了才来！”
经过一番解释，陈医生着急的情绪才平息下来。陈医生询问吴琦，是否有打英夫利西单抗的想法。吴琦说：“主任，这个药我们打不起。”说着直接在诊室哭了起来。
陈医生见状，拍拍吴琦的背，告诉他不要担心，穷有穷的治法。如果能接受全肠内营养免疫抑制剂治疗，半年之内只服用营养粉，不吃别的食物，让肠道黏膜愈合，疾病也会逐渐改善的。
对常人来说，半年只喝营养粉是无法想象的，患者生存质量会大打折扣。这种肠内营养粉很甜，喝多了会腻。但吴琦横了心，决定试试看。
大二下学期，吴琦每天都会随身携带400克的粉罐，占图书馆饮水机旁边的位置，肚子一饿就泡营养粉喝。身边同学觉得奇怪，以为他喝的是健身用的蛋白粉。
作为学生干部，吴琦需要经常策划班级活动，组织大家室内轰趴、吃烧烤。当同学们围在桌边狼吞虎咽时，吴琦只能自己躲到角落里喝营养粉。“虽然有一丝无奈，但我还是会端着营养粉和他们干杯。”
数着日子，当180天的全肠内营养终于结束了，复查结果显示，吴琦肠内的水肿和炎症都消退了。
终于可以正常饮食了，他有种近乎疯狂的快乐，每到饭点都会发朋友圈，配一张动物飞奔的图片：“冲啊！！去吃饭了！！谁也不能阻止我去吃饭！”
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他逐渐开始尝试户外运动，持续1年每晚坚持夜跑10千米，肺活量和耐久力都有提高。此前瘦弱的身体也强壮起来，体重增加了10多斤。
吴琦心想，如果能够早点遇到陈医生，自己的病就不会拖这么久。如果父亲当时知道克罗恩病可控可治，他可能不会选择离家出走。
提起父亲，吴琦觉得五味杂陈，但这些年自己慢慢开始理解他的无力与绝望。“至少他带我去杭州的那次，我觉得他是真心想帮我看好病的。他被无底洞似的医药费和反反复复的病情压垮了，看不到希望的最后才选择了放弃。”
得知吴琦是医学影像的学生，陈医生给予了他“特殊照顾”。她会拿着吴琦的CT片，手把手教他辨别什么是克罗恩病的木梳征、鹅卵石征、跳远性分布特点和肠系膜侧脂肪密度增高。虽然似懂非懂，但吴琦觉得很新鲜。
大三之后，医学影像学专业课开始。吴琦翻出自己的CT片，带到自习室和同学们讨论。吴琦属于结肠型的克罗恩病患者，以肠壁增厚、强化为主，管腔狭窄，症状不太典型。
同学打趣道，“你这么胖，是不是假的克罗恩病患者？期末如果考到IBD，把你的症状填上去就要答错挂科了。”
目前，吴琦已经进入实习阶段。他觉得比起放射科每天与数据图像识别打交道，自己更想进入消化内科，给患者看病。多年求医经历让自己同理心更强，更能理解患者的感受。
“虽然比起同龄人我慢了半拍，但我还是想成为像陈主任一样的IBD医生。”吴琦说，“如果有机会，我会像她一样，花更多的时间为患者做疾病教育，让他们知道克罗恩病是良性疾病，要有信心坚持治疗下去。我觉得从某种意义上来说，教育是最好的药物。”
587.双线操作
【583.584已改，585在改~】
【医学还在发展，没有什么是绝对的，就连原本正确的诊断有时候也会成为漫长进步中错误的一环】
最近，有一则颇为醒目新闻走进了公众的视野，《4毛钱一片的维生素B2，成为拯救4岁男童的终极武器》。
这篇新闻，报道了一位仅有4岁的再生性障碍性贫血患儿小宇，在辗转多地就医无效、家长准备花费数十万做骨髓移植之际，被医生细心地发现了他的病因源于一种罕见的基因变异，并通过服用维生素B2使病情获得有效缓解的故事。
这样一则新闻，也在多家媒体、自媒体的转载中，得到了一个更加吸引人、对比也更加鲜明的标题——《医生用四毛钱药治好血液病男童》。
四毛钱VS二十万
在各家媒体、自媒体对这则新闻转载的评论区中，大多数的声音都集中于对当事医生的赞美上，尤其是对于医生的医德层面。
在很多网友的评论中，是出现频率最高的词汇。
重新回看这则新闻，或许能够发现网友们发出这种赞美的原因。
故事的主人公小宇出生于2017年，在还没满月的时候，即被诊断为重度贫血。其后随着病情不断加重，他不仅长期依赖于输血维持血色素水平，同时面对着发育停止、双下肢肌无力、眼球震颤等症状，甚至无法站立的处境。
父母带着患儿辗转于湖南、东莞和深圳的多家医院，接受了近两年的激素和免疫抑制剂的治疗，虽然花费了近20万元医疗费用，但相关血液学指标始终不理想，不仅无法摆脱对于输血的依赖，也未能恢复正常的发育水平和行走能力。
面对患儿和家长的绝望处境，有医生提出了骨髓移植的治疗方案。但对于小宇和他的父母来说，骨髓移植围术期数十万元的费用也是一个极大的负担。
也就在这个时候，当事医生细心地将患者的血液系统临床表现与神经系统临床表现结合在一起，考虑到这些临床表现无法被某种单一的血液系统、中枢神经系统或周围神经系统疾病所解释，很可能是由于某种代谢性或遗传性疾病导致。
在这个思路的指导下，医生让患儿接受了神经系统疾病相关致病基因检测，发现了一个可疑的基因突变：SLC52A2。
在人体中，SLC52A2为一种核黄素转运蛋白的调控基因，影响着人体——尤其是中枢神经系统——对核黄素的转运。
正是根据相关文献资料中对SLC52A2基因突变相关疾病临床表现和病生理机制的描述，考虑到补充高剂量维生素B2可能为病情带来缓解，其后，医生让小宇接受了试验性的维生素B2补充治疗，没想到获得了意外好的疗效。
2个多月的维生素B2补充治疗，不仅让患者血色素水平恢复到正常水平，摆脱了对于定期输血的依赖，肌无力的症状也获得了显著的改善，并获得了一定的行走能力。
对于患儿的家长来说，值得欣喜的不只是患儿的改变，更重要的是医疗负担的大幅度减少——从原计划数十万元的骨髓移植费用，变成了4毛钱一片、一个月费用40余元的维生素B2。即使需要终身服用，但也几乎不构成负担。
良心VS一元论，哪个更值得赞美？
对于小宇和他的家庭来说，患病是不幸的，但遇上这样的医生无疑是幸运的。
通过廉价的维生素B2替代治疗，不仅让他的病情得到了有效的缓解，也避免了家庭面临巨大的经济负担。从这个角度来说，这个治疗方案无疑是非常理想的。
但对于小宇的医生们来说，让他们最终发现病情真相和理想治疗方案的，所依靠的显然不只是——在相关报道中，也有业内人士对这个案例大加赞赏，尤其是对于医生在上的坚持。
是现代医学的一个常用临床思维，即尽可能用一种疾病解释患者的全部异常症状、体征及辅助检查结果。
小宇的案例正是医生对贯彻这一思维的典型体现——将患儿的血液系统表现与神经-肌肉表现联系在一起，避免孤立对待、分而治之，也避免了落入头痛医头脚痛医脚的窠臼。
也正是对于的坚持，让后来的医生能够避免继续在小宇的再障治疗本身上的纠结，能够跳出单纯的贫血治疗思维，更加全面地审视小宇的病情，并敏锐地把血液系统和神经系统的表现联系在一起，得出可能是某种遗传代谢性疾病的结论，并在进一步的基因检测中得到了证实。
从这个意义上来说，拯救小宇和他的家庭的，并非是医生的，更重要的是医生对病情细致入微的分析、对一元论临床思维的坚持和对文献数据库、基因检测等现代诊疗工具的有效使用。
不过，我们需要看到的是，对于幸运的小宇来说，药品便宜也并不代表着治疗的方法便宜。
即使在本次的事件中，看似治好小宇的是4毛钱一片的维生素B2，但实际上无论是基因检测还是血液疾病的血液学、分子遗传学检测都不是便宜的过程，更何况起到最关键作用的还是付出了巨大成本被培养出来的医生。
所以，当事医生无疑是值得赞美的，但他最值得赞美的并非是或。小宇的前任主诊医师们也并非没有医德，而更可能是囿于经验、知识或临床思维的欠缺。
面对一个极其罕见的病例，要求任何一家医院的医生都能够给出准确的诊断和成本最低的诊疗手段，这本身并非一个科学的、现实的要求，将其他未能给出准确诊断的医生们扣上道德的枷锁，诉诸以、的帽子，则更属于错误的归因。
作为医生，我反对几毛钱治好病的宣传
对于小宇来说，病痛得到有效缓解无疑是非常理想的结果；对于当事医生，在抓住蛛丝马迹后发现疾病的真相及理想的治疗方案也是值得欣喜的。
但对于时下的医患关系来说，与这次事件中情况类似的一些报道所带来的影响就不一定理想了。
实际上，在过去的数年中，与这次新闻类似的的新闻报道并不少。甚至这些新闻并不是夸张的健康类谣言，而来自正规媒体的报道。
面对这样一则则标题夸张，看似简单，背后却蕴含着大量信息、医学知识和临床思维的新闻来说，业内人士和业外人士看到的很可能是完全不同的两种风景。
正所谓内行看门道，外行看热闹。
类似的新闻中，有时候业内人士看到的是罕见病例——例如这次的的新闻，对于人数并不小的再生障碍性贫血患者群体来说，能够通过廉价的维生素B2获得缓解的只是凤毛麟角；
有时候业内人士看到的是误解——例如10年前曾有一起一度沸沸扬扬的事件，在那次的新闻中，药物能够带来的只是疾病症状的改善却并非有效的临床缓解；
有时候业内人士看到的是对诊疗结果的过度重视及对诊疗过程的过度轻视——医生似乎应该在患者就医的第一时间就拿出足够廉价的药物，让患者不花一分就能满意而归。这样的期待只能说是理想的，实际上却是脱离现实也违背科学的。
但无一例外的，不管业内人士看到的是什么，很多能够看到的都只有和。
将一个个复杂的疾病个案和诊疗思路简化为，是对医学科学规律的漠视，也是对医务的不尊重，更可能是对其他患者的误导。
像小宇一样，能够通过补充维生素B2即获得有效缓解的再障患者是十分罕见的。新闻中也提到，类似的病例全世界只有2例，小宇本人很可能是国内首例。
实际上，再障是一种非常复杂的疾病，它并不是一种疾病的名称，而是一系列以骨髓有核细胞增生减低和外周两系或三系血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病，属于骨髓造血衰竭综合征的一种。
无论是预防感染治疗、成分血输注，还是造血生长因子、免疫抑制剂乃至骨髓移植的使用，都是被纳入指南的、可选的规范治疗方法。
普通人看到这样的新闻，很可能冒出的想法。
人民对于规范、平价医疗的渴望是人之常情，也是可以理解、值得努力的，但这种渴望不应称为媒体、自媒体们用来吸引眼球的工具，更不应被变成呼吁廉价医疗的。
医疗是复杂的，也是在不断进步的。
对于医学来说，成本最高的永远不是医生或复杂的诊疗手段本身，而是不规范的、不科学、被误导的诊疗，因为后者需要患者付出的往往是生命的代价。
如果医生是恪守职业道德的、诊治是符合规范的、符合患者利益的，那么我们就应该支持，而不应该要求医生一定要能够拿出最前沿的、最准确的、同时也要是最廉价的治疗方案。
文章的病例，并非所属我们血液系统中所定义的再生障碍性贫血，或称为儿童遗传性骨髓衰竭综合征的范畴。
本文中的病例是一种罕见的遗传性代谢病，由核黄素转运蛋白基因SLC52A2突变引起的神经基因性病变，最常见的临床表现包括进行性延髓麻痹、神经肌肉呼吸衰竭和感音性耳聋。
该疾病1894年由Brown首先报道，1936年及1966年Vialetto及VanLaere也分别报道类似个案，因此该病又称为进行性桥延麻痹伴耳聋综合征。
核黄素转运蛋白基因家族包括SLC52A1、SCL52A2及SCL52A3，所编码的核黄素转运蛋白的功能是将从肠道吸收的核黄素输送到不同器官细胞，包括中枢神经系统。后者是参与多种细胞代谢途径的辅酶的重要组分，特别是在能量代谢和氨基酸和脂质合成中。
与其它家族成员不同，SLC52A2基因在脑组织及脊髓组织中的表达远高于小肠中，因此其突变引起的临床表型以神经系统表现最为突出。
2020年，美国医学遗传学杂志报道了一例补充核黄素治疗核黄素转运体合成缺陷的病例：2岁男性患者初始症状表现为严重大细胞性贫血，随后出现共济失调和神经退行性变。通过家系外显子测序证实患者存在SLC52A2基因的复合杂合突变，分别来自父亲有明确病理意义的突变位点，以及来自母亲意义未明的突变位点。该病例在补充核黄素后血液学症状完全缓解，并且神经系统症状也得到了改善。
事实上，Brown–Vialetto–VanLaere综合征的血细胞减少/骨髓衰竭与儿童遗传性骨髓衰竭综合征的病生机制完全不同。
前者的症状性贫血的原因是由于核酸代谢受损导致细胞分裂效率降低及核质不同步导致，通过补充核黄素即可纠正。
儿童遗传性骨髓衰竭性综合征导致骨髓衰竭的机制是造血干细胞的损耗，这种损耗的确切机制仍未明确，体外或动物模型证实包括与DNA的修复缺陷、炎症细胞因子水平增加、氧化还原信号传递减少、热休克蛋白反应减弱和端粒异常缩短等有关。
对于大部分患者，异基因HCT仍是骨髓衰竭的唯一根治性治疗，而且这一治疗手段并不能改善造血系统以外的并发症。
因此，四毛钱并非治好了真正意义上的
588.有意思
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
589.秘密
【585，586都改完了，587，588等明天解禁】
【5月真是恐怖】
据中国农工民主党沈阳市委员会消息，中国著名眼科学专家、医学教育家夏德昭同志，于2021年5月20日16时28分在沈阳仙逝，享年104岁。
夏德昭在角膜移植、视神经疾病等方面颇具建树，是我国角膜移植技术的创立者。他曾开创中国医科大学附属第一医院眼科学博士学位授权学科，是中华医学会眼科学会常委、《中国实用眼科杂志》主编，历任全国人大代表、中国农工民主党中央常委、辽宁省政协常委。
建国初期创立中国角膜移植术
去世前，夏德昭从医从教已近80年。公开资料显示，他1941年毕业于原满洲医科大学专门部并留校，开始行医执教生涯，1945年获得博士学位，1949年前主要从事于沙眼和角膜疾病的防治研究。
据夏德昭回忆，建国初期，角膜移植技术只有苏联取得成功，其他国家正在初试或没有开展。面对大量角膜外伤患者，夏德昭创新钻研，根据患者病情，开展了部分角膜移植、板层移植、次全移植、次全移植上的部分移植、结膜连板层角膜移植等多种项目。
短短几年间，由夏德昭领衔的有关角膜移植有十几篇论文发表，大部分刊登在《中华眼科杂志》上，形成了较大影响。1959年建国十周年大庆，受《中华眼科杂志》委托，夏德昭发表了“十年来我国角膜移植成就”的总结性论文。
那时，夏德昭所在的中国医科大学附属第一医院组建了拥有上百张病床的眼科，在手术治疗数量、移植种类、治疗效果等方面均取得显著发展。50年代末，他受命于卫生部，举办了“角膜移植学习班”，广收国内各医院的眼科医生，从而扩大角膜移植的地区范围，推广了角膜移植的治疗技术，使更多眼病患者受益终身。
夏德昭在50年代后期就开始探索中西医结合治疗角膜、葡萄膜、视网膜及视神经疾病。80年代后，他在视神经萎缩治疗研究方面取得开拓性的卓越成果，使视神经疾病治疗有效率大大提高，不再被认为是一种“不治之症”；在国际上率先提出“视神经疾病的偏心固视”现象，创造性地提出“视力性质分析”的临床眼科新理论，完善了传统的中心视力概念。
1983年，夏德昭和几位眼科老前辈一同出资创办了《实用眼科杂志》，该杂志于1995年被原卫生部批准更名为《中国实用眼科杂志》。去世前，夏德昭仍担任该杂志名誉主编。
战争时期出生，身陷囹圄仍行医
夏德昭1918年1月15日出生在辽宁省昌图县夏家村。从民国时期开始，他陆续经历了抗日战争、解放战争、新中国成立、改革开放……他是我国眼科学的奠基者，也是新中国历史的见证者。
为庆祝中华人民共和国成立70周年，103岁的夏德昭在中国农工民主党官网上发表了文章《我与我的100年》，回忆了他的“春秋家国梦”。
少年时代，夏德昭就聪颖好学，治病救人的志向展露无遗。日本侵略者侵占东北地区时，夏德昭在颠沛流离中断断续续学习，一举考上大学攻读眼科专业。1948年11月东北解放，夏德昭留在中国医科大学工作。
文革时期，夏德昭被收入监狱。“做医生的，走到哪都是医生”，带着这样的信念，夏德昭在特殊时期为监狱内的犯人以及社会上的患者治疗眼病，每日应接不暇。为此，监狱医院领导专门为他订了两种外文眼科杂志。1964年，他撰写了一篇学术论文，署名“新生医院”刊登在《中华眼科杂志》上。
70年代初，夏德昭被下放到到法库县姚家沟劳动，仍有各处前来求治的眼病患者，姚家沟村书记的家成为各处远来求医病人的临时旅店。为了更及时地救治患者，夏德昭曾往返于四十里外的孙家窝堡村为患有视神经萎缩的小女孩治疗眼病。几个月后，小女孩的视力恢复了正常，不断感激地说：“感谢夏爷爷！”
据央视报道，夏德昭在1957年加入中国农工民主党，是农工党辽宁省委首届主委和沈阳市委首届主委，担任过农工党中央常委，为农工党的发展壮大做出了重大贡献。“作为我省民主党派带头人，要与中共肝胆相照，风雨同舟，为中国共产党领导下的多党合作制度的发展，做出应有的贡献。”在90年代初的一次答记者问中，夏德昭说道。
近百岁仍每日阅读、每周审稿
在医学教育方面，夏德昭作为中国医科大学文革前任命的20位教授之一，培养了国内外眼科界的多位骨干和学术带头人。他是中国医大解放后首批导师制研究生指导教师、眼科学博士学位授权学科的开创者。
据首都医科大学附属北京同仁医院副院长、眼科主任医师魏文斌回忆，2003年，85岁的夏德昭受邀参加在北京举办的“第三届国际眼科大会”。当时做神经眼科的医生很少，国内眼科学术会议上开辟“神经眼科”专场也是头一次，结果会场爆满。“夏老高兴得像个孩子，滔滔不绝。”他对中国神经眼科的现状进行评述、提出希望，给了后辈莫大的鼓励。
此后，夏德昭与魏文斌不断通信，讨论视力性质分析、视神经功能障碍与固视性质、旁中心固视等问题。2015年在沈阳召开的眼科基础研究大会期间，97岁的夏德昭早早在餐厅等候魏文斌等人，“谈他对‘固视’性质的研究，谈他对中国神经眼科发展的希望，谈他每日的生活与读书”。夏德昭谈到，他每日至少阅读三小时，每周都要去《中国实用眼科杂志》编辑部看稿子。
那天，夏德昭与魏文斌等人谈了三个多小时，“谈兴很浓，身体硬朗，精神饱满”“笑声爽朗，谈吐幽默”。此后每年的大年初一，魏文斌都会接到夏老的拜年电话。
2018年，中国医科大学举办“夏德昭教授百岁华诞眼科学术报告会”，夏德昭坚持站着致辞，还用手机加了在场记者微信。“100岁只是起点，我是一个典型的‘00后’，要把自己的从医经验毫无保留地传承给年轻一代医生。”夏德昭说。
据悉，夏德昭同志遗体告别仪式将于2021年5月24日上午8时在沈阳市回龙岗殡仪馆举行。
“老人家对年轻人的厚爱和鼓励时常激励着我……他的豁达、坦荡和淡泊，他的大师风范深深影响着我，他是我们终生学习的榜样。”魏文斌说。
夏德昭生平
1918年生于辽宁省昌图县夏家村；
1941年毕业于原满洲医科大学专门部，并获准留校，开始行医执教生涯；
1945年获得博士学位；
1949年以前，夏教授主要从事于沙眼和角膜疾病的防治研究；
1959年建国十周年大庆，受《中华眼科杂志》委托发表了“十年来我国角膜移植成就”的总结性论文；
50年代后期，开始了中西医结合治疗角膜葡萄膜和视网膜及视神经疾病领域的研究；
1981年，回到中国医科大学附属第一医院，任眼科主任，翌年在《中西医结合眼科杂志》上发表了对视神经萎缩治疗的研究论文；
其后的10年间，在这一研究领域取得了开拓性的卓越成果；特别是视神经疾病的综合治疗效果有了显著提高，使得视神经疾病再也不能被简单地认为是“不治之症”；
1983年，同东三省几位眼科老前辈景崇德、董世范、朱鹏汉等出资创办了《实用眼科杂志》；
1995年卫生部批准更名为《中国实用眼科杂志》。
2021年5月20日，夏德昭教授仙逝。
新冠疫情将走向何方？它的未来将如何收场？这些都有待专家们的思考和研究。但是就目前掌握的信息而言，完全可以做出一些方向性的预测：
1新冠疫情致死人数将达到数千万人
WHO公布的病亡人数为346万，但实际死亡人数远不止这么多。
英国《经济学人》杂志用统计学方法，结合“超额死亡”人数，估算出目前全球已经因新冠病亡700万-1300万。尽管数字惊人，但完全经得住推敲。
印度医生注射疫苗率已经达到了66%，但印度医学协会会员医生们的病亡率已经高达3‰左右。考虑到印度的医生不可能全感染了，而且还有66%接种了疫苗，按照同样的模式传播，全人群的病死率或将达到5‰-10‰，或者更高。
现在全球有70亿人，按照这个病亡率推算，全球因为新冠病亡人数将达到数千万规模。
疫情结束遥遥无期，最终新冠疫情将导致多少人丧生？现在没答案，但可以肯定，它最终致死人数将会达到数千万人之多——这可能会让新冠变成本世纪最大的疫情，最终致死人数或将达到上世纪的1918-1920年大流感相同的数量级。
2新冠抗疫将会长期化
新冠疫情将会“流感化”，是很多病毒学家和公卫学家的观点。但“流感化”意味着什么？
笔者理解，它指的是“传播模式”流感化，因为传播规模太大、无法消灭，它将和人类长期共存——像流感一样阶段性的、此起彼伏的流行。同时，像流感一样，因为病毒变异很快，疫苗需要不断调整，才能起到有限的防疫作用。
但是，专家们没有明确提示的是：在“致死率”上，新冠和流感其实判若云泥。
3新冠抗疫不能采用“流感式抗疫”
新冠病毒的感染病死率远比流感高。笔者根据之前掌握的材料估算，新冠病毒的感染病死率大致比流感高10-20倍。一种像流感一样具有强大传染能力，致死率却比它高一个数量级的“流感”，该咋办？
靠人类硬扛来实现“群体免疫”？它的传染力之强和致死率之高，又让“群体免疫”成了社会不可承受之重。印度、英国、美国等尝试群体防疫的国家，已经证明“硬扛”行不通。像巴西马瑙斯市、印度部分地区，本来以为已经群体免疫，但病毒变异太快，遭遇第二波、第三波疫情，宣布了“群体免疫”路径的破产。
冠状病毒变异速度极快，在大规模流行的情况下，想让疫苗跟得上病毒变异速度，也非常困难——笔者猜测，各国的疫苗审批流程，经此大疫，或将不得不调整。像mRNA疫苗这类新技术产品，将会成为主流技术——主要原因，是它可以快速响应变异的病毒，快速制造出有效的新疫苗。
4人类急需建立全球抗疫新机制和新能力
人类现有的“流感模式”抗疫，对这种“高致死率新流感”不太有效。
整体社交隔离式防疫被证明是最有效的措施，但有没有多少国家有能力像中国一样实施——在政府能力较强、经济发达的西方国家尚且做不到，对第三世界不少国家来说，比起整体隔离、没有工作饿死在家，穷人们可能宁愿病死。
而在全球化时代，以新冠的超级传染能力，一国疫情不除、全球不能安宁。
新冠疫情过去一年多来，对全球造成的巨额经济损失、对各国经济和民生的极大冲击，正反映了全球化时代，我们的全球公卫系统面临着新挑战——当面临着“新冠疫情”这类威胁的时候，人类需要一个在全球有权威和行动力的组织，来应对疫情的“外部效应”，否则在疫情攻击之下，没有国家能够免受其害。
该通过什么机制来协调全球抗疫行动？该怎样组织全球的经济和资源来应对这种挑战？
目前尚无有效的全球抗疫机制，这无疑是一个悲哀的事实，而找不到新机制，“新冠抗疫”的前景无疑非常黯淡。
在人类的历史长河中，我们学习到的经验是：社会机制往往是对环境和社会压力的回应的产物。一旦碰到了难以克服的危机，人类社会就会做出相应调整，调整的速度可能比较慢，但最终人类会找到应对危机的办法——那或许是一个能够超越政府、超越国界、超越政治偏见和画地为牢，有权威、有资源、有行动力的新的WHO。
590.私聊
【587，588都改了，588要等明天】
今年是胰岛素诞生100周年。1921年，班廷和贝斯特医生首次从狗的胰脏中提取了动物胰岛素，并于次年将其成功用于糖尿病患者治疗。从此，糖尿病不再意味着死亡。
然而对糖尿病患者来说，胰岛素的诞生并不意味着其控制疾病的过程就能一帆风顺。百年来，初代药物副作用、战乱与种族歧视、意识形态危机等原因，成为糖尿病患者得到更好治疗的重重障碍。这其中固然有悲剧，却也不乏温情和激励人心的故事。
在日前举办的2021北京大学糖尿病论坛上，北京大学医学人文学院、北京大学医史学研究中心甄橙教授分享了她与学生的研究成果，一个在美国家喻户晓的糖尿病患者——伊娃的故事。特殊的是，伊娃抗击糖尿病的经历正是在中国上海开启，而“二战”“大屠杀”“犹太隔离区”“自制胰岛素”等元素又增加了这个故事的传奇色彩。
社会歧视是全球糖尿病患者，包括中国糖尿病患者一直面临的一大困境，现在依然存在。伊娃作为美国糖尿病协会推崇多年的模范患者，甄橙教授认为，这个承载了一段中国历史的外籍糖尿病患者的故事，同样能给中国的糖尿病患者带来勇气和启示。
出生在上世纪20年代的伊娃本是一位生活无忧的女孩。她生于捷克斯洛伐克布拉格一个犹太商人之家，在英国和瑞士完成学业，掌握7国语言。19岁，她与远房亲戚维克多结婚，生活幸福美满。
然而，一切美好都被战争打破了。1940年，德国占领下的捷克斯洛伐克国内反犹情绪高涨，犹太人的安全受到极大威胁。伊娃和丈夫维克多逃至意大利，在那里与300多名犹太人一起，坐上了“绿伯爵号”远东航线。终点站是无需入境签证的中国上海。
在二战中，包括伊娃父母在内的整个家族，63人死在**集中营，只有11人幸存。而在上海，受过良好教育的伊娃和维克多，分别当上了纺织工程师和语言老师，准备定居上海。
然而，一年后，伊娃出现了多饮水、易疲劳、体重下降等症状。就诊后，被医生确诊为病情较重的糖尿病，需要终身注射胰岛素治疗。
当时，胰岛素被发现已近20年，上海的医院、诊所、洋行和药房都有胰岛素出售。但鉴于当时糖尿病尚无分型，医生对胰岛素的剂型和剂量仍普遍没有太多经验。加上没有一次性注射器、没有快速简便的血糖监测方法，糖尿病患者及其家人，仍需要用大量的时间和精力来管理疾病。
每天，和许多糖尿病患者一样，伊娃要自己称量食物、给玻璃注射器和针头消毒、保养。每天早上，丈夫维克多都帮助伊娃注射胰岛素，晚上要求伊娃自己练习注射。管理疾病之余，伊娃坚持工作，同时还给上海的外文报刊撰写文章。
“在当时，病人做到严格管理疾病很不容易，但是在丈夫的监督和帮助下她做到了。”甄橙教授表示，不管在过去还是现在，在糖尿病患者的生活中，家庭成员的支持和照料都是非常重要的。
好景不长，随着太平洋战争爆发，胰岛素生产技术原本就落后于他国的中国，进口胰岛素供应几乎中断了。公共租界工部局卫生处开始对胰岛素进行统一管理分配，但至1942年6月，胰岛素还是几乎告罄。
当时，工部局官员、临床医生、患者、家属都在积极想办法，上海工部局甚至向日方提出了申请，但没有回应。国际红十字会委员会驻中国代表向上海工部局提出，需要每个月向留在上海的英国和美国糖尿病患者提供胰岛素。中国本土企业也开始自己生产胰岛素以解燃眉之急。
当进口胰岛素用尽，伊娃开始换用本土胰岛素，之后，她的病情开始恶化。1942年9月，维克多写信给工部局卫生处：
“完全没有效果，我妻子的健康受到极大影响……昨天注射了双倍剂量的胰岛素，我妻子又出现了大量的尿酮体……请求您帮我们找到进口胰岛素或其他合适的本地产品……请求您关注这个问题，帮我们走出这个绝望的困境。”
勉强靠着时断时续的胰岛素供应坚持到1943年，“绝望的困境”并未改善，伊娃和丈夫又遭遇了另一个沉重打击：日军开始在上海建立犹太人隔离区。
隔离区里，犹太人不能随意出行，日常生活用品和电力都定额配给，许多居民健康状况恶化。伊娃也患上了传染性疾病，所需胰岛素用量因而增加。
维克多再次给工部局卫生处致信，卫生专员想办法为伊娃划拨了一个月用量的胰岛素，但仍是不够。
为了维持生命，伊娃和维克多尝试了种种方法：使用中草药、使用德国发明的一种副作用强烈的新药……维克多甚至不惜用一根价值80美金的金条到黑市上购买了18瓶胰岛素，但这些黑市上买来的胰岛素不仅没有效果，还含有杂质。当他给伊娃注射这种胰岛素时，伊娃疼得大叫。他们的一个朋友甚至因为使用了黑市的胰岛素而丧生。
无奈之下，维克多将奶粉和水混合起来，装到胰岛素的空瓶子里哄骗妻子，假装还有足够的胰岛素可以使用。但他深知这种善意的谎言不能持续长久。
为了挽救妻子的生命，维克多决定和妻子一起自行制作胰岛素。
虽然是工程师，但维克多并不懂得如何制药。于是他想办法搞来多种语言的书籍，弄清楚了原理，并在市政府大楼找到一间小实验室，结识了实验室负责人——中国的食品化验师王先生，作为他的助手。每天早上，伊娃和家中厨师去附近的屠宰场购买水牛胰腺，带到实验室搅碎、加热、冷却，以灭活胰酶。糖尿病病友们为他们提供酒精和冰块。
而后，维克多和王先生制造出了一种棕色的溶液。他们按照科学规程进行兔子对照试验，最终将药物注入了伊娃的体内——有效！大家都高兴至极。
当时，他们知道已经有两位犹太同胞因高血糖昏迷，危在旦夕。生产出第一批胰岛素后，他们急赴医院，将胰岛素分给同胞。病友们得知后，纷纷跑到伊娃家里登记领取药物。王先生作为助手始终不收一分一文，维克多拿出自己赚来的钱作为生产胰岛素的资金。最终，他们不但救了伊娃的性命，还拯救了百余位在上海的犹太糖尿病人。
“虽然他们自制的胰岛素数量很有限，但是在战争的情况下，他们制造的胰岛素给那些糖尿病患者带来了生存的希望，帮助他们渡过了难关。”甄橙教授感慨。
战争结束后，1948年，伊娃和维克多离开中国，到美国纽约定居。维克多在一家大公司任职，伊娃则到哥伦比亚大学学习新闻学。当时，美国糖尿病协会已成立8年。一次，伊娃向随访医生提起她在上海的经历，医生马上联系了ADA，“伊娃就是他们寻找的模范患者，一个能够证明糖尿病患者非凡勇气和生存奇迹的代言人”。
那个时期，ADA正致力于开展社会活动，改变人们对于糖尿病人的成见。事实上，自20世纪初开始，就有医生记录了糖尿病患者在社会上遭受歧视的历史，尤其在就业和健康投保方面。他们被认为由于疾病本身或是由于使用胰岛素，存在低血糖风险，会影响生产效能或生产安全。
ADA和很多糖尿病患者并不否认有些职业确实不适合糖尿病患者，但实际情况是，在大多时候，即使是他们可以安全操作的工作，雇佣方也不会接受他们。ADA试图向社会说明，糖尿病是一个考验患者品格的疾病，疾病控制良好的糖尿病患者，多是坚强、自律、明智的患者，无论从事什么工作都经常是出色的员工。
为此，ADA针对潜在雇主机构出版宣教手册，与工会结盟、进行政治游说等，以改善社会对糖尿病患者的歧视问题。除此之外，ADA还在大众传媒中树立了一些糖尿病患者的模范形象，而伊娃是其中最为亲民、温情和令人震撼者之一。
后来，伊娃成为了美国家喻户晓的名人，她和维克多在中国的故事出现在全美各地的报纸、杂志和电视上，被时任总统艾森豪威尔、胰岛素发现者之一贝斯特等名流接见。伊娃在工作之余，积极参与各地糖尿病的宣传活动。
1968年，维克多和伊娃一起去探望她在智利生活的弟弟时，因突发心脏病去世。虽然万分悲痛，但当伊娃发现智利的糖尿病患者教育匮乏，便决定在智利定居，并义务在智利开展糖尿病宣教工作，成为当时智利唯一的糖尿病教育者。
2003年，83岁的伊娃因病去世。由于严格遵循低碳水化合物饮食标准，按时注射胰岛素，发现患糖尿病60多年来，她一直没有出现糖尿病并发症，终身经历都被ADA推崇为患者模范。
在中国，糖尿病患者的遭遇和当年的美国患者相似。中国是全世界1型糖尿病发病率最低的国家之一，患者会被社会视为“怪物”，常常在升学、就业、婚姻中存在着的不公平遭遇。2003年至2020年，教育部、卫生部、中国残疾人联合会印发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》均有这项规定：包括1型糖尿病在内的患有“严重内分泌及代谢性疾病”的患者，不能进入大学或大专学习，也不能成为政府公务员。
所幸，我国已有很多个人和机构，开始为改变对糖尿病患者的社会成见而努力，如建立支持社群、拍摄纪录片等。而在甄橙教授看来，运用医学史资源，介绍伊娃的历史故事，也是一种改善歧视、激励糖尿病患者勇敢面对生活的方式。让医学史研究能够为医生、患者和社会提供帮助，正是医学史价值的一种重要体现。
【毛霉菌，之前好像写过】
近日，印度新冠患者因为毛霉菌病感染致死致残的新闻频繁登上中外各大媒体，据印度当地媒体22日报导，目前毛霉菌病感染已近9000例，已有至少5个邦宣布毛霉菌病为该邦“流行病”，上报死亡病例已超过200人，且上述数据还在不断增加。
新华社近日消息
那么，这毛霉菌病到底怎么回事？怎么在印度流行起来？为什么又如此致命？
老毛病遇上新问题
毛霉菌病是由毛霉菌引起的一种机会性真菌感染。毛霉菌本身广泛存在于自然界，作为一种腐物寄生菌，它存在于污物、粪便、垃圾当中，也存在于发霉的面包、馒头、腐烂的水果和蔬菜表面，也可能存在于室内尘埃和室外土壤中。
作为机会性感染病的致病菌，一般情况下我们接触到毛霉菌并不会发生严重感染，但是对于抵抗力低下的患者，毛霉菌就变得很危险，比如疾病控制不良的2型糖尿病患者，或者器官移植患者，部分肿瘤、血液病患者等。
新冠疫情之前，毛霉菌病本来就是印度的一大问题，印度的毛霉菌病发病率是发达国家平均水平的80倍，达到14/10万。据印度研究者估算，毛霉菌病每年在该国患者数量约为17万上下，因毛霉菌病死亡的人数为65000人。
换言之，在新冠疫情之前，毛霉菌病在印度致死率约38%——比较让人深思的是，印度有别国80倍的毛霉菌病发病率，但死亡数据竟然算是非常低的，LancetInfectiousDisease于2019年发布的《毛霉菌病诊疗全球指南》当中给出的致死率为40%至80%，高于印度毛霉菌病纸面致死率。
此外，根据印度多医疗中心的回顾性统计，毛霉菌病从1990年迄今，发病率在当地一直在上升。一篇印度毛霉菌病流行病学调查研究报告指出，这种上升虽然存在检出率和确诊率的升高，但也不能排除真实发病率的上升。
印度过去毛霉菌病发病率较高的一大原因在于印度2型糖尿病患者较多，国际糖尿病联盟估算印度大约有7700万糖尿病患者——根据不同的统计和估算口径，这个数据可能更高——世界卫生组织估计，印度每年的总死亡人数中直接因糖尿病病故者占2%。
591.隐藏
JournalofIion于5月17日接收的一篇来自印度研究者的投稿称，“糖尿病患者基数大+卫生环境不佳+医疗服务可及性差”是印度患者感染毛霉菌病的主要原因。
直到新冠疫情到来前，这些老毛病一个也没解决。
而新冠一来，“糖尿病患者感染新冠本身预后不良+新冠可能需要使用类固醇抗炎+大量使用抗生素增加机会性感染+治疗新冠需要侵入性操作+医疗挤兑无力控制院感”这些新问题，和老毛病“糖尿病患者基数大+卫生环境不佳+医疗服务可及性差”一叠加……飙升的感染人数就一点也不奇怪了。
更麻烦的是毛霉菌病感染本身可能造成呼吸困难加重，于是又与新冠病情一起达到了1+1大于2的加成效果。
毛霉菌病感染有多危险？
就像ICU患者感染艰难梭菌一样凶险，作为机会感染菌，毛霉菌病感染意味着患者本身情况也不容乐观，这也是为什么毛霉菌病感染致死性强——一个因病免疫力减弱或受到明显抑制的人，有害真菌在其体内大量繁殖，原发疾病加上继发感染，对医生和病人都是重大考验。
毛霉菌病感染一般分为6型——
鼻眶脑型：致病菌可从鼻腔、口腔或结膜进入人体，最后蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合征。初期症状可以是一侧头痛、鼻内疼痛和发热，突眼和视物模糊。检查可见患者鼻腔内有褐色、血性粘稠的分泌物，感染如果波及腭部，可见腭部出现黑色焦痂。真菌侵入大脑及血管，可导致颅内栓塞坏死，伴脑软化。
据一份5月15日接收的印度预印本，目前这一型在印度毛霉菌病感染者中占比较高，媒体报道中提到的需要进行“摘眼球”手术的，多为这一型。
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报导中提及印度毛霉菌病患者为保命或摘眼球
肺型：真菌通过呼吸道感染引发支气管炎和肺炎，少数情况可引发肺栓塞。主要表现为咳嗽、咯血、发热、呼吸困难等。这一型与新冠相遭遇，将加重患者的呼吸道症状，在印度本来就有大量患者缺氧的情况下……后果让人不寒而栗。
胃肠型：临床表现可无特异性，常见症状有腹痛、腹泻、呕咖啡色物、便血等。由于血栓，可致黏膜溃疡或穿孔。
皮肤型：毛霉菌病当中较轻的一型，死亡率低，预后较好。有原发和继发之分，大多发生于白血病等疾病的基础上，表现为皮肤急性炎症及组织肿胀，可出现坏疽。
播散型：真菌随着血行传播到各器官组织，造成多器官感染发生炎症或梗塞，可继发于以上四种类型，也可由于静脉注射等原因感染。
病灶型：在无全身性毛霉菌感染基础而单发于某一器官的毛霉菌病变，临床罕见，中国和印度有少量病例上报。
A.车祸后左腿广泛皮肤型毛霉菌病；
B.没有进行治疗和病情控制的糖尿病患者，起病6天，出现皮肤红斑，上睑下垂，睑水肿，眼部活动受限和右上颌疼痛；
C.没控制病情的糖尿病患者，起病7天，出现眼睑肿、发红和海绵窦综合征；
D.同样是没有控制病情的糖尿病患者，起病8天，出现坏死性化脓性上颚溃疡和海绵窦综合征；
E.2岁女婴，急性淋巴性白血病，发生鼻眶脑型毛霉菌病，最终死亡；
F.52岁化疗后男性，持续中性粒细胞下降，发生鼻窦炎和皮肤坏疽；
G.毛霉菌病中的典型皮肤病变——黑痂，患者为造血干细胞移植受者。
此外，影像学检查也可发现脏器内的明显感染灶
箭头所指的部位皆为CT下看到的感染灶，“指南”提示MRI和B超同样可以用来检查毛霉菌病的感染情况。
治疗需求恐将加剧医疗挤兑
毛霉菌病在有条件的情况下需要采取手术切除患部+综合抗真菌治疗。
今年5月初IionalJournaleryCaseReports刊出的一例来自印度孟买D.y医学院的病例就采取了手术治疗+综合抗真菌治疗，患者是一位不幸感染新冠的38岁印度当地男性，幸运的是他在感染新冠和感染毛霉菌病后及时获得了医疗。
医生对其眼部病灶进行了切除，用抗真菌药对切口组织进行了充分灌洗。并给予口服抗真菌药治疗。
手术和抗真菌综合治疗，这两点对目前被新冠疫情压垮的印度医疗系统来说都不太容易，新华社报导，毛霉菌病的快速增长已经使得抗真菌药物两性霉素B短缺。印度已于20日宣布将进口60万剂此类药品以满足国内需求，但是“宣布”“将”进口的药物，能否及时遏止毛霉菌病的扩散，实在让人捏一把汗……
由于毛霉菌病病情较重，加剧印度医疗挤兑恐怕难以避免。印度研究者更加担心的则是，在缺乏医疗资源的贫困人群中，这种感染病可能夺去更多人的生命。
对中国来说，印度毛霉菌病的传播也给我们提了一个醒——中国作为糖尿病大国，在新冠疫情中同样需要警惕这样的次生感染，不仅要注意防控疫情，注意环境卫生，也要加强对基础疾病的控制，更要注意糖尿病这类慢性病的预防，以免最终陷入印度目前不得不面对的恶性循环。
参考文献
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10.李春阳，陈腊梅，毛霉菌病研究进展；山东大学齐鲁医院皮肤科；2007年8月第2卷第4期。
中国科学技术大学附属第一医院党委委员、副院长董辉军，安徽省儿童医院党委委员、副院长倪虹在5月24日同一天被宣布接受纪律审查和监察调查。有报道称，二人系同学、夫妻关系。
值得一提的是，2018年9月，安徽省儿童医院原党高官、院长金玉莲也因“涉嫌严重违纪违法”，接受纪律审查和监察调查。后来，金玉莲因“擅权妄为，长期大搞权钱交易、利益输送”等，被判处有期徒刑10年。
夫妻曾共发文章、硕士论文相互致谢
“医学界”查阅安徽省立医院、安徽省儿童医院官网发现，“医院现任领导”里均已无二人信息。安徽省儿童医院的“历任领导”里也无倪虹信息，但2015年倪虹开始担任副院长的医院新闻仍在官网上。
二人因何事而违纪违法，事发前是否还在参与医院工作？“医学界”联系了安徽省儿童医院监察审计科、党委办公室，安徽省立医院纪委办公室，对于上述问题，对方均表示不清楚。
公开资料显示，董辉军，男，1967年出生。任中国科学技术大学附属第一医院党委委员、副院长，南区院长、安徽省脑立体定向神经外科研究所所长。1989年7月毕业于安徽医科大学卫生管理专业，同年分配至安徽省立医院工作。
倪虹，女，1989年安徽医科大学卫生管理学院卫生管理专业本科毕业，获得医学学士学位。1989年7月-1992年10月在安庆市第二人民医院任医师，1992年10月-至今在安徽省儿童医院工作，历任卫防办副主任、医教处副主任、科教科科长、省儿童医院副院长。
夫妇二人同是1989年在安徽医科大学卫生管理学院卫生管理专业本科毕业，据“健康界”2018年发布的文章，董辉军是全国医学院第一届卫生管理专业的毕业生。而从后来的经历来看，董辉军在卫生管理方面的研究和社会活动更多一些。
上述文章称，董辉军勤学善思，毕业之初就得到医院老院长赏识。他20多年活跃在人事管理领域，不久就从人事处长升任了行政副院长，期间分管过人事、临床检验中心、党办、院办、宣传、健康体检中心、护理部等。2010年开始分管后勤，实施“董氏成才方案”，挖掘员工自身潜能。
此外，董辉军还任中国医院管理奖评审专家、中国医院协会后勤管理专业委员会主任委员、中国管理科学学会医疗健康管理专委会委员等职务，曾发表等多篇论文。
文章称董辉军一家是“学习型家庭”，“既热衷向复旦大学管理系毕业的儿子学习新鲜事物，也时常向同班同学、现为安徽省儿童医院分管科教副院长的爱人切磋取经。”据澎湃新闻，后者指的就是倪虹。
“医学界”查阅发现，1989年发表的一篇题名为的文章，正是由董辉军和倪虹共同署名。
中国知网资料显示，倪虹在2009年以安徽医科大学为单位发表硕士毕业论文，方向为临床流行病学；董辉军于2018年以合肥工业大学为单位发表硕士毕业论文，方向为医疗设备质量控制。二人在致谢章节中简单感谢了爱人、家人。
安徽医疗系统近年发动“反腐风暴”
卷落多名院长、官员
据悉，安徽省立医院始建于1898年，是一所省级三甲医院。其在2017年成为中国科学技术大学附属第一医院，背景是中国科学技术大学生命科学与医学部成立，由安徽省人民政府、原国家卫生计生委、中国科学院三方共建。
也正是在2017年，医院实施供给侧改革，将设计床位2000张、总建筑面积34万平方米的南区作为医院发展新的增长级。于是，董辉军从院委委员、分管人事和后勤的副院长转任为南区院长、同时兼任安徽省脑科医院、安徽省心血管医院院长，省脑研所所长。
近年，该院在人事任命方面大动作连连。2018年，中国科学院院士、我国著名心脏病学专家葛均波被任命为该院院长，聘期5年；我国著名肝脏外科专家刘连新从哈尔滨调任该院党委副书记，后成为党高官。
安徽省儿童医院又名复旦大学附属儿科医院安徽医院，是国家发展改革委员会批准的第一批国家区域医疗中心建设试点单位，由安徽省政府和复旦大学附属儿科医院依托安徽省儿童医院合作共建。
以安徽省儿童医院原院长金玉莲和此次被查的董辉军、倪虹夫妇为代表，安徽医疗系统近年反腐力度不小。2014年，安徽省人民检察院反贪局负责人在接受媒体采访时称，该年安徽检察机关反贪部门开始了在医疗卫生领域的专项行动。
报道显示，2014年，安徽有16家公立医院院长落马；2016年，安徽医疗卫生领域落马处级官员近10人；2018年，安徽医疗系统反腐风暴9个月卷落20多名领导。涉及领域包括后勤、基建、设备采购和疫苗销售等。
“医疗卫生领域贪污贿赂犯罪涉及的部门多、人员多，单个人员很难完成犯罪。上至局长、院长，下至药械科长、财务科长、采购员、医务人员，往往查处一案牵出数案，查获一人牵出数人甚至数十人，形成窝案串案。”新华社援引安徽检察机关办案人员的说法称。
“在关系老百姓切身利益的领域系统开展专项行动，检察机关仍会一直坚持下去。”上述安徽省人民检察院反贪局负责人说。
你是天才，
592.关联性
【589已改，脑子有点乱】
【儿科院感，其实还挺多见的，不过死人就不一样了】
5月26日，一份国家卫健委办公厅发布的《关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》在网上流传，据《通报》内容，4月初，内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院暴发院感事件，导致9名新生儿感染，其中3人死亡。
根据《通报》，此次事件是由于肠黏附性致泻大肠埃希氏菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。
2021年4月5日至12日，鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科在院11名新生儿先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。感染病例均为新生儿，局限在儿科ICU病房，存在时间和空间上的聚集性，并且从环境物体表面样本和患儿肛拭纸、血液标本中均检验出大肠埃希氏菌。
经调查发现，鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题：对感染防控工作重视程度不够，发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。
此外还包括感染防控要求落实不到位、感染暴发报告制度执行不力。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。
按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党高官、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。
内蒙古自治区卫生健康委已责成鄂尔多斯市卫生健康委作出深刻检查，在自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。
“医学界”搜索发现，在上述《通报》发布前一周，4月20日鄂尔多斯市卫健委在鄂尔多斯市中心医院组织召开全市医疗机构院感防控培训会议。
会上，鄂尔多斯市卫健委副主任王琳琦通报了医疗卫生机构院感防控工作的共性问题，要求医疗卫生机构拿出壮士断腕的决心，限期整改到位。提出市卫生健康委将于近期开展全市医疗卫生机构院感防控大排查工作，对工作落实不到位、整改不彻底的旗区和医疗卫生机构，将按照相关法律法规严肃追责问责。
此外，4月底以来，全国多地医疗机构及卫生健康行政部门接连召开会议，要求各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构加强感染防控管理。
宁夏回族自治区同心县人民政府发文称，5月10日下午，同心县卫健局组织召开会议，传达学习了《内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》。
温州医科大学附属第一医院4月30日组织召开医院感染防控专题会议，传达了国家卫健委的上述《通报》，表示重在加强对重点科室的管理，切实落实感控措施，杜绝恶性感染事件的发生。
贵州省六盘水市卫健局称，5月5日，六盘水妇保院院感科联合科教科，对上述《通报》进行传达，并为医院全体医务人员开展手卫生及医院感控知识培训。
湖南省肿瘤医院重症医学科于5月6日下午召开了加强院感防控工作紧急会议，以内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件为引线，强调感控工作要高度重视，严格落实。
大肠埃希氏菌通常被称为大肠杆菌，可分为致病性与非致病性两大类，而致病性大肠杆菌可致肠道感染，称为致泻性大肠埃希氏菌。
上海某三甲医院儿童感染科医生告诉“医学界”，大肠埃希菌在儿童感染中非常多见。
该医生表示，新生儿出现感染性疾病，往往没有发烧、咳嗽等相对明显的表现，而是更多的表现为反应差、肚子胀、奶量减少等相对隐匿的症状。有些早产儿由于体重过低，本身就反应比较差，每次喂奶本就只能喝几毫升，这样能够客观判断感染的指标就更少了。
“同时，新生儿太小，不方便随时抽血化验，动态监测相关感染指标。那么，判断新生儿有无出现感染性疾病、问题大不大，对医生的要求就很高，多依靠其经验。基于此，发生新生儿感染性事件，主要问题未必是院感做得不到位，而更可能是经验不足、观察不力、抢救不及时。”
根据国内文献显示，新生儿病房的医院感染率为4.5%-11.4%。早年间甚至有调查称，新生儿医院感染的暴发占了整个医院感染暴发事件的60%。
2019年4月，南方医科大学顺德医院曾暴发埃可病毒11型的院感事件。4月上旬，新生儿科陆续出现多起患儿不明原因发热，在此期间医院共收治患儿120例。4月3日到20日之间，有5例新生儿相继死亡。
事发后，广东省卫健委撤销了顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，责令其针对存在的问题限期整改，涉事相关医院负责人被免职，多名医护人员分别被处以暂停执业6个月至1年，直至吊销执业证书。
【国内对于妇产儿童的重视】
2021年5月25日，北京大学第三医院乔杰院士、国家卫生健康委妇幼司宋莉司长、四川大学全国妇幼卫生监测办公室朱军教授作为共同主席在TheLancet在线发表特邀重大报告《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》。
该特邀重大报告是在柳叶刀总编RichardHorton先生的邀请下，由来自国内外知名院校及科研院所的31位专家学者以及整个工作团队历时三年共同完成。
首先，该报告总结了新中国成立70年以来在女性生殖、母婴、儿童及青少年健康领域取得了举世瞩目的巨大成就。若干妇幼健康核心指标持续改善，已超前完成联合国面向2030可持续发展目标中降低母婴死亡率的具体指标，位居全球中高收入国家前列。
5-19岁儿童青少年总死亡率从1953-1964年间的366.0/10万下降至2016年的27.2/10万。产前保健、住院分娩、产后访视、新生儿筛查、计划免疫和儿童健康管理等基本妇幼卫生服务覆盖率达到90%以上。妇女儿童健康状况在城乡和地区间差异逐步缩小，进一步促进了妇幼健康服务的公平性和可及性
为向其他国家尤其是中低收入国家更好地分享中国的成功经验，本团队总结出以下几方面的决定性要素：
1、一是保障妇女儿童健康权益的强烈政治意愿。中国政府颁布制定了一系列法律法规和规划方案，“儿童优先、母亲安全”已成为一项全社会共识；
2、二是构建了一套完善的分层分级妇幼保健服务体系，确保妇幼卫生政策及标准规范能够高效地从中央深入贯彻落实到基层；
3、三是建立了若干全国妇幼卫生信息系统，为制定妇幼卫生政策和评估国家重大卫生项目提供循证数据；
4、四是持续深化医药卫生体制改革，不断提升基本医疗卫生服务的覆盖率和均等化；
5、五是政府启动了国家基本公共卫生服务项目以及若干妇幼重大公共卫生服务项目，极大促进了妇幼保健服务的可及性及公平性；
6、六是中国政府在脱贫攻坚上取得的巨大成就，也从根本上保障了贫困地区及家庭的妇女儿童健康及发展权益
此外，随着社会经济的发展、人口政策的调整以及人们生育观念与生活方式的改变，生育率水平逐年下降、女性生育年龄不断后延，不孕症已成为困扰许多育龄夫妇的重大生殖疾病之一。根据乔杰院士团队的最新全国生殖健康流行病学调查分析结果显示，2007-2020年间，我国不孕发病率已从12%升至18%。辅助生殖技术被认为是治疗不孕症的最有效方法之一。
世界第一例试管婴儿诞生于1978年，中国大陆第一例试管婴儿诞生于1988年，三十余年内中国大陆的辅助生殖技术得到了快速发展，目前总周期数已超过100万周期/年，出生婴儿数逾30万例/年，成功率已基本接近欧美发达国家水平。此外，随着单细胞全基因组测序技术和基因功能研究的快速发展，中国科学家团队在探索配子发生和早期胚胎发育的分子机制方面取得了卓越进展，为某些遗传性疾病或罕见病患者提供了有效的诊断和治疗手段，包括针对单基因疾病和染色体易位的新型植入前遗传学诊断方法。
同时，本团队通过对多源庞杂数据的整合比较，分析了当前中国妇幼健康领域面临的差距及挑战。
生殖健康领域的重点问题包括：生育意愿的下降及延迟，生育调节、避孕和流产，不孕症及辅助生殖技术，性传播疾病，乳腺癌、宫颈癌和HPV疫苗，针对女性的性及性别暴力等；
母婴健康领域的重点问题包括：母亲安全，死胎/死产，早产、出生缺陷等新生儿疾病，孕产妇、胎儿及新生儿营养，孕产妇心理健康等；
儿童及青少年健康领域的重点问题包括：伤害，饮食、久坐、吸烟、饮酒、近视等生活方式和健康危险因素，儿童及青少年心理健康，儿童早期发展、儿童保护等；
另外，妇幼卫生体系方面的重点问题包括：卫生人力资源和职业发展，初级卫生保健机构的妇幼卫生服务能力，妇幼卫生服务的公平性和质量，筹资风险保护，妇幼健康信息系统的跨部门整合等。
未来10年是中国致力于实现联合国可持续发展目标和“健康中国2030”的关键期，中国的RMNCAH领域也正处于从注重“生存”到转向“繁荣”的过渡时期，伴随着妇女儿童群体对高质量卫生保健服务的需求以及若干新出现的问题及挑战。针对当前该领域中存在的问题及挑战，该重大报告制定了一个面向“健康中国2030”的RMNCAH战略框架。
在这个框架中，RMNCAH服务提供包括四个基本要素：筹资、卫生人力、药品和技术、信息技术系统，并将从可及性、质量和公平性三个方面进行评估；另外，构建一个基于卫生体系内外部因素的支持性环境对于最终实现RMNCAH全民健康覆盖也至关重要，这些因素包括：治理与领导、政策与立法、社会与社区。
此外，作者团队还根据上述战略框架总结出若干优先干预领域并制定了一系列具体建议，主要包括：将RMNCAH贯彻到所有政策当中、关注不同群体之间的差异性和公平性、筹资风险保护、基于证据的妇幼卫生保健实践、RMNCAH服务的连续性、维护患者尊严及医师职业精神、新兴科技的创新及转化、卫生服务体系变革以及提供更广泛的支持性社会环境等，以迈向实现RMNCAH全民健康覆盖的目标。
综上所述，RMNCAH对于每一位妇女、儿童和青少年的健康与发展至关重要，也是未来人口和社会发展的驱动力，这对于面临人口老龄化和低生育水平的中国来说尤为重要。中国RMNCAH领域在过去70年里取得了巨大成就，未来10年是从“生存”到“繁荣”的关键过渡期，旨在实现高质量的全民健康覆盖。因此，“RMNCAHforall”和“allforRMNCAH”应该成为一项全民共识，为每一位妇女、儿童和青少年创造一个健康和友好的环境。
593.纸包不住火
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。
594.骗人累不累？
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根据当前的临床研究数据估算，克威莎在接种后6个月时防护有症状感染的能力略有下降，但依然符合世卫组织标准。
近日，一种只需接种一针即可提供保护的新疫苗——重组腺病毒新冠疫苗克威莎获得监管部门正式批准，并开始进入多个省份的新冠病毒接种计划。
中国的第一支新冠疫苗，可以追溯到2020年的最后一天。那一天，药监部门批准了来自国药集团的一款新冠灭活疫苗，自那之后，大范围的新冠疫苗接种行动在中华大地上开始了。几个月间，陆续有新的灭活新冠疫苗、重组蛋白新冠疫苗获得正式批准及紧急使用许可。要达到起效的抗原水平，前者需要接种两针，后者需要接种三针。
克威莎上市后，其“单次剂量即可实现有效防护”的特性对广大群众，尤其是医护人员有着不小的吸引力。然而，在我国稍显“年轻”的重组腺病毒疫苗克威莎，能否挑起抗疫的“大梁”；相比于国外的数种同类的重组腺病毒疫苗，性能和安全性又存在怎样的差异？
“起了个大早，赶了个晚集”的腺病毒疫苗
众所周知，新冠病毒表面的刺突蛋白在给了它独特的“王冠造型”之外，还是它在人体内传播所必需的工具。只有刺突蛋白成功和细胞表面的“接头站”ACE2结合以后，新冠病毒才能成功进入细胞内部。针对SARS病毒和新冠病毒的实验室研究发现，如果能让免疫系统提前记住刺突蛋白的样貌，在病毒攻击下呼吸道之前，机体就能产生足够的抗体来干扰刺突蛋白和细胞“接头”，抵御病毒感染。
有了明确目标之后，科学界很快启动了新冠疫苗的研发工作，为了尽可能研制出效果最佳的疫苗，不同国家的科学家“兵分四路”，研发出了如今我们所熟知的四类新冠疫苗——灭活病毒疫苗、重组蛋白疫苗、mRNA疫苗和重组腺病毒疫苗。
和前三种分别由病毒的尸体或是身体残部做成的疫苗不同的是，重组腺病毒疫苗是由大量不具有复制能力的活病毒构成。这些病毒通过基因改造，被套上了新冠病毒刺突蛋白这一“马甲”，当这些“套了马甲”的腺病毒进入人体后，免疫系统会迅速启动对病毒的免疫反应，并记住这些病毒……的“马甲”，产生针对新冠病毒刺突蛋白的免疫应答。由于活病毒引起的免疫应答通常比病毒的“尸体”更强烈，所以在理论上，重组腺病毒疫苗的防护效力比传统工艺的灭活疫苗更优秀。
当然，对于我国来说，重组腺病毒疫苗技术还存在一个潜在的优势。在2013-2016年西非的埃博拉病毒病大流行后，为了避免这一可怕的大流行重演，多个国家开展了研制埃博拉病毒病疫苗的工作。2017年，由陈薇院士团队所研发的埃博拉病毒病疫苗获得批准，该疫苗正是采用了重组腺病毒技术。埃博拉病毒病疫苗的研发，使我国研究人员充分接触了重组腺病毒疫苗技术，因此在新冠大流行期间，陈薇院士的团队得以迅速启动重组腺病毒新冠疫苗的研发和生产工作，克威莎甚至成了世界上第一个于同行评审期刊发表I期临床研究和II期临床研究的重组腺病毒新冠疫苗。
去年，很多人曾推测克威莎可能会是中国第一个获批的新冠疫苗，然而，2020年12月31日，国药疫苗获批，2021年2月6日，科兴疫苗获批，两支疫苗均是灭活疫苗。一直到2月25日，康希诺的腺病毒疫苗与武生的灭活疫苗同时获批，颇有些“起了个大早，赶了个晚集”的味道。
重组腺病毒新冠疫苗5兄弟
截至今天，全球范围内共有5种广泛使用的重组腺病毒新冠疫苗，分别是：
阿斯利康公司和牛津大学联合研发的AZD1222；
强生公司旗下杨森制药研发的；
俄罗斯加马列亚流行病与微生物学国家研究中心研发的卫星V和卫星Light；
解放军军事科学院和康希诺公司联合研发的克威莎。
而在国外研发的四种重组腺病毒疫苗中，尽管俄罗斯的卫星V早于2020年8月就获得了俄罗斯的批准，但由于种种原因，该疫苗在俄罗斯之外的推广困难重重，其接种量大多来自于俄罗斯本土。
于2020年12月30日获得英国监管机构批准的AZD1222，目前已经获得了145个国家/地区的批准，无疑是应用范围最广的重组腺病毒疫苗。
至于杨森的疫苗，尽管其起步明显晚于竞争对手，但凭借可以单剂量完成接种的优势，也在短短两个月内赢得了46个国家/地区的批准，并成功纳入了世界卫生组织的COVAX计划。
实际上，以疫苗在临床研究中表现出的“单剂量和双剂量接种均高度有效”的特性，加之该疫苗引发血栓性疾病的风险远低于AZD1222，业内人士在其上市后纷纷哀叹：若杨森公司能更快推进该疫苗的上市流程，疫苗是很可能超越AZD1222成为重组腺病毒疫苗领域“老大”的。
由于重组腺病毒疫苗的生产工艺相对成熟、产量较高，且保存条件不像mRNA疫苗那般严苛，在大多数灭活疫苗和mRNA疫苗供应受限的地区，重组腺病毒疫苗成为了当地卫生监管部门的优选。
根据当前的临床研究数据，各种重组腺病毒疫苗之间的防护力基本相似。所以，各支疫苗的可及性、使用的便利性和安全性，成为了大家所关注的重点。
不幸的是，此前“出尽风头”的AZD1222，恰恰在安全性上翻了跟头。今年的3月3日，奥地利的卫生主管部门紧急叫停了一个批次AZD1222的接种，原因是该国接种了该批次疫苗的居民中有2人出现了血栓性疾病，其中一人因此而丧命；随后不久，德国保罗-埃里希研究所因记录到了7例疫苗接种后的罕见血栓性疾病［其中6例为颅静脉系统血栓形成，1例为弥散性血管内凝血］，宣布暂停AZD1222接种。虽然在欧洲药品管理局和世界卫生组织的建议下，德国于3月19日重启AZD1222的接种，但保罗-埃里希研究所在同一时间与医学科研机构组成联合调查团，以彻查AZD1222和血栓性疾病的关系。
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而随着3月28日联合调查团在预印本期刊网站ResearchSquare发表其调查结果，证实AZD1222与CVST和DIC有关，多个开展了AZD1222接种的地区采取了预防性措施，限制或暂停了疫苗于高危人群的接种，这款曾被阿斯利康抱有巨大希望的疫苗，不得不接受其在欧洲的市场被其他疫苗蚕食的命运。
糟糕的是，由于有部分学者认为AZD1222的血栓性疾病风险“可能是重组腺病毒疫苗的类效应”，其他三款重组腺病毒疫苗也面临了巨大的压力。其中杨森的疫苗甚至因为在美国出现了接种者罹患CVST和血栓性血小板形成性紫癜的事件，一度被美国FDA宣布暂停使用，直到调查显示该疫苗的血栓性疾病风险并不显著时，才得以重新上市。而远在大洋彼岸的俄罗斯加马利亚所和中国康希诺公司也纷纷抛出声明，表示二者生产的疫苗未发现和血栓性疾病有关，舆论才得以平息。
血栓的争议结束了，围绕腺病毒疫苗的争议却远没有结束。尤其考虑到，重组腺病毒和其他活病毒一样可以感染细胞的特性，会导致其适用人群和不良反应均和其他技术路线的疫苗存在一定差异。
杨森：
接种28天，防护有症状66.1%，防护重症/致死性新冠85.4%。
副作用：需要治疗的流感样症状发生率26.4%，安慰剂6%。
阿斯利康：
防护有症状感染67.1%，防护重症100%。
副作用：流感样症状、头痛52.6%、疲劳53.1%、肌痛44%、寒战31.9%、关节痛26.4%、恶心21.9%、发热41.5%。
卫星V：
防护有症状91.6%，防护重症100%。
安全性数据未披露，但最常见的依然是流感样症状、注射部位反应和头痛。
近日，著名医学期刊上收到了部分学者对重组腺病毒疫苗领域最早“入场”的卫星V临床试验数据透明度的质疑。来自俄罗斯高等经济学院的质疑者认为卫星V的III期临床试验中，目标志愿者人数几经更改，导致亚组分析可能陷入样本过少的情况；而来自美国天普大学的质疑者则直接要求试验方公开全部源数据及试验各流程细节，并以论文附表中的多处数学错误作为依据，认为试验数据可能存在造假。随后，卫星V的研究主导人员在上刊登回信表示有关数据错误的来源为“笔误”，并认为试验招募志愿者和进行随机化分析的流程符合有关规范。
当然，近段时间对于重组腺病毒疫苗而言，也并不全是坏消息。自3月4日接受欧洲药品管理局滚动审评的卫星V，有望在月内获得批准；而克威莎在于3月22日获得匈牙利有关部门的紧急使用许可后，也于近期通过了欧盟的GMP认证，这至少意味着康希诺具备了将疫苗进口至欧盟国家的基本条件之一。
单剂量新冠疫苗来临，
如何考虑接种计划？
最近一个月以来，克威莎陆续进入了全国各地的新冠疫苗采购计划，并开始向部分地区的新冠疫苗接种点配送。作为国家药监局当前唯一批准的单剂量新冠疫苗，从康希诺发布的临床研究的数据看，单剂量克威莎在接种后28日，防护有症状感染和重症****的能力完全符合世界卫生组织的有关标准。而在很多人关心的“单剂量疫苗的防护效力会不会下降更快”这一方面，根据当前的临床研究数据估算，克威莎在接种后6个月时防护有症状感染的能力略有下降，但依然符合世卫组织标准。
最后，值得注意的是，作为一种重组腺病毒疫苗，克威莎能实现单剂量免疫，但其适用人群和不良反应却较我国当前使用的其他疫苗狭窄得多。相比灭活疫苗，接种克威莎后发生流感样症状的概率远高于前者，通常，此类不良反应持续时间通常很短，并可通过服用解热镇痛药缓解。而且正如其他减毒活疫苗一样，为防止疫苗病毒形成侵袭性感染，克威莎不能用于患有免疫缺陷性疾病，或正在服用免疫调节剂/免疫抑制剂的患者。
PS：接种策略选择参考
推荐接种克威莎——不愿或没有条件接受多剂量新冠疫苗，或在短时间内有出国/境需求。
三种疫苗均可选择——健康成年人，不在意具体的接种方案，对克威莎的流感样症状副作用有心理准备。
推荐接种灭活/重组蛋白疫苗——对克威莎的流感样症状副作用接受程度不佳，或存在控制良好的、不禁忌接种活疫苗的慢性疾病。
仅可考虑接种灭活/重组蛋白疫苗——存在控制良好的、但禁忌接种活疫苗的慢性疾病，或服用免疫调节剂/免疫抑制剂。
595.从一个坑跳进了另一个坑
【前列腺癌的检查，以及痛风合并症的治疗】
近年我国前列腺癌的发病率呈明显持续增长趋势，前列腺癌已成为严重影响我国男性健康的泌尿系恶性肿瘤，根治手术及精准放疗是前列癌根治性治疗的主要方式。
基于多学科团队的规范诊疗是肿瘤治愈的基础，以前列腺癌放射治疗为主的综合治疗在取得较好疗效的同时其毒副作用也越来越低。我国前列腺癌在诊治方面与欧美国家仍存在差异，因此，《中国前列腺癌放射治疗指南》的制定将进一步规范临床诊断和治疗原则。
1、一般检查
包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、尿常规和大便常规等。
2、肿瘤标记物
前列腺特异抗原是前列腺癌重要检测指标，包括总PSA和游离PSA。碱性磷酸酶和酸性磷酸酶特异性差，明显增高时应考虑骨转移可能。同时应监测睾酮水平。
3、DNA重组修复缺失基因检测
部分转移性前列腺癌存在DNA修复功能缺陷的特征，多项研究表明，PARP抑制剂对于DNA修复缺陷的转移性前列腺癌有一定的敏感性，推荐检测BRCA1/2以及ATM等DNA重组修复相关基因突变情况。
4、免疫相关标志物检测
帕博利珠单抗也可以用于高度微卫星不稳定或错配修复蛋白缺失ｄ的不可切除或转移性实体瘤的二线及以后治疗。因此推荐符合条件的患者进行相应检测。
影像学检查
1、Ｂ超
直肠前列腺超声对早期前列腺癌患者诊断价值有限，且诊断特异度较低。临床上常通过经直肠超声引导下前列腺穿刺获取病理结果，从而确诊前列腺癌。
2、C
在早期前列腺癌诊断方面具有局限性，但有助于判断有无淋巴结、骨转移或远处转移。
3、MRI
①多参数成像
多参数磁共振成像已成为目前检出并精准评估前列腺癌的最重要影像检查之一，在早期前列腺癌的检出方面较其他影像手段具有显著的临床应用优势，同时对于临床分期、术后疗效评估及复发均具有重要的指导作用。
②PI-RADSV2介绍与解读
2014年美国放射学会联合欧洲泌尿生殖放射学会发布了第２版前列腺影像报告与数据系统。根据病灶的位置以及不同序列上的影像特点进行标准化和量化评分，从而使得前列腺MRI检查更加规范化和标准化，提高了前列腺癌MRI的诊断水平。
4、PET-C
F-FDGPET/CT对前列腺癌的诊断价值有限，不作为常规推荐。前列腺特异膜抗原PET／CT是一种针对PSMA表达增加前列腺癌的无创性靶向诊断技术，灵敏度和特异度俱佳，相较传统影像学方法更有优势。对于中高危或生化复发的前列腺癌患者，推荐行Ga或F标记的PSMAPET／CT引导下的精准诊疗。
5、骨扫描
推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查，如血PSA≥20ng／ml，GLeason评分≥８，临床分期≥T３期，或伴有骨痛、骨折、ALP升高和高钙血症等情况者。
前列腺穿刺活检
穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。前列腺初次穿刺指征包括：
①直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何PSA值；
②经直肠前列腺超声或MRI发现可疑病灶，任何PSA值；
③PSA＞10ng／ml；
④PSA4～10ng／ml，f／tPSA可疑或PSAD值可疑。
1、B超引导下经会阴穿刺活检
穿刺进针点位于会阴部，经会阴途径可完成前列腺系统穿刺活检。
2、B超引导下经直肠穿刺活检
应用最为广泛的穿刺方式之一。该穿刺方式仅可完成前列腺系统穿刺活检。对于大小约为30ml的前列腺，建议至少进行8针系统活检。对于较大的前列腺，建议进行10～12针穿刺。穿刺取样应分布于前列腺两叶，从尖部到底部，在前列腺外周带中应尽可能地位于后方和侧面。
3、磁共振引导下前列腺靶向穿刺活检
该方法优势在于可以实时根据观察穿刺针的位置进行最准确定位并检测微小病灶，确定病灶后只需对每个可疑病灶进行2～4针穿刺，阳性率高，穿刺针数少。缺点在于需要配套专业设备，成本高，不易推广普及。此外，该穿刺方式仅适用于靶向穿刺，不可同时进行系统穿刺。
4、重复穿刺活检
对于前列腺初次穿刺阴性的患者，重复穿刺活检的指征包括：
①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别前列腺上皮内瘤变，尤其是多针病理结果如上；
②复查PSA＞10ng／ml；
③复查PSA4～10ng／ml，f／tPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常；
④PSA4～10ng／ml，f／tPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每３个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng／ml，或PSA速率＞0.75ng/，需要重复穿刺。
痛风易合并高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖症等疾病，就发病机理而言，高尿酸血症常与这些危险因素或多或少地结合在一起，对痛风的发生和进展起着协同作用。
痛风合并高血压
研究发现，随着血尿酸浓度的上升，高血压的患病率明显升高。血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险就增加13%。
一方面，高尿酸血症可促进高血压病的发生发展，促进高血压相关并发症的发生；另一方面，高血压病又加重高尿酸血症，促进痛风的发病和进展，促进痛风相关并发症的发生发展。
一、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药和血管紧张素转化酶抑制药
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药是治疗高血压合并痛风的首选药，其代表药物是氯沙坦。有研究发现，厄贝沙坦在降低血尿酸水平上，作用超过了氯沙坦。
血管紧张素转化酶抑制药对血尿酸的影响研究结论尚不一致，患者在服用这类药物时，需严密观察血尿酸水平，发现异常，及时停用。
二、钙离子拮抗药
不同钙离子拮抗药降压强度不一，对血尿酸水平影响也不尽相同。
其中硝苯地平和尼卡地平有升高血尿酸的作用，故痛风患者应慎用；尼群地平和尼索地平对血尿酸的影响稍小，氨氯地平和左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响。
所以，痛风合并高血压患者如需要选择钙拮抗药，氨氯地平和左旋氨氯地平是优选。
三、β受体阻滞药
不同的β受体阻滞药对血尿酸水平影响不同。
普莱洛尔和纳多洛尔等具有阻碍尿酸排泄、升高血尿酸作用，不适合痛风合并高血压的患者使用。
美托洛尔和倍他洛尔等对血尿酸的影响极小，适合该类患者优先选用。
四、α1受体阻滞药
选择α1受体阻滞药，萘哌地尔有使血尿酸升高的报道。
哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降压时，对血尿酸无明显影响。
五、利尿药
速效利尿药呋塞米和依他尼酸、中效利尿药氢氯噻嗪和低效利尿药氨苯蝶啶等，以及复方制剂均有升高血尿酸、增加肾尿酸盐沉积的作用，所以痛风伴高血压、肾结石、糖尿病等病的患者尽量不用，严禁久用。
痛风合并糖尿病
痛风患者中，糖尿病的发生率明显高于非痛风患者，痛风已成为糖尿病发生的一个独立危险因素。
一、降糖治疗
胰岛素是糖尿病患者的常用药物，但胰岛素可促进肝尿酸的合成，抑制肾尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病患者应慎用，在治疗上遵循5个原则。
1、没有禁忌证的情况下，首选胰岛素增敏药和双胍类降糖药物，次选α-糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或者胰岛素。
2、如果必须使用胰岛素促泌剂，可选用格列美脲如亚莫利，但最好与双胍或胰岛素增敏剂合用。
3、如果必须选胰岛素，可以与胰岛素增敏药、双胍类、α-糖苷酶抑制药合用，长效胰岛素还可以与亚莫利联合应用。
4、降血压。对于痛风合并糖尿病的患者，应该严格控制血压。降压药中钙离子拮抗药如氨氯地平、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦为优选。
5、调脂、抗凝。糖尿病合并痛风伴高三酰甘油血症患者，非诺贝特是降脂首选。如果患者以高胆固醇血症为主要血脂代谢异常，则选择阿托他汀钙治疗。
二、抗炎治疗
1、痛风急性发作期
秋水仙碱是治疗痛风性关节炎急性发作的特效药。口服首次剂量1mg，2h后0.5mg，每日最大用量1.5mg，同时注意其不良反应，有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用。
非甾体类抗炎药能缓解关节红肿热痛等炎性症状，可有效防止水肿。
糖皮质激素类药能抑制非感染性炎症且起效迅速，但具有升高血糖的特点，且痛风患者停止使用后症状极易复发，故只有在以上镇痛药失效及严重的肾功能不全患者、个别症状非常严重、反复发作的痛风患者中使用。
2、痛风发作间歇期及慢性期
抑制尿酸生成的药物
目前临床常用的有别嘌醇和非布司他。
别嘌醇常用量为0.1g/次，3/d，服用2周后，若尿酸降至正常，可逐渐减至维持量，糖尿病患者肾功能欠佳者不宜长期大剂量应用。
非布司他不良反应小于别嘌醇，用法为40mg或80mg，1/d，推荐起始剂量为20mg，1/d，持续两周后，对血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者，推荐剂量40mg。正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱的患者禁用。
促进尿酸排泄的药物
主要有丙磺舒和苯溴马隆
丙磺舒常用于高尿酸血症及慢性痛风的治疗，治疗糖尿病时要注意出现以下情况时，不宜服用。
苯溴马隆用药注意事项主要有：
用最小的有效量，我国患者一般采用25mg/d即可达到血尿酸下降的目的；
定期检测血尿酸；
不合用其他降尿酸药；合用碱性药，用量由测得的尿PH值决定，使PH值保持在6.5-6.9即可；
多饮水，饮水量在2000-3000ml/d为宜；
有肾功能损害严重的患者，不宜使用本品。
三、糖尿病合并痛风石的治疗
控制空腹血糖3.9-7mmol/L，糖化血红蛋白小于7%；对于需要手术的患者，术前空腹血糖水平应该控制在7.8mmol/L一下，餐后2h血糖控制在10mmol/L。
痛风合并脂代谢紊乱
单纯高尿酸血症患者无明显症状，多数血脂异常患者亦无任何症状和异常体征，两者多于常规血液生化检查时被发现。
高尿酸血症和脂代谢紊乱同时存在时加重了疾病的发展，因此在治疗时应两者兼顾。
一、非诺贝特
非诺贝特胶囊常用量为0.2g，1/d，进餐时或餐后服用。倍特类能增强抗凝药物作用，两药合用时需要调整抗凝药物剂量，禁用于肝肾功能不良者及儿童、孕妇、哺乳期妇女。
二、阿托伐他汀
阿托伐他汀常用量为10-80mg，1/d，可在任何时间服药。
他汀类与贝特类合用时可增加药物不良反应，联合用药时要小心，不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素及吡格类抗真菌药合用。儿童、妇女、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。
痛风合并肥胖症
研究发现痛风好发于超重或肥胖患者中，70%的痛风患者体重超重15%以上。
痛风伴肥胖症的治疗原则是控制饮食、合理运动、减轻体重。在积极降尿酸的基础上，可联合应用减肥药物。
目前全球范围内正式获准临床使用的抗肥胖药物包括，两个去甲肾上腺素能药物，盐酸芬特明和盐酸安非拉酮以及一个脂酶抑制药奥利司他。
596.漩涡
【因为儿童节要值班，今天特地陪女儿提前过节，野生动物园一趟下来真的累，天还热的要死】
【今天事儿多592只有在来回路上改，改了一大半，还有大概800字左右，一点前应该能改好。想想还是上班摸鱼有空闲时间改，一休息反而没空了】
【明天倒是休息了，争取白天老婆女儿不在家的时候多改几章，哦米拖佛，一定不要睡过头】
【最近考虑提高产能，只是考虑，毕竟欠了那么多加更，争取还几章。不过这得先把欠章追上才行，感觉头发又要白几根了】
【转一篇台湾省的新冠情况，那破地方赶紧回来改造吧，趁它还没毁灭之前】
5月28日，台湾地区单日新增本地确诊****297例，校正回归258例，总计557例。单日新增死亡数再创新高，达19例。最年轻逝者仅36岁，于26日确诊，原定27日由防疫部门接送前往隔离，但在送医急救途中去世。“校正回归”是台湾地区疫情发展中出现的新名词。当地防疫部门解释，此前检测能力不足，有病例积压。现在检测量恢复，一些“旧”数据被最新公布并追加到当日新增中，成为“校正回归”。曾是医生的台北市长柯文哲表示，第一次听说这个词。相较于统计方法的改变，台湾媒体更关心会否及何时宣布疫情警戒第四级。按台湾地区防疫部门要求，原定于5月25日到期的全岛第三级疫情警戒和各级学校停课，延长至6月14日。但28日新增确诊数破百，意味着当地连续14天日均确诊超百例。这基本达到最高疫情警戒第四级标准，可采取“封城”管制。包括停止所有聚会，实施区域封锁，限制人员进出等。《联合报》援引防疫部门发言称，升第四级还有待观察。因为升级的另一标准是，一半以上确诊病例找不到传染源。而最近3天，传染源不明的病例占比均不足50%。对此，新北市长侯友宜称，当地累计确诊本土病例2600余例，有七八成来自于市场，还没找到的病例或以倍数增加，“大家少外出。还不知有多少潜在传染源没找到。”“侠客岛”27日发文指出，台湾地区本轮疫情扩散速度让岛内民众始料不及。但回头逐一检视当局防疫对策，一切防疫疏忽、失能，都有源可溯、有迹可循。
台湾地区高雄市小港警分局派警员到市场，提醒民众戴口罩。/联合报医疗资源吃紧呼吸机存量仅剩10%截至5月28日，台湾地区本土累计确诊6141例，近两周的确诊数占比超80%。台湾媒体日前报道，确诊病例遍布全岛。社区感染虽未出现指数级暴发，但社区传播规模在扩大。相较于2020年，此轮疫情来得措手不及，老年人发病数和重症率都明显升高，解除隔离者的进度缓慢，医疗资源恐吃紧。台湾地区防疫部门负责人陈时中于5月19日表示，医疗资源充足、民众不必担心。5天后，相悖信息传出。台北市立联合医院企业工会在社交媒体“脸书”发长文求救，称医院“崩坏在即”，急诊塞爆、病房床满，救护车源源不断送来病人。双人病房塞了6名确诊病患外加陪病家属，还有许多病人躺在走廊上。
台北市立联合医院官网介绍，该院于2005年整合台北市公立医疗资源而成，设七大院区。该院阳明院区胸腔内科苏一峰医师认为，每天宣布的确诊案例未必是“最后数字”。确诊、死亡数一直增加，开始出现等不到病床的现象，台北和新北两地医疗已达极限，医疗环境崩坏。“两个星期应该还能维持。但没有积极改善的作为，1个月后可能真的会吃不消。”台北振兴医院感染科主任兼感染管制室主任李明政指出，台湾地区现有多个感染群源于变异株B.1.1.7感染。该变异株的传播力更强，或导致疫情难控，并提高重症和死亡风险。26日，台湾大学医学院附设医院院长吴明贤亦在“脸书”发帖：“医院需要帮助！”。他表示，台大医院已将儿童病房改装成重症监护室，以收治新冠危重症患者，但仍无法满足需求。
吴明贤呼吁地方政府：“给医院资源或补助，不要像去年一样七折八扣。拿破仑曾说：军无粮则散。医院非常紧急，不能让一线医护赤手空拳，弹尽粮绝。”“医学界”检索发现，该贴现已删除。此后，吴明贤告诉媒体，自己发帖旨在提醒防疫部门，一定要重视轻重症分流和资源分配。台大医院“状况还好”，但已达到临界点，收治患者众多，病房也不是“随清随有”，ICU改装需要时间，即便硬件达标，人员也要训练，“台大很努力了”。
5月27日上午，重症患者被送入台大医院。/联合报台湾急危重症资源长期不足针对吴明贤的呼吁，陈时中27日“澄清”，台大医院的承载能力还是有的，院长主要是担心，若只一家医院集中收治新冠患者，会导致该医院负荷过度。同日，台湾防疫部门启动“北患南送”方案。如台中市已协助收治北部重症病患约20人。台中地区防疫负责人黄高彬称，加上本地原有的重症患者，台中地区的医疗资源也很紧绷，但依然愿意尽力调度、分摊北部压力。苏一峰医师称，台北、新北已经是全岛医疗资源最丰富的县市，如今都已经吃紧。“真的住不下，就只能往其他县市送。就怕病人继续传到其他县市，会造成当地医疗资源不足。”台湾地区防疫部门数据称，截至28日，北部地区有682张未使用的专责病床。此外，截至24日，全岛共有负压隔离病床1021张，未使用床数为268床，另有专责病床2000余张；呼吸机共9997台，能调用的为988台，占总数10%。台北万芳医院感染科主任李文生举例，约10%患者会变成重症。假设每天新增确诊300例，即可能会有30名重症患者，要用30台呼吸机。“整个台北、各家医院各显神通，很努力去调呼吸机。我们医院调了10台，但总有用尽的时候。”而针对“682”这个数字，台北市长柯文哲“动怒”：“不要坐在办公室看数字，到第一线去问，去急诊室门口站一下就知道现况了。”“到今天中午，台北空床只剩20张。很快会用完。消防局在转送病人时，最痛苦的就是到处问，到处没有病床。”台北卫生局局长黄世杰说。《报道者》认为，台湾地区长期存在急重症人力不足。在疫情下，部分地区的急诊医生“爆肝”问题被激化。台湾医师工会联合会数据显示，2019年台湾地区共有医师49791人，急诊医学科医师为2062人。重症医学、感染科医师数量未单独列出。同年，台北拥有医师数量最多、达10977人，急诊科医生371人。与此同时，台北有各级医疗机构1744家。包括未定级医院和诊所在内的1712家基层医疗机构，共计有急诊科医生2人。基层医疗机构不设急诊和危重症科室，一方面是医生人手不够，另一方面是没有病人。“台湾并不是所有医院急诊室都常年爆满。某些小型医院的急诊室根本没有人。但在台大医院，会出现急诊室等床超过一周的离谱状况。”《报道者》援引2014年“急诊转住院暂留急诊超过48小时”文件称，其根源在于台湾民众宁愿到大医院等着。这导致评价越好的医疗机构，急诊室状况越差。“很多时候病患会溢到走廊上，病床不够时甚至要坐轮椅。”台北新光医院急诊室主任张志华表示，该院日均急诊高达200人次，但急诊留观病床仅40张。台湾地区医师工会联合会2019年数据还表明，医疗资源分布极不均衡。包括新北、桃园、台南等12市县的22个区县，医疗资源极度匮乏，每位医生服务人口数超6000人。“现在大家压力都很大，要扩增新位，重症病人不少，照顾到最后就怕医护也感染，医院人力不足。医院终有一天会撑不下去。”5月26日，台湾地区感染症医学会名誉理事长黄立民告诉媒体，从没想过会走到这一步，这是台湾地区医疗系统被考验最甚的一次。
世界卫生组织于2020年8月发布调查显示，新冠疫情暴发以来，全球90%国家的关键医疗服务都受到影响，即便是再强大的医疗系统，在疫情面前都显得难以招架。调整医疗服务运转和提供方式，加强患者分流、在线诊疗等，有助于缓解疫情对医疗服务的冲击。台北市立联合医院仁爱院区顾文玮医师目前负责医院防疫政策统筹，包括整合科室资源、盘点和分配病床等。他告诉BBC，自己作为医院的单一窗口，会根据病患病情严重程度，来分流并分派有限床位，并与其他检疫所和灾害应变中心保持联系，“上转或下转”病患。同时，包括台北、新北等地已开始改建病房，以实施“二人一室”策略。台湾地方防疫部门还调整了住院治疗者、隔离者的出院标准，加速床位流转。“但台湾地区的核酸检测和疫苗接种，仍存在‘两慢’问题。”《联合报》指出，27日防疫部门信息显示，已检测但未出结果的样本达4.6344万例，检验速度仍落后于大部分国家。《报道者》称，台湾地区经历过1998年肠病毒、2003年SARS、2009年H1N1流感等事件，结合季节性流感、登革热等，已形成一套完备的社区监测、病例通报和实验室确诊体系。“本轮疫情只说明一件事：过去1年，台湾地区对新冠病毒社区大规模感染，完全未做准备。”“筛检是唯一可获知病毒在何处、以多快速度移动的重要工具。5月1日前，台湾每日每千人检测量为0.02人，在OurWorldinData的检测排行榜上垫底。”《报道者》拿到2020年11月一份内部报告，称曾有专家分析韩国得来速病毒筛检模型，建议“应及早布局快筛能力，模拟演练大规模社区感染后如何设置筛检站，统筹快筛物资”等。经两次会议讨论，加上疫情平稳，台湾地区防疫部门以“边境防堵效果好，防疫负担沉重，没有余力做社区感染的模拟演练”等原因，不予采用相关建议。截至5月23日，防疫部门的物资清单上仍没有“快筛试剂”一项。
5月17日，新北市立联合医院板桥院区设立新冠病毒筛检站，下午发放号码牌，直到傍晚6点后仍在安排民众进行筛检。/TheReporter目前，台湾地区正在多处增设社区筛检站。但《联合报》援引医护发言称，病毒筛检SOP是边做边调整。各地对筛检规定不同，有的是出现症状才能筛检，有的是无症状有密接史即可，也有少量地区应检尽检。有民众表示，当免费且大规模的核酸检测在全球成为常态时，台湾民众到医疗机构筛检，费用高昂。台湾地区消费者文教基金会调查71家医疗机构，发现无症状者自费核酸检测收费在4500-8000新台币不等。防疫专家担心，过高的费用会让一些潜在感染者望而却步，从而加剧社区传播风险。台湾地区的疫苗接种速度，也持续引起多方批评。“侠客岛”报道，岛内民调显示，近一半台湾民众愿意立刻接种合格疫苗，包括获得WHO认可的中国大陆疫苗。可在这个关键问题上，台湾当局一直没给民众其他选项。彭博社最新数据显示，按目前台湾地区日均1万665剂的接种量，台湾地区约需要9年，才能达成75%人口接种。
597.连根拔起？
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痤疮是皮肤科医生和其他医护人员最常治疗的疾病之一。痤疮最常累及青少年，在成人也不少见，亦可见于儿童。此循证指南主要讨论痤疮治疗相关的重要临床问题，包括各种痤疮的治疗方法、痤疮的分级/分类系统、微生物学和内分泌检测、辅助/替代治疗及饮食的作用。指南由Bhushan博士刊文在JAmAcadDermatol。
根据相关研究方法学的质量和研究的主题将相关证据分为级如下：
Ⅰ.高质量、针对患者的证据
Ⅱ.质量有限、针对患者的证据。
Ⅲ.其他证据，包括：共识指南、专家意见、病例研究或针对疾病的证据。
相关临床建议基于现有最佳证据而制定，列于指南的各表格中，推荐或推荐的强度分级如下：
A.根据可靠、高质量、针对患者的证据所作的推荐
B.根据不那么可靠、质量有限的、针对患者的证据所作的推荐
C.基于共识、意见、案例研究或针对疾病的证据所作的推荐
当无可记载的循证证据、循证证据不太可靠或结论受限时，则使用专家观点和医学共识产生临床建议。
定义
寻常痤疮是一种常见的慢性炎症性皮肤病，显著表现为开放性或闭合性粉刺及炎症性皮损，后者包括丘疹、脓疱或结节。
简介
在美国约50万人患有寻常痤疮。痤疮可影响近85%的青少年，但在大多数的年龄组均可发生，且可持续至成年期。成年女性的痤疮患病率约为12%。痤疮尚未见导致死亡，但常伴显著生理及心理损害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑郁及焦虑。每年痤疮的直接支出估计逾30亿美元。
痤疮是累及皮肤毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病。痤疮发病机制的认识在不断发展。对痤疮发展起重要作用的关键致病因素是毛囊角化过度、痤疮丙酸杆菌的定植、皮脂分泌及复杂的炎症机制。此外，研究表明神经内分泌调节机制、饮食及遗传性/非遗传性因素均可能影响痤疮发生的多因性过程。青少年及年轻成人痤疮患者的治疗及管理程式见图1。
青少年及年轻成人寻常痤疮患者的治疗程式。双星号表示该药物可作为固定的复方制剂或作为单一治疗药物
一线治疗：
轻度：过氧化苯甲酰或外用维A酸、外用联合治疗**
中度：外用联合治疗**、口服抗生素+外用维A酸类+过氧化苯甲酰、口服抗生素+外用维A酸类+外用抗生素
重度：口服抗生素+外用联合治疗**、口服异维a酸
痤疮分级/分类系统
痤疮分级系统可能对患者护理有用。此系统可促进痤疮更准确的分类，帮助确定合适的治疗方案，并监测治疗的改善。
痤疮分级和分类建议
基于目前证据，无特殊饮食推荐用于治疗痤疮。研究现实高GI饮食可能与痤疮相关，有限的呀俺就提示某些饮食可能影响痤疮。
已有众多痤疮评估工具，纳入了各种因素，如痤疮类型、痤疮严重程度、痤疮皮损数、解剖部位/累及范围、生活质量、其他心理学指标及瘢痕形成等。最近，根据各种特点对18种分级标准进行了排名。迄今尚无普遍认定的分级系统，且不同研究的分级系统可有很大差异。此外，这些分级标准取决于观察者的可靠性，在一些研究中可靠性不佳。摄影规范等方法已被用于改善数据的可重复性。
数字技术、摄影器材和远程皮肤病学的进步可在不久的将来促进痤疮的准确判断和远程评估。未来，科学新技术亦可有助于痤疮客观的分类和评估，包括紫外线诱导的红色荧光、表面皮脂水平、皮肤电容成像、皮肤表面pH值和经表皮水分丢失。可重复性、易用性和被皮肤科医生接受，是分级系统的成功要素。
微生物检查
痤疮丙酸杆菌是痤疮相关的主要细菌，这是一种革兰阳性的厌氧杆菌。有特定的非标准培养要求，常规培养无法成功。目前，针对痤疮皮损的微生物检测大体上是不必要的，因为这不影响治疗，且抗生素治疗成功可能并不源于细菌数目的减少。痤疮的微生物检查建议见表Ⅳ，而对微生物检测的推荐强度见表Ⅲ。
微生物学和内分泌监测建议
痤疮患者评估和管理中，不推荐常规行微生物检查。微生物检查对表现为痤疮样皮损的革兰阴性毛囊炎有益。
不推荐对大多数痤疮患者常规行内分泌检查，只推荐伴雄激素过多征象的痤疮患者行实验室检查。
微生物检查对痤疮患者最有用的是用以评估革兰阴性毛囊炎。对于经典治疗无反应的痤疮，尤其是突出的躯干受累或皮损形态单一的患者，应考虑马拉色菌毛囊炎的可能。金黄色葡萄球菌的皮肤感染可与痤疮类似，应注意鉴别，特别是急性发疹病例，对于这些病例，拭子培养可能有帮助。
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内分泌检查
雄激素在痤疮发病中的作用已被熟知，但内分泌评估仅用于特定病例，因大部分痤疮患者激素水平均正常。测试主要针对有高雄激素病史或临床表现的患者。在青春期前儿童，这些特征包括：痤疮、早发性狐臭、腋毛或**、生长过快、骨龄超前及性早熟。生长曲线图和手部骨龄X片，是在进行特定激素检查之前很好的筛查工具。在青春期后女性，临床表现如月经稀发、多毛、雄激素性脱发、不育、多囊卵巢、**增大和躯干性肥胖时需行激素检测。雄激素过多所致的难治性痤疮亦可见于非经典性先天性肾上腺皮质增生症的男性和女性患者。痤疮的内分泌检查建议见表Ⅳ，推荐强度见表Ⅲ。
卵巢来源的雄激素升高最常见原因的是多囊卵巢综合征。最近有学者提出成年女性的诊断标准，需要满足下面3条中的两条：雄激素过多、排卵功能障碍或多囊卵巢。在青春期女性，可根据持久性月经稀少的雄激素过多症诊断。
激素检查及对检查的解读较复杂，一项经典的激素筛查列表包括游离睾酮和总睾酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、黄体生成素及卵胞刺激素。生长激素、类胰岛素生长因子、脂质水平、胰岛素、性激素结合球蛋白、游离17-β-羟化类固醇、游离雄激素指数、催乳素、雌激素及孕激素在严重痤疮患者亦出现异常。胰岛素抵抗还可能是某些痤疮患者的一个危险因素。检测结果异常或一直担心激素异常的患者，应由内分泌医师进一步评估。
局部治疗
寻常痤疮的局部治疗包括处方药和非处方药。治疗的选择根据患者年龄、累及部位、疾病范围、严重度和患者的偏好而定。在初始治疗和维持治疗时，局部治疗可选择单药治疗、与其他外用药物或与口服药物联合治疗。局部治疗的建议见表Ⅴ，推荐强度见表Ⅲ。所有局部治疗的处方信息见附表Ⅰ-ⅩⅢ。
局部治疗建议
过氧化苯甲酰或联合红霉素/克林霉素可有效治疗痤疮，推荐作为单药治疗轻度痤疮，或与外用维A酸类或系统使用抗生素治疗中重度痤疮。
过氧化苯甲酰有效预防细菌耐药，推荐用于正接受外用或系统使用抗生素治疗的患者。
外用抗生素可有效治疗痤疮，但不推荐单药治疗，因为有细菌耐药风险。
外用维A酸类对痤疮维持治疗很重要，单药治疗主要推荐用于粉刺性痤疮，或与外用或口服抗菌药联合治疗混合性炎症为主的痤疮。
使用多种针对不同痤疮发生机制的外用药物可能有效，联合治疗应用于大多数痤疮患者。
外用阿达帕林、维A酸和过氧化苯甲酰可安全应用于青春期前痤疮儿童。
壬二酸辅助治疗痤疮有效，推荐用于炎症后着色异常的治疗。
推荐外用5%氨苯砜凝胶用于炎症性痤疮，特别是成年女性痤疮患者。
硫磺、烟酰胺、磺胺醋酰钠、间苯二酚、氯化铝和锌剂治疗痤疮的推荐证据有限。
常用的痤疮外用制剂包括过氧化苯甲酰、水杨酸、抗生素、抗生素/过氧化苯甲酰复方制剂、维A酸类、维A酸类/过氧化苯甲酰复方制剂、维A酸类/抗生素复方制剂、壬二酸和砜剂。尽管大多数医生都有一些他们认为有效的经验用药选择，但本指南综述的药物仅限于美国食品和药物管理局批准在美国使用的种类，以及经同行评议的、已发表的文献所涉及的种类。
过氧化苯甲酰是通过氧自由基释放以杀死的抗菌剂，并有轻度粉刺溶解作用。尚无报道此药的耐药性，抗生素时加用此药，疗效增强，且可能减少耐药的产生。过氧化苯甲酰制剂可选择外用洗液、泡沫剂、乳膏或凝胶，可以是驻留型或淋洗型。治疗痤疮的浓度介于2.5%-10%。限制过氧化苯甲酰使用的因素包括浓度依赖性刺激、衣物着色和漂白、偶见接触性过敏。总的皮肤接触时间和配方亦可影响疗效；皮肤敏感的患者对低浓度、水基配方、淋洗型制剂的耐受性更好；最快5天即可见到用药结果。
痤疮外用抗生素积聚于毛囊，有推测认为是通过抗炎症机制以及抗菌作用发挥疗效。这些药物与过氧化苯甲酰联用效果最优，可增加疗效并降低耐药菌株的产生。因耐药性的发展，不建议抗生素单药治疗痤疮。1%克林霉素溶液或凝胶是目前治疗痤疮的首选外用抗生素。2%红霉素可作为霜剂、凝胶剂、洗剂或拭子使用，但因皮肤葡萄球菌和的耐药，其疗效不如克林霉素。固定的复方制剂可选3%红霉素/5%过氧化苯甲酰、1%克林霉素/5%过氧化苯甲酰及1%克林霉素/3.75%过氧化苯甲酰。复方制剂可增强患者对治疗方案的依从性。有极少量文献报道外用克林霉素导致腹泻或艰难梭菌相关性肠炎，但风险较低。这些药物的耐受性极佳；另外，仅克林霉素为孕B类药物。
外用维A酸类是维生素A衍生物，为处方药，其用于治疗痤疮的证据有随机双盲安慰剂对照试验的支持。共3种制剂可选：维A酸、阿达帕林和他扎罗汀。每种维A酸类药物结合一组不同的维A酸受体：维A酸结合α、β和γ受体，他扎罗汀和阿达帕林选择性地结合β及γ受体，从而赋予各药活性、耐受性和疗效的细微差别。维A酸类药物是痤疮局部治疗的核心，因其可溶解粉刺、消除前驱微粉刺及抗炎。
598.颠覆
【痤疮治疗】
维A酸类药物可增强任何痤疮局部治疗方案的疗效，并在口服治疗停药后维持皮损的清除效果。维A酸类药物是粉刺性痤疮的理想选择，与其他药物联合则可用于各种痤疮类型。有3种外用维A酸类药物和其它药物的复方制剂可供选择：0.1%阿达帕林/2.5%过氧化苯甲酰，被批准用于≥9岁的患者，以及两种1.2%克林霉素磷酸酯/0.025%维甲酸凝胶复方制剂，被批准用于≥12岁的患者。
维A酸类可因下列副作用而使用受限，包括干燥、脱屑、红斑和刺激，可通过降低使用频率而缓解。任何单个较高浓度的维A酸类药物均可能更有效，但副作用亦较大。维A酸的某些制剂不耐光，应在傍晚使用。与过氧化苯甲酰合用时，维A酸也可能被氧化和灭活，因此建议两种药物在不同时段应用，而维A酸微球制剂、阿达帕林及他扎罗汀无类似限制。业已发现外用维A酸类药物与光敏风险增加相关，使用时注意采用防晒措施可减轻晒伤风险。
有数项维A酸类药物间的直接比较研究，一些认为他扎罗汀疗效优于阿达帕林和维A酸，以及阿达帕林优于维A酸，但使用的浓度及成分是不同的。有数据表明阿达帕林的耐受性优于多种浓度的维A酸，但此数据仅基于旧的基质成分。总体而言，现有研究的局限性使我们不能直接比较不同种外用维A酸类药物间的疗效。
维A酸和阿达帕林为孕C类药物，而他扎罗汀为孕X，因此，应在患者使用维A酸类药物时，或患者要求怀孕时告知这些妊娠风险。
针对12岁以下痤疮儿童，被FDA批准可用的治疗产品有所增加。2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶的固定组合被批准用于≥9岁的患者，0.05%微粉化维A酸凝胶用于≥10岁的患者。所有其他维A酸类药物均被FDA批准用于≥12岁的患者。当前数据表明，年轻患者应用维A酸类药物是有效的，且不增加相关刺激或风险。
20%壬二酸有轻度粉刺溶解作用和抗炎作用的抗菌剂。壬二酸已被应用于敏感皮肤患者、FitzpatrickIV型或以上的皮肤患者，因其对色素沉着异常有减轻作用。壬二酸是孕B类药物。
砜剂可用于寻常痤疮的治疗。临床试验示外用氨苯砜有轻度至中度疗效，主要表现在炎性皮损的减少。若出现粉刺，可考虑氨苯砜与外用维A酸类联用。氨苯砜的作用机制不明了，其杀P.acnes能力的研究亦甚少。一般认为氨苯砜因抗炎而起作用。此药对女性患者的益处似乎优于男性和青少年。外用氨苯砜可因与过氧苯甲酸合用而氧化，导致皮肤染成橙棕色，可擦洗去除。5%氨苯砜凝胶为孕C类药物，证据表明在年龄低至12岁的患者仍有疗效和安全性。应用之前氨苯砜不必检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。
水杨酸是一种非处方粉刺松解剂，0.5%-2%浓度可用于治疗寻常痤疮。驻留型和淋洗型制剂均有良好耐受性。证明水杨酸治疗痤疮效果的临床试验不多。
硫和间苯二酚已用于治疗痤疮多年，但缺乏同行评议的文献支持。氯化铝具有抗菌活性，故亦有治疗痤疮的观察，在两项同行评议的研究中，一项有效，另一项无效。单独外用锌剂是无效的。一些证据提示磺胺醋酰钠有效。外用2%-4%烟酰胺凝胶为非处方药，有限的研究比较了此药与1%克林霉素凝胶的疗效。
系统性抗生素
多年来，系统应用抗生素是痤疮治疗的中流砥柱。系统性抗生素治疗可用于中重度炎症性痤疮，且应与外用维A酸类和过氧化苯甲酰联用。有证据支持下述抗生素的疗效：四环素、多西环素、米诺环素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、红霉素、阿奇霉素、阿莫西林和头孢氨苄。系统性抗生素的建议见表Ⅵ，其推荐强度见表Ⅲ。
表Ⅵ.系统性抗生素使用建议
四环素类抗生素应作为中重度痤疮的一线治疗选择，除外其他禁忌。四环素类抗生素通过结合细菌核糖体30S亚基而抑制蛋白质合成。此类抗生素还具有显著抗炎作用，包括抑制趋化作用和金属蛋白酶活性。旧版指南推荐米诺环素，因其在减少P.acnes方面优于多西环素。然而，最近针对临床试验的Cochrane系统评价发现，米诺环素治疗痤疮有效，但疗效并不优于其他抗生素。很少有研究涉及四环素类抗生素的剂量。米诺环素的缓释剂型可能最安全。多西环素在1.7-2.4mg/kg范围显示了有效性89。亚抗微生物剂量的多西环素治疗中度炎症性痤疮的患者仍然有效。
红霉素和阿奇霉素亦被用于治疗痤疮。大环内酯类抗生素的作用机制是结合细菌核糖体50S亚基。同样地，这些药物亦有抗炎症作用，但其机理不甚清楚。在阿奇霉素治疗痤疮的开放性研究中，采用不同的脉冲剂量给药，频率从每周3次到每月4天，通常在2-3月的时间跨度可见阿奇霉素的治疗效果。最近一项随机对照试验比较了阿奇霉素和多西环素的疗效，结果显示多西环素疗效更佳。这提示在不能使用传统抗生素时，大环内酯类抗生素可作为替代方案。
TMP/SMX和甲氧苄啶亦被用于治疗痤疮。磺胺甲噁唑是阻断细菌叶酸合成的制菌剂，叶酸合成是细胞分裂的必要条件。甲氧苄啶是一种叶酸类似物，可抑制二氢叶酸还原酶。两药联用可阻断细菌核苷酸和氨基酸合成。除病例报告外，有一项双盲研究证实TMP/SMX有效性等同于土霉素。
尽管支持证据有限，但病情需要时青霉素和头孢菌素可作为痤疮的替代治疗方案。特别地，对于妊娠或对其他类抗生素过敏的患者，这些药物可作为一类有效的选择。其通过结合细菌细胞膜的青霉素结合蛋白和抑制细菌细胞壁的合成而起作用。除病例报告外，少有其他文献支持此药用于痤疮治疗。然而，有一项头孢氨苄的小型回顾性分析，结果显示此药对多数患者有一定的临床改善效果。
系统治疗的不良反应是医生和患者常关注的问题。然而，系统性应用抗生素治疗痤疮罕见严重不良反应。使用任何抗生素时，都可能发生**念珠菌病和药疹。
每种四环素类药物的不良反应各有不同。四环素类药物可有光敏性，多西环素较米诺环素更易致光敏。多西环素与胃肠紊乱相关性更大，且高剂量与更易出现症状。米诺环素与耳鸣、眩晕、皮肤/黏膜/牙齿色素沉着相关。米诺环素色素沉着在高剂量、长时间应用者更为常见。多西环素主要由肝脏代谢，对大多数肾功能损害患者是安全的。但与其它四环素类相比，米诺环素有更严重的不良反应报告。与米诺环素相关的罕见严重不良反应包括自身免疫性疾病，如伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹、药物性狼疮及其他超敏反应。最后，假性脑瘤是与四环素类抗生素有关的罕见表现。
TMP/SMX的不良反应包括肠胃不适、光敏和药疹。应用此药后已观察到多种皮肤反应，最严重者为Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症。这些严重皮疹更常见于HIV感染患者，其相对风险度各有不同，但仍为罕见事件，有研究显示原始相对风险值为/SMX还可发生造血系统疾病，包括严重的血恶液质，如中性粒细胞减少、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血及血小板减少，虽然这些不良事件罕见，但长期接受治疗的患者应定期监测全血细胞计数。亦有报告因有呼吸超敏反应而用此药后的暴发性坏死型肝炎病例。TMP/SMX与甲氨蝶呤同时使用可与严重毒性相关。
大环内酯类抗生素最常见胃肠道功能紊乱。与阿奇霉素相比，红霉素更易发生腹泻、恶心和腹部不适。已报道大环内酯类引起心脏传导异常，而很少有肝毒性。大环内酯类抗生素可减少环孢素代谢。阿奇霉素与皮肤过敏反应有关。
青霉素和头孢菌素最常见超敏反应，从轻度药疹到过敏症，肠胃功能紊乱亦常见，后者包括恶心、腹泻和腹胀等不适。
当开具系统性抗生素时，细菌耐药仍是一个大问题。美国疾病控制和预防中心已强调了抗生素的管理工作，以促进抗生素的合理应用，使患者在正确的时间接受正确剂量、正确疗程和正确种类的抗生素治疗。要尽量把抗生素的应用缩短，最好是3-4个月，可通过联合维A酸类或维A酸类/过氧化苯甲酰而实现。虽然限制系统性抗生素的使用是必要的，但本工作组一致认为，确有部分患者的使用其它疗法不合适，因此也许需要在使用外用药物时，进行更长疗程的抗生素治疗。对这些患者应坚持随访和重新评估，以尽可能缩短使用抗生素的周期。强烈不建议单用口服抗生素治疗。外用维持方案的重要性再强调也不为过。系统性抗生素停用后，局部治疗可继续获得数月的疗效。本工作组一致同意，这样的维持治疗方案对减少耐药是非常重要的措施。其他限制抗生素使用的尝试基于不同的推荐剂量，如冲击剂量和亚抑菌剂量。尚无其它剂量选择稳定、可靠地优于标准剂量。
最后，现亟待限制系统性抗生素的使用，因有报道炎症性肠病、咽炎、艰难梭菌感染和念珠菌性外阴**炎的诱发与之相关。
激素性药物
复方口服避孕药物含雌激素及孕酮成分，早至1960年，美国FDA即批准COCs用于避孕。COCs通过抑制促性腺激素释放激素、卵泡刺激素及黄体生成素而阻止排卵及妊娠。针对痤疮治疗的推荐激素类药物见表Ⅶ，推荐强度见表Ⅲ。WHO推荐的COC适用范围见表Ⅷ。
表Ⅶ.激素性药物的推荐
表Ⅷ.WHO推荐的COC适用范围
自1960年以来COCs不断发展，从一代孕激素如雌烷类，到二代孕激素，这些孕激素统称为甾烷。第三代孕激素包括雄激素作用较弱的甾烷孕激素，如去氧孕酮和孕二烯酮。前三代孕激素均衍生自睾酮，故有雄激素作用。第四代孕激素并非衍生自睾酮，这包括抗雄激素孕酮——屈螺酮等。
美国FDA迄今批准了4种用于痤疮治疗的COCs：乙炔雌二醇/诺孕酯、乙炔雌二醇/醋炔诺酮/富马酸铁、乙炔雌二醇/屈螺酮、乙炔雌二醇/屈螺酮/左甲基四氢叶酸盐，其治疗痤疮的原理是抗雄激素作用——在卵巢水平降低雄激素，提高性激素结合球蛋白水平以结合更多的游离睾酮，从而使睾酮不能结合及激活雄激素受体。此外，COCs可减少5α-还原酶活性并阻断雄激素受体。
多项随机对照试验评估了COCs对痤疮的疗效。COCs可明显减少痤疮粉刺及炎症性皮损数目，但很难确定何种COC始终优于其它种类。2012年，一项CochraneMeta分析评估了避孕药治疗痤疮的31项试验，共计12579名女性。其中9项研究做了COC和安慰剂对照，所有COCs均能很好地减少痤疮。这9项研究涉及的药物包括：D-甲炔诺酮、醋炔诺酮、诺孕酯、屈螺酮、地诺孕素及醋酸氯地孕酮。其中17项研究对比了两种COCs，但根据配方或剂量分析，未发现彼此有作用差异。仅一项小型研究对比了COC与一种抗生素的作用，痤疮患者自评改善情况无显著差异。
最近有研究评估了屈螺酮3mg/乙炔雌二醇20μg复方制剂治疗躯干部寻常痤疮的效果，结果显示相比于安慰剂，该药物可以明显减少非炎症性皮损、炎症性皮损及各种痤疮皮损的总数。
必须权衡COCs使用与不使用的风险，当用于避孕时，应与妊娠风险进行权衡；若仅用于痤疮，则与痤疮风险进行对比。应谨记的是，所有FDA指定用于痤疮的COCs，均批准用于有避孕需要的女性痤疮患者。
599.不眠夜
祁镜的面前是两个“L”型大书柜，款式老旧，但容量够大。三排木架外加十来个橱窗里满是医书和国外杂志，被人按大小厚薄整齐地码放着，塞得满满当当。
面对引领上千医护职工的丹阳医院的院长，祁镜没有这个年龄该有的青涩，一番慷慨陈词说得祁森愣了好一会儿。
儿子向来贪玩，祁森也早就已经为他铺好了门路。
只要拿下医学院毕业的文凭，卫生系统、医药公司、甚至自己医院里的行政职位都可以任他挑选。
可没想到的是，祁镜在毕业前突然转了性，这是他始料未及的。
这怎么看都不像自己的儿子，听口气反倒像干了十多年临床的学科老骨干，还是最有经验的那一类。
虽然性格很油滑嘴巴也得理不饶人，极尽毒舌之能事，但心里想的都是病人。
过了许久，祁森缓过劲来：“你确定要进临床？”
祁镜点了点头：“确定。”
他三天前刚重生，上一世选了最轻松的行政办公室。结果第一年就因为上班打游戏被人举报了好几次，混了五年后祁森实在迫于压力，一气之下把他扔进急诊，给那些医生打下手。
在咒骂、埋怨、指责和中伤中，祁镜慢慢醒悟，开始在医院最底层打拼。
重新学习知识，积累经验，甚至跟着比自己小五六岁的应届毕业生一起干杂活。熬了七八年，才靠着极强的诊断能力翻过身......
这一世他不想再走老路，行政管理根本就不适合他，只有临床第一线才有他喜欢的东西。
见父亲用异样的眼神看向自己，祁镜又忙不迭问了一句：“你不同意？”
被这么一问，祁森清清嗓子，马上没了平时管教手下医生的威严，反而噗哧一声笑了出来：“我怎么可能不同意，要反对的是你妈。你也知道你妈那脾气，我可斗不过她。”
“再说现在临床不容易，sars还没平息，恐怕......”
回想起03年的sars，祁镜还是心有余悸，突如其来的新型传染病让第一线的中青年骨干损失惨重。
在丹阳医院，半年内就倒下了五位医护。虽然最后都救了回来，可还是有三人落下了后遗症。其中一个还得了股骨头坏死，坐上了轮椅。得等几年后，国内有了成熟的人工关节置换，她才能慢慢摆脱残疾的命运。
但就算科学技术再成熟，她也已经基本和临床说了再见。
不过祁镜更在意的是之后轮番登场在好几场疫情，尤其是十多年后的那次，蔓延速度和摧毁力都是空前的......
他要阻止它们。
祁镜长叹口气，手指轻轻敲着桌面：“爸，让我窝办公室陪那帮老头老太聊天唠嗑，没门！还有，你看我这据理力争的脾气能调解医闹吗？不激化矛盾就不错了。”
“那你自己和你妈说去。”
祁森没有继续聊下去的动力，揽下这活肯定没好果子吃，到时候又得挨一顿臭骂。干了十来年院长了，回到家还得被自己医院里的医生骂，简直可笑啊。
祁镜脸上闪过微笑，他爸还是那个妻管严的爸，一点都没变。
他没好气地来到祁森身边，手臂一抬，搭在了他肩膀上，开口理论了起来：“当初可是你让我填的志愿，怎么，现在要赖账啊？”
“当初说好进行政的，要是转临床，你妈还不得骂死我......”
话没说完，祁镜立刻反驳道：“您这说法就不对了。”
“不对？怎么不对了？”
看着自己爸那畏惧的小眼神，祁镜强忍笑意，解释道：“当初我得了专业选择困难症，老妈也是横竖不满意，给不出‘治疗方案’。后来是您给指了条明路，将来至少可以进丹阳医院跟着混口饭吃，算是种保守治疗吧。”
祁森第一次听到有人这样打比方，不过细想想也没什么不对。
当初他就是怀着这种折中的想法，毕竟家庭地位摆在那儿，两边都不能得罪啊。
“五年来，疗效不能说没有，一般吧。”祁镜理了理思路，继续说道，“那么多年过去了，现在病情有了反复，为了预防复发和严重并发症，所以还得您老接着管。”
理由其实很简单，就是甩锅而已，但在祁镜的包装下，就显得格外有逼格。
一套套的说辞往外蹦完，没留给祁森任何反应时间和反驳的机会。最后自己儿子还客气地拍拍他的肩膀，像个没事儿人一样从书架上随手抽走了两本杂志，临走还不忘送上“拜托了”三个字。
祁森现在脑子里只有一个念头：这辈子碰到这对娘俩算是栽了。
而祁镜拿着书回到了自己的房间，反手关上门，然后一个跟头倒在了床垫上。现在是晚上20点55分，时间还早。按父亲一直雷厉风行的作派，再加上关乎自己的工作，这件事绝不会拖到明天。
爆炸一触即发。
祁镜看着手表：应该快了......
果然刚过两分钟，门外响起了一位中年妇女的咆哮声。
声音很重，带着深深的幽怨，显然无法接受刚听到的事实。话语间充斥着“老不死的”、“这事儿我说了算”、“滚蛋”、“不听”等任性的词汇。
不过还是一如既往的攻击性不足，只是在肆意地抒发内心的情感罢了，让祁镜听着反倒感受到了丝中年夫妻之间的暧昧。
就像在辣椒里掺了蜜糖，尝起来有种泰式甜辣酱的味道。
又过了几分钟，争论声音暂缓，显然祁森打出了拿手的太极神功，成功挽救回了局势。
之后开始传来淡淡的妇女哭声，紧接着就是啜泣和有些语无伦次的不安和无奈。两人在医院摸爬滚打了那么多年，都知道临床代表了什么，同意祁镜进临床就是在把孩子往火坑里推。
很多医学生就算没路子，也会自己找其他出路。
可他们家倒好，路子多的数不清，有太多选择可以避开，但儿子竟然还一头猛扎进去。
过了好一会儿，哭声才渐渐消失，两口子似乎初步达成了共识。
祁镜躺在床上送了口气，不管祁森和肖玉签订了什么不平等条约，总之短期内自己可以做喜欢的事儿了。
唉......
他把刚到手的杂志放在一边，轻轻捏了把略微有些凸起的小腹：“还是锻炼锻炼吧。”
临床是个脑力和体力参半的累活，当初他就是冲得太猛，身体消耗太过，又不巧碰上了疫情大爆发。最后身体受不住，倒在了防疫第一线。
重活一世，祁镜给自己定下的首要任务就是阻止那场疫情爆发，同时自然也得保养一下身体。
一身穿戴完毕，戴上耳机，他跑步离开了家。