600.到底还有几层
在2018年10月由28个部门联合发布，打击暴力杀医伤医、在医疗机构寻衅滋事等严重危害正常医疗秩序的失信行为。发布部门包括卫健委、交通运输部、人力资源社会保障部等，限制措施涉及事业编制、法人资格、交通、投资以及各种补贴和优惠性政策等方面。
从发布的第二年起，28个部门每年公布一次新增失信人名单。从193人、222人到最新公布的174人，近三年来，联合惩戒机制已处理了近600名“医闹”者。
“2020年1月23日至1月27日新型冠状病毒疫情期间，王某在浙江省乐清市中医院隔离观察时，不配合医务人员工作，情绪激动，打听出诊医生情况，扬言要找其麻烦。经当地公安机关调查取证，对王某处以行政拘留五日的行政处罚。”
除了隔离期间“口头威胁”，更有甚者，组织亲友多人将医院大楼用长凳堵住、持刀威胁医生，或用饮料瓶导致医生脑震荡：
2020年3月21日下午，黄某、李某因对亲友的死亡存疑，组织亲友多人，用长凳将湖北省应城市人民医院住院部一楼大门堵住，并阻拦医院工作人员移开堵门长凳，造成人员进出不便，严重扰乱医院正常秩序。经当地公安机关调查取证，对黄某、李某处以行政拘留十日的行政处罚。
2020年7月15日上午，王某怀疑患有精神病的儿子在西安医专附属医院治疗存在问题，用胳膊将主治大夫的脖子夹住、另一手拿一把橘黄色约6厘米的美工刀，顶在医生脖子下，持续约5分钟，后被该院其他职工解救，无人员伤亡。经当地公安机关调查取证，对王某处以行政拘留七日的行政处罚。
2020年8月6日上午，曹某在浙江省人民医院7号楼二楼医务部接待室内，就其父亲的手术及治疗问题与该医院医务部副主任沟通，后曹某与其发生口角纠纷并使用桌子上的饮料瓶扔到副主任头部，医务部副主任被诊断为脑震荡、头部擦伤、头皮血肿。经当地公安机关调查取证，对曹某处以行政拘留七日并处罚款三百元的行政处罚。
此外，还有在医院门前公然叫卖专家号的人被处罚：
2020年5月25日，李某在北京市海淀区北医三院门前，拦截路人叫卖专家号，扰乱了该地区公共场所秩序。经当地公安机关调查取证，对李某处以行政拘留五日的行政处罚。
据悉，中所提及的严重危害正常医疗秩序的失信行为，是指倒卖医院号源等破坏、扰乱医院正常诊疗秩序的涉医违法犯罪活动，以及6类涉医违法犯罪活动，如下：
在医疗机构内故意伤害医务人员、损毁公私财物的；
扰乱医疗秩序的；
非法限制医务人员人身自由的；
侮辱恐吓医务人员的；
非法携带枪支、弹药、管制器具或危险物品进入医疗机构的；
教唆他人或以受他人委托为名实施涉医违法犯罪行为的。
限制取得编制或担任人、
补贴优惠、消费等5个方面
中的跨部门联合惩戒措施共16条，由相关部门分别负责实施。“医学界”整理发现，惩戒措施包括限制取得编制或担任人、补贴优惠、消费、评优、公司审批备案等5个方面，如下：
一、限制取得编制或担任人
限制登记为事业单位法定代表人。
限制招录为公务员或事业单位工作人员。
限制担任国有企业法定代表人、董事、监事、高级管理人员。
限制取得认证机构资质。
二、限制享受补贴、优惠，调整财产保险费率
限制补贴性资金支持。
限制享受投资等领域优惠政策。
将其严重危害正常医疗秩序的失信行为作为限制享受优惠性政策的重要参考因素。
引导保险公司按照风险定价原则调整财产保险费率。
三、限制消费
未按执行通知书指定的期间履行生效法律文书确定的给付义务并被人民法院依法采取限制消费措施的，或未履行生效法律文书确定的义务被人民法院依法纳入失信被执行人名单的，限制其乘坐飞机、列车软卧、G字头动车组列车、其他动车组列车一等以上座位等高消费及其他非生活和工作必需的消费行为。
四、限制评优，向单位、社会公布
按程序及时撤销相关荣誉，取消惩戒对象参加评先评优资格，不得向惩戒对象授予“道德模范”、“劳动模范”、“五一劳动奖章”等荣誉。
将严重危害正常医疗秩序的失信行为人纳入全国信用信息共享平台并通报其所在单位。
将严重危害正常医疗秩序的失信行为人通过“信用中国”网站及其他主要新闻网站等向社会公布。
五、作为公司审批备案的重要参考
在申请经营性互联网信息服务时，将其失信信息作为审核相关许可的重要参考。
将违法失信信息作为证券公司、保险公司、基金管理公司及期货公司的设立及股权或实际控制人变更审批或备案，保险中介业务许可或保险专业中介机构股东、实际控制人变更备案，私募投资基金管理人登记、重大事项变更以及基金备案时的重要参考。
目前，28部门连续三年公布的典型案例中，对失信者的处理以行拘数日为主，还有一例判处有期徒刑八个月，缓刑一年。暂未公布其他惩戒措施。
医师法草案将二审，
设专章保障医师权利
草案二次审议稿还拟作以下修改：一是在总则中明确医师的人格尊严、人身安全不受侵犯。二是明确禁止任何组织或者个人阻碍医师依法执业，干扰医师正常工作、生活。三是明确禁止通过侮辱、诽谤、威胁、殴打等方式，侵犯医师人格尊严、人身安全和人身自由。
据综合监督局消息，174个严重危害正常医疗秩序失信行为人名单信息，已经通过全国信用信息平台推送给参与联合惩戒各部门，将共同实施联合惩戒措施。
出生仅5个月的亚瑟·摩根被英国多家媒体冠以“第一”：英国首个接受“天价药”治疗脊髓性肌萎缩症的婴儿。
图片说明：亚瑟·摩根/BBC
6月1日“国际儿童节”前夕，英国伦敦伊芙莉娜儿童医院传出消息，亚瑟于一周前，在该院静脉注射基因药物索伐瑞韦，目前状况良好。
索伐瑞韦被誉为“制药史上单价最贵药物”。英国每支售价达179万英镑，约合人民币1623万元。
2021年3月，该药获批纳入英国国家医疗服务体系，由医保支付，用于1岁以下、运动神经元存活基因1突变的SMA患者。NHS表示，与药物制造商诺华公司达成“具有里程碑意义的协议折扣”。具体数额并未对外公布，但“是对纳税人公平的价格”。
“医生说，他已经出现一些永久性神经元损伤。我们不知道未来会发生什么，但会尽最大努力、为他提供一切。”亚瑟的父亲里斯·摩根告诉BBC。
图片说明：亚瑟·摩根和父亲里斯·摩根合影。/BBC
SMA1型：不治疗，活不过两岁
亚瑟出生于2020年12月，是个早产儿。在养育过程中，父母发现其手臂和腿无力，无法自主活动。2021年5月初，亚瑟被确诊患有SMA1型。
根据发病时间与临床表型，SMA分为4种亚型。其中，出生至出生后6个月内发病的SMA1型，是最常见、最严重的类型，患儿通常于出生后两年内死亡，死因是呼吸衰竭。
2型于出生后6-18个月发病，是青春期死亡的常见原因。
3型于出生18个月后发病。患儿在发病早期可独立行走，但可能会出现反复跌倒和上下楼困难。随着年龄增长，将逐渐丧失行走的能力。
4型为成人型，常于二三十岁后发病，患者仅有轻微运动障碍，呼吸系统不受影响。3型和4型患者的寿命正常。
“婴儿期被诊断患有SMA，是一件可怕的事。未经治疗的患儿生命极短。一旦发病，他们会逐渐无法抬头、坐立或翻滚，难以吞咽和呼吸，需要24小时护理。”
资料显示，索伐瑞韦是全球首个治疗SMA的基因疗法。它将人类SMN1基因的功能拷贝，搭载于腺病毒载体，通过静脉注射进入人体，针对性递送到运动神经元细胞中，使SMN蛋白在儿童运动神经元中表达，从而改善肌肉运动和功能，延长生存期。该药只需注射1次。
2019年4月16日，索伐瑞韦3期临床数据发布。截至2018年9月7日，21名参试患儿无事件存活；7名用药患者中，有6人达到10.5个月或更大年龄。“事件”是指死亡，或连续14天、每天至少16小时通气支持。时针再往前，2017年发文称，参与1期临床的全部15名患儿都活过了两岁。
2019年5月24日，索伐瑞韦获得美国食品药品监督管理局批准上市，用于治疗2岁以下、SMN1出现双等位基因突变的SMA患者。
时任FDA局长的奈德·夏普莱斯表示，这打破SMA治疗“唯一药”局面，是基因和细胞疗法转化的又一里程碑。
早在2016年12月，FDA批准全球首款SMA治疗药物诺西那生钠上市。这终结了SMA无药可用的困境。2019年2月，诺西那生钠获批在中国上市。其制造商渤健公司称，该药获得国家药品监督管理局批准，是基于超过300位包括婴儿期发病和迟发SMA患者参与的临床研究数据，用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。
诺华2020年财报称，索伐瑞韦已在37个国家获批，治疗超800例患儿。2020年是其上市后的首个完整财务年度，实现9.2亿美元销售收入，涨幅达150%。
截至2018年12月31日，全球有6600余名SMA患者使用诺西那生钠治疗。其2019年销售额增长至21亿美元。
2021年3月，美国药品价格跟踪网站GoodRx公布十大最贵药物榜单。索伐瑞韦以每支212.5万美元，高居榜首。
诺西那生钠在美国上市时，也曾被称为“天价”：每次注射约需12.5万美元。根据说明书显示，该药需鞘内注射给药。以4剂量开始治疗，其中前3个剂量需每隔14天使用1次，第4次剂量在第3次给药后30天使用。此后，每4个月注射1次维持剂量。这意味着，该药第一年花费约为75万美元，此后每年花费约为37.5万美元。
“孤儿药”定价普遍高昂？
盘点近年“全球最贵药物榜单”会发现，相关榜单多年来呈现出罕见病药物为主、新型抗癌药为辅的格局。
“对于患者和整个医疗系统而言，当前定价与这些儿童及其家庭的利益更加一致，这是一个积极的结果。”美国波士顿临床与经济评论研究所主席斯蒂文·皮尔森在一份声明中表示。
诺西那生钠注射液在中国市场的单支价格，为人民币69.97万元人民币，相比最早上市的美国已有不少降幅。
但这两个药物跻身全球顶尖的定价，遭到多方质疑，被指远超普通家庭的经济承受能力，对医疗保险或政府机构也是巨大的经济压力。
“知识分子”于2019年发文指出，上述两药属“孤儿药”。这一市场很小，药企一般不愿投入资源进行研发，使得相关疾病治疗举步维艰。
多数药物在专利过期后会迎来大量仿制，使得药物价格急剧降低。但孤儿药的使用人群过于狭窄，仿制厂商有限，甚至鲜有厂商愿意仿制。这亦使其价格居高不下。
为提升索伐瑞韦可支付性和可及性，制药企业和各国政府都在想办法。
诺华公司推出“分期付款”策略，允许患者家庭分5年付清药费。另外，付费基于治疗结果，如没有效果可减免费用。
有一些国家将之纳入医保。除英国外，2020年5月13日，日本厚生劳动省将索伐瑞韦列为公共医疗保险适用对象，适用于2岁以下SMA患者，售价1.6707亿日元。这是日本国内医保适用药的最高价格。
601.不急慢慢来
【两天太忙了，今天手术没怎么断过，现在回家，人累瘫了。明天保二争三，争取三更】
【人造子宫，将来会是旧有社会结构和新生科学技术的矛盾时代】
过去几十年，国际干细胞研究协会对实验室培育人类胚胎，有时间长度限制：不能超过受精后的两周。
2021年5月底，该协会表示，将放宽“14天规定”，逐案考虑培养人类胚胎的研究，该在何时必须停止实验。
“医学界”就此发布解读《人类胚胎体外研究将突破“14天规则”，国际干细胞研究学会发布新指南》。有网友留言称，“14天规定”取消后，“人造子宫”研究或将不再受限，“预示着工业化生育时代正在加速向我们而来”。
这不是第一次由热议胚胎体外研究，引申到对“人造子宫”的关注。
旨在用可视化方式呈现科技进步的国际组织、荷兰“下一个自然网络”于2017年推出《人造子宫：时间轴》专题，收录大量文学作品、影像资料、实物或模型。包括史上首个保温箱、首个试管婴儿，首本关于“人造子宫”的书籍和首份“人造子宫”专利图等。
2021年3月，《自然》接连公布3项研究成果。包括体外成功培育小鼠胚胎，使之发育到11天，相当于5个月人类胎儿的阶段。以及，在实验室条件下，于人类历史上首次用非生殖细胞的人体细胞，构建出完整的人造人囊胚样模型。
随后，《自然》官网收到诸多留言。被问及较多的是：这是否意味着即将实现“人造生命”？钻研近百年的“人造子宫”会随之从科幻走向现实吗？
1537年，医生、哲学家帕拉塞尔苏斯在《自然之路》中这样描述“炼金士造人术”：把男人的**和腐烂的马粪，装进密闭的烧瓶里。约40天，会有肉眼可见、能自主移动的小东西被孵育出来。之后用人血喂养，他们就能长成小矮人。
关于“人造子宫”的构想，最早能追溯到英国进化生物学家霍尔丹。1923年，他做主题演讲称：“到1951年，将有可能实现完全的体外孕育；到2074年，约70%的婴儿将是体外孕育而生。”
在这一场演讲中，有人提到美国纽约康尼岛的“全世界都爱宝宝”展览。
1903-1943年，数以十万计的游客参观该秀。展厅里陈列着“孵育儿之父”“孵育儿医师”马丁·康尼引进的最新款保温箱，和一个个挣扎着要活下去的早产儿。一根源源不断有外部热水通过的管道，被安置在保温箱下方，保持箱内恒温。另一根管道连接到建筑物外面，经过多层过滤，给箱内提供新鲜空气。
康尼医生通过收门票，维护保温箱，照顾、喂养早产儿，以及支付相关工作人员薪资。有媒体评述，在美国不愿意管早产儿死活的40年里，康尼医生至少挽救6500名早产儿的生命，成活率达85%。“保温箱就是早产儿的‘人造子宫’。”
“孵育儿医师”马丁·康尼和他的保温箱。
但，一个供应循环热水的保温箱，和子宫相差甚远。人类子宫在胚胎孕育过程中，不仅要维持恒定温度，还要通过脐带和胎盘，为胎儿提供氧气、营养、激素，将胎儿产生的代谢废物运出去。
到1955年，“人造子宫”被具象化。美国国家专利局批准伊曼纽尔·格林伯格等人设计的“人造子宫”专利图。按图显示，“人造子宫”系统包含一个装有羊水的胎儿罐、连接脐带的机器、一台血泵、人工肾和热水器等。
1996年，日本东京顺天堂大学的桑原佑树团队按图索骥，做出“人造子宫”，还加以改进。
其“人造子宫”系统使用体外膜式氧合器，相当于人工肺、人工心脏和人工肾的集成。研究团队将之和胎儿羊羔的脐带血管连接，建立体外循环。同时，在“人造子宫”内注入体外循环的溶液和人工羊水，并保持在适宜温度。
团队通过剖腹产，取出正常发育4个月的胎儿羔羊。此时，胎儿羔羊的体重已达到出生时体重的60%-70%。胎儿羔羊在“人造子宫”中，活了约3周。由于一些技术问题，该系统的体外循环出现故障，实验终止。多数胎儿羔羊因循环系统衰竭而死亡。少数活下来的几只被发现有畸形或肺部并发症。
学界称桑原佑树是“人造子宫”动物实验者“奠基人”。其研究更是触动《科学美国人》杂志于2000年推出《我们未来的仿生学》专刊，“人造子宫”研制成功，被列为“2010年-2020年可能出现的生物革新”。
上海市第一妇婴保健院新生儿科主任刘江勤在其《人造子宫是怎么回事？》一文中写道，“人造子宫”包含两个概念。一是Ectogensis，指“人造子宫”完全替代母亲子宫的功能，胎儿从受精卵开始就在母亲子宫外生长。
另一个是Ectogestation，指“人造子宫”部分替代母亲子宫的功能，胎儿的某个阶段在母亲的子宫外生长。这被视为模拟子宫的“高级版育儿箱”。
从概念可知，上述日本研究属于Ectogestation。桑原佑树评价自己的研究成果称：“毫无疑问，未成熟胎儿的最理想生长环境是母亲的子宫。但如果这项技术能挽救早产儿生命，希望它能最终应用于人类。”
沿着这一思路，2017年，美国费城儿童医院通过剖腹产，创纪录地让8只平均110天大的超早产胎儿羔羊，在“人造子宫”里健康生存4周。此时的胎儿羔羊相当于妊娠23-24周的人类早产儿，是人类婴儿可以出生的最早时刻。
该“人造子宫”系统是一个充满羊水、无菌、温度适宜、封闭的“塑料袋”，能通过脐带连接氧气。当研究人员将其从“人造子宫”中取出时，小羊们的出生反应与自然分娩的羊羔几无差异。仅部分小羊出现轻微肺部炎症。1年后，8只小羊总体活泼、健康。
站在费城儿童医院的“肩膀”上，2019年3月，澳大利亚和日本联合团队也成功挑战早产儿的“生存边界”。其实验所用羔羊胎儿相当于24周大的人类婴儿，其肺部发育刚基本成型。
近年来，多国提供科研政策，支持“人造子宫”研究，并取得一定进展。其中，欧盟的“地平线2020计划”，于2019年10月，获得290万欧元拨款。全球最大的“人造子宫”研究团队负责人、荷兰埃因霍芬理工大学奎德·欧领衔该项目。
“我们的‘人造子宫’不仅是个塑料袋或塑料盒。它是人类子宫的体外版，将具备孕育人类胎儿的所有条件。”奎德·欧说，其团队研发系统自带血液循环系统。胎儿脐带会和人工胎盘相连，从而接受氧气和营养。且，“人造子宫”安装有各类传感器，能模拟妈妈的体温、心跳等生理特征。
2021年3月17日，《自然》杂志在线发布以色列研究显示，“人造子宫”和“人工胚胎”均有重大突破。人为干预的妊娠或已从“孕
一般，小鼠胎儿发育只需20天。11天时的小鼠胚胎相当于5个月左右的人类胎儿。
研究通讯作者雅各布·汉纳博士介绍，为了研制这套“人造子宫”系统，他们花了7年，但仍存在局限。
“将‘人造子宫’用于人类婴儿，在技术层面面临着很大的挑战。”2019年3月，奎德·欧参加“人造子宫：梦想还是噩梦”研讨会时说。
比如，截至目前已公开的“人造子宫”仍主要是“孵化器”，在孕育的最后阶段扮演子宫，但不具备自然受精成型、全程孕育胎儿等功能。
其次，目前“人造子宫”技术尚未成熟。通过机器运转、维护胎儿肺生理和循环，仍异于正常妊娠，存在致畸、死亡等风险。
2021年1月，郑州大学第一附属医院传出简讯，称其成功实施国内首次“人造子宫”胎羊体外培育实验，经由脐动静脉插管进行体外支持。医院体外支持中心ECMO团队亦有贡献。
但过往研究显示，ECMO使用中，可能出现代谢性酸中毒、进行性低血压等问题。
再次，“人造子宫”的核心组成部分是生物袋。设计时要尽可能解决无菌性、尺寸适应性，以及空间、液体体积效率等问题。“在我们的实验中，即使小鼠胚胎能活过11天，‘人造子宫’也面临容不下快速增大的胚胎和足量羊水等问题。”雅各布·汉纳表示。
最后，婴儿血管的直径会限制“人造子宫”的使用。“人造子宫”的插管必须与婴儿血管相连，但婴儿越小，其血管就越小，且厚度可能不够稳定插管。截至目前，“人造子宫”使用较多的受试体是胎儿羔羊，亦是考虑到其血管等生理结构特性。
“在发展到人类临床试验前，我们还需要对灵长类动物进行大量研究。”有评论称，对于胎龄22-24周的早产儿，现有“人造子宫”技术可能用不上。对24周以上的早产儿，“人造子宫”是否能取得更高收益，依旧是个谜。
“人造子宫”适合谁？
在纯靠机器维持的“人造子宫”外，也有学者在钻研“再生子宫”。
2001年，美国康奈尔大学生殖医学和不孕症中心华裔教授刘洪清“入局”。两年后，其研究团队发文称，用可生物分解的胶原和软骨素，先搭出子宫形状的桁架。然后，在上面种植子宫内膜细胞，注入激素等“营养成分”。经过一段时间培养，桁架自然分解。那些被种植的子宫内膜细胞生成简易的“再生子宫”。
此后，研究团队将受精卵注入“再生子宫”中。部分胚胎成功着床、生长。但因为伦理原因，胚胎种植后的第6天，实验终止。后续鼠实验证实，该简易子宫可以实现胚胎着床，但不足以维系其后续的正常发育。老鼠没足月就因畸形而死亡。
2011年，刘洪清带领团队，用“再生子宫”培育人类胚胎达10天。
9年后，美国维克森林再生医学研究所宣布“再生子宫”又一进展：使用生物工程技术制造子宫组织，修复兔子子宫，使其成功怀孕，并足月分娩、产下存活后代。
不少媒体跟进报道，称此为“突破性进展”。还有科学家提出更大胆的设想，既然能“修”，下一步就是“能造”，这或能实现“让男人传宗接代”。
但刘洪清教授清晰地告诉媒体：“不想为那些不想怀孕的妇女制造子宫。只服务于那些子宫功能受损而无法拥有自己孩子的女性。”
2021年，“一条”发布调查称，在支持“机器完全代替母体”的受访者中，91.5%是“因为身体原因，无法得到一个健康的孩子”。其中包括不孕不育、高龄生产危机、婴儿器官发育不完全。辅助生殖也能助其圆梦，但并非万能手段。我国高龄产妇的生育率明显上涨。而辅助生殖的成功率与年龄有极大关系。相较35岁以下者，38-40岁者的辅助生殖新鲜周期活产率下降50%，44岁以上患者的活产率仅1%。
奎德·欧也对“人造子宫”的临床应用有过明确阐述：只服务于极度早产婴儿，提高存活率。
临床数据显示，超70%的早产儿出生在妊娠34-36周间。出生于妊娠22周前的婴儿几乎没有生存机会。妊娠22-23周出生者仅能获得0.07%的存活率。若进入24周后，其生存几率将显著提升。
“因为伦理、宗教、信仰等，我们不想让自己的模型，去服务不想生育的妇女。”奎德·欧表示，全球各大“人造子宫”研究都面临着质疑，包括“人造子宫”有没有违背自然规律？当“生育”这件事从自然过程变为技术过程，是不是对生命的操纵？在“机器完全代替母体”的孕育过程中，能不能、以及何时可行流产？当强权者掌握生育技术，是否会造就《美丽新世界》，在胚胎时期就决定优胜劣汰？
现在，是时候像审视基因编辑技术那样，审视“人造子宫”技术吗？
602.意外
【隔壁罗三观亲传水群大法把我弄晕了，实在天赋不够学不来，599已改，600在一点左右】
“疫情似乎来到一个高峰期。现阶段看来属于比较不好的迹象，20-39岁者染疫比例在增加。”中国台湾媒体援引6月3日台湾地区疫情指挥中心信息称，当日新增确诊****583例，死亡17例。至此，台湾地区累计确诊本土病例8778例，累计死亡166例。
疫情持续高烧不退，新冠疫苗依然难得。OurWorldinData显示，截至6月1日，中国台湾地区共接种新冠疫苗50万余剂，每百人接种剂数为2.12。这远低于全球每百人24.9的平均接种剂数。
为求“自保”，5月下旬至今，大量台湾民众到中医诊所、中药行，点名求购中药方剂“清冠一号”。据“东森新闻网”信息，该药为冲剂，内容物是黄褐色细粉，口感微苦。
该药于5月18日，获得台湾地区卫生部门紧急授权上市。现有顺天堂、庄松荣在内的8家中药厂商获准生产。“订单满到必须天天加班，疯狂抢料制造的程度是百年奇观。”顺天堂药厂执行长张立秋表示。
“‘清冠一号’以新冠解方之名紧急上市，让中医疗法翻红。如今动员加班、全力支持医院需求，能否协助疫情降温？各界都相当期待。”《镜周刊》称。
“清冠一号”含十味药材，
成分“类似连花清瘟”
“清冠一号”由台湾地区中医药研究所等机构共同研发，于2020年5月问世。同年6月，该研究所公布《新冠病毒中医临床分期治疗指引》，将之列为“轻症方饮片”，称其能有效抑制新冠病毒3CL蛋白酶的活性，拮抗ACE2膜蛋白与病毒棘状蛋白结合，抑制细胞激素泌IL-6和TNF-α的表现，降低病毒活性与炎症反应。
台湾地区中医药研究所所长苏奕彰告诉《镜周刊》，该药是在明代《摄生众妙方》“荆防败毒散”基础上调整而成，获批适应证为传统中医所述“外感时疫”。“不局限于****。只要中医师诊断，症状符合‘流行性传染性疾病’，就可以凭处方服用。”
“荆防败毒散本是专治古代流行病的药方。2003年SARS期间，曾作为基准方用于治疗。当时想过要建立标准处方。后因SARS疫情很快获得控制，想法就此搁置。”苏奕彰说，本次，学界耗时2个月，最终确认“清冠一号”标准处方含10味中药，包括荆芥、防风、薄荷、桑叶、鱼腥草、板蓝根、黄芩、厚朴、瓜篓实、甘草。
台湾地区中医药研究所副所长邱文慧表示，“黄芩”“鱼腥草”是清除病毒的关键成分。前者同时兼具抑制细胞激素风暴效果，“这些药方单独使用效果都没有复方好。”而“中时新闻网”援引业内人士发言称，此配方类似中成药连花清瘟。
据苏奕彰5月19日发言，“清冠一号”是台湾地区中医研究所的起点。研究团队正朝向“清冠二号”“清冠三号”继续努力。
“12人有效”=临床有效？
西药药理学出身的“中药全球化联盟”主席郑永齐曾称，中药复方最好不要超过4种中药材，否则质量很难管控。“现在，我们用10味药材，精密分析出成分与药效，也掌握合理含量比。”苏奕彰向《镜周刊》展示“清冠一号”临床研究数据称，“有了这些，就不会说中药复方只是一堆药材，一碗黑黑的汤汁。让他们看看背后疗效如何产生。”
苏奕彰所述“临床研究数据”，于2021年1月发布在法国月刊Biomedicine&Pharmacotherapy杂志。该刊被中国学者称为“毕业神刊”，以接收量大、效率高著称。今年1月中科院《国际期刊预警名单》将之列为“中等”预警期刊。在吉林大学第一医院2020年12月发布的警示期刊中，它也榜上有名。
回到“清冠一号”研究一文。文章称，这是一项“转化医学”研究，于2020年1月至4月招募35位****确诊者。在使用标准疗法和/或羟氯奎治疗后，12位年长、有其他基础疾病且住院21.5日无好转的患者，经授权同意，改为接受“清冠一号”治疗。治疗方法为每日3餐后30分钟，服用100mL“清冠一号”冲剂。在这12人中，8人是轻症，3人重症，1人是危重症。
研究以患者连续3天新冠病毒核酸检测阴性为终点。结果显示，除2位受试者因使用其他疗法而出组，非“清冠一号”治疗组的21人达到治疗终点的中位数为22日。“清冠一号”组达到目标的中位数为9天，且无不良反应。
基于此，研究认为“清冠一号”有助于抑制新冠病毒在体内复制，协助患者排出体内残存病毒、加速康复。
然而，对于“清冠一号”的这项临床研究，很多学者和媒体质疑“禁不起考验”。
“Biomedicine&Pharmacotherapy发布的，是唯一一篇研究。”有40年医学研究经验、加州大学旧金山分校医学院退休教授林庆顺撰文称，该文只字不提治愈或症状缓解，只说“平均9天三采阴”。但，三采阴并不等于治愈，部分转阴患者仍可能有严重的症状。“这样单薄的临床结果，再加上中药潜在毒性及化学成分不稳定，是很难让’清冠一号‘通过成药上市审核的。”
“用药组仅12人。研究不是循证医学中证据等级最高的随机双盲试验，无法排除安慰剂、仪器测量偏差或人为选择偏倚等。在现代医学看来，它缺乏实证，没有第二三期临床试验。只能说是一个有治疗潜能的处方。”“泛科学”网站发文表示。
甚至，有基层中医诊所接受“中时新闻网”采访，称“如履薄冰、喜忧参半”。“‘清冠一号’是为清除病毒而非预防或调节免疫力。其突然成名后，民众即使适应证不符，也想服用。这可能导致服药后疗效不佳或仍染疫，加剧其对中医药的不信任。”
“不建议低风险者预防性饮用”，
却以保健品身份“扬名”欧美
自5月18日获批后，“清冠一号”在台湾地区被“抢购”。社交媒体有帖称，“一小包用热水泡，一天300毫升慢慢喝，可预防新冠感染”。
对此，台湾地区“事实核查中心”发文“辟谣”：“清冠一号”必须凭中医师处方购买。它不是“防疫茶”，健康、低感染风险民众不能当保健品饮用。
然而，很多民众提出：“苏奕彰说过，‘清冠一号’能用于高风险人员的预防，以及无症状感染者、发病后患者的治疗。为什么不能保健饮用？”
针对这些质疑，“事实核查中心”引用苏奕彰发言表示，“清冠一号”药物作用较强，体质偏虚寒的民众、儿童、老年人及肠胃敏感者，服用后可能出现轻度胃闷、腹泻、乏力。“用于高风险人员的预防，是因为****病程变化与发展太快，对于有感染疑虑者需采用‘预防性治疗’的积极做法。”
然而，这一说法有悖于“清冠一号”进入欧美等国的“宣传路数”。
“医学界”检索发现，台湾地区中医药研究所智财技转中心主任蔡耿彰于2021年3月证实，2020年5月至2021年3月，“清冠一号”已销往美国、新加坡、澳大利亚、加拿大、英国、法国、比利时、卢森堡、南非、泰国及菲律宾。其上市获批类型主要为膳食补充品或保健食品。
3月，《天下》杂志等台湾地方媒体采访美国加利福尼亚州硅谷执业中医师黄成志，在文章开篇即称：“自己每天出诊前，都会先喝一包‘清冠一号’防疫强身。有当地民众买了100包‘清冠一号’，帮一家五口预防染疫。”
“进入欧美市场4个月内，已创造近3000万台币营收。”顺天堂外贸部经理薛文卿告诉“联合新闻网”，2020年10月至2021年3月，顺天堂收到“清冠一号”订单约2万盒。其中，确诊****患者购买量约占1/10；近一半是出现症状、疑似确诊而自行用药；剩下则是为预防而买。
“目前在欧美热销的‘清冠一号’有两个品牌，一个是顺天堂的RespireAid，另一个是庄松荣的COVRelief。去英文网页查看，是绝对看不到****或SARS等字眼，更绝对看不到‘治疗’。”林庆顺援引《联合报》2021年3月15日文章中的一句话：“尽管‘清冠一号’主打预防和治疗轻症****，但从网站上来看，COVRelief的产品介绍模糊地写着‘阻断病毒’，而RespireAid写得更隐晦，是‘治疗外感时疫’，就是不直接提‘治疗****’。因为申请‘清冠一号’的外销专用证时，遇到台湾地区审查委员反对，认为资料不足，怎么十几个案例就要申请。”
“所以，‘清冠一号’获准外销，主要靠得就是‘模糊’和‘隐晦’。也就是说，‘治疗****’或‘预防****’是只能暗示，不能明说。”林庆顺写道。
异常分娩是指以妊娠足月临产时，胎儿不能顺利娩出为主要表现的疾病。其实就是我们俗话说的难产。引起难产的原因和产力不足、产道异常以及胎位问题和孕妇心理有很大关系。难产的特殊情况很多，处理难产应该先了解患者是哪个类型的难产，然后以母体性命为优先进行进行对症处理。下面我们来详细了解一下异常分娩的处理技术。
一、产力异常的处理
1
协调性子宫收缩乏力
发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经**分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜、安定静脉推注、针刺、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于**口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。
2
不协调性子宫收缩乏力：
处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。
二、骨产道异常
1
一般处理
保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
2
骨盆入口狭窄的处理
明显头盆不称：骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径<8.5cm者，应行剖宫产。
轻度头盆不称：骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，可试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应缩短试产时间。
3
中骨盆及骨盆出口狭窄的处理
中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。
骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和>15cm，可经**分娩。
4
骨盆三个平面均狭窄的处理
主要为均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。
5
畸形骨盆的处理
畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。
三、持续性枕后位处理
持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产
1
第一产程潜伏期
保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。
活跃期：
①人工破膜
②静脉滴注缩宫素
③试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩
2
第二产程：
徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致。**助产转成枕前位困难时，也可向后转成正枕后位——产钳助产胎头位置较高，行剖宫产术。中位产钳禁止使用。
3
第三产程
胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。
603.资产
青黛在中医这儿也算是名方了，祁镜能找到它也算机缘巧合。
想破解裘学亭身体里的秘密，最重要的就是他这几十年的既往史、用药史、生活习惯史。从这些地方下手，才能层层剖析出最后的结果。
最早高健来的时候发现了中药，之后祁镜和胡东升又从裘开海那里听到了老爷子小时候的情况。
惊厥和老中医，这让祁镜怀疑上了中药。
中医的惊厥也就是惊风，被称为风邪，有急、慢、内、外之分。像裘学亭这样，以小儿热惊厥遗留为基础的癫痫，基本就是内风，病在心肝，热、痰、惊、风四证俱全。
排除掉重金属中毒后，祁镜开始向中药中毒进军。
从普通的中医教科书到各类中医文献，再到各个地方的中医期刊，时间跨度整整40年，被他翻出来的名方、老方、民间药方多得都可以出一本药书了。
可其中所用药物，就算使用过量也鲜有造成这些症状的。
而从裘学亭的症状来看，去掉之后的胃穿孔，其实本身的烈度并不高，考虑到他十多年的既往史，即使真的是中毒也只限于慢性低剂量。
在这种前提下，祁镜一次性排除掉了许多可能。
感觉自己辛辛苦苦准备了一桌宴席，结果来的四个客人要求各不相同，怎么吃都不对味儿。祁镜没见过那么难伺候的症状，甚至一度怀疑自己寻找的方向是不是错了。
等一桌饭磕磕绊绊地吃完，收拾桌上菜碟的时候，他发现了一样东西。
那就是青黛。
有不少老文献里有提及这个名字，但都是浅尝即止，有些索性就挂个名字。等祁镜回过头再查青黛是什么的时候，发现不论是以前的青黛散还是现在用的复方青黛片，用来治疗的疾病都和裘学亭没什么交集。
中药方剂讲究君臣佐使，青黛散一般是以青黛为君，其他用药都在围着它转，主要起清热解毒、凉血消斑、泻火定惊的作用。虽然里面有个”定惊“，但以青黛为主的方剂却并不用于治疗惊厥和癫痫。
以前的惊厥癫痫文献里提到了青黛，但现在的青黛方剂中却没有这两个病症。
看似时间间隔很长，但比起悠久的中医传承，这只是短短一瞬罢了。在这瞬间里，为什么一个同名的方剂会出现那么大的转变。
思来想去，最后祁镜得到了一个模糊的答案：科学发展。
科学发展带来的不仅仅是物质上的提升，还有观念上的转变。
体现在医学上的就是中医的没落，没有科学试验的方剂渐渐不被大众认可，原有方剂中存在的有毒有害物质会被降量甚至弃用。
被称为青黛散的方剂实在太多了，最主要的还是配上其他药外用，清热解毒，生肌敛疮。最常配伍的是黄柏、黄连、薄荷、甘草、冰片、黄矾、枯矾、铜绿、藜芦、芒硝、硼砂等等......
那些中草药都没什么问题，吃多了对胃肠道和肝肾是个压力，但神经系统应该不会受累。
去掉这些之后，剩下的就是黄矾、枯矾、铜绿、芒硝、硼砂五种。
黄矾基本成分是硫酸铁，主要毒副作用是产生的三氧化硫，不论内用外用都要慎重。
但三氧化硫中毒可不是简单的消化系统和神经系统问题，它本身就有腐蚀作用，别说长期服用了，稍稍一过量就能让裘学亭的胃肠道烂穿，根本不用等那两节五号干电池进去。
枯矾就是煅白矾，也就是煅烧过的明矾，十二水合硫酸铝钾。
明矾虽然能抗菌消毒，但它本身也有毒，煅烧也没法改变其中铝元素的毒副作用。主要表现为神经系统方面，语言表达和记忆的丧失，头痛，贫血，肝肾损伤，精神高度紧张等等。
其中胃肠道问题也有，但却不是主要的。
铜绿也就是铜锈，即碱式碳酸铜，其主要损害在于入体后产生的铜离子。主要影响的是肝脏和脑神经，导致肝硬化、肌肉震颤、动作僵硬等等。
裘学亭的重金属检查都是阴性，所以铜绿也被排除了。
芒硝，十水合硫酸钠，内用治大便硬结，外用治痈疖肿痛。但它的毒副作用并不大，临床上主要出现问题的关键在于假冒伪劣的芒硝大行其道，土法制作、不合格制作、甚至混用亚硝酸钠的情况。
土法和不合格制作主要是杂质和微生物超标的问题，混用亚硝酸钠就更严重了，极容易致死。
以裘学亭的生活质量水平，这种情况发生的几率几乎为0。
至于硼砂，原名蓬砂，又名月石，始载于五代《日华子本草》，具有清热解毒，清肺化痰的功效。其实说白了它内服就是祛痰，外用时因为弱碱性可以起到抑菌消炎的作用。
当然硼砂本身也有毒，症状还和裘学亭的类似。
但还是老问题，药物和治疗对象不匹配。裘学亭可没有外伤感染，也没有咳嗽咳痰，按以前中医书上的作用，他根本没必要用硼砂。
祁镜这通打给张明远的电话里就带了这样的疑问。
“真亏你能想到硼砂，这东西用的人其实不多，原因你应该知道，就是有毒。”张明远看着自己孙女，忍不住叹了口气，“其实中医里有很多这种用药方式，但都因为剧烈的毒副作用停用了。”
“没想到张老师知道。”
“本来我主攻的就是慢性疼痛，对于腰肌劳损、落枕都有点手段，煅硼砂挺好用的。”张明远说道，“至于癫痫么，是很久以前一位师兄和我聊天的时候，说自己也用硼砂治疗的癫痫，还写了篇论文发在中医杂志上。”
“唉，裘学亭死活不肯说中药的事，还想要把方子带到土里。本来我也觉得没希望了，想不到还真是硼砂......”
祁镜想起了硼砂的毒理作用，说道：“硼砂慢性中毒虽然不多见，但在症状表现上和他非常契合。”
“具体怎么发现硼砂这个作用，我也不太清楚。”张明远解释道，“但我知道他用硼砂配合苯妥英钠，治疗了不少苯妥英钠低效甚至无效的病人，也治疗过许多症状严重的持续性癫痫。具体是个什么机制，我也不清楚，也没人研究。”
“他当时用的时候没有中毒么？”
“我一般外用，副作用很小。他那儿内服的量也不大，就算有，停药后也会慢慢排出体外。”
“张老的师兄还在么？我想请教几个问题。”
“不在了，十多年前就不在了。”张明远苦笑了两声，“和我同宗同源的几位都走了。”
“张老你可得保重身体啊。”
张明远起身伸了个懒腰：“这你放心，我身子骨好的很，还得看我孙女考大学呢！”
......
挂掉张明远的电话后，祁镜给出了自己的答案。
不过支持硼砂的证据很有限，厨房里没有发现硼砂的痕迹，裘学亭的卧室里也没发现类似的药方和购买的收据。甚至于他的用药目的也很迷，因为裘学亭的癫痫早就治好了，周围的人也没见他发过病，何必吃这种东西？
讲来讲去，唯一能证明的就是几个症状而已。
专家主任持怀疑态度也情有可原，其实就连祁镜也想不明白为什么裘学亭要吃硼砂。在市北人民医院住了那么久，除了挑逗小护士外，也没见他发过病。
有了疑问，祁镜这儿就分三步走。
第一步是让市北人民医院的毒理检查，之前大海里捞针查不出来，现在有了目标物，查起来就方便多了。
第二步是让随行的高健去丹医大查文献，张明远靠的只是记忆，但既然有写论文，那就应该有存档才对。祁镜身边的文献杂志数量有限，真到了关键时候，还是学校里的图书馆更有用。
第三步就是直接碰面，和裘学亭真正碰上一面，好好聊一聊。
祁镜其实见过老爷子一次，但那会儿裘学亭肚子疼得厉害，内容都是和腹痛的处理办法有关。现在他要做的是真正的深入交流，得抛开一些东西，尽量绕着老中医和硼砂转。
只不过今日不同往昔，裘学亭肚子上的伤口早就长得差不多了，但却没法离开这间vip病房。
“李哥，这位是......”
“我朋友，让他进去。”
“可上头说了，这老头谁都不能见啊。”
“我查案呢，录口供行不行？”李文毅拿出了自己的小本子和一支录音笔，“上头上头，什么都上头，上头让我立刻破案，你怎么不说呢？”
“可是......”
“可是你个头！快开门！”李文毅的记录本直接拍在了他的脑门上，“影响我破案，上头怪罪下来，我拿你是问！”
门开了，裘学亭就斜靠在靠垫上，手里捧着今天的晚报，拿着老花镜对着看。报纸上还写着裘家被抓的一系列消息，像裘学亭、裘开海这样的公众人物，影响力到了一定程度，热度想退去并不容易。
老头就这么看着，也没什么反应。
把他们迎进门的是张美舒，空出了自己的椅子后，还从旁边搬来了一个单人沙发：“两位喝什么？茶？还是饮料？”
“不用了，我们问完话就走。”
“天气热了，我看还是喝饮料吧。”张美舒放下手里的茶壶，又转身跑去冰箱旁拿出了两罐汽水，“真好也晚了，你们两个还没吃饭吧，我去外面买点......”
“不用了！”李文毅拦住了她，“我说不用了，我们谈了话就走。”
张美舒不敢看着面前的警察，视线在周围来回晃着，两手更是不知道该干嘛，只能捏着裤缝来缓解自己的压力。
自从裘家倒了之后，从没有管过家事的她就没睡过一个安稳觉。现在李文毅站在她面前，张美舒很想好好问问自己丈夫的情况，但却怎么也开不了口。
“我确实饿了，给我煮碗泡面吧。”祁镜看了看她，掰开了汽水拉环，“有些事儿我也得问问你。”
“好好~~我这就去煮~”
李文毅看着她走向厨房的背影，拉了拉祁镜的袖子：“你什么意思？”
“你看看这一家子，老的精神出了问题，两个小的进去了，最小那个p事儿不知道一件，连工作了十年的佣人也走了。”祁镜感慨道，“现在家里唯一能用的就她一个，就别再给她压力了。别到时候她也疯了，你找谁问话去？”
“我看你就是饿了......”
“这不不是重点。”祁镜喝了两口汽水，走到了裘学亭身边坐下，“裘先生。”
裘学亭对他的到来毫无反应，眼睛继续看着报纸上的新闻，一动不动。
“我是为你的病来的。”祁镜笑着说道，“石老先生托我给你问个好。”
只是一个普通的称呼，就把裘学亭的魂给拉了回来：“石老先生？”
“对。”
“你是......”
“我是他孙子。”
“孙子......”
裘学亭缓缓放下了报纸，把手里的老花镜戴上，仔细看了看祁镜：“不像，一点都不像......唉，现在的年轻人怎么那么爱骗人呢。上次骗说是实习的医生，现在又骗说是石老的孙子来套我话，我又不瞎。”
“哈哈，老爷子慧眼。”
“你说你们警察问话就问话，老派孩子过来骗人干嘛？”裘学亭舔了舔有些干燥的嘴唇，“我家门一直开着，又不是不让你们进来。”
李文毅要解释，但被祁镜一把拦住：“我还真是医生，就是想了解一下石老先生的医术。”
“唉，石老妙手当初救了我一把。”裘学亭按原样把手里的报纸折了回去，又摘下了老花镜，说道，“可惜他十多年前就走了，为了纪念他，我还特地让开海办了家药厂。没想到......”
说到这儿，老头死死盯向了一旁的李文毅，恐怕药厂也没能逃过被查封的命运。
“石老确实可惜了。”祁镜忽然问道，“我其实就想问问，当初他究竟给你用的是什么方子？”
“我之前已经说过了，这方子不外传，我连几个儿子都没说，怎么可能和你说呢。”裘学亭回想起当初的事儿，依然感慨万千，“当初我还纳闷呢，吃西药怎么都吃不好的病，他怎么用点药粉就治好了，实在太神奇了。”
“我猜那应该是硼砂吧。”
裘学亭一愣，看了祁镜许久：“你真是石老的孙子？”
祁镜轻笑了几声，连忙摆手道：“不是不是，刚才完全是瞎说的。”
“那你怎么知道是......”裘学亭还是不敢相信自己的耳朵，“这秘方他只和我一个人说过，不外传的啊！”
“我看你误会了。”
祁镜说道：“石老先生早在40年前就把治疗方法写成了论文，并且发表在了中医杂志上。杂志是公开的，谁都能看见，里面不仅说了硼砂，还详细介绍了各种情况下的用量和疗程时间。我觉得，老先生从始至终就没有‘不外传’的想法。”
“没有‘不外传’的想法......是我误会了......”
604.这儿叫医疗中心
近日，国家卫健委官网同一天重挂两份旧文件：和。
图片
其中，首发于2019年10月9日，由科技部、中央宣传部、最高人民法院、最高人民检察院、国家卫生健康委等20个国家机构共同发布。它具体界定科研失信行为，明确被调查人、所涉单位、上级主管部门等各方人员的职责分工，并明确科研失信行为的处理措施。
首发于2021年2月。它在2014年9月原国家卫计委与国家中医药管理局联合发布的的基础上，由国家卫生健康委会同科技部、国家中医药管理局共同修订而成。
“两份文件同日再发，具有重申和提醒这两方面意思。”陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才告诉“医学界”，一方面，结合当前形势，相关部门觉得有再发的必要，以警醒、重申处理规范和要求等。
另一方面，旨在提醒相关人员继续学习、对照自查，提升诚信与自律意识。
徐毓才指出，相较于，更具行业针对性，适用于所有从事医学科研活动的人员和所有开展医学科研工作的机构。“是具有法律效应的文件，对于医疗机构和医务人员的职称评定等，具有更大的影响力，约束力也更强。”
医学科研失信，包括哪些？
“医学界”对比两份文件发现，明确定义了“违背科研诚信要求的行为”。包括七方面内容：
1.抄袭、剽窃、侵占他人研究成果或项目申请书；
2.编造研究过程，伪造、篡改研究数据、图表、结论、检测报告或用户使用报告；
3.买卖、代写论文或项目申请书，虚构同行评议专家及评议意见；
4.以故意提供虚假信息等弄虚作假的方式或采取贿赂、利益交换等不正当手段获得科研活动审批，获取科技计划项目、科研经费、奖励、荣誉、职务职称等；
5.违反科研伦理规范；
6.违反奖励、专利等研究成果署名及论文发表规范；
7.其他科研失信行为。
处理措施有十条。调查认定存在科研失信行为且情节较轻者，予以警告、科研诚信诫勉谈话或暂停财政资助科研项目和科研活动，限期整改。情节较重的，取消3年以内承担财政资金支持项目资格及本规则规定的其他资格，减招、暂停招收研究生，不授予学位或撤销学位。情节严重的，所在单位依法依规给予降低岗位等级或撤职处理。情节特别严重的，所在单位依法依规给予取消5年以上直至永久取消其晋升职务职称，并向社会公布。
针对性地界定“医学科研行为”，并就医学科研人员和医学科研机构，分别提出“必须”和“不能”等行为准则。比如，针对科研人员，明确要求在相关论文等科研成果发表后1个月内，将所涉及的原始图片、实验记录、实验数据、生物信息、记录等原始数据资料交所在机构统一管理、留存备查。此举将一定程度杜绝“论文工厂”式造假。同时，科研人员发表论文或出版学术著作，要遵守。无实质学术贡献者不得“挂名”。“买卖型挂名”“沾光型挂名”“转嫁型挂名”等学术不端行为，将得到治理。对学术期刊预警黑名单内期刊上发表的论文，在各类评审评价中不予认可，不得报销论文发表的相关费用。
针对医学科研机构，要求其一旦发现不端行为，应当依法依规、严肃处理相应责任人，并要求其撤回论文。同时，不允许机构将论文发表数量、影响因子等，与人员奖励奖金、临床工作考核等挂钩。查实科研失信行为的，应作为相应责任人职务晋升、职称评定、成果奖励、评审表彰等方面的重要参考。
职称、科研何时不挂钩？
徐毓才指出，近年来，中国科研诚信屡遭质疑。医疗行业是重灾区之一。2020年9月，科技部公布9起论文造假违规有关案件查处结果。其中，医疗机构、医务人员相关的有6起。经查，有5起都涉及委托第三方代写、代投。
2021年3月23日，发文指出，过去20年间，中国医疗机构发布论文数量暴增50倍，但以“论文工厂”为代表的第三方代写、代投等“产业化造假”现象严重。该文称，2020年1月至发文，独立调查员和各杂志发现千余篇或与“论文工厂”有关的学术文章。其中，来自中国的370篇已遭撤回。
称，“论文工厂”出品的造假论文有明显特征，如从标题到内容都疑似用模板生成，仅部分单词、图像有微调。“这场瘟疫开始腐蚀外国医学杂志，严重影响中国在国际上的形象。”
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图片说明：中国医院论文造假数量明显上升。/Nature
发布评论称，中国医疗深陷科研诚信危机，再次证明“论文指挥棒”的弊病。“医生有专门搞科研的，有专注临床治疗的。对后者，医疗水平才应是考核的第一标准。然而在现实中，不管学术基础如何、平台和条件如何，论文通常是评职称的‘硬杠杠’，甚至成为各大医院比拼的‘政绩工程’，导致‘做一千台手术不如发一篇论文’的怪事，无奈之下，一些医生铤而走险。”
“唯SCI论”并非医疗行业独有。在“2020QS世界大学排名”中，清华、北大分别排名全球大学第16位、第22位，两所学校连续5年排名上升并取得史上最高名次。在这一排名中，有关学术研究方面的指标权重高达60%。撰文指出，过于追求排名，丰硕了大学的论文成果，却也带来办学轻教育教学等问题。华东师范大学终身教授袁振国表示，如果把排行榜作为导向，全世界的大学都会变成研究所。
2019年6月，国家卫健委等10部门印发，提出要优化职称评审，医师申报临床类高级职称时，对外语成绩不作统一要求，对论文、科研等不作硬性规定，侧重评价临床工作能力和服务质量。
次年12月，人力资源社会保障部和国家健康委共同研究起草，并向社会公开征求意见。
针对卫生专业技术人员反映强烈的“唯论文”问题，明确提出要科学合理对待论文，在职称评审和岗位聘任各个环节，不得把论文篇数和SCI相关指标作为前置条件和判断的直接依据，不把论文、科研项目、获奖情况、出国学习经历等作为职称评审的申报条件。
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进一步明确，要重点评价临床实践和疾病预防控制等业务工作的数量和质量，引入医生门诊工作时间、收治病人数量、治疗效果、手术数量、手术难度、手术质量、住院费用等临床指标进行量化评价。完善诚信承诺和失信惩戒机制，实行学术造假“一票否决制”。
今年3月，山东省作出响应。山东省卫生健康委员会、省人力资源和社会保障厅等联合印发，明确基层卫生高级职称评审不对论文、科研成果作硬性规定。
同时，为加强科研诚信体制建设，规范科研诚信行为，“学位法”亦呼之欲出。2021年3月，按照十三届全国高官会立法规划部署，教育部研究形成，面向社会公开征求意见。征求意见稿提出，针对学术造假、学术不端的问题，学位评定委员会可以作出不授予其学位的决定。对造假、获得学位的，可由学位授予单位撤销学位，收回或宣布学位证书无效。“这是征求意见稿的一大亮点。”中国教育科学研究院研究员储朝晖告诉，这不仅直接落实到学位申请人，同时列举学术不端、学术造假的具体情形，提高了法律震慑力，有助于日后的实践落实。
上述规范规则等会否改变医疗诚信现状，我们拭目以待。
四、臀先露
妊娠期处理：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。
1、胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查;
2、激光照射或艾炙至**每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程;
3、外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg.4、分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。
剖宫产指征
狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。
经**分娩的处理
①第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时**检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和**充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。
②第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有3种分娩方式：
1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。
2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。
3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。
③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。
五、肩先露分娩期处理
1、足月活胎伴产科指征应于临产前剖宫产。
2、初产妇、足月活胎：应剖宫产。
3、经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
4、出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。
5、胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术后应常规检查子宫下段、宫颈及**有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。
六、巨大胎儿处理
根据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病情况，择期行剖宫产。临产后，由于胎头大且硬不易变形，不宜试产过久。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴侧切以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及**检查。
七、肩难产处理措施
1
屈大腿法
让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
2
压前肩法
在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
3
旋肩法
助产者以示、中两指伸入**紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
4
先牵出后臂娩出后肩法
助产者的手顺骶骨进入**，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出**而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
5
如果以上方法无效
剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。
605.没有钱是万万不能的
【本该是昨天晚上发的，睡着了，痛失全勤T-T】
“跳了！跳了！”6组各24只小白鼠全都抽搐、惊跃起来，包括杜雨苍、龚岳亭、施溥涛等几位中国当时顶尖的生物化学家在内，现场一片欢腾。
这是1965年9月17日清晨，惊厥实验表明，中国科学家制成的人工胰岛素生物活性达到天然胰岛素活性的80%。这表明，在长达数十年的国际竞争中，中国科学家第一个取得了人工胰岛素结晶。
这被视为在屠呦呦以发现青蒿素获奖前，中国人离诺贝尔奖最近的一次。但这个成果最终落选，错失的原因也仿佛烙着时代印记：
1959年底，当我们率先完成胰岛素的拆、合，为了避免“帝国主义”同行利用该发现而率先完成人工合成胰岛素，科学院等机构的领导选择“保密”，没有让文章发表。一年多后，美国科学家安芬森得出了类似结论，并借此获得1972年的诺贝尔奖。
中间成果一路“保密”，当中国人终于在1965年底第一个取得了人工胰岛素结晶，并在1978年以此正式“申诺”时，这个成果却因经济实用性不足、启发性较低等原因落选。
“鉴往是为了知今。”在北京大学糖尿病论坛上谈起这段往事，中国科技大学科技史与科技考古系特任教授熊卫民自豪和惋惜之情同生。在大量查阅中国科学院、北京大学等单位的有关档案，与邹承鲁、张友尚、杜雨苍、施溥涛等当事人深谈后，熊卫民较为详细地还原了这段历史。
总理驻足、三度“保密”，
中间成果错失诺奖
合成胰岛素这个决定的“前身”，是“合成一个蛋白质”。而这个决定，是1958年“***”运动中，中国科学院生物化学研究所放出的“科学卫星”之一，理由是伟大革命导师恩格斯曾经说过：“生命是蛋白体的存在方式”。
最初目标完成时间被设定为20年，但群众讨论会上，所里热情的年轻人又把完成时间一下缩减为5年。课题还未完全确定之时，就被放在上海市科学技术展览会上展出，负责画展板的徐罗马先生将合成蛋白质理解为合成生命，就将该课题画成一个站在三角瓶里的小娃娃。
展会上，***总理被这幅漫画吸引，“这项工作啥时能完成？”总理问，“5年是不是太长了？”
很快，合成蛋白质的课题被列入全国1959年科研计划，由生化所的一种“科学畅想”转为“国家意志”。究竟合成什么蛋白质呢？当时已确定了一级结构的蛋白质只有胰岛素一种，没有别的选择。于是，生化所最终在1958年底确定了人工合成胰岛素的课题，指标也一再提前，由最初的五年改为四年、三年、二年，最后大家鼓足干劲，决定把这项工作作为1959年国庆十周年的献礼。
当时，在美国的维格纳奥德和英国的桑格分别于1955年和1958年以胰岛素相关的研究获得诺贝尔奖后，人工合成胰岛素就成了一项世界性的热门课题。据国外媒体报道，1955-1965年间，在世界范围内共有10个研究小组在进行胰岛素的人工合成。
基于保密考虑，避免“帝国主义”同行利用相关发现而首先完成胰岛素的合成，这项工作在1959年6月获得了国家级机密研究计划所特有的标志，代号为“601”，意为“1960年第一项重点研究项目”。
工作采用“五路进军”、“智取胰岛”的方案，分成有机合成、天然拆合、肽库、酶激活、转肽几个步骤。没有原材料，就建厂制造：东风生化试剂厂1958年底建立，为合成胰岛素课题提供至少十几种氨基酸；人手不够，就找人帮忙：北京大学党委安排了化学系有机化学教研室、生物系生物化学教研室和生化所合作。
项目一开始就困难重重，工作人员曾经用七种方法都没能完全拆开胰岛素的三个二硫键。最后，邹承鲁、杜雨苍等人根据新文献，终于将胰岛素完全拆开成了A链及B链，并且所得到的S-磺酸型A链及B链非常稳定，经得起反复纯化。这是一项非常有意义的成果，但因为有保密要求，研究人员没有立即将其发表。
二硫键拆开之后，A、B两链能否重新组合成为胰岛素？在已经过去的大约三十年中，不同国家的科学家都曾进行过重新组合实验，每次得到的都是否定的结果，“不可能”这个结论已被写在了文献上。但在***形势的激励下，人们并不死心。经过多次失败，克服了许多技术障碍以后，他们终于在1959年国庆献礼前使天然胰岛素拆开后再重合的活力稳定恢复到原活力的5%-10%。
这又是一个重大成果，不仅指导和解决了胰岛素合成的路线问题，还在一定意义上提前试验了胰岛素合成的最后一步工作。生化所于1959年11月向中国科学院党组上书，要求尽快发表重合成成果，同样因为保密要求未被同意。一年后，加拿大科学家迪克松和沃德洛在Nature杂志上抢先发表了类似的结果，只恢复了1%-2%的活力，成绩远没有邹承鲁等人的好。
1959年底，当我们率先完成胰岛素的拆、合，发现A、B两链能够按天然结构自动折叠成胰岛素，科学院等机构的领导第三度选择“保密”，没有让文章发布，而这也是当时50人规模的中国科学家团队离诺贝尔奖最近的一次——一年多后，美国科学家安芬森得出了类似结论，后借此获得诺奖。
800人大兵团“夹击胰岛素”，几乎无所获。
于是，胰岛素合成工作的领导班子被彻底改组，由一些缺乏科研经验的青年教师、学生领导，北大化学系及少量生物系“革命师生”共约300人参加了这场科研大战。胰岛素A链合成的主要工作者之一陆德培后来接受访谈时回忆：“一大批连氨基酸符号还不认识的青年教员和三、四、五年级学生成了胰岛素研究的尖兵……在他们看来，合成多肽是一件非常简单的事：把两段多肽倒到一起，就叫合成了一个新的多肽——也没问是否发生了反应，具体产物是什么东西。”
当时，生化所、北大化学系和复旦大学生物系形成了竞争关系，他们都不对中间产物做分离和鉴定，只是拼命往更大的肽段赶。1960年4月19-26日，中国科学院第三次学部会议上，3个单位主演的“胰岛素合成戏剧”达到了高潮：他们先后向学部大会献礼，宣布自己初步合成了人工胰岛素B链、A链以及B、A两条链！
当时，聂荣臻、郭沫若等领导兴奋异常，发表了热情洋溢的讲话，在饥荒时期为全体相关人员举行了盛大的庆功宴，只留下杜雨苍和张友尚在实验室里进行最后的A链和B链的全合成工作。4天之后，生化所仍没能证明合成了人工胰岛素，这时，复旦大学又爆出喜讯：他们首次得到了具有生物活性的人工胰岛素！
这个消息刺激了北京市委，他们给北大发指示，说：咱们搞“北京牌”的胰岛素！北京大学只好于1960年5月1日“开辟了第二个战场”。
高等教育部的竞争又刺激了科学院。1960年5月4日，中国科学院上海分院党高官王仲良决定亲自挂帅，指挥五个研究所300多人进行“大兵团作战”。在当晚举行的“第一次司令部会议”上，人工合成胰岛素的完成时间由20天缩短到半个月、一个星期。许多人在实验室里不眠不休，以至于领导下命令：“必须安排骨干分子的休息睡眠”。
和军事斗争、工农业生产不同，胰岛素合成毕竟是基础科学研究，“一个人卅天的工作等于卅个人一天的工作”的假想并不成立。70天后，中国科学院上海分院的工作宣告失败。
1960年6月28日至7月1日，上海市科委召集北京大学、复旦大学及科学院3个单位的有关研究人员讨论人工合成胰岛素的工作，复旦大学生物系的代表终于说出了他们的鉴定依据。
邹承鲁、杜雨苍、张友尚三人通宵实验，发现复旦的测试法非常不规范，其省去了必需的、数以千项计的对中间产物的分离纯化和鉴定，且违背了《中华人民共和国药典》所提出的要求——复旦大学生物系，从来都没有完成过A链、B链和整个胰岛素的合成。
在花费数月、交了上百万元的昂贵学费后，1960年下半年，3个单位共约800人的“大兵团作战”陆续鸣金收兵，偃旗息鼓。除了科学院有机所还留了一点用于继续提纯和分析，后来还陆续整理出了几篇论文外，其他单位的研究成果都被当成垃圾倒掉了。
“大兵团夹击胰岛素”惨败后，国家也进入了调整时期。
“大兵团作战”中的恶性竞争使北京、上海的胰岛素工作组心存芥蒂。1963年，在国家科委的撮合下，几个单位决定开始协作，北大化学系派了研究人员到上海去。他们吸取以前的教训，约法三章：联合起来，一心一意搞出“中国的”胰岛素。
1965年9月17日清晨，杜雨苍从实验室走了出来，从他举着的细管中，人们逆光细看，看到了结晶的闪光。在惊厥实验后，便出现了本文开头的一幕。
1966年，该结果用中、英文分别在《科学通报》和《中国科学》上发表。在一些国际会议和学术拜访活动中，中国人工合成胰岛素的成果得到了法国巴黎科学院院士特里亚，瑞典皇家科学院诺贝尔奖评审委员会化学组主席、诺贝尔奖金得主蒂斯利尤斯，英国剑桥大学教授、诺贝尔奖得主肯德鲁等人的认可，其中不乏认为该成果可以得诺贝尔奖的意见。
1973年，杨振宁致函中国科学院时任院长郭沫若，称自己准备提名中国人工合成胰岛素的成果得1974年诺贝尔化学奖，请郭提供具体的人选。
中国驻美联络处出面回复杨振宁：
“虽然如果我国科研人员获得了诺贝尔奖，对提高我国的国际威望会起某些积极作用，但考虑到该奖金系由资本主义国家颁发，且我国胰岛素研究成果是科研人员在党的领导下集体努力的结果，难以提出有突出代表性的人选，故我们倾向于婉言谢绝杨振宁的好意。
当文革终于过去，1978年，杨振宁再次向中国领导人——这一次是对***说的——表示，自己愿意为胰岛素合成工作提名诺贝尔奖。稍后，瑞典皇家科学院诺贝尔化学奖委员会也写信给生化所所长王应睐，请他推荐诺贝尔化学奖金候选人名单。
这一次，中国人终于凭借人工合成胰岛素正式“申诺”了。但最后却意外落选，震惊国人。
当时，“歧视说”“时机已过说”等一度甚嚣尘上。可在熊卫民看来，中国的人工合成胰岛素工作虽然获得了国内外多个重要奖项，在一定程度上提高了民族自信心，也得到了非常有份量的中间成果，但最后成果，在学术创新、工具方法的进展、经济效益等方面都未必达到了获诺贝尔奖的程度。
也许，那一次拆合胰岛素的中间成果，确实已是中国人工合成胰岛素工作中，最接近诺奖的一次。
总结
据熊卫民研究，得到和中国类似成果，“战成平手”的卡佐亚尼斯和查恩，不过是美国、德国的两位非一流教授，他们到晚年都不曾获得过国家科学院院士之类的学术地位，且是个人自由进行研究；而我国参与了这项工作的邹承鲁、王应睐、汪猷等人不但是院士，且享有国际声誉，国家层面还花费上百万资金支持，最终却换来一个令人叹惋的结果。
为什么把很多优秀学者加到一起，在不计成本的情况，仍然只是基本与国外的一两位并不是特别突出的个人战成平手？熊卫民想，恐怕关键还是在于体制：计划体制固然存在集中资源攻坚的优势，但在实践中，这种优势往往会被官僚主义所带来的劣势所超过。
科研工作，到底应“官营研究”还是“自由探索”？科学上的事情究竟该由行政人员做主，还是该由科学家做主？历史无法假设，但在熊卫民看来，这些命题仍是这段历史给后人留下的最大价值之一。
606.人，我要人！
【不走公务员的分配监察制度，医改永远改不好】
6月9日，********主持召开国务院常务会议，确定了深化公立医院薪酬制度改革的措施，包括：合理增加医院薪酬总量；对公益任务重、承担科研教学任务的公立医院适当给予倾斜；内部分配模式可向关键和群众急需的岗位、业绩突出的医务人员倾斜。
“广大医务人员守护着人民生命健康，在抗击疫情中作出了突出贡献。许多医务人员日常工作量之大超乎想象，令人尊重。”***总理在会议上说。
薪酬分配可向几类医生倾斜，
低年资医生、编外人员薪酬需提高
据国务院“中国政府网”消息，当天会议的决定，涉及“各地对公立医院整体薪酬的分配”“公立医院内部对医务人员薪酬的分配”两方面：
1.完善公立医院薪酬水平决定机制。
有关部门要在确保群众就医整体负担不增加等基础上，动态调整公立医院薪酬水平。
对公益任务重、承担科研教学任务等公立医院适当给予倾斜。
各地要综合考虑不同层级不同性质医院工作量、服务质量等因素，合理增加薪酬总量。
2.落实公立医院内部分配自主权。
统筹考虑薪酬总量及相关因素，继续完善岗位绩效工资制度。
也可结合实际，自主确定其他更加有效的内部分配模式，向关键和群众急需的岗位、业绩突出的医务人员等倾斜，推动更好解决大病重病等方面看病难问题。
适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。
此消息引起了许多医生站APP用户的热烈讨论：
据悉，早在2009年，中共中央、国务院就发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求实行综合绩效考核和岗位绩效工资制度。
2016年，******提出了“两个允许”，即允许医疗卫生机构“突破现行事业单位工资调控水平”，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后“主要用于人员奖励”。这次发言被视作为公立医院薪酬制度改革指明了方向。
然而，从近日国务院发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件内容可以看出，虽然近年部分地区和医院积极探索工资制度改革，取得一定的进展，但尚未达到建立适应行业特点的人事薪酬制度的要求。
6月4日，《关于推动公立医院高质量发展的意见》要求落实5年前提出的“两个允许”
“形势要求薪酬制度必须得改了，否则未来可能导致公立医院医护人员队伍的不稳定。”昨日，陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才为“医学界智库”撰写《***总理：确定深化公立医院薪酬制度改革！》一文称。
专家：薪酬改革迫在眉睫，
仍缺具体细则
徐毓才指出，长期以来，我国医护人员的收入与付出并不对等。2016年到2017年，中国医师协会对全国14.62万医师进行问卷调查，以此形成的《中国医师执业状况白皮书》显示，各级医院医师每周工作时间在50个小时左右；三级医院医师平均年收入8.6万，二级和一级的则不到7万；正高级职称医师平均收入10.8万。
“医疗行业的特点是：培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应当得到合理的薪酬。”6月7日，国家卫健委体制改革司司长许树强公开表示。
“一般看来，与制造业员工相比，医务人员的收入不算太低。但是，就职业的要求和风险来看，医务人员的收入是明显偏低的。”针对***总理的最新发言，《北京青年报》发表评论称，不良的薪酬分配制度，是导致医务人员行为失范、工作热情降低，以及公立医院人才流失最主要的原因。长此以往，将会加重患者负担，医患纠纷则不断出现。
***总理也表示：“要通过此次薪酬制度改革，加快促进相关配套制度改革，推动更好解决大病重病等方面看病难问题。”
《***总理：确定深化公立医院薪酬制度改革！》显示，回扣、红包、提成等灰色收入一度在很大程度上弥补了医护人员阳光收入的不足，但也在某种程度上“阻滞”了薪酬制度改革的步伐。不过，随着近年带量采购，全面取消药品加成，打击商业贿赂、欺诈骗保和医保支付制度改革等措施的强力推行，医生的灰色收入有所减少。
加之新冠疫情期间，国人亲眼见证了医护人员的辛苦付出，“来自最高层的强有力信号：新医改走到今天，薪酬制度改革已经到了不得不加快节奏的时候了。”上述文章称。
然而，除了医生的“灰色收入”阻滞，公立医院薪酬改革的进程还受种种因素影响。如医院绩效工资总量依赖于医院自身创收，医院便会以经济收入考核为标准，给各科室发放绩效工资；绩效工资总量针对编制内员工，实际却会发放给全体职工，导致分配额度被挤压，难以充分调动医务人员积极性等。
“对一些财政拨款不够、收益状况又不好的低收入医院来说，对薪酬制度进行改革，解决不了他们面临的困境。医护人员可以通过薪酬改革而提高工资的期待，但医院可能付不出来，或者无法承担改革必需的成本。”徐毓才在文章中坦言。
对此，在增加财政投入空间较小的前提下，《北京青年报》建议有序放开医疗市场，鼓励民间投资者投资设立民营医院和参与公立医院混合所有制改革，与此同时将工作重心转向行业监管。
“仍然缺乏操作层面上的具体实施细则。”对于薪酬改革，徐毓才撰文称，受制于地域经济发展水平和政府拨款程度的差异，不同公立医院之间、不同岗位之间、不同年资之间、不同科室之间以及编制内外人员之间的差距如何建立合理的比例等问题，仍待进一步明确。
【妊娠和产褥期vte】
静脉血栓栓塞症是深静脉血栓形成和肺栓塞的统称。深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致肺栓塞。孕产妇发生深静脉血栓形成、肺栓塞的风险以及因静脉血栓栓塞症导致的死亡率均明显高于正常人群。近年来，随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。筛查静脉血栓栓塞症的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。然而，我国不同地区、各级医疗机构对静脉血栓栓塞症的防治策略和认知水平参差不齐，因此，制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的防治规范尤为必要。
中华医学会妇产科学分会产科学组在参考中华医学会外科学分会血管外科学组、英国皇家妇产科学院、加拿大妇产科医师协会、澳大利亚昆士兰卫生组织、美国妇产科医师协会、美国胸科医师学会等制定的静脉血栓栓塞症防治相关指南的基础上，结合高级别临床研究证据和我国实际情况，组织全国的产科专家多次讨论并编写我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，旨在指导和规范妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的筛查、诊断、治疗及预防。
一、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症概述
静脉血栓栓塞症的流行病学现状
与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病率增加4~5倍。国外数据显示，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的总发生率为0.6/1000~1.8/1000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期。妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中，深静脉血栓形成占75%~80%，发生率为1.0/1000~1.3/1000，肺栓塞的发生率为0.2/1000~0.4/1000。中国香港玛丽医院的数据显示，深静脉血栓形成的发生率为0.4/1000，肺栓塞的发生率为0.07/1000。
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病机制及相关风险因素
问题1：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发病机制如何？
【推荐及共识】
11妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致静脉血栓栓塞症发生风险增加。
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生、发展与该时期特殊的生理和解剖学变化密切相关，这些变化会增加血栓栓塞的风险，包括雌、孕激素水平升高，凝血系统的改变，血小板功能活化，血液瘀滞，血管损伤，子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉，妊娠期和产后活动能力下降等。以上改变使机体具备了静脉血栓栓塞症形成的“三要素”，从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。
问题2：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素有哪些？
【推荐及共识】
21妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生与合并相关危险因素的多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高，发生静脉血栓栓塞症的风险越大。
静脉血栓栓塞症的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生静脉血栓栓塞症的风险会明显增加。根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：
静脉血栓栓塞症或静脉血栓栓塞症史：包括既往有静脉血栓栓塞症病史、经过治疗后目前仍存在的静脉血栓栓塞症等；
存在与静脉血栓栓塞症发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等；
暂时性危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等；
产科及其他危险因素：静脉血栓栓塞症家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。
二、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的诊断
问题3：如何早期识别妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症？
【推荐及共识】
31出现下肢疼痛、肿胀需高度警惕深静脉血栓形成的发生。
32出现颈部胀痛、意识淡漠、头痛呕吐等症状，需警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞。
33出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕肺栓塞的发生。
约90%的妊娠期及产褥期深静脉血栓形成发生在左下肢，且以髂静脉和股静脉为主。多数深静脉血栓形成患者早期无症状或临床表现缺乏特异性。最早和最常见的临床表现为患侧下肢疼痛、肿胀，伴或不伴皮温升高和红肿。髂静脉血栓形成除了下肢肿胀外，可伴或不伴腰腹部、臀部或背部疼痛。患侧的小腿围与对侧相差>2cm时，应高度警惕深静脉血栓形成的发生。少数患者出现颈部胀痛、头痛、意识淡漠等神经系统症状，要警惕颈静脉和颅内静脉系统的栓塞。深静脉血栓形成的症状和体征缺乏特异性，但一旦出现下肢疼痛、肿胀等情况时应引起警惕，应与妊娠期及产褥期的生理性改变相鉴别，积极排查深静脉血栓形成。
多数肺栓塞患者症状不典型，临床表现具有多样性但缺乏特异性。其中呼吸困难最常见，其次为胸痛、咳嗽、紫绀及下肢疼痛、肿胀，少见休克、晕厥及心律失常，但一旦发生常提示严重肺栓塞，导致孕产妇死亡的风险极高。
607.我不是来玩的
【事儿多，这两天略忙，先发，半夜更】
【妊娠产褥vte】
问题4：临床可疑深静脉血栓形成、肺栓塞时需要做哪些辅助检查？
【推荐及共识】
41可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查。
42可疑肺栓塞时，先行心电图、胸部X线检查。高度可疑肺栓塞时，应完善V/Q扫描或CTPA检查。
可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查，血管加压超声检查可检查的静脉包括近端静脉及远端静脉。血管加压超声检查检查结果的判读：
阳性：静脉失去可压闭性；
阴性：所有静脉均可完全压闭；
可疑：不确定有无深静脉血栓形成。
对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑深静脉血栓形成时，应在第3天和第7天复查，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像、静脉造影等。
可疑急性肺栓塞时，首选心电图、胸部X线检查。约40%急性肺栓塞孕产妇的心电图显示异常。胸部X线检查对诊断肺栓塞缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。肺栓塞的诊断性检查包括核素肺通气/灌注扫描、CT肺血管造影。
问题5：D二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中的价值如何？
【推荐及共识】
51不推荐D二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。
非孕期D‐二聚体水平在正常范围对于排除静脉血栓栓塞症的诊断有帮助。但是，由于D‐二聚体水平在妊娠期间普遍升高，应用D‐二聚体这一指标排除妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的价值非常有限。我国的研究也发现，妊娠期及产褥早期血浆D‐二聚体水平均高于正常人群，且产褥早期血浆D‐二聚体水平较晚孕期显着升高，并随产后时间延长呈下降趋势，提示，目前用于筛查非孕人群静脉血栓栓塞症的推荐血浆D‐二聚体参考值范围并不适用于孕产期妇女。因此，不推荐D‐二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯D‐二聚体水平升高作为静脉血栓栓塞症预防和治疗的依据。但在明确诊断的静脉血栓栓塞症患者的治疗过程中监测D‐二聚体水平还是有必要的。
问题6：妊娠期接受静脉血栓栓塞症相关影像学检查对母儿安全吗？
【推荐及共识】
61可疑肺栓塞需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。
诊断肺栓塞的相关影像学检查中，胸部X线检查、V/Q扫描以及CTPA都是放射性检查。低剂量辐射不会增加胎儿死亡率或致畸率。胎儿的暴露剂量在胸部X线检查、V/Q扫描和CTPA中分别为<0.01mSv、0.1~0.5mSv、0.01~0.66mSv，女性**组织的暴露剂量三者依次为<1.0mSv、0.5~2.5mSv、0.5~3.0mSv。肺栓塞漏诊的后果可能十分严重，因此，对于临床可疑肺栓塞的孕产妇，建议在详细告知母儿潜在风险的基础上，积极行相关的诊断性检查。
CT检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中，但尚未有致畸风险的报道，也未观察到甲状腺吸收碘造影剂后对胎儿有不良影响，其在**中的分泌<1%，新生儿胃肠道吸收率<1%。因此，对有适应证的妊娠期和产褥期妇女合理使用碘造影剂是相对安全的。
三、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防
问题7：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防措施有哪些？
【推荐及共识】
71高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症发生的重要手段。
72健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选。
73妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。
静脉血栓栓塞症风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素更多、更复杂。尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行静脉血栓栓塞症高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少深静脉血栓形成和肺栓塞的发生，降低因静脉血栓栓塞症导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局。在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，静脉血栓栓塞症的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。因此，应对静脉血栓栓塞症的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后。
相关知识的健康宣教是预防静脉血栓栓塞症的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别静脉血栓栓塞症的风险因素和早症状等。以下几种物理方法可作为静脉血栓栓塞症的预防措施和辅助治疗手段：
足背屈；
防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；
间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在静脉血栓栓塞症高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。
但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病等情况时，不适宜用上述物理方法。妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，合理应用抗凝药物可有效预防血栓栓塞性疾病的发生。预防静脉血栓栓塞症的药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、直接Ⅹa因子抑制剂等。华法林是一种维生素K拮抗剂，一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后孕产妇的抗凝治疗。直接Ⅹa因子抑制剂可以通过胎盘，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透过胎盘屏障，普通肝素因半衰期较短，出血风险较高，故一般不用于静脉血栓栓塞症的预防。低分子肝素主要通过抗凝血活性因子Ⅹa的作用来抑制血栓形成，在达到有效抗凝作用的同时可以减少普通肝素所致的出血等不良反应，安全性更高，因此，推荐低分子肝素作为预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选抗凝药物。
问题8：如何实施妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防措施？
【推荐及共识】
81制定本单位的产科静脉血栓栓塞症高危因素筛查表，指导孕产妇静脉血栓栓塞症预防措施的实施。
纳入各种危险因素、制定相应的评估表可以更全面、更客观地评价静脉血栓栓塞症的风险，也可为妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防策略和分层管理提供指导。但目前国内的相关研究数据零散，尚缺乏中国孕产妇使用抗凝药物预防静脉血栓栓塞症的高级别循证医学证据，因此，本共识谨在借鉴国内外相关指南的基础上，结合静脉血栓栓塞症的高危因素，制定出妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防措施的实施指引，供临床参考。
经评估后达不到预防用药指征者，建议非药物方法预防静脉血栓栓塞症；经评估后达到预防用药指征者，建议非药物方法和抗凝药物联合应用预防静脉血栓栓塞症；对同时存在出血和静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，建议先使用非药物方法预防至出血风险降低后，再评估是否需要联合抗凝药物预防静脉血栓栓塞症。
四、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的治疗
问题9：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的治疗措施有哪些？
【推荐及共识】
91妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症一经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以抗凝治疗为主的综合救治措施。
临床上可疑或确诊妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症后，应请相关专科行多学科会诊，包括血管疾病专科、呼吸科、影像科、ICU、新生儿科等，颅内静脉系统的栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制定诊疗方案，确定继续妊娠还是终止妊娠、终止妊娠的时机以及后续的治疗方案，以保障母儿安全。主要措施包括：抗凝治疗、物理治疗、经皮下腔静脉滤器、溶栓治疗等。
1.抗凝治疗：由多学科医师根据血栓发生的时间以及高危因素共同制定抗凝药物及其剂量的选择，此时抗凝药物的使用是为了治疗已发生的血栓，剂量会大于预防用药剂量，因此，要在多学科会诊意见的指导下用药，并要严密监测抗凝药物相关的副反应。
2.物理治疗：包括足背屈、梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵等。具体方法见问题7。
3.经皮下腔静脉滤器：经皮下腔静脉滤器置入在妊娠期中的应用有限，且相关研究较少，需权衡利弊后慎重决定。
4.溶栓治疗：目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并且可能增加大出血、颅内出血等风险，因此，不推荐对深静脉血栓形成、血流动力学稳定的急性肺栓塞患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者中可考虑使用。
问题10：如何决定抗凝药物的启用和停药时机？
【推荐及共识】
101根据妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的高危因素和发生时间、分娩时机和方式、是否出现药物副反应等决定抗凝药物的启用和停用时机。
妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素的程度和发生时间。在使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：
用药期间出现抗凝药物相关的副反应；
出现临产征兆；
计划分娩：在计划分娩前至少停用低分子肝素12~24小时。
产褥期重新启用低分子肝素的时机取决于静脉血栓栓塞症危险因素的多少和种类，启用前需重新评估静脉血栓栓塞症风险，并排除出血风险。产褥期低分子肝素的具体实施方法及产后停药时机参照表1。
问题11：如何评估遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生风险？
【推荐及共识】
111遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生与其风险因素的类型和是否存在静脉血栓栓塞症家族史有关。
遗传性易栓症的发生与种族有关，我国此类患者并不多见。相关实验室检查指标主要包括抗凝血酶、凝血因子Ⅴ基因Leiden突变、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C或蛋白S等。根据上述指标可将遗传性易栓症分为高风险和低风险两种类型。高风险的遗传性易栓症主要包括抗凝血酶缺乏、FVL的纯合突变、凝血酶原G20210A的纯合突变、FVL的杂合突变+凝血酶原G20210A的杂合突变、蛋白C或蛋白S缺乏；而低风险的遗传性易栓症主要包括FVL的杂合突变、凝血酶原G20210A的杂合突变等。
608.乱套
【今天写细纲，明天两更】
2020年11月，中国已正式向世卫组织申请国家消除疟疾认证。2021年5月1日至27日，世界卫生组织对我国消除疟疾认证进行了现场评估，专家组抽取了湖北省、安徽省、云南省和海南省代表我国接受WHO的现场评估。如无意外，中国将在2021年被WHO认证为消除疟疾国家。
在没有疫苗的情况下消除一种传染性疾病，这是中国近几十年来卫生事业取得的一项巨大成就。
根据世界卫生组织发布的《2020世界疟疾报告》，估计2019年全球有2.29亿疟疾病例，导致40.9万人死亡，其中5岁以下儿童是最易受疟疾影响的群体，2019年，儿童占全球疟疾总死亡人数67%。
中国虽然已经消除了本土疟疾病例的传播，但输入病例的压力一直都在。
中国创造了无疟疾的未来
疟疾是以雌性按蚊为媒介，由疟原虫引起的一种传染病。引起疟疾的疟原虫通过蚊子叮咬吸血进入人体，共有五种寄生虫会导致人类疟疾，其中恶性疟原虫和间日疟原虫危害最大。
无免疫力的个体通常会在受到感染的蚊虫叮咬10-15天后显现症状，典型的疟疾发作过程分为发冷期或寒战期、发热期、出汗期和间歇期。发作前几天，每天或隔天可有程度不同的发烧，同时伴有疲劳、头痛、腰背痛、肌肉酸痛、厌食、全身或腹部不适、轻度腹泻和怕冷等前驱症状。
恶性疟疾病人若未能及时诊断，延误了治疗，患者抵抗力锐减，原虫数剧增，会出现凶险型症状而危及病人生命。疟疾对孕妇和婴幼儿的影响尤为严重，孕妇得了疟疾会造成严重贫血、并能促进子痫等疾病的发生，还可造成流产、早产、死胎，甚至引起胎儿先天性疟疾。即使侥幸顺产的婴儿也会生下来就有贫血、不规则的发热、脾肿大等症状，严重威胁婴幼儿的生命。
在20世纪40年代时，中国每年还有3000万疟疾病例，造成30万人死亡。云南省寄生虫病防治所疟疾问题高级顾问杨恒林教授就出生在曾流行疟疾的村庄，他说他的两个伯伯可能就是死于严重的疟疾感染。杨教授一直参与疟疾控制工作，在他以及众人努力下，云南当地疟疾病例急剧减少。
中国于1955年就制定了国家疟疾控制规划，并取得稳定进展，到1990年底，全国病例总数骤降至大约11.7万例，疟疾死亡人数减少了95%。
2003年起，在“抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金”的支持下，中国加强了快速发现、治疗和预防疟疾病例所需的培训、人员配备、实验室设备、药物和蚊虫控制措施。周晓农所长说：“2003年到2012年期间，在全球基金的资助下，中国疟疾发病量从比较高的水平下降到非常低的水平，从控制阶段走向了消除阶段。”
2010年，中国制定了消除疟疾的宏伟目标：到2020年消除疟疾。2014年起，中国政府提供了消除疟疾规划所需的全部资金。在中国消除疟疾的过程中，“1-3-7”策略起到了关键作用，这是一项高效监测策略：1日内进行疟疾病例网络直报，3日内进行病例复核及流行病学个案调查，7天内进行疫点调查及处置。
输出中国抗疟经验和产品
在全球每年2.19亿的疟疾病例中，约90%的病例和由此造成的死亡发生在撒哈拉以南的非洲。中国和其它已经得到消除疟疾认证的国家均已证明，疟疾是一种可以被消除的疾病。
世卫组织建议通过有效的疟疾病媒控制来保护所有面临疟疾风险的人。两种形式的病媒控制——经杀虫剂处理的蚊帐和室内滞留喷洒杀虫剂——在许多环境下都是有效的。
中国科学家屠呦呦创制了新型抗疟药青蒿素和双氢青蒿素，为世界疟疾治疗做出了巨大贡献。以青蒿素为基础的联合疗法，已经被世界卫生组织认定为现有的疟疾最佳治疗方法，特别是针对恶性疟疾的治疗。
周晓农所长指出，全球基金在全球推进开展消除疟疾工作，疟疾防控产品包括药物、诊断试剂盒、浸泡药物的蚊帐、杀虫剂等，每年有高达14亿美元左右的物资采购。“我们国家也输出过一些产品，比如青蒿素、蚊帐和杀虫剂，但同全球的采购量相比，中国占的份额还很小，这也是我们需要继续努力的方向，希望同更多国际机构展开多边合作，推动输出中国的技术、产品和中国的人才，为全球根治疟疾贡献中国力量。”
你必须掌握的基本参数
对于初次接触呼吸机一定要掌握的几个参数有：潮气量、气道压力、呼吸频率，它们分别代表容量、压力、时间。
这是呼吸机的基本参数，其他的参数都是以这三个参数为基础，采用各种公式计算推导而来。
首先，必须把呼吸机工作原理做一个形象的比喻，就是用嘴吹气球，呼吸机就是嘴，气球就是肺。用力吹气球，气球变大，力小了，气球也小了；力太大，气球会爆，力太小，气球就吹不起来。就是气道压力，用厘米水柱表示，就是容量，用毫升表示
以上面这幅图为例，上下两个波形，横坐标都是代表时间，上面的波形纵坐标是压力，单位是cmH2O，下面的波形纵坐标是容量，单位是mL。
红色曲线代表呼吸机提高气道压力，从基线逐渐上升至最高值约20cmH2O，肺内的容量开始增加，从0上升到顶点约400mL。蓝色曲线代表呼吸机降低了气道压力，于是肺内的容量变少，从400ml逐渐将至0mL。
400mL即为潮气量。吸气时间大约是1秒，呼气时间大约是1.5秒，推测出患者一分钟呼吸频率大约是60/2.5=24次，吸呼比是1:1.5。
作为机械通气最为重要的三个呼吸参数，潮气量、气道压和呼吸频率应该被记在每日的病程记录中。每个患者理想的潮气量、气道压、呼吸频率均不同。如果与前一段时间的呼吸参数相比，当潮气量降低、气道压升高、呼吸频率增快时，往往提示病情出现恶化，需要及时寻找原因。万万不能等到氧饱和度开始降低时才去寻找原因，此时病情已被极大延误。
发现潮气量、气道压、呼吸频率的变化，是对大多数呼吸机使用者的基本要求，能将这一点做好已经是相当不容易了，临床中绝大多数机械通气相关的不良事件都与没有发现这三个参数的变化有关。绝大多数机械通气的临床问题就是：发现这三个参数的变化——寻找其发生变化的原因。
二
教科书：呼吸力学参数
本文把呼吸参数分为三大类，第一类就是上面那三个参数，可能只需要花费20%的精力去学习，就能解决80%的临床问题；对于接下来两类参数，可能花费了80%的精力去学习，只能解决20%的临床问题。当你还有80%的临床问题无法解决时，就去关注呼吸功的计算方法，那将会是一件枯燥无味、且的事情。
为什么不推荐朋友们先看教科书或者先参加学习班呢？其中一个原因是，比看书简单。其次，教科书涉及的参数需要在特殊的通气模式下测定，实际中往往不容易做到这点。
教科书式的参数主要涉及以下几个：气道峰压、气道平台压、气道阻力、顺应性。其测量条件要求：充分镇静、肌松，不保留自主呼吸，使用容量控制通气，流速方波。
平台压高低取决于肺顺应性的高低，顺应性=潮气量/，单位是ml/cmH2O。峰压-平台压=气道阻力，气道阻力高低与呼吸道内的气体流速相关，流速越高，阻力越高，峰压和平台压的差值也就越大。所以准确描述气道阻力的单位不是cmH2O，而是cmH2O/L/s。
上图中前后两个呼吸波形存在一些差异，对于完全没有自主呼吸的患者来说，两者应该完全一样，而该患者仅仅是使用了流速方波的容量控制通气模式，没有使用肌松、镇静，自主呼吸存在，导致了两个波形的不同。这说明，在自主呼吸存在前提下，上述参数的测量可能存在一定程度的误差。
使用流速方波进行机械通气是与肺的正常生理通气是不符的，容易增加患者不适，实际中最常使用的是流速递减波进行机械通气。
这是临床常见的压力时间曲线波形，由于采用的流速递减波进行通气，没有明显的峰压。这种曲线相对于教科书的曲线来做更为，更符合正常的生理通气。但这样就不能测量肺顺应性和气道阻力了。下图以灵智呼吸机为例，当使用压力控制通气模式时，患者的平台压、顺应性、气道阻力无法测量，取而代之的是较为模糊的动态顺应性。
因为要求在充分肌松镇静没有自主呼吸的前提下测量，实际工作中不易操作，只能从北京朝阳医院机械通气培训班的课件上截图进行示范。因此在灵智呼吸机上，当患者存在自主呼吸、没有呼气保持时，AutoPEEP一项无论在容量控制通气模式还是在压力通气模式下，均无法测量。
三
常用基本参数
四大参数：潮气量、压力、流量、时间。
1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6～10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10～15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1～2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40～50次/分，婴儿30～40次/分，年长儿20～30次/分，成人16～20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量
3.吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。
4.压力：一般指气道峰压，当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10～20厘米水柱，肺部病变轻度：20～25厘米水柱；中度：25～30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。
5.PEEP使用IPPV的一般给PEEP2～3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。
当吸氧浓度超过60%时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1～2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。
6.流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4～10升/分钟。
根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。
四、常用基本调节方法
1.PaO2过低时：提高吸氧浓度增加PEEP值如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。
2.PaO2过高时：降低吸氧浓度逐渐降低PEEP值。
3.PaCO2过高时：增加呼吸频率增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。
4.PaCO2过低时：减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。
609.隐痛
【606已改】
2006年，人类历史上第一个癌症疫苗——宫颈癌疫苗问世。专家指出，新疫苗的使用有可能在一代人中根除宫颈癌。
99.8%的宫颈癌是因人**状瘤病毒而发生的，但今天的宫颈癌疫苗却不是用真正的病毒生产的，而是用1991年伊恩·弗雷泽博士和周健博士合作发明的病毒样颗粒生产的。这种颗粒不含病毒感染成分却能刺激身体产生免疫反应，这是人类医学史上的一项突破。然而，周健却未能亲眼看到这项研究成果造福人类。1999年，他在回国访问时突发疾病去世，年仅42岁。
周健夫人孙小依曾做过他8年的助手，1991年，孙小依亲手合成了第一个病毒样颗粒。从挪威到丹麦，几经周折，记者联系上了正在欧洲参加学术会议的她。在近两个小时的电话采访中，她回顾了周健的生命历程，她说：“周健其实只是一名普通的研究人员，也是一个十分朴实的人，对我来说是一个称职的丈夫，对儿子来说是一个好爸爸，对科学工作来说他是一个认认真真的研究人员。”
“我真是站在巨人的肩膀上”
周健和孙小依都是杭州人，中学毕业后，他到工厂做工人，她到农村插队。1977年恢复高考，两人同时考入温州医学院医学专业，大学五年，他们相识、相知、相恋。
“我们两人的性格完全不同，我比较好动，整天不是在操场上跑步就是参加各种文娱活动。他很安静，每天都拿着录音机专心学英语。他很喜欢我活泼的个性，我也羡慕他能专心致志取得优秀成绩。”孙小依说：“大学毕业后就自然地走到了一起，这也是一种缘分。”
1982年大学毕业后，周健考入浙江医科大学攻读硕士学位，师从病理学家徐英含教授作病理学研究，天天在实验室工作得很晚。这时，孙小依在浙江省人民医院任眼科医生，家就在医科大的街对面，所以常常晚上到实验室帮周健做些细胞培养方面的工作。
周健用两年的时间读完了硕士，又考入河南医科大学攻读博士，导师沈琼教授是我国食管细胞学创始人，用组织学方法研究食道癌。两三个月后，周健有个想法：不再从组织胚胎学，而是从分子生物学的角度研究食道癌。孙小依曾担心沈琼不是研究分子生物学的，会不会反对周健的想法？但沈琼却对周健说：“你打破我的思想理念做分子生物学非常好，分子生物学我一点都不懂，但我可以送你到北京病毒所去学习。”
沈琼立即将周健介绍给了自己的同学、时任北京病毒所所长的曾毅，曾毅又将他介绍给北京病毒所副所长谷淑燕。当时谷淑燕刚从德国学习回来，正承担着国家“七五”攻关计划的几个项目，专门作HPV研究。孙小依说：“周健运气很好，谷老师非常喜欢他，手把手地教。谷老师是真正把他带入用分子生物学方法研究HPV的启蒙人。”
1986年，博士毕业后的周健进入北京医科大学生物化学研究所博士后流动站，跟随病毒学家张乃蘅教授继续作HPV研究。这时，儿子周子晞刚出生，孙小依借调到了北医三院眼科工作。
1988年，周健申请到位于剑桥大学的英国帝国癌症研究基金会的肿瘤和病毒实验室作研究，并成为国际HPV研究先驱LionelCrawford教授接收的第一位中国研究员。孙小依说：“周健极其幸运，Lionel的实验室是国际HIV和分子生物学领域最顶尖的实验室之一，Lionel也很喜欢他，因为他是一个很有创造性的人。”
1998年，当周健在事业发展比较顺利、已经有了近10项发明专利时曾说：“我能取得一些成功全靠这一个个的老师，我真的是站在巨人的肩膀上。”
Crawford教授的实验室资金多、设备好，只要有想法就能做，周健在剑桥做的实验很有意义，但实在忙不过来了，他希望孙小依能到实验室帮忙。1989年，Crawford给了孙小依一个访问学者的职位，在周健到剑桥后10个月，孙小依来到他身边，成为他的助手。但她没想到的是，这一做就是8年，并共同经历两人生命中最激动人心的时刻。
剑桥偶遇
1985年，当周健在博士阶段专心研究HPV时，在地球的另一端，伊恩·弗雷泽获得澳大利亚墨尔本大学博士学位后，通过阅读文献得知：宫颈癌是由HPV感染造成的，因此“希望能研制出一种疫苗……能够预防这种癌症”。
同年，弗雷泽到位于昆士兰大学的教学医院亚历山大公主医院创办了自己的免疫和癌症研究实验室，决定加入HPV和子宫颈癌疫苗的研究。这时的弗雷泽身兼数职：教学、临床医生和研究。1989年，他决定利用学术休假年到剑桥大学病理系的实验室进修，他所在的MargaretStanley教授的实验室正好与LionelCrawford的实验室毗邻，因此，“幸运地遇见了不久前来自中国的周健博士”，他说。
弗雷泽说，在剑桥，周健夫妇被称为“神奇的手指”，什么难事到他们手上总能行。孙小依说：“那时周健刚起步，我专心做他的助手。我们性格互补，他很有创造性、主意多，我比较有条理性、手巧，做细胞培养从未污染过，给我的任务我都能细心完成。我们不但在生活中互相理解，而且在实验室里也配合默契，他只要朝哪里看一眼，我就知道他需要什么东西，同事都说我们俩配合得天衣无缝。”
“伊恩与周健在很多方面很相像，他们都很努力，”孙小依说，“每天早上一定是他们俩最早到实验室，晚上一定是最晚走。他们很合得来。”
弗雷泽说：“我们常常在喝咖啡时间相遇，并谈论彼此间如何合作来实现并验证一些新的设想。”
但由于种种原因两人没条件在剑桥进行太多的合作事情。当弗雷泽准备回澳大利亚时，他盛情邀请周健夫妇到昆士兰大学他所在的实验室一起工作。他已经申请到了不少经费，有条件继续深入研究。1990年，周健携全家来到了昆士兰。
孙小依说：“到昆大后我们还是接着做同样的题目，一点没有耽误时间，换实验室没有带来任何影响，进展很顺利。伊恩也一直支持我们。不到一年，周健这一最重要的创造发明就有了眉目。”
“我们真的合成了一个病毒!”
HPV是一个很小的病毒，直径45～55纳米。科学家们已经对这个病毒研究了几百年了，但从未在实验室中培养成功过，而且一旦寄存到宿主细胞后，它就会将自己的基因与宿主细胞的基因融合。因此，无法在体外看到完整的病毒颗粒，对它的研究进展受到了限制。
以前科学家们曾试了许多方法希望在体外培养这种病毒，周健和孙小依也一直在想方设法，但也都没有成功。孙小依说：“我们试了许多不同的方法，确实很难，作基础研究还是有些进展有文章可发表，但是对怎么看到这个病毒颗粒真的是无奈。”拿不到病毒，疫苗又从何谈起呢？
夫妻两人习惯在孩子睡觉后出去散步，周健往往走几步会突然冒出一个想法，有时孙小依就记在手心，回实验室后进行试验。1990年年底的一天，他们像往常一样出去散步，周健忽然说：“我们现有的L1、L2表达很好，纯化得也不错，何不把这两个蛋白放到试管里加上一定条件，看看有没有结果？”孙小依说：“我当时就嘲笑他，哪有这种可能，将两个东西放在一起就行了？如果这么简单，几百年来别人早就看到病毒颗粒了，还能轮到我们吗？”
过了半个月，周健又问孙小依那个实验做了没有，孙小依说：“我当时是记下来了，但我觉得你不会是在开玩笑吧？”在丈夫的第二次催促下，她“抱着试一试的心态，按照他的思路，将两个现存的HPV晚期蛋白放在试管里，加一点这个，加一点那个，好像幼儿园小朋友做游戏一样，就这么简单”。
大约过了两个星期后，两人将合成好的东西拿到电子显微镜下观察，“结果一看，我们俩都傻眼了，真的是一个病毒颗粒合成了，我们实实在在地看到一个体外合成的病毒颗粒了!这真是惊喜的一刻”。
孙小依说：“这真是很幸运，我们赶紧将这个结果告诉伊恩，他高兴得嘴都合不拢。这是我们一辈子很兴奋的一个时刻，不经意间实现了这个突破。”
病毒学家都知道这个病毒样颗粒的重要性：这个颗粒是个空壳，里面没有病毒DNA内核，所以没有感染性，但外壳上有很多抗原，进入身体后就会刺激免疫系统而产生抗体，因此它本身就是一个疫苗。
他们就用这个HPV病毒样颗粒作动物试验，动物体内出现了免疫反应。弗雷泽和周健将这一成果发表在1991年第185期的《病毒学》期刊上。1991年6月，昆士兰大学为这项发明成果申请了专利。当年7月，两人在美国西雅图举行的**状病毒国际会议上报告了这项成果。动物试验成功之后，开始转入人体临床试验。
英年早逝
当临床试验做到一个阶段时，昆士兰大学已无力支付昂贵的科研费用，就将部分专利卖给澳大利亚一家生物技术公司CSL，由该公司接着做。但几年后又支撑不下去了，因为这阶段在全世界很多国家做临床试验，需要更多的经费，于是部分专利又卖给了实力更雄厚的美国默克制药公司。
孙小依说：“在每一次疫苗专利买卖过程中，这些公司都要给昆大一笔数目很大的基金来继续作研究，我们实验室又拿到更多的经费，又能做更多的实验，所以这是一个正向循环，这是很激动人心的事。”
在弗雷泽的鼓励下，周健在作研究的同时也在攻读昆士兰大学的医学博士学位。1994年，一位德国教授在美国芝加哥Loyola医科大学成立了一个新的HPV研究室，周健又去挑战，他说：“人要不断流动，学习新的知识，武装自己。”在芝加哥，周健有了自己的博士生和博士后，他鼓励孙小依去参加芝加哥眼科资格考试，孙小依因此回到眼科临床。
1996年，昆士兰大学给周健提供了一个更高的职位，他带着家人又回到了澳大利亚，建立了自己的实验室。1998年，他获得3项澳大利亚国家健康与医疗委员会的经费，加上公司回馈作疫苗研究的经费，成为当时昆士兰大学历史上在一年内申请到NHMRC经费最多的一位研究人员。
宫颈癌疫苗的临床试验还在世界各地进行。每年3月，周健都回到温州医学院看在那里进行的临床试验。1999年的3月也不例外，但没有人会想到，这竟成了一次没有归途的旅程。
“周健的身体一直很好，出国十来年没有请过一天病假，他的勤奋是有目共睹的，他经常一周工作7天，日夜操劳。1999年2月，他整天坐在那里写基金申请书，写完后说‘我怎么这么累啊？’”孙小依说，“我就劝他休息，3月份就不要到温州了。但他坚持要去。”
1999年3月8日晚，刚到杭州不久的周健还给家里打电话，儿子在电话里说：“爸爸，这次回来你给我买什么礼物？给我买一个最新的lego吧!”周健说：“没问题，我肯定给你买回来。”孙小依对儿子说：“爸爸太累了，让他早点休息。”
3月9日，周健因为感染性休克病重。3月10日，当孙小依带着周健的母亲和儿子从澳大利亚赶到杭州时，他却永远闭上了眼睛。8年后，孙小依还是悲痛难抑：“太突然了，至今都很难相信他真的离开我走了，很难接受。”
“四海之水难书痛情”
更新问题
因为已经没了全勤，我索性就暂时不开新更了，等补上之前的章再更。（不是不更啊）
607已改，607的6道题如果有答案的可以加群换加更，虽然我加更几率很低，但如果答对了可以在群里装逼。
610.又一个
GOLD2021更新新增了244篇参考文献，涉及中低收入国家COPD管理、COPD遗传因素、COVID-19大流行背景下的COPD管理等多个方面，为全球医生提供了应对慢阻肺的最新方案。
下方罗列了更新要点，供大家参考
中低收入国家COPD的管理
2018年，GOLD就LMIC中COPD的流行病学、临床特征、预防控制以及可利用资源情况举行了为期一天的峰会。
峰会发现：中低收入国家COPD的流行病学和临床特征相关数据缺乏。但是现有数据指出：这些国家COPD的管理存在巨大差异。LMIC中，普通民众有大量渠道可购买并不昂贵的烟草制品，接触到其他暴露，这均会导致COPD进展风险显著增加。但这些国家中，诊断性肺功能测试却并不普及，很多民众不能负担有效的药物或非药物治疗。
因此，GOLD担心，COPD在任何层面上都未得到足够的重视。现在是时候来改变这一点了。GOLD委员会要求所有相关利益合作方与GOLD进行合作，共同解决那些可规避的COPD风险。GOLD会致力于改善COPD风险人群和COPD患者的健康情况，并希望尽力来实现联合国可持续发展的目标，即到2030年将非传染性疾病过早死亡率降低1/3。
1.遗传因素
α1抗胰蛋白酶缺乏已被文献证实是COPD的遗传危险因素。一个包括了20个研究的系统综述发现，0.12%的欧洲COPD患者为AATDPiZZ基因型；从北欧的1/408到东欧的1/1274不尽相同。
2.颗粒物暴露
生物燃料和COPD之间的关系仍有待进一步研究资料以明显。
1.诊断
将WHO推荐的COPD基本干预措施也一并列入了诊断章节。
1.戒烟的药物治疗
新增了4个章节，介绍了电子烟。电子烟作为一种戒烟方式，目前仍存有争议。这4个章节主要介绍了电子烟的成分，电子烟相关肺损伤，可能的病理生理机制及治疗方式。
2.疫苗
采纳了美国疾病控制中心建议，即：对于青少年时期未接种疫苗人群，使用Tdap疫苗可预防百日咳、破伤风和白喉。
3.稳定期COPD的药物治疗
将WHO推荐的COPD基本干预措施也一并列入了该章节。
4.甲基黄嘌呤
甲基黄嘌呤类药物与常用药物之间有显著相互作用，如：红霉素、某些喹诺酮类药物、别嘌呤醇、西米替丁、5-羟色胺摄取酶抑制剂和5-脂氧合酶抑制剂齐留通。
5.双支气管扩张剂联合用药
EMAX研究发现：与单用长效支气管扩张剂相比，LABA/LAMA联合用药可改善那些急性加重风险较低、未接受吸入激素治疗但有临床症状患者的肺功能和临床症状。
6.吸入激素
通过使用ICS，目前吸烟者和戒烟者均能改善肺功能，降低急性加重率。但是相比轻度吸烟者和戒烟者，目前吸烟者和重度吸烟者的获益程度明显降低。
数个研究评估了ICS治疗与肺癌风险之间的关系，但是结果并不一致。
7.三联治疗
一项针对有重度气流受限和急性加重病史COPD患者的事后汇总分析显示，与不含ICS治疗相比，三联吸入治疗并不能显著降低死亡率。两个大规模一年期对照研究显示，对于既往有频繁/重症急性加重发作的有症状COPD患者，相比双支气管扩张剂联合用药，使用固定剂量吸入三联治疗可降低死亡率。大部分受试者在随机研究前都接受过三联疗法或基于LABA/ICS的相关治疗。
8.粘液溶解剂和抗氧化剂
研究表明，无论是否合并使用ICS，使用厄多司汀均可显著改善COPD急性加重。目前尚不清楚，COPD患者中可使用抗氧化剂的明确目标人群。
9.其他可减少急性加重的药物
一项针对无β受体阻滞剂适应症且合并中重度COPD患者的RCT研究显示，给予这些患者使用β1受体阻滞剂适应症美托洛尔，相比安慰剂组，并不能延长这些患者第一次COPD急性加重的间隔时间。相比安慰剂组，这些患者的急性加重住院率更高。尚无证据显示，β受体阻滞剂适应症应运用于那些无心血管适应症的COPD患者中。
10.吸入装置
药师主导的干预措施和非专业人员的健康指导可提高COPD患者吸入技术和依从性。
11.肺康复
一个RCT研究显示，相比常规氧疗，运动中给予HFNT并不能改善运动耐受时间、初级转归或健康状况。但是，使用HFNT可显著改善6MWD。
12.自我管理
新增了自我管理这一章节
13.呼吸困难的姑息治疗
针灸/穴位按压可改善晚期COPD患者呼吸困难症状和生活质量。
14.通气支持
研究发现，加用家庭NIV可显著延长12个月内的再入院时间。
1.运动
一项针对有COPD急性加重病史患者的随机对照研究显示，给予此类患者进行基于社区的运动指导干预，不能改善急诊就诊率或生存率。另一项基于计步器的运动干预研究显示，在12个月-15个月的随访期间，运动可降低COPD患者急性加重风险。
2.肺康复计划
COVID-19的大流行，导致肺康复计划需要在保持社交距离的前提下，进行修正。以家庭为基础的肺康复计划，通过远程监控，有助于出院后早期随访患者且经济方便。
1.研究背景
将WHO推荐的COPD基本干预措施也一并列入了该章节
2.抗生素
降钙素原是一种急性期反应物，炎症和感染时会增加。已有研究通过评估PCT水平来指导COPD急性加重时抗生素的使用。但这种生物标志物的有效性目前仍存有争议。
数个研究提示，PCT指导下的抗生素使用可在确保在同样临床疗效的前提下，减少抗生素使用时间和副作用。一项针对因COPD急性加重住院患者的回顾和荟萃分析显示，使用PCT并不能显著降低总抗生素使用情况。
一项针对因COPD急性加重收治入ICU患者的研究显示，相比标准抗生素疗法，基于PCT来开始或停用抗生素会显著增加死亡率。
鉴于这些研究结论相互矛盾，目前尚不建议使用PCT来决定COPD急性加重中的抗生素使用。需要进一步严格方法学的研究来明确这一点。
1.肺癌
数个流行病学和观察性队列研究显示，COPD和肺癌之间存在某种关联。这两种疾病的共同起源不止烟草接触。COPD患者中的遗传易感性、DNA甲基化改变、肺局部慢性炎症以及肺异常修复机制都是导致肺癌发展的重要潜在因素。气流受限的严重程度是否与肺癌的发生发展存在联系，目前仍存有争议。研究发现，相较气流受限程度，肺气肿与肺癌发生的相关性更强。研究发现，那些通过CT诊断为肺气肿且通过肺功能诊断为气流受限患者的发生肺癌风险最大。
肺癌的最佳干预措施：戒烟/避免烟草接触。数个研究发现，使用LDCT筛查可以显著改善老年人群、吸烟者或最近15年内戒烟者人群的生存率。这一建议已得到了数个医学会的推荐，但是该方法仍存在一起问题。需明却是否需要联合一些其他评估因素，以增加CT筛查的准确率。
新增表6.1肺癌进展的常见危险因素：
年龄>55岁
吸烟史>30包年
气流受限FEV1/FVC<0.7
BMI<25
有家族肺癌史
2.心衰
对于合并心衰的COPD患者，推荐使用β1受体阻滞剂治疗，可改善生存率。选择性β1受体阻滞剂适应症仅限使用于合并β1受体阻滞剂心血管适应症的COPD患者中，并不能单纯为了预防COPD急性加重进行使用。
3.缺血性心脏病
对于合并高危IHD的COPD患者，COPD急性加重后90天内或以后，心血管事件风险显著加重。COPD急性加重住院与90天内因急性心梗、缺血性中风和颅内出血死亡率密切相关。
4.认知障碍
认知障碍在COPD患者中很常见。有研究指出，平均患病率为32%。患病率和严重程度因研究而异。大规模神经心理学研究显示，56%的COPD患者可能合并CI。纵向研究表明，中年诊断为COPD的患者进展为CI的风险更大。
CI可发生在各种水平气流受限患者中。
CI会导致日常基本生活功能受损，与健康受损状态相关。
COPD合并CI会导致住院风险增加，因急性加重导致的住院时间延长。
目前尚不清楚CI对于COPD患者自我管理技能的影响情况，但目前研究已证实CI会影响吸入器的使用。
COPD患者出现新发或加重的呼吸系统症状、发热和/或其他症状，即使这些症状很轻微，也可能是与COVID-19相关的。患者都应接受SARS-CoV-2感染检测。
COPD患者应继续遵嘱口服或吸入COPD药物，因为尚无证据表明在COVID-19流行期间，需改变COPD药物的使用。
当社区中发生大范围COVID-19流行时，肺功能检查仅限于那些有紧急需求来诊断COPD患者和/或为了接受手术而进行肺功能评估的患者。
保持社交距离和防护不应导致和社会的隔离和不参加社会活动。患者应通过电话等各种方式和家人朋友保持联系。应确保COPD患者有足够的药物。
应鼓励患者通过可靠的渠道来获取COVID-19相关医疗信息。
应提供远程COPD患者随访指南和可打印的随访清单列表。由于地缘关系，我们对邻国印度的新冠疫情关注度持续高昂：6月18日，印度全天新增病例62409人，累计死亡达383521人。
但出人意料的是：在全球范围内，若按新增病例数量排名，印度只能屈居第二，巴西才是“冠军”。6月18日0-24时，巴西新增确诊病例达85861例，新增死亡2760人。截至当日，巴西****累计确诊病例超1770万例，仅次于美印，位居全球第三。
巴西疫情从2020年延续至今、令人担忧。但其不断爆出新冠治疗合并感染，引起学界更大焦虑。
2020年底，
罕见真菌感染已悄然在巴西出现
近日，来自巴西及荷兰的研究者在JournalofFungi发表科研简报称，关注到发生于巴西医疗机构内，由耳念珠菌引发的特殊感染。
耳念珠菌最早由日本医生在2009年发现。由于该真菌最初是从患者耳部分离而得，故被称为耳念珠菌。有研究认为，可能早在上世纪90年代，它就已经感染过人类。
JournalofFungi报道涉及去年12月，于巴西萨尔瓦多市同一医院、同一重症监护室内，因新冠入院的两位新冠患者。一名是59岁男性，另一名是72岁女性。其中，男性患者因呼吸系统症状和肾脏损伤严重，接受了长达34天的糖皮质激素治疗，期间出现耳念珠菌、多重耐药革兰氏阴性菌和粪肠球菌多重感染。该患者接受了为期17天的阿尼芬净经验性抗真菌治疗，临床医生并未对继发细菌感染做出处理。随后，他在入ICU的第49天后出院。
相比之下，那位合并慢性肾功能不全、糖尿病及高血压的老年女性就没那么幸运了。新冠不仅给她带来严重呼吸窘迫症状，还导致败血症。该患者在糖皮质激素治疗的同时，还接受了美罗培南+替考拉宁抗感染治疗。后续血培养见耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌及耳念珠菌阳性。继而，患者接受了多黏菌素联合阿尼芬净抗真菌治疗。
她虽然战胜了耳念珠菌，却败给了细菌。最终，于2021年1月死于耐碳青霉烯的摩根氏菌及肺炎克雷伯菌引发的导管相关血流感染。
耳念珠菌并不新鲜，
美FDA早把它列为Superbug
2019年底，美国疾病控制与预防中心在抗生素耐药威胁报告中，将病原微生物威胁分为4个等级，分别为紧迫威胁、严重威胁、需关注的威胁以及监视清单。耳念珠菌位于紧迫威胁之列，常规消毒剂并不能杀灭该菌。
有分析称，耳念珠菌的危险之处在于耐药性：菌株通常在较短时间内，可对包括氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、卡泊芬净等多种抗真菌药物产生耐药，故被称为“超级真菌”。
611.医疗护送队
【今天陪主任吃饭，刚结束，回家略晚，真是休息天都不放过我。610会在一点左右改完，可以等也可以明早看】
6月14日、18日，深圳新报告3例****确诊病例。昨日晚，深圳市政府新闻办召开发布会，通报疫情最新进展。
深圳市副市长陶永欣介绍，目前疫情总体可控，大规模扩散风险较低。
6月18日晚20时许，深圳宝安翻身片区，市民排队等待核酸检测。
宝安国际机场
5万余名员工核酸检测均为阴性
据国家卫健委网站消息，6月18日0-24时，我国新增6例本土感染病例，均在广东省。包括广州报告2例，深圳报告2例，佛山报告1例，东莞报告1例。
6月18日深夜，深圳市卫健委通报新增2例确诊病例详情：
个案1：萧某，男，35岁，南山区后海航天科技广场A座某公司员工，居住在东莞市南城区百悦尚城小区。6月18日经深圳市疾控中心复核为阳性，诊断为****确诊病例。根据公开信息，其报告阳性前的活动轨迹，涉及机场交通中心。
个案2：朱某，女，21岁，深圳宝安机场某餐厅服务员，居住在宝安区福永下十围商住街71号新蓝天公寓。6月17日在重点人群排查中核酸检测呈阳性，次日经市疾控中心复核为阳性，诊断为****确诊病例。东莞通报18日新增1例确诊病例详情为：李某婷，女，30岁，家住南城区百悦尚城小区。确诊为****病例，目前情况平稳。活动轨迹显示，其在确诊前曾多次到过医院、托幼中心、餐厅、便利店等场所。调查称，李某婷与深圳个案1萧某为夫妻关系。
目前，萧某和李某婷所在的东莞市南城街道百悦尚城小区2栋、朱某居住的的深圳市宝安区福永街道下十围商住街71号新蓝天公寓已调整为中风险地区。
陶永欣介绍，目前对3例****确诊病例，深圳迅速启动应急处置。深圳市已对萧某工作场所航天科技广场A座工作人员、逗留地居民和个案2朱某工作的宝安国际机场5万余名员工开展全员核酸检测，均为阴性，对6月10日以来到过深圳机场的人员全部开展落地核查，开展核酸检测，组织对朱某、萧某活动轨迹经过地涉及人员组织核酸检测，已检测结果均为阴性。
深圳机场两工作人员感染存在关联，
相关航班已“熔断”
在深圳新增的2例确诊病例中，个案2引起较大关注。
6月18日、19日，深圳市疾控中心完成了朱某和萧某的新冠病毒基因测序，二人携带的病毒与CA868国际航班输入的16例阳性病例和6月14日报告的确诊病例姜某均高度同源，均为Delta变异株。
根据流行病学调查情况、核酸检测和病毒基因检测结果初步判定：此次疫情为一起境外输入关联的****疫情。
CA868航班由南非约翰内斯堡起飞。截至6月15日24时，于6月10日抵深的CA868航班上，已累计发现境外输入阳性病例32例。姜某是宝安机场工作人员，负责该次航班入境旅客的流行病学调查。经病毒基因测序，姜某被判定为6月10日抵深航班的关联病例。6月18日，个案2朱某作为排查重点人群，得到确诊。国航CA868航班于6月16日已“熔断”，暂停运行4周。
知名病毒学专家、香港大学生物医学学院教授金冬雁告诉“医学界”，两名机场工作人员连续确诊，且病毒基因测序显示完全一致，提示个案间存在关联，很可能属于同一个传播链。
“医学界”了解到，姜某工作范围处于国际航班进出港区域，朱某供职的餐饮店位于机场航站楼西指廊，主要服务国内出发旅客。目前尚不清楚朱某的感染途径。
6月17日，深圳机场股份公司副总经理、机场防控办副主任李健接受深圳卫视采访表示，深圳机场对境外来深旅客采取全流程闭环管理。搭乘国际航班抵深的旅客，下飞机后先进行核酸检测，随后直接送往隔离酒店。国际航班人员不会与国内航班旅客交叉。非航班的机组人员亦严格闭环管理。从入境开始，专人两点一线送到机组人员的集中休息区，不执行任务时不能外出。
针对近期疫情，深圳机场方面称专门做了强化，将各方面工作人员区分为高风险、中风险和低风险人员。高风险的人员集中居住两点一线，每天做健康检查，每两天做一次核酸检测。
深圳机场及航空公司工作人员接受采访称，不少人6月已累计核酸采样多次。为加强防护，部分一线岗位已被要求穿防护服。
加强研究、尽快决断
如何“打疫苗第三针”
据“财新”报道，其记者从接近深圳机场的人士处获悉，确诊的朱某已接种新冠疫苗。
金冬雁教授指出，这提示我们，有暴露风险的一线工作人员应警钟长鸣，防护意识和措施不能放松。“疫苗对新冠病毒的保护并非100%。在广州本轮疫情中，我们也看到有确诊者是接种新冠疫苗后感染Delta变异株。”
Delta变异株首现于印度。5月21日至6月18日24时，广州本轮疫情累计报告153例本土感染者，部分已证实与Delta变异株感染有关。“变异株具有潜伏期短、传播速度快、病毒载量高的特点。”5月31日，广州市疾控中心副主任张周斌在疫情防控发布会上表示，传播速度快、传播力强是本轮疫情和以往疫情最大的不同，“体现在通过吃一顿饭，短暂的非直接接触，就能造成传播。”
全程接种完疫苗后感染****，被称作“突破性感染”。广州市第八人民医院感染病中心首席专家蔡卫平称，其原因有三：一是对某些人，疫苗可能不会激发足够的免疫系统反应；二是免疫系统可能没有足够的时间，来产生必要的抗体、抵抗感染；三是可能感染部分或完全绕过疫苗的变异株。但即使发生突破性感染，接种疫苗也能降低感染后的重症和死亡发生率。
18日，深圳市南山区疾控中心官方微信发文称：“病毒进化，居民防护也要进化。”该文指出，Delta变异株感染后发病快，危重症患者中年轻人增多。
南方医科大学公共卫生学院院长杨杏芬指出，Delta变异株所具有的特性不断提醒我们，只要稍有松懈，疫情就有反弹的风险。现阶段个人防护应做到“两个尽快”。第一是尽快接种新冠病毒疫苗，有助于建立免疫屏障，保护更多人的健康。另一个是做好自我健康监测，如果出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅觉减退、腹泻等症状，一定要尽快到发热门诊就医，做到早发现、早诊断。
金冬雁教授表示，针对Delta变异株，突破性感染会否明显增加，尚未可知。他提醒，疫苗研发和生产企业应加强研究，一方面要开发保护力更高的疫苗。另一方面，应尽快决断是否及如何给高危人群“打新冠疫苗第三针”，进一步提高重点人群对新冠的免疫水平。
防疫升级民众有信心
目前，深圳、东莞连发通知，防疫措施不断升级。
界面新闻、财新等报道，深圳机场于18日已开展应急处置工作，关闭航站楼内所有商铺，机场全员第三轮核酸检测。在个案2朱某工作餐厅内就餐的56名机场员工，正处于隔离状态。
“深圳发布”消息，自6月19日起，深圳机场汽车站跨市客运线路暂停营运，恢复时间另行通知。同日13时起，所有进入深圳机场航站楼的人员在现有测温、“健康码”查验基础上，必须出具48小时内核酸检测阴性证明，否则无法进入航站楼等区域。
东莞市人民政府新闻办公室微信公众号消息称，即日起，广大市民群众非必要不离莞、不出省，确需离莞出省的，须持有48小时内核酸检测阴性证明。此外，东莞高速公路入口将对离莞车辆人员开展防疫检查。自18日19时30分起，对东城、南城、万江、麻涌等镇街高速路口所有车辆采取管控措施，只进不出。19日起，东莞城市候机楼暂停各站点往返深圳/广州的全部发班，恢复之日另行通知。
此外，两地多区域采取封闭管理措施。
东莞已对13处****疑似病例有活动轨迹的重点区域，采取封闭管理措施，封闭出入口，人员足不出户。封闭管理区域周边2公里范围内的住宅小区为封控区管控，人员只进不出。中新网报道，19日下午，东莞市疾控中心传出消息，13个重点封闭区域首轮核酸检测均为阴性。与此同时，东莞市对莞城、东城、万江、南城、麻涌5个镇街人员进行全面核酸检测，目前检测工作还在进行中。
家住深圳的陈小姐告诉“医学界”，据其所知，深圳多个小区发现密接或次密接者，已发布居家隔离通知，南山区的后海地铁站也封了。
6月18日下午，“深圳地铁”微博发文称，后海站J出入口暂时关闭。
图片
受访者提供
一位家住宝安区、在南山区工作的王小姐告诉“医学界”，5月下旬，深圳盐田区、龙岗区出现阳性病例后，深圳多区每周组织全员核酸检测。6月8日、16日，她分别接受2次核酸采样。
陈小姐也已做完两轮核酸检测。“现在做核酸，真的是神速。扫个码填资料，医生采样都不带停的。”
陈小姐认为，考虑到核酸检测频次、覆盖人群、疫苗接种率及防疫力度，深圳应该很快能控制住形势。
▎附深圳2例确诊者行程轨迹：
个案1萧某流调轨迹：
6月15日中午在金牛潮汕牛肉火锅店民乐分店就餐，下午从民乐地铁、沙村地铁4号线转1号线，再转11号线，至后海航天科技广场上班，下班后搭乘地铁11号线至深圳机场。在深圳机场711便利店购物后，又乘坐机场大巴返回东莞家中。
6月16日早上乘坐预约大巴到车公庙地铁站，乘坐地铁11号线到达公司，下班后原路返回东莞的家中。
6月17日早上，乘坐预约大巴到车公庙地铁站，再搭乘地铁11号线到达公司，晚上乘坐网约车到北京大学深圳医院就诊并留观。
6月18日转至深圳市第三人民医院应急院区隔离治疗。
个案2朱某流调轨迹：
6月13日，从凌霄花园公交站乘坐m591公交车到机场厉家菜餐厅上班，下班后原路返回凌霄花园公交站，购买小吃后回家，晚上外出在星铂汇量贩式KTV、格派美业、重庆外婆家面馆等处消费后回家。
6月14日，从凌霄花园公交站再乘坐m591公交站公交车到厉家菜餐厅上班，下班后原路返回家中。
6月15日，前往老候机楼停车场做核酸检测后返回家中，下午到下十围菜市场买菜。
6月16日，从凌霄花园公交站乘坐m591公交车到厉家菜餐厅上班，并在附近周黑鸭店购物，下班后原路返回凌霄花园公交站，随后前往君勇中医内科诊所就诊后回家。
6月17日前往老候机楼停车场再次做核酸检测。中午从凌霄花园公交站乘坐m591公交车到机场厉家菜餐厅上班，当晚因核酸检测结果阳性被隔离观察。6月18日转送深圳市第三人民医院应急院区隔离治疗。
资料来源：
1.深圳机场一名餐饮服务员核酸检测阳性航站楼所有商铺关闭.财新2.严防境外输入机场口岸坚持人物环境同防.深圳新闻网3.32人检出阳性！国航CA868发生了什么？.深圳新闻网4.18日新增确诊：深圳2东莞1佛山1；新冠病毒进化了，居民防护也要进化！
612.蓝天里的恶魔
【刚下台，611在两点前改完】
新冠病毒变异株主要类型
1、VOI：
与早期参考株相比，VOI应满足①病毒表型发生变化，或氨基酸变异引起或潜在引起病毒表型发生变化；②病毒变异株引起社区传播、或在多个地区或国家传播。
目前，WHO公布的符合VOI定义的变异株主要包括以下几种
2、VOC：
VOC的主要特点包括①传播力增强或流行特点出现有害变化；②致病力增强或临床表现趋重，或公共卫生、社会措施或现有诊断、疫苗、治疗方法的有效性降低。
截至2021年5月11日，WHO认定的属于VOC的变异株为以下4种：
值得关注的是，6月16日，WHO宣布了一种名为Lambda的新型新冠病毒变种，该变种已在29个国家/地区被发现，据报道起源于南美洲，首次在秘鲁报告。基于目前的资料显示，这种病毒变种的传染性和抵抗疫苗的能力可能更强，WHO已将其从VOI类划分至VOC类。
1、Delta变异株的流行情况与特点：
从Delta变异株在印度的流行趋势看，2月份之后，随着时间的推移，Delta变异株逐渐成为印度最主要的流行株。Delta的高传播力成为印度暴发大规模疫情的罪魁祸首。
Delta变异株已经在世界80个国家广泛传播，传播力明显增强，且感染后更容易出现重症病例。
根据SARS-CoV-2突变跟踪数据库Gisaid发布的信息，该变体的传染性比在英国发现的Alpha变异株高50%。
《柳叶刀》14日的一项大规模研究结果显示，与感染Alpha变异株相比，感染Delta变异株患者的住院风险要高出一倍，Delta变异株传播力更强，也会导致更严重的疾病。
Delta变异株在法国每天导致50-150例新增病例，占到新增病例的2%-4%。
当地时间6月18日，英格兰公共卫生署发布报告表示，自6月11日以来，感染Delta变异株的病例增加了33，630例，根据最新测序和基因分型数据显示，过去一周，英国有99%的确诊病例感染了Delta变异株。
“今日印度”电视台15日报道：首先在印度发现的新冠病毒变异株Delta，已进一步演变为“Delta+”，这种变体对印度正在推行的“抗体鸡尾酒疗法”表现出耐药性。
基于现有证据，6月18日，WHO首席科学家Swaminathan博士在例行发布会上表示：目前发现的变异株中，在印度首先发现的Delta变异毒株传播性增强，正在成为全球传播的主要变异株。
2、Delta变异株的临床特点：
从印度的报道看，Delta变异株可导致听力障碍、胃肠道疾病和血栓形成等。
印度报道了8名因感染Delta变体而出现血栓并发症的患者，严重程度的血凝块导致坏疽，两名患者不得不截肢。也有报道称，有患者感染Delta变体后，肠道血管中形成了凝块，导致肠道坏疽。
Delta变体是否更容易引起血栓？
对此，胡必杰教授结合在国内救治****患者的经验提出了自己的疑问和思考：如果早期、及时对D-二聚体等相关指标进行检测，并积极干预，是不是可以避免或者减少血栓形成导致的截肢等不良后果呢？
胡教授认为，Delta变体是否更容易引起血栓形成目前还暂无定论，还需要更多的临床数据和研究进一步证实。
03
新冠疫苗对变异株的效果
1、新冠病毒疫苗分类：
现有的证据表明，接种新冠病毒疫苗可有效预防发病和降低感染后重症率和死亡率。但国内外均有完成疫苗接种后的突破性感染案例报道，发生突破性感染可能的原因包括：注射疫苗时间太久，抗体滴度在下降；病毒变异，影响部分疫苗的效果；个体免疫状况的差异等。
2、疫苗能抵御变异毒株吗？
越来越多的数据表明，大多数疫苗能够刺激机体产生足够的免疫力，以保持对大多数变异株的实质性效力。
3、病毒变异会影响疫苗的效率吗？
理论上来讲，病毒变异对mRNA疫苗的影响可能会更大。我国现阶段接种的主要是灭活疫苗。研究表明，我国灭活疫苗对Alpha、Beta、Gamma变异株仍有保护效果，对Delta变异株也有效果
医院的业务拓展与规模扩大，使得医院信息部门需要维护的PC终端数量逐年上升。但因人力资源的配置有限，许多医院信息科都在PC终端运维中遇到了人力与技术上的瓶颈。
终端运维只是医院IT运维工作的一个缩影。有信息科人员将在IT运维工作中遇到的问题比喻为“三长一短”，也即：临床用户通过电话等方式描述终端故障的时间长，IT运维工程师消化、理解故障原因的时间长，花在去故障现场的时间长；然而真正在故障现场用于实际解决问题的时间很短。
在互联网医疗与远程医疗蓬勃发展的今天，医疗服务正逐步跨越时间与空间的界限，传统的医院IT运维方式已难以适应业务发展所需。为释放日益沉重的运维压力，医院信息部门的IT运维变革已势在必行。
人力不足，效率不高
以终端运维为例，全新英特尔vPro平台正是这样一款契合医院信息部门实际需求的解决方案。一方面，它可为PC终端提供企业级的PC性能和硬件增强的安全功能，通过操作系统中的高级威胁检测、面向操作系统与虚拟机的应用程序和数据保护，以及面向硬件和固件的操作系统底层安全性，实现“全栈式电脑保护”，从根本上降低PC故障概率；另一方面，它为医院信息部门提供了IT运维的远程可管理性，帮助IT运维工程师利用基于云的远程修复功能，随时随地将终端设备恢复至良好状态，从而简化医院终端运维管理的复杂性，降低安全风险隐患，达到“事半功倍”的运维效果。
据介绍，自十多年前面市以来，英特尔vPro平台技术已经成为商用PC的标准配置。而基于这一技术平台，也可以帮助医院信息部门解决三大类PC终端运维难题，使他们得以从日益繁重的运维任务中“解放”出来。
首先，帮助医院信息部门快速修复带内/带外PC终端的网络或硬件故障。
借助全新英特尔vPro平台赋予的主动管理技术，并配合终端管理系统，医院信息部门可以查看与管理医院带内/带外所有PC终端设备。只要这些PC设备连通电源与网络，即便在不开机、蓝屏或系统崩溃状态下，IT工程师都可以在不离工位的情况下，利用远程控制的方式对问题设备进行修复，甚至可以利用自己的计算机对远端计算机进行操作系统的重新安装。
目前，“单体多院区”正成为我国公立医院正在普遍探索的发展模式之一，全新英特尔vPro平台为多院区背景下PC终端的高效管理与维护提供了有力武器，即便不增加运维人手，医院信息部门也可方便快捷地对分院的PC终端进行远程管理与修复。此外，对于医院某些特殊地点，如发热门诊、隔离区的PC设备修复，引入全新英特尔vPro平台后，可明显缩短因终端故障而引起的医疗业务停滞时间，减少院感风险，同时提升患者的就医体验。
其次，帮助医院信息部门对PC终端进行统一升级维护、漏洞修复与文件分发。
在接诊量巨大的压力下，医院各科室业务繁忙，无法在白天进行PC终端的升级与维护，过去，许多医院的信息部门只能选择夜间工作，逐一打开关机设备并进行补丁升级，需耗费大量的时间与精力，还需要与各科室进行沟通才能顺利完成工作。如今，在全新英特尔vPro平台的帮助下，IT运维人员可对全院PC终端进行统一开机，再通过补丁管理的功能，将需要升级的补丁在服务器端设置完成，最后只需点击升级，即可同时完成全部设备的系统升级等工作。
疫情期间，云桌面凭借快速部署、远程运维方面的突出优势，已成为医院IT部门抗击疫情的优先选项。全新英特尔vPro平台不仅为云桌面提供了优秀性能以及稳定性的保障，更进一步助力云桌面实现了无接触运维。这是因为全新英特尔vPro平台可以助力IT运维人员快速诊断云桌面故障是否与硬件相关，并对虚拟层进行修复及维护。
第三，帮助医院信息部门进行有效的IT资产统计和管理。
在医院庞大的网络环境下，如果依靠手工统计的方式管理IT资产，不但耗时耗力，还经常出现数据滞后与不准确的问题。在全新英特尔vPro平台与终端管理软件的帮助下，信息部门可以向医院管理人员提供清晰、直观、完整、可靠的资产报表，除极少量未接通电源的PC设备之外，其余设备均可被纳入统计范围，一旦有资产发生变动，系统就会及时进行反馈，有利于信息部门盘活“家底”，减少闲置资产的浪费，促进医院运营的良性循环。
虽然在经济条件较好的地区，部分医院已经开始将终端、打印机运维逐渐外包，但是诸如上述全新英特尔vPro平台特性的充分发挥，需要医院信息部门深入理解并充分运用。
医院IT运维的工作包罗万象，除PC终端外，还包括桌面、应用、外设、网络、安全等。如何才能整体提升医院信息部门的IT运维服务水平？
在HIT专家网旗下的“医院信息中心交流群”中，参与这一话题讨论的医院信息部门负责人普遍认为，要破解医院IT运维“吃力不讨好”的困局，既要“上手段”，也即根据医院实际情况引入远程管理平台、云桌面等应用，或是引入运维外包等新的业务模式，更重要的是“转观念”，也即树立“以用户为本”的服务观念，推动IT运维服务向精细化管理发展。
河北省人民医院信息管理处处长刘新平在《如何提高信息部门在医院的满意度？》一文中认为，信息部门满意度的提升，与是否能提供有温度的服务息息相关，这其中很大一部分就是IT运维服务。因此她倡导：面对某些反复出现的问题、复杂的问题时，工程师要由过去尽量远程服务解决问题的工作习惯改为第一时间到达现场，与医护人员充分沟通，拉近信息与临床的距离。
“现场服务+远程运维，这应该是医院IT运维未来很长一段时间的工作常态。”一位信息科负责人总结了几类建议第一时间到现场解决的问题：反复出现、尝试远程指导但解决不了的问题；操作者不会操作、事情讲不明白又比较着急的问题；容易引起纠纷的医院特殊区域的IT问题等。“远程运维看重的是提升效率，第一时间到现场则表达的是对用户的同理心与服务态度。”
人力、效率、满意度，这是盘桓在医院IT运维领域三个挥之不去的关键词。刘新平认为，IT运维的困局在很多时候是由于信息科室与临床科室对信息技术了解的不对等造成的，这非常考验信息部门的“沟通”与“调度”能力：要迅速掌握用户故障的真实情况，并准确判断利用哪种方式进行处理才能达到最好的效果，“这需要我们用心去体会、去分析、去妥善解决”。
此外，刘新平还认为，信息部门的重要职责之一是通过宣传促进全院上下的数字化转型，信息部门日常可开展信息技术常识、IT基础问题解决、网络安全等相关培训，提升全院人员的“信息素质”，尽量缩小这种信息不对等带来的差距。
另一位信息科负责人认为，医院IT运维之所以是苦活、累活，还有一个原因是“信息科人员疲于奔命于当前的问题处理，没有动脑筋去分析原因，进行整改，减少重复问题的反复发生”。运维工作应注重故障复盘与根源分析，特别是周期性故障更应如此。IT运维工程师还应掌握一些数据分析的方法与工具，对日常运维情况进行数据挖掘，抽取关键问题与共性问题，批量解决，降低故障率，“医院IT运维的目的并非是高效处理多少故障，而是要切实提高软硬件运行的连续性和稳定性，确保医院业务的稳定运行。同时，这也是医院信息部门的关键绩效指标与终极目的。”
613.交锋
【612已改】
据《中国纪检监察报》6月20日消息，武汉云景山医院将在一个月后达到完工条件。这是于2020年7月开工、武汉疫后重振建立的四大“平疫结合”三甲医院中规模最大的一所，可在平时、疫时状态之间迅速切换使用。此外还是雷神山医院建筑团队所建，被称为“永久版”雷神山医院。
中建三局一公司项目经理陆杰表示，云景山医院项目运用了在火神山、雷神山医院建设中大放异彩的装配式建筑技术，由工厂加工预制具备防火性能的环保箱式板房，在现场按型号拼装到位，实现“搭积木盖房子”，加快了施工进度。
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今年2月，位于江夏区的云景山医院医疗综合楼主体结构封顶。图/长江日报
雷神山医院建设团队再战武汉江夏
早在今年2月份就有《长江日报》等媒体报道，武汉4所“平疫结合”医院即将在7月交付。这4所医院分布在江夏、新洲、黄陂、蔡甸4个武汉的新城区，其中，规模最大一所的所在处正是2020年2月雷神山医院的建设地——江夏云景山。且云景山医院的建设，也由雷神山医院建设团队中建三局来进行。
据悉，云景山医院总建筑面积为25.25万平方米，包括1栋医疗综合楼、1栋行政科研宿舍楼和4栋住院楼。“云景山医院平时状态下为国家三甲老年病专科医院及国际化康养医疗服务中心，疫情时期可转换为传染病医院，建设区1000张床位全部用于收治病人，疫情严重时，根据需求可在预留用地临时建设1000张床位用房。”陆杰说。
“中国新闻网”报道，医院设计之初，项目设计人员从城市主导风向、绿化隔离带等多角度考虑，对疫情期间病患、医护、污染物和后勤车辆进行流线分析，合理安排住院楼、门诊楼和行政楼的布局，确保疫情来临时，最大限度降低病毒的传染率。
在住院楼内部，由平时向疫情时的改造按照“三区两通道”原则，通过增加隔墙、增设玻璃隔断等方式，形成缓冲区和独立通道。重点科室如手术部、影像科等，预留了部分相对独立的功能单元，疫情时根据统一部署快速实现平、疫转换。
为减小病毒传播风险，云景山医院将通过被服收集输送系统和垃圾收集物流输送系统来实现对垃圾、污被服全封闭、压缩化、集装化收运。同时，医疗废水及餐余废水经过物理过滤及消毒处理后，再排入市政管网，提高了废水的利用率及安全性。
此外，云景山医院还加入了很多智能化的设计，如采用零接触式的智慧药房，药品从送入药房内到病人拿到手中，实现流通全闭环管理，提高安全性和高效性。
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云景山医院疫情期流线分析。图/中国新闻网
除了江夏区的云景山医院，还有以下3所武汉新建“平疫结合”医院，总建筑面积、床位数量相当：
同济航天城医院，位于武汉国家航天产业基地核心区，医院总建筑面积20.7万平方米，设置200张传染病床位和800张普通病床位，遇疫情可快速转换，变成拥有1000张病床的传染病救治医院。
黄陂区人民医院，总建筑面积24万平方米，设置1200张床位，包括平疫转换病床位1000张、传染病床位200张。
常福医院，总建筑面积约22万平方米，医院共设1000张床位，其中传染病楼设100张床位，900张普通床位预留改造为传染病房的条件。
据悉，4所医院的分布地是武汉医疗资源相对薄弱的4个新城区，这也是武汉首次大规模在新城区布局三甲医院。4所医院开工之时，华中科技大学同济医学院教授方鹏骞曾表示，这一“大动作”将使全市医疗资源配置更合理。
去年初的疫情后，武汉市积极谋划了一批公共卫生应急管理体系基础设施建设项目，《长江日报》指出，4所“平疫结合”医院是其中最具代表性、启动最早、见效最快的一批项目。
平疫结合医院：
平时服务民众，疫时快速切换
在“永久版”诞生前，雷神山医院的本质是临时传染病医院，而这正说明了问题：2018年，我国有传染病专科医院167家，其中床位数在800张以上的只有9家。且疫情中，大量综合医院被临时改为传染病救治设施使用，不少医护人员被感染，既有医院的格局、设施无法满足传染病救治的分区及通风组织等需要，“平疫结合”医院的建设、改造问题亟需解决。
那么，究竟什么是“平疫结合”？“医学界”查阅资料发现，“平疫结合”理念的前身是“平战结合”，在建国之初产生和应用于国防军事建设领域，后普遍应用于医疗领域，用以描述既能在平时服务于民众、又能确保重大疫情等战时快速切换的医疗体系建设方式。
据《湖北日报》介绍，“平战结合”医院的建设理念为，在非公共卫生事件时，医院各司其职；发生公共卫生事件时，医院可迅速转化为收治医院。在规划、设计、建设阶段，提前科学布局，便利于公共卫生事件突发时的功能转化，提高医疗资源利用率，减少发生大型公共卫生事件时候的改建、增建工作量，提升城市整体抗疫能力。
2003年“非典”后，国家建立了一批“平战结合”的传染病专科医院，用于集中收治传染病患者。2020年“新冠”暴发后，“平战结合”再度成为热词，并衍生出更有针对性的“平疫结合”一词：
2020年5月，国家发改委、国家卫健委、国家中医药局联合印发《关于印发公共卫生防控救治能力建设方案的通知》，多次提到要按照“平战结合”要求建设病区、以“平战结合”等为原则构建传染病救治网络等。
2020年8月，国家卫健委、发改委联合印发的《综合医院“平疫结合”可转换病区建筑技术导则的通知》，细致规定了“平疫结合”病区应有的规划布局、建筑设计、给水排水、供暖通风与空气调节等方面的标准。
2020年的全国两会中，也有多个提案、建议是关于加强建设“平疫结合”医院。国家卫健委逐一详细回复，并在今年初公布。
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建设新的“平疫结合”医院只是应对大型公共卫生事件的措施之一，如何改造现有的公立医院，使其既能满足日常诊疗需求，又能适应疫情的战时状态，也许是更为重要的命题。
为此，北京协和医院副院长韩丁建议，要根据传染病的特点和防控要求，在医院某些独立的地方建一个病房或者重症病房，建立相对独立的医疗垃圾和污水处理系统。有条件的医院还可以建立感染楼或者P3实验室，平时用在治疗普通病人，战时或出现极端情况的时候，综合医院就可以发挥作用。
“疫情下反思，医院建筑如何兼顾突发情形与平时运营的需要，是我们现今面临的问题。”山东单县中心医院基建科庞灿在其研究中写道，“我们认为合理规划医疗资源，以‘平疫结合’的理念规划综合医院是更科学、更经济、更长远的解决方式。”
2019年9月，李昱琨在中国人民解放军总医院被检测出糖尿病视网膜病变IV期时，几乎每个医生都会问她，“你怎么病得这么严重才来？”
糖尿病视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变。糖网病划分为六期，IV期属于增殖期视网膜病变，眼底已经出现新生血管，有失明的风险。
如今，李昱琨的左眼视网膜脱落，做过两次手术，视力依旧无法恢复，右眼也已经出现视网膜脱落的迹象。
据上海大学附属仁和医院内分泌科主任、副主任医师张征介绍，在我国糖尿病人群中，糖网病的发生率高达34.08%，患病人数超过4000万。糖网病是导致失明、视力障碍的主要原因，全球每年因糖网病造成的失明人数超过40万，是导致成年人非外伤性致盲的首位病因。
无声杀手
“你应该去查一查血糖。”
2009年，在通州中医院看嗓子时，一位医生好心提醒李昱琨。
“当时我把她怼回去了，我说你先把我难受的嗓子治好。”
因为肥胖，周围一些亲友提醒她可能患有糖尿病。在网上搜索糖尿病相关的资料后，李昱琨想：我还没到那个年龄，“我可能血糖高，但我不知道会高出标准好多倍，以为就高一点点。”
2019年9月初，因为眼底剧痛难忍，李昱琨才第一次去测血糖。检测前她已经意识到，持续数月的眼部不适是糖尿病的一种并发症，吃了一个月的糖尿病餐。
“餐后两小时血糖值为24mmol/L，双眼的矫正视力只有0.1，眼科大夫唉声叹气，问我怎么病成这样才来。”这个时候，李昱琨才意识到自己对糖尿病太掉以轻心。
9月9日，李昱琨转到中国人民解放军总医院住院治疗，她的出院介绍信上罗列着12种病症：1、糖尿病酮症；2、2型糖尿病；3、糖尿病视网膜病变IV期；4、糖尿病周围神经病变；5、糖尿病肾病；6、外周动脉粥样硬化；7、高血压3级；8、肠易激综合征；9、高脂血症；10、甲状腺结节；11、窦性心动过速；12、左心室壁增厚。
糖尿病称为“无声”杀手、“甜蜜”威胁。“在糖尿病并发症进展之初，患者往往并没有明显症状，忽视必要的血糖管理，甚至完全丧失警惕、心存侥幸，待到并发症发生才追悔莫及。”张征说。
年纪轻轻就得糖尿病的原因，李昱琨也不知道。
高三时，李昱琨的饭量就比同龄人要多，同龄人吃二两米饭，她一般吃四两。
2000年，20岁的李昱琨高考失利后，她选择到北京参加中国政法大学自学考试。面对不喜欢的法律专业和繁杂的学习量，李昱琨把压力转移到饮食上面。“吃饱了才有精神头学习，不然饿得难受。”饮料也诱惑着李昱琨，开始只是偶尔喝一瓶，后来越来越离不开饮料。
来北京后，李昱琨一年比一年胖，最胖的时候朋友说她有两百多斤，吓得她不敢称体重。
李昱琨的姨夫是糖尿病患者，她很早意识到自己可能有糖尿病，眼睛不舒服和糖尿病有关。但姨夫一直好好活到70多岁，她完全没有想到自己的病情会发展得这么快。
“我知道饮食和运动是控制糖尿病的基础，但知易行难。”糖尿病是无声的杀手，等李昱琨察觉到威胁时，已经晚了。
李昱琨是一个“不配合”的病人。
医生说糖尿病人需要定期测血糖，出院后李昱琨没有做到，因为糖尿病试纸比较贵。
她咬着牙吃一点油水都没有的糖尿病餐，坚持每天运动，从200多斤的胖子变成一个标准体重的人。“在眼瞎和死亡面前，我真的能减肥。”
李昱琨说自己最大的教训是没有北京医保。因为没有北京户口和北京工作单位，李昱琨没有北京医保，每次看病从挂号费到检查费全部无法报销。
她很后悔，如果在糖尿病早期控制好血糖水平……
不要让更多人重蹈覆辙，2020年6月4日，李昱琨把自己的经历写出来发在微博，截止发稿这篇文章已经有940的转发量和100万阅读量。
她的宣传方式笨拙而不讨喜，给一些大V发私信，求他们帮忙转发，被一些人拉黑。账号被禁言后，她给自己600多个粉丝一个个私信，不方便打字，她用语音沟通，四五十秒的语音一个账号发了8条。她已经发了一百多个，其中回复她的不超过5个人。
她反复提醒微博粉丝关注糖尿病前期，“糖尿病并发症并不可怕，如果你都知道你有并发症了，你是能控制血糖的，最可怕的是在糖尿病前期阶段没有任何感觉。但在这个阶段控制好血糖，就能不发生并发症。”