746.转折
【明天中午】
常用止血药物分类
一、作用于血管的止血药物
二、抗纤维蛋白溶解药物
三、凝血酶
四、促进凝血因子活化药物
五、其他
一、作用于血管的止血药
垂体后叶素
应用：食管胃底静脉曲张破裂出血、溃疡、急性胃粘膜损伤、贲门黏膜撕裂。*
药理：含加压素及催产素，加压素使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少门静脉和肝动脉血流量，使门脉压降低。。
用法：5-0U加入GS40liv，再用0-20U加入GS500livgtt维持72小时。必要时可加入硝酸甘油5-0g。
去甲肾上腺素
应用：局部止血。
药理：作用于胃肠道黏膜的小动脉和毛细血管，使其强烈收缩。
用法：6g溶于200l冰冻NS，50l/次，每2-4h口服一次；或200l滴入胃管内，若30in后出血不止可重复-3次。
生长抑素
应用：上消化道出血、胰腺炎。
药理：选择性直接作用于内脏血管平滑肌，使其血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压力；抑制胃肠道激素的病理性分泌过多。
用法：
、上消化道大出血，主要是食管静脉曲张出血：开始先静推250μg，继以250μg/h静滴，止血后应连续给药4-72h。
2、胰、胆、肠瘘：250μg/h静滴，直至瘘管闭合，闭合后继用-3d。
3、急性胰腺炎：250μg/h，连续72-20h；预防胰腺手术并发症连续用5d；对行ERP检查者应于术前2-3h就开始使用本品。
卡巴克洛/卡洛柳钠
应用：毛细血管通透性增加所致出血，如ITP、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿，痔出血、子宫出血、脑溢血。
药理：降低毛细血管脆性，增加毛细血管对损伤的抵抗力，缩短止血时间。
用法：5-0gbid/tidi；严重出血0-20gq2-4hi。
酚磺乙胺
应用：、防治手术前后的出血；2、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜；3、其他原因出血。
药理：降低毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短、增强血小板聚集性和粘附性。
用法：ivgtt，每日4-g，分2次。
二、抗纤维蛋白溶解药
氨甲环酸
应用：、纤维蛋白溶解亢进所致出血；2、治疗溶栓过量所致严重出血。
药理：竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白凝块裂解，产生止血作用。止血作用强于氨基乙酸6-0倍。
用法：p：一次g-.5g，一日2-4次；
ivgtt：一次0.25g-0.5g，一日0.75-2g。
氨甲苯酸
应用：、纤溶亢进引起的出血；2、链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活物过量所致出血。
药理：同氨甲环酸，止血作用较氨基乙酸强4-5倍。
用法：p：一次250g-500g，一日3次；
ivgtt：一次00g-300g，一日不超过600g。
氨基乙酸
应用：、同氨甲苯酸；2、肝硬化出血、肺出血、上消化道出血、咯血、ITP、白血病等出血；3、DI晚期出现继发性纤溶亢进。
药理：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，抑制纤维蛋白的溶解。
用法：4-6g，ivgtt，5-30in滴完；每小时g维持，一日不超过20g，可连用3-4日。
二乙酰氨乙酸乙二胺
应用：预防和治疗各种原因出血。
药理：抑制纤溶酶原激活物，促进血小板释放活性物质，增强毛细血管抵抗力作用。
用法：ivgtt，600g-200g。
抑肽酶
应用：防治各种纤维蛋白过度溶解引起的出血和各型胰腺炎。
药理：广谱蛋白酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶及纤溶酶原激活因子。
用法：2万U/kg/d，分2次溶于GS中ivgtt。
三、凝血酶
凝血酶
应用：、小血管或毛细血管渗血的局部止血；2、外伤出血；3、口服给药用于上消化道出血。
药理：凝血机制中的关键酶，直接作用于血液凝固过程中最后一步，促使血浆中的可溶性凝血因子I转变成不溶的纤维蛋白。
用法：消化道止血：用温开水溶解成0U-00U/l溶液口服。
凝血酶原复合物
应用：、凝血因子缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病、DI；2、逆转抗凝剂诱导的出血；3、已产生凝血因子VIII抑制性抗体的甲型血友病；4、继发性维生素K缺乏的新生儿、口服光谱抗生素者，在严重出血或术前准备中给药；5、敌鼠钠盐中毒。
药理：含凝血因子II、VII、IX、X及少量血浆蛋白；IX参与内源性凝血系统；VII参与外源性凝血过程。
用法：ivgtt，U=l新鲜血浆。
蛇毒血凝酶
应用：需减少流血或止血的各种医疗情况。
药理：类凝血酶样作用，促进血管破裂部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子及血小板因子3，使凝血因子降解生产纤维蛋白I单体，交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。
用法：-2KU，p、iriv。
四、促进凝血因子活化药
维生素K
应用：、VitK缺乏症、低凝血因子II血症及口服抗凝药过量；2、新生儿出血症；3、胆绞痛；4、大剂量用于杀鼠药“二苯茚酮钠”的中毒解救。
药理：肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X所必需物质。
用法：止血时ivgtt：0g-50g，必要时4小时重复；鼠药解救时ivgtt：5g/kg体重，重复2-3次，每次间隔h-2h。
硫酸鱼精蛋白
应用：、注射肝素过量所致出血及其他自发性出血；2、心血管手术、体外循环或血液透析过程中应用肝素者，在结束时用本药中和体内残余肝素。
药理：是一种碱性蛋白，可与强酸性的肝素结合形成无活性的稳定复合物，这种拮抗作用使肝素失去抗凝活性。
用法：、自发性出血：一日5-g/kg，分两次，间隔6h；2、静脉输注肝素者，停输后给25-50g；3、体外循环后中和残余肝素，按本药.5g中和00U肝素计算；4、皮下注射肝素者，按本药-.5g中和00U肝素计算后，给予初量25-50g，稀释成0g/l后，在-3in内缓慢静脉注射，余量按预计肝素吸收时间，持续注射-6h。
五、凝血因子
凝血因子
应用：血友病。
药理：与组织因子结合，激活凝血因子，激发凝血酶原向凝血酶的转换，使纤维蛋白原向纤维蛋白转换形成止血栓。
六、凝血质
凝血质
应用：各种出血、止血。
用法：7.5g-5g，i、qdrbid。
七、纤维蛋白原
应用：、先天性纤维蛋白原减少或缺少症；2、获得性减少症：包括严重肝脏损伤，肝硬化，DI，产后大出血等。
药理：在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解变成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子作用下，形成坚实纤维蛋白，发挥止血作用。
用法：g-2g，ivgtt。
今天，国家卫健委发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》。
据“医学界”不完全统计，这是继今年2月国务院医改领导小组秘书处认定三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地，及今年0月《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》发布之后，三明经验又一次被推广、被学习。
《通知》总结了三明市在分级诊疗和医联体建设中的7大经验，涉及政府责任、运行机制、医保结算、多点执业、人才培养、发展中药等方面：
■一方面强化保障责任，符合区域卫生规划的公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入由政府负责，且财政投入增加明显，对202年改革前符合规定的债务纳入地方政府债务统一管理，本息由各级政府承担；另一方面强化管理责任，科学规划医疗机构布局规模，严禁公立医院举债建设。
■紧密型城市医疗集团、紧密型县域医共体内实行县乡村、人财物高度统一管理，实现医疗资源和信息共享，形成以紧密型医联体为载体的管理、责任、服务、利益的共同体。同时，规范医联体内部管理，坚持规章制度、技术规范、人员培训、业务指导、质控管理、工作考核“六统一”。
■医联体牵头单位统筹医保基金和公共卫生资金使用，实行医保基金“总额付费、超支不补、结余留用”制度，采取“一组团、一预算、两确定”机制。同时统一全市各区县医保政策，参保人员可在全市范围自主选择医联体，“钱随人走”。
■积极落实医联体内部医务人员多点执业政策，医务人员在医联体内的各级医疗卫生机构执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续；同时，依托县域医疗卫生服务技术平台，开展医联体内远程医疗服务，实现资源共享、结果互认。
■依托医联体牵头单位开展基层医疗卫生人才招聘和定向委托培养，委托医学院校定向培养本土化全日制大专层次医学生，由市级财政全额支付学生在校学习的每年6600元学费；允许县区自主调整基层医疗卫生机构人员职称比例，对个别业绩突出的专业技术人员允许单位自聘；长期在基层工作的卫生技术人员取得相应技术任职资格后直接聘任，不受高级职称数量限制。
■构建医防协同运行管理模式，建立人员队伍、服务项目、资源、工作、培训、考核六项协同运行机制；以落实家庭医生签约服务为基础，医疗、疾控、街道等基层工作人员共同参与，实现健康筛查全覆盖，并在此基础上开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，对辖区内重点人群实施主动干预，探索推行医疗、运动、饮食、心理和疫苗“一病五方”制度。
■成立由市政府分管领导担任组长的国家中医药发展综合改革试验区建设领导小组，全面加强中医药服务网络体系建设，发挥市级中医院龙头带动作用，做强县级中医服务网络，实现基层中医馆全覆盖；专门设立中医辨证论治费、中药饮片药事服务费，提高中医诊疗服务项目价格，实行中药饮片0%医保报销及24个中医非药物疗法医保零起付线报销政策。
《通知》中还提到，支持中医医院牵头组建医联体，鼓励社会办医疗机构、诊所以自愿为原则加入医联体，具备条件的社会办医疗机构也可以牵头组建医联体。
各地应探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，建立“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”机制，实行医联体内医保连续计算；统一医联体内慢性病药品目录，逐步建立患者用药长期处方制度；合理确定医联体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构。
此外，《通知》还要求医联体牵头单位积极使用集中采购中选药品耗材，指导基层医疗机构跟进使用，提高药品耗材使用的上下匹配性，加强品间替换的指导，使用价格适宜的产品。
地方各级卫生健康行政部门要落实医联体、公立医院等绩效考核有关要求，并加强考核结果运用。医联体内部要加强对成员单位的绩效考核，考核结果与薪酬分配、评优评先等挂钩。
747.皮疹
世界上人口预期寿命最高的地方在哪？
根据世界银行的统计数据，自2013年超过日本后，中国香港特区的人口预期寿命连续7年位居世界首位。2020年，香港男性预期寿命达到82.7岁，女性达到88.1岁。
长寿的秘诀是什么？在与18个高收入国家进行对比后，2021年11月10日，香港大学研究团队在发表论文，剖析了香港居民长寿背后的因素，并称这对发展中及发达地区人口健康有着重大意义。
烟，还是烟
先来对比下新冠疫情前，2019年世界部分国家和地区的人均寿命：
中国香港：84.9岁；日本：84.3岁；韩国：83.3岁；法国：82.5岁；英国：81.4岁；美国：78.4岁；中国全境：77.4岁；南非：65.3岁；
论文指出，以英国和美国为例，早在****暴发前，预期寿命增长趋势就已停滞或下降。其中，肥胖是重要因素之一，但只能部分解释死亡率的差异，因为香港也有约三分之一的成年人肥胖。
那么原因是什么？论文认为，是烟。
1990年，香港就在高收入地区中实现了总体最低的吸烟率，到了2018年，相关的吸烟率数据显示：
中国香港：10.2%；日本：18.3%；韩国：20.6%；英国：16%；美国：16.3%。而根据中国疾控中心发布的数据，2018年中国全境15岁以上人群吸烟率为26.6%。
高收入地区每10万人口中因吸烟导致死亡的，香港的男性和女性居民分别自1979年和2013来保持最低。在香港男性和女性居民的长寿原因中，控烟占比分别达到50.5%和34.8%。
相比之下，吸烟致死的绝对风险水平，美国和英国是香港特区的三倍多。因此论文认为，若进一步完善控烟措施，这两个国家的人口预期寿命会显著提升。
数据表明，1979至2016年间，18个高收入国家因男性吸烟率降低，让男性的预期寿命得到增长，最明显的是英国，达3.7年。
但与香港相比，18个国家女性吸烟率的改善情况并不乐观，直接导致这些国家40年来女性预期寿命减少0.4年，其中最高的是荷兰，减少了1.26年。
值得一提的是，虽然挪威、加拿大和澳大利亚等高收入国家近年来吸烟率大幅下降，达到与香港相当的水平，但因吸烟导致的死亡仍远高于香港，因为目前的模式是追溯至20至30年前的吸烟趋势。
香港是西太平洋地区最早推出控烟措施的地方之一。1982年，香港首部禁烟法例诞生，禁烟范围包括剧院、音乐厅等室内场所及公共交通工具。1998年和2006年，香港两度修订法例，进一步扩大禁烟范围。
2007年香港颁布了新的禁烟条例，范围扩充至街道、卡拉OK场所......以及特区政府下辖的公园、游泳池、海滩等，违规者最高可被罚款港币5000元。
论文强调，吸烟对预期寿命的影响目前在世界范围内依旧被低估，而香港渐进、全面的烟草控制措施值得世界各地学习。
寿命的延长仍不足以定义“幸福”
论文显示，在过去40年里，香港人口预期寿命的增长已从婴儿和中年人转向老年人，尤其集中在老年妇女中。
疾病方面，21世纪以来，预期寿命增长得益于包括脑血管疾病、缺血性心脏病，及其他心脏病、肺癌等死亡率的降低，占男性和女性绝对预期寿命增长因素的59.5%和59.2%。
其中，60岁以上人群心血管疾病死亡率的降低是主要因素，解释了香港男性1.22年和女性1.19年的寿命优势。而女性癌症死亡率的降低，尤其是乳腺癌，功不可没，延长了香港女性居民0.47年的寿命。这些也都部分得益于低吸烟率。
神经系统疾病、精神和行为障碍、消化系统疾病、糖尿病等内分泌营养代谢疾病，香港的控制也成果显著。论文显示，香港的医疗支出仅占当地GDP约5.9%，低于欧美和东亚其他高收入地区。相比之下，美国为17.1%，英国为9.6%，日本为10.9%。
香港男性居民交通意外发生率的降低，还延长了0.27年的寿命。论文分析，这可能归功于香港完善的公共交通系统，以及因高人口密度而导致的低私家车拥有量。
但香港人口的寿命优势部分被肺炎和肝癌的相对高死亡率所抵消。肝癌高死亡率可归因于香港流行的乙型肝炎感染，而肺炎死亡率相对较高的原因尚不清楚，可能是空气污染，也可能是因为其他疾病死亡人数减少更为明显，导致肺炎的数据相对较高。
除了上述分析的原因，研究者认为香港预期寿命高于高收入国家，也因为香港只是一个发达城市，而一些高收入国家还同时拥有农村人口。
此外论文指出，虽然预期寿命是衡量身体健康的重要指标，但世界卫生组织将健康定义为身体、心理和社会健康结合的状态。香港有着世界上最长的工作时间和最低的住房负担能力，并且是收入分配最不平等和人口密度最高的地区之一。
有研究显示，香港居民反馈报告的人生意义排名极低。论文认为，最大限度延长寿命固然重要，但显然不足以全面定义“幸福”。为全面改善人口健康，各地区的公共政策还应同时考虑健康预期寿命、心理健康和生活满意度。
2021年11月20日晚，浙江大学医学院附属第一医院呼吸治疗科副主任浦其斌因病医治无效去世，年仅47岁。
“浙大一院”官微今天发文悼念称：浙江大学医学院附属第一医院陨落了一颗闪亮的星，我们失去了最优秀的呼吸治疗师、最敬业负责的医者、最和蔼可亲的老师和最赤诚谦和的同事。
“浙大一院”文中写道：在浦其斌患病住院治疗期间，医院高度重视，多次组织国内外专家大会诊，调遣全院精兵强将组织抢救，无奈病情危重，无力回天。
医院没有透露浦其斌身患何病。
中国最优秀的呼吸治疗师之一
公开资料显示，浦其斌从事呼吸治疗工作20多年，精通机械通气、气道管理等呼吸治疗相关技术，是中华医学会呼吸病学分会第八届委员会呼吸治疗学组成员、IMPROVE机械通气高级培训班教材编者及认证导师、中国病理生理学会危重病委员会呼吸治疗学组委员。
呼吸治疗是在重症医学领域发展起来的一门新兴学科，作为国内最早独立设置呼吸治疗建制的医院，2009年浙大一院成立呼吸治疗科，浦其斌是团队创始人，也是浙江省呼吸治疗的领军人物之一。
1994年浦其斌参加工作时，呼吸治疗师这个职业刚进入中国，高校还未开设相关专业。学临床医学的他在入院后改了专业发展方向，成为了一名呼吸治疗师。
呼吸治疗师需要具有较强的理论基础和丰富的临床经验，能够第一时间从临床监测数据中洞察患者体征，同时根据病理和生理特点，为呼吸功能不全的患者提供各类呼吸支持治疗和气道管理等临床操作技术。
最开始，浦其斌和团队主要专注于重症监护病房危重患者的救治，而随着学科的发展，各个科室遇上需要呼吸治疗的危重患者，呼吸治疗科都会积极介入。
根据浦其斌参与发布的相关学术文章，20年来其研究的疾病领域包括急性呼吸衰竭、心衰以及各类重症肺炎等。“呼吸机管理、人工气道管理、氧疗的实施与评估，气管插管、气管切开等，都需要我们参与。”浦其斌曾对记者表示。
同时，因直接涉及呼吸管理，呼吸治疗师是个高危职业。对于许多突发传染性疾病来说，呼吸道是主要的传播途径。而浦其斌多次参与SARS、重症甲流、H7N9禽流感、****危重患者的救治，是公认的中国最优秀的呼吸治疗师之一：
2003年SARS，浦其斌第一批进入杭州隔离病房参与救治，获得当年浙江大学“抗击非典先进工作者”称号。
2009年甲流，作为专家组成员，浦其斌赶赴义乌参与浙江省第一例甲流危重患者的救治，同年还受医院委派至北仑分院，成功救治甲流危重症产妇。
2013—2018年禽流感，浦其斌参与了浙大一院所有禽流感危重患者的救治。
“这些病的靶器官都是肺，患者很容易呼吸衰竭，而自己做的就是呼吸治疗。”浦其斌曾公开表示，2003年时他工作还不到10年，没有跟家里人商量，就主动上了一线。
****疫情期间，他带领6名呼吸治疗师坚守岗位，据浙大一院官方报道，从之江院区ICU收治第一例****危重型患者起，浦其斌就参加****危重病人每日的多学科会诊。
让他印象最深刻的是一位39岁的危重型患者，当时患者氧合指数最差时低于100mmHg，该指标小于150mmHg就意味着呼吸功能严重受损。
“他的情况在很多医院就可能要气管插管了。”但气管插管创伤较大，救治团队经多学科会诊，认为患者的情况还可以继续观察，并通过经鼻高流量氧疗进行呼吸支持及治疗药物进行调整，两天后患者病情明显改善，最终治愈出院。
凭着过去十多年的临床积累，并结合****患者的特点，浦其斌和救治团队提出了，为全国新冠患者呼吸治疗提供了宝贵经验。
回医院看看病人，不然不放心
得知浦其斌逝世的消息，他的不少亲朋好友、患者及家属发文表示悼念。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科主任葛慧青告诉记者，以前每当他们聚会吃完饭，问浦其斌准备回哪里，他总会说“回医院，先去看看病人”，不然他不放心，这已经成为他的一种习惯。
据浙大一院介绍，熟悉浦其斌的同事都知道，他的工作服里永远放着一本笔记本，更换频率很高，上面实时记录着患者病情的变化，分析原因，对疑难问题不断深入摸索和探究，并提出解决方案。
而听过他讲课的医生，也会因浦其斌所讲述的病例内容与临床结合的生动性与实用性而受益匪浅。
除了关心患者病情变化，浦其斌还尤其重视患者的心理动态。在参与“甲流”救治期间，他曾发现一名拔管患者夜间难以入眠，意识到这对恢复不利，并可能会出现并发症，他随即耐心跟患者解释病情以及家人的情况，并守在患者身边，安抚情绪直到其安然入睡。
浦其斌曾公开表示，他非常热爱自己的工作，“在医疗工作中，必须做到‘以人为本’，拯救一个生命就是拯救一个家庭，所以我愿意在这份工作上投入全部的热情与聪明才智。”
多地核酸检测再降价
11月以来，全国多地陆续发布了核酸检测费用下调的通知。据报道，截至到11月23日，已有7省下调了核酸检测价格。综合来看，多地核酸单样本检测价格最高限价多数降至40元；混合检测价格多为8-10元/次。
大连本轮疫情社区传播基本阻断
11月23日，辽宁省大连市举行疫情防控工作新闻发布会。大连市政府副秘书长、卫健委主任赵作伟表示，目前，大连市疫情已得到控制，除集中医学观察场所有密接管控人员检出阳性外，自19日起，已无社会层面病例检出，社区传播基本阻断。据悉，截至11月22日24时，在本轮疫情中，大连累计检出阳性感染者339例，其中确诊病例301例，无症状感染者38例。
吉林一医院设立早癌免费筛查开放日
日前，吉林省肿瘤医院健康体检中心推出惠民服务新举措，确定每周三为“早癌免费筛查开放日”，为长春市年龄45岁至74岁的常住人口、无肿瘤病史人群，开展肿瘤高危因素问卷调查、生物学检测、早癌高危因素评估、健康科普宣教等服务。
748.噩梦
【明天中午】
“音质像电视剧，但残酷的是现实。”
B站“肿瘤医生赵东兵”的科普视频里，一条弹幕写道。
他的科普视频大都是记录门诊经历，消化道肿瘤患者或亲属带着惊慌和不安抛出一个个问题，每一个都得到赵东兵的耐心回答和梳理。他给出治疗方案，在确保所有疑惑都被解答后，问诊结束。
作为肿瘤防治的“国家队”中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任医师、国家健康科普专家库首批成员，赵东兵从2020年5月17日开始做短视频科普。迄今为止，累计上传了314条科普视频，在今日头条和抖音分别有50万、60.4万的关注量。
“最近三个月，在我的门诊就诊的病人至少有一半看过视频，所以影响力还是很大的。”赵东兵说。对医生来说习以为常的门诊，为什么会有这么大的关注度和影响力？
记录整个看病过程
说是短视频科普，赵东兵的视频可不短，每期门诊视频常常在8-12分钟。不光记录完整的看病过程，还在结尾附上专业性科普介绍。
刚开始，制作团队提出拍摄门诊视频后，赵东兵有些抵触：门诊有什么好拍摄的？自己的门诊量很大，拍摄视频每个人的问诊时间会延长，影响工作。把看病的过程拍下来容易泄露隐私，患者也不会愿意。
新冠疫情期间，赵东兵的门诊相对没有过去那么忙，拍摄门诊的场景变得可行。
“出门诊的过程，实际上是一个科普的过程。患者或者家属需要了解疾病相关的知识，正常人实际上也需要这方面的知识。怎么让他们知道？就是要用老百姓能听得懂的话，讲解医学知识。”
拍摄视频的前提条件是患者知情且同意。赵东兵告诉患者将把整个看病的过程记录下来，如果同意，在保护隐私的前提下，以科普的形式去展现。
“我开始以为患者会非常不愿意，但是后来发现他们非常愿意。”赵东兵表示，一方面很多患者不懂医学知识，赵医生之前出门诊就同意患者或者家属也可以把他的话录下来，所以，是两厢情愿；另一方面，每位患者都希望医生尽可能地多解释多讲一些。拍摄门诊视频后，赵东兵的门诊时间确实有所延长，有时是看到下午上班的医生来出诊了才能结束。
“说实话，我们国家的民众对肿瘤的了解很浅，也没有特别可信的渠道。虽然网上信息非常多，但是良莠不齐，专业和非专业、中医和西医，患者无从选择。所以他们特别希望有一个专业、权威的声音。”
2020年5月新冠疫情相对稳定，制作团队在赵东兵出门诊时架设机器、录制视频，选择一些科普意义比较强的视频上传至今日头条账号“肿瘤医生赵东兵”，内容分为“胃癌的诊疗”“胰腺癌诊疗”“手术后的康复”“胃肠道间质瘤”“全身多处肿瘤”“干货系列——就诊误区”六个合集，随后抖音、B站、企鹅号、百家号等也开设账号。
做短视频科普后，赵东兵才开始关注新媒体短视频，“里面有一些夸大其词的内容，恰恰是这一点我觉得我应该做短视频科普。毕竟我代表“国家队”正规医院的医生，讲的东西在专业上科学理性，总比让那些忽悠的人占领阵地强。”
2021年4月，赵东兵在北京朝阳医院举办的“抖音科普视频制作培训会”上，表示要做内容严谨科学的科普，他有五大原则——不贬低同行、不损害患者的权益、不推荐用药、不科普专业以外的内容、要保持中立。
谈到保持中立，赵东兵说：“肿瘤治疗是综合治疗，在不同的分期，治疗中起主导作用的学科不同。比如在胃癌晚期还给患者开刀，实际上没有延长他们的生存时间。保持中立就是强调学科的局限性、强调科学。对于研发中的新药、新型治疗方式也要有一说一，保持医生的严谨和规范。”
拍摄科普视频已经持续一年半，很多人看完赵东兵的科普视频后，从云南、广西专程飞来北京，挂他的门诊，“我想听听你对病情的判断”。他们不是看了其中的一两期，而是几乎把两百多期视频全看了一遍，然后得出判断，赵东兵的诊疗更接近于他所认为的科学、专业、理性。
在赵东兵看来，外科医生给人开刀做手术属于治病。但是救人的含义更广，很多人可能处于亚健康的状态。“科普最大的作用，在于让公众拥有健康的生活方式。这比得了病，再去治疗，更有意义。”
在展现真实的门诊后，每期视频的结尾是2分钟左右专业性科普介绍，如何给患者选择最好的治疗方式。“门诊沟通时我说的是大白话，但科普要强调专业性，我相信大部分老百姓都看不懂最后环节，但是这个事儿要做。”
“这个既给患者看，对下面基层医生也有帮助。”赵东兵的评论区下有不少医生获益。有一位十多年前在中国医学科学院肿瘤医院学习的医生偶然看到他的视频，听完后发现之前学习的疗法已经更新了，在微信上向他表示感谢。
医学除了专业知识，也需要很强的沟通技巧、很高的人文素养。赵东兵做门诊科普的另一个想法是：门诊是看病的过程，也可以是医患沟通的课堂。
和传统电视节目里穿着西装外套对着电视台的观众“传经布道”不同，门诊面对的是真实的肿瘤患者和家属。虽然大家对肿瘤有所了解，不再“谈癌色变”，但患者和家属内心都很恐慌。
赵东兵表示，自己跟病人会讲得相对含蓄，跟家属可能会说实情。“同样一件事情用比较舒缓或者带有鼓励性的语气，也能把事情说明白。”
视频中他总是带着商量的语气，他会轻轻地从看片灯上拿下片子，整理成一摞；在患者无法做决定时，说：“十二点前我不下班，如果又想到了其他问题，不懂可以再进来问。”
他的科普视频下有人评论道：“原来生命的最后期间是这样的。医生的措辞也很温和、委婉、清新。”“特别喜欢听赵大夫给病人谈病情，耐心细致，说话温文尔雅。”除了专业，“耐心”是赵东兵评论区的关键词。
所谓耐心就是给够患者和家属足够的时间。赵东兵认为医患沟通的窍门是换位思考：我生病的时候，希望看到什么样的医生？
“医生要愿意听，也要愿意讲，这两点很重要。几乎每个门诊病人看完病后，我会问你还有什么问题吗？患者没有问题了，主动走。我的门诊时间大都等到下午出诊的医生来了才结束。因为一个病人必须要给够那么多的时间来完成交流。听，他要讲完；讲，你要讲清楚，这个过程至少3-5分钟，有的患者可能得10-15分钟。”
看病的过程中，也要适当地引导患者讲有用的信息。有些难沟通的患者甚至会把自己的生平都和医生讲一遍。这对医生也是一个考验，怎么把这个话题引到病上来？
“他已经陷入到事儿里头，你要把他从那个场景里拉回来。在他停顿的间隙，医生需要适时打断，这件事儿我已经清楚了，现在回到病上面来吧。”
大部分人肿瘤患者或者家属来看病的时候，整个人是蒙的，不知道想问医生什么。赵东兵建议，在见医生之前列个提纲，把最关心的问题1234条列出来，以免门诊的时候忘记，出了门诊脑子一片空白。
有很多医学生也爱看赵东兵的科普视频，将他当做心中的标杆。令赵东兵印象深刻的是，去年有一名备考研究生的同学给他发邮件，“看完您的科普视频，我知道了怎么和患者交流。我想要考您的研究生，以后成为您那样的医生。”改成“我很早之前就是您在bilibili的超级粉丝，每期视频我都认真观看，在您与患者的沟通交流中，我为您的人格魅力与专业素养所折服。”
“这类vlog科普视频对年轻的医学生也有示范作用。因为电视上的医生和护士是演绎出来的，真实的生活很苦，特别是年轻的外科医生。让更多人了解医生这个职业，让年轻一代热爱医学专业，觉得做医生是件很酷的事情。”赵东兵半开玩笑半认真地说：“要不然年轻人都不愿意当医生了，将来也是挺麻烦的一件事。”
平常心
“我不是为了当网红，也不追求流量。有意义，我就往下做；没意义，停下来也不影响我的工作。”赵东兵对科普抱持着平常心态。
从2012年开始，赵东兵就参与电视台录制与胃和胰腺肿瘤相关的科普节目，从那时起，看病、手术、科研、科普都是赵东兵生活的一部分。他说：“科普是看病的一个升华，我并没有另外开辟时间做短视频科普，只是从电视台走向自媒体，但初衷没有变。”
现在赵东兵在各大网络平台拥有130万粉丝，视频播放量累计近1亿5000万次，获得今日头条授予的“2020年二十佳优质创作者”和“第一季健康大V创造营10强第一名”。
每期节目赵东兵和制作团队各贡献一半，“我不关注视频的流量，只负责把控内容的专业性，不负责传播性，我到现在也是这么认为的。”
团队成员和他争论：你这样想不对，如果没有视频没有传播，医疗科普如何实现？赵东兵知道他们说得对，但他有自己的坚持：为了流量去做视频，我觉得我会跑偏，那不是我们的初衷。
“我用心准备的这些科普内容，只要是对别人有帮助就会去做。”赵东兵将这种助人精神归纳为医生的职业习惯。
实际上，他收到的反馈大都来自身边人或者来问诊的患者。有些“断网”的他很少逛短视频APP，也不知道年轻人为什么喜欢B站。赵东兵按部就班地做好看病、手术、科研，周末休息时抽空准备素材、录制视频。“准备科普内容有时候也是一种休息，不是说人躺着睡觉才叫休息，充电也是休息。”
这种平常心的心态在赵东兵的门诊也有所体现。赵东兵还记得，有位患有胃炎年轻小伙子，担心会不会癌变。总体上患者比较焦虑，工作压力大，有点失眠。小伙子看了15分钟，但他没有肿瘤方面的疾病。咨询完了以后，他对赵东兵说：“你没有解决我的问题，应该退还这100块钱的挂号费。”
赵东兵第一反应是这个想法很奇特，“这15分钟虽然没有帮到你，但是花费了时间，诊疗已经完成。”后来小伙子觉得他说的有道理，也没再坚持。
赵东兵表示，他坚持的话我也会退，没问题。既然开始你都让他满意了，何必在最后这一下让他不满意。
对病人很和气的医生，对学生来说，出乎意料的是位严师。
北京协和医学院是小专科特色办学，老师每年只带一个学生。他说学生们考进来就不容易，要培养一个外科医生不是打哈哈的事儿，外科医生这份工作像打仗一样。相对严格的环境下会成就一个人，在相对舒适和没有压力的环境下，学生不会成长的。赵东兵为了让自己的学生更快的成长起来，所以营造的也是严格的气氛。
他的学生也参与了科普工作，视频下方评论区的答疑大部分是学生们完成的。他们还专门成立了答疑小分队。
最近三个月，赵东兵门诊的病人至少有一半看过视频。他表示，科普的意义在于不得病、少得病、不上医院，“不是说看了视频来找我看病，我是希望看视频的观众有特别好的防癌意识。没得癌的知道怎么预防，得了癌的患者在治疗的时候可以少走或者不走弯路。”
749.犯愁
【个人觉得三明医改真要走向全国，还差了一个庞大的完善的临床经验丰富的监管机构。没有合适的监管，只有非黑即白的一刀切，实在利弊参半】
【明天中午】
三明医改多次得到党中央、国务院高度肯定，并要求推广。2021年3月23日，******视察调研三明市时对三明医改再次充分肯定，指出三明医改体现了敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当。10月11日，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》中明确要求借鉴三明做法，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，实行全员目标年薪制。与此同时，三明市委市政府印发《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，在原有基础上继续深化薪酬制度改革，实行全员岗位职责目标年薪制，这意味着三明市公立医院薪酬制度改革从以全员目标年薪制为标志的治病为中心阶段，转到以岗位职责目标年薪制为标志的健康为中心阶段。三明市公立医疗机构薪酬制度改革再次在全国引起轰动，各地学习考察纷至沓来。
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本文作者：三明市*******詹积富
公立医疗机构薪酬制度改革是医改的“牛鼻子”，是推动医务人员医疗行为价值取向回归公益性的“指挥棒”。原有公立医疗机构不合理的绩效工资制度，是造成医药总收入大幅增长、不正确医疗行为等问题的重要核心根源之一，医务人员绩效工资按医药总收入提成、奖金按医院结余提成等做法必然导致制造病人、开发病人的问题。三明医改打破原有的工资制度，分阶段建立符合行业特点的薪酬制度，落实公立医疗机构分配自主权，其系列方式方法取得诸多实践成效。
01
以治病为中心阶段的薪酬制度改革
全员目标年薪制
主要改革措施：
1.实行书记、总会计师年薪制
从2013年至今，在全市县级及以上公立医疗机构中先后实行书记年薪制、总会计师年薪制，年薪由同级财政负担，切断书记、总会计师与医院之间的利益联系。书记代表政府履行医院管理责任，总会计师对医院财务、成本、预算管理和会计核算、监督。同时，明确书记考核得分与总会计师考核得分互为挂钩，不断提升医院精细化、科学化、专业化管理水平，逐步推进公立医疗机构治理能力和治理体系的现代化。
2.实行工资总量核定办法
针对原有公立医疗机构工资制度不合理的问题，从2013年开始实行新的工资总额核算制度，将医院总收入结构分为三块，即药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入。
医院人员工资总额计算仅与医疗服务性收入挂钩，切断医院人员工资与药品耗材、检查化验收入的直接联系，从而遏制医务人员“大检查、大化验、大处方”的问题，破除医院逐利机制。同时，将查处的违规使用的医保基金从工资总额中直接扣除。
从2016年开始，要求医院降低医疗成本，提高运行效率，又剔除床位费和不计费耗材收入，从“以药养医”转变为“以技养医”，充分体现医务人员技术劳务价值。从2017年开始，医保基金实行打包支付后，结余资金按80%计入工资总额。2019年，进一步明确医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入4个部分构成。
3.实行目标年薪制
三明市参考医师收入高于社会一般平均收入3～5倍的国际惯例，从2013年起对三明市22家县级及以上公立医疗机构医师实行目标年薪制。医师年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成。医师年薪按照城镇在岗职工平均工资水平的2～3倍来确定，并动态调整。目前，不同职称等级的医师其目标年薪从11万元～30万元不等。
从2015年起，实行公立医疗机构“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。另外，还要求医院必须对本院上一年度薪酬发放情况进行院内公示，让每个职工相互了解薪酬发放情况，体现公平公正透明，防止暗箱操作，充分调动医务人员积极性，逐步实现“三个回归”。
4.建立健全薪酬保障机制
三明医改挤压药品耗材流通领域水分、规范医务人员不合理的医疗行为，推动药品耗材“量价”齐下，为调整理顺医疗服务价格腾出空间。通过“腾笼换鸟”动态调整医疗服务收费价格，提高医疗服务性收入的比重，逐步实现医疗服务性收入、药品耗材收入、检查化验收入分别占比5：3：2的目标。据统计，先后8次动态调整理顺医疗服务价格，共转移增加医院医疗服务性收入达57.39亿元，提高了医院收入的“含金量”，为实行工资总额核定下的全员目标年薪制提供财力保障，解决了公立医疗机构薪酬制度改革“钱从哪里来”的问题。
5.严格执行工资总额制度
一是严格执行“两条红线、一条底线”的原则。“两条红线”，即医院工资总额由三明市财政局、人力资源和社会保障局根据考核结果进行核准，医院不得突破核定的工资总额，院长必须在核定额度内自主分配；同时，不得亏损兑现。“一条底线”，即当医院无法兑现医务人员档案工资时，不足部分由当地财政补足，保证档案工资发放。
二是明确分配比例。严格规定工资总额的分配结构，医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占工资总额的50%、40%、10%。各级医院结合工作量完成情况，将普通药师放在护理团队分配。
三是规定最高薪酬比例。明确把握好医师、护士和行政后勤人员的最高年薪比例，护士应在医师的70%以内，行政后勤人员应在医师的50%以内，突出贡献医务人员个人最高奖励不得突破规定目标年薪的1倍，即60万元。
6.改革医院财务管理制度
规范医院结余管理，医院年度收入分配后结余资金90%提取作为事业发展基金，5%提取作为职工福利基金，5%提取作为奖励基金，并明确相应支付范围和目的；实行全面预算和全成本核算，完善财务报表，明确各项收入、支出和结余，加强基本建设、设备购置、运行经费监管，提高医院运行效益。
7.激发基层内生动力
2014年起，三明市从乡镇卫生院内部人事分配制度改革入手，打通编制内外人员使用界限，实行同工同酬，改革工资总额核定办法，实行全员目标年薪制。人员工资核定总额改由三部分构成：
一是所有人员的基本工资和基础性绩效工资由财政核拨；二是扣除成本后基本公共卫生项目服务的收入；三是鼓励开展基本医疗服务，所得收入的医疗服务收入部分，扣除运行成本后的80%用于发放工资。2020年三明市乡镇卫生院院长年平均收入达16.94万元，医务人员年平均收入达12.39万元，已经出现县级医院骨干愿意到乡镇卫生院担任院长的良好势头。
8.探索专业公共卫生机构薪酬制度改革
2017年，在三明市妇幼保健院、三明市皮肤病医院、三明市台江医院参照执行公立医疗机构薪酬政策，充分调动专科医务人员参与预防的积极性。同时，动态调整、持续完善专业公共卫生单位考评机制，调高3家医院党高官和院长基数年薪至27万元，并且明确年终绩效考核时以80分为合格线，低于80分只拿档案工资；高于80分，每增加1分，增加年薪基数一个百分点。此外，从2020年起，明确在公立医疗机构内从事预防医学的公共卫生医师执行医师目标年薪标准，与同级别医师享受同等待遇，这有助于稳定基层疾控队伍。
探索疾控机构综合改革。对疾病预防控制中心实施“公益一类保障、公益二类管理”，即允许疾控机构突破现行事业单位工资调控水平，以购买服务的模式，通过建立医防协同以及对外提供医疗卫生技术服务获得的收入，在扣除必要的成本后，可提取60%作为绩效工资增量，40%作为本单位事业发展基金。据统计，三明市疾病预防控制中心2020年在岗职工年人均收入12.89万元，同比增长24.05%，疾控队伍参与医改的积极性得到有效调动。
其中，绩效增量收入来源主要有四个途径：首先是完成与政府部门签订的服务任务；提供推进疾控机构与医疗机构的深度合作，通过明确责任清单、订立服务协议等形式，建立工作衔接联动、服务整合连续、人员柔性流动等机制，落实防治结合，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务；每年从按区域内医保参人数每人每年预留10元，年终终由医改领导小组组织考核后确定，作为各级疾病预防控制中心绩效工资增量。考核得分以70分为合格线，高于70分的按照实际考核分/100分×预留总额提取，低于70分不予提取。其次是提供家庭医生签约服务。疾控机构人员参与家庭医生签约服务，可享受家庭医生团队成员相关待遇，服务收入应纳入疾控机构收入，并通过其内部绩效考核进行分配。再次是参与基本公共卫生服务。疾控机构对辖区公共卫生服务开展职责规定的相关技术指导、评价、培训、信息管理等工作，有关经费可按工作数量和质量从基本公共卫生服务专项经费中列支。最后是提供对外技术服务，鼓励疾控机构发挥专业技术优势，在确保完成好法定职责的前提下，允许利用既有设施、设备提供社会化服务，通过购买服务、横向合作等形式，承担政府有关部门、企事业单位、社会团体和个人委托开展的公共卫生技术项目服务。根据疾控机构的特点、能力，提供不同的服务项目，可采取签订协议，按项目付费等形式获得服务性收入。
9.建立绩效考核评价体系
一是建立动态调整的绩效考核方案。三明市医改领导小组每年根据上一年度考核情况，结合当年度改革重点任务，制定《公立医疗机构党高官和院长目标年薪制考核方案》，引导医院正确的办医方向，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面设置对应的考核指标，按百分制在每年年终统一由三明市医改领导小组组织三明市卫生健康委员会、财政局、人力资源和社会保障局、医疗保障局等成员单位对院长履职情况进行全面考核。
750.出了点小问题
【明天中午】
继上轮“旅游团传播链”后，江浙沪再现因旅行而起的本土病例。
“医学界”不完全统计，截至26日18时，上海市已有上海交通大学医学院附属瑞金医院、新华医院等11家医院暂停门急诊，全国多地疾控中心发出风险提示和紧急提醒。
针对确诊病例的活动轨迹不包括医院，但仍有多家医院仍暂停门急诊服务的现象，上海市人民政府办公厅官方账号“上海发布”回应称：
“根据国家和本市防控工作要求，对相关人员和环境进行筛查。其中，对于确诊病例密接人员所涉及场所采取前2天闭环管理，闭环管理的当天、第2天各进行1次核酸检测，如核酸检测结果均为阴性，后续转为12天严格的社区健康管理，实施相应的核酸检测。”
上海市卫健委主任邬惊雷今日接受“央视新闻”采访时，紧急辟谣：
“我想特别郑重声明，网上传播所谓医疗机构接受医药代表请客的问题纯属造谣。一是部分医院虽然按要求临时闭环管控，但仍要正常做好院内住院患者的诊疗服务工作，二是我们加强了互联网医院的服务，同时我们也会调剂其他医院的力量来保持我们的正常的医疗服务。”
截至25日24时，此轮疫情累计报告3例本土确诊病例、3例本土无症状感染者，密接、次密接人数和其他风险人员已达上万人。
上海杭州徐州6例病例曾共同用餐
根据已公布流调信息，此次上海首发病例常住福建厦门，系厦门大学教职工。11月12日，该病例自厦门前往北京，15日从北京抵沪，与病例2、3为朋友关系。
11月19日-21日，上述3人先后至苏州共同游玩，有较长时间密切接触史，3人均接种2剂新冠疫苗。
25日晚，浙江杭州市和江苏徐州市分别通报，新增2例和1例本土无症状感染者，均和前述3名确诊病例于20日晚在苏州共同就餐。
由于首发病例为北京抵沪人员，在接到上海通报后，北京市立即对该病例在京轨迹进行调查。
截至11月25日24时，北京已连续10日无新增本土确诊病例，最后一个中风险地区也从26日起调为低风险地区。
昨日新闻发布会上，北京发布通告称“经大数据筛查，暂未发现上海市病例与北京既往病例轨迹有交集”。
除江浙沪疫情外，昨日本土疫情仅有辽宁省大连市新增1例确诊病例。
目前，尚不能确认此次上海疫情源头是否与国内其他地区有所关联，流行病学调查和溯源等工作正在进一步开展。
上海官方回复流调源头
上海市多家医院门急诊暂停后，如何做好诊疗“接力棒”、满足特殊时期的就诊需求成为市民的主要关心话题之一。
以其中两家医院为例，华山总院加派医护人员前往急诊、核酸检测点支援，急诊医生主动加班、提前上岗，核酸检测窗口全开；处于闭环中的中山医院则所有科室均开设互联网问诊，帮助病家沟通病情。
浙江江苏多地防控措施紧急加码
上海之外，浙江省、江苏省部分地区紧急进入防疫模式。
杭州两例无症状感染者中，一人为浙江大学艺术与考古博物馆工作人员，另一人与其同住。浙江大学紫金港校区已于昨日施行封闭管理。
截至26日9时30分，杭州市共排查密接767人，次密接299人，均已落实集中隔离；排查管控其他风险人员31317人；对感染者所住小区、工作场所及周边区域人群开展了核酸检测，共采样63774人。上述核酸检测结果均为阴性，对离开杭州的199人已发协查函。
浙江省疾控中心今日发出疫情防控健康通知提醒，建议广大市民“非必要不出省”。
通报徐州1例无症状感染者后，徐州市疫情防控应急指挥部今日发布最新工作进展。
通报称，截止11月26日11时，共计隔离2011人，核酸检测1932人，阴性1828人，其余结果待出。在某宾馆环境检测的5331份样本中，发现24份样本弱阳性。
徐州市、苏州市对与无症状感染者活动轨迹有时空伴随的人员进行赋黄码。以徐州为例，当前已排查时空伴随的轨迹交集人员1565人，均已赋予黄码。
徐州市规定，被赋予黄码人员需7天内去指定机构进行3次核酸检测，14天健康监测期满前48小时内再进行1次核酸检测，如结果均为阴性，可自动转为绿码。
25日，徐州地铁暂停运营，所有车站不再接纳进站乘客；全市暂停省市际班车客运，离徐通道查验48小时内核酸证明；26日6时起，临时关闭市区周边6个高速公路入口，并在未关闭的5个入口、国道省界三堡卡口设置离徐查验点。
11月26日-28日，徐州全市教育系统所有线下聚集性活动暂停，各级各类学校停课。停课期间，各校严格实行封闭管理，无关人员一律不得进入。此外，徐州市内多个场馆、景区也宣布自26日暂停开放，停止一切线下活动暂停开放。
苏州为上海、杭州、徐州三地感染者轨迹的交叉地。
截至11月26日7时，苏州市已累计核酸采样24604人，其中24503人核酸检测结果为阴性，其余正在检测中。已累计排查到在苏密切接触者510人，次密切接触者823人，第一次核酸检测结果均为阴性。
另据“医学界”不完全统计，目前苏州市西山景区、东山紫金庵景点、吴文化博物馆等多家文旅场所即日起暂时关闭，恢复开放时间另行通知。
秋冬防疫难度加大，
此次疫情会大范围传播吗？
在昨晚6时进行的上海市****疫情防控新闻发布会上，张文宏表示，秋冬季节的病毒传播仍不能忽略。
“秋冬季节，这可能成为常态化抗疫中的一个场景，类似的情况将来还会不断碰到。如何以最短的时间、以对市民影响最小的方式完成动态清零，将是未来工作的难点和重点。”
病毒学专家常荣山告诉“医学界”，这与冬季气候和人员聚集等因素相关。
“新冠病毒具备在各种气候条件下传播的能力，秋冬季节气温和紫外线降低，有利于提高病毒在物体表面的存活时间，特别是到了冬季后，人在密闭空间中聚集的时间会增加，客观上增加了物传人和人传人的风险。”
此外，秋冬季节也是流感高发季节。
“一方面会给医生增加鉴别诊断难度，另一方面，患者因暴露于疫情时期就医环境导致的交叉感染，会给医疗系统带来负担，隔离人群的难度与成本也会明显加大。”他建议，秋冬季要养成室内通风、勤洗手、戴口罩等习惯，
从此次江浙沪的防控效率和后续措施分析，常荣山认为“此次疫情造成进一步扩散的可能性非常小。”
睡眠困难、气短、疲劳和关节疼痛……
11月23日，《医学前沿》发表的一篇中国论文研究，被媒体广泛关注。该文显示，在参与研究的****出院患者中，1/3非重症患者在发病约1年后仍存在上述异常症状。56.7%的患者出现肺功能受损，CT显示异常。
该文题为AssessmentofSequelaeofCOVID-19Nearly1YearAfterDiagnosis，由华中科技大学同济医学院附属协和医院的研究人员完成，旨在评估确诊近1年后****患者的后遗症，着重关注非重症患者的康复情况。
1年后仍无法完全康复
本次研究纳入了120名2020年1月29日至4月1日，从武汉协和医院与方舱医院出院的****患者。患者平均年龄为51.6±10.8岁，其中非重症104例，重症16例。
研究显示，在近1年的随访中，出院患者最常见的后遗症状为睡眠困难、呼吸急促、疲劳和关节疼痛。
肝肾功能方面，仅少数出院患者的转氨酶、肌酐指标异常。但由于没有感染前的检查结果，不能完全将肝肾功能异常归因于****，还要进行长期的随访研究。
而关于肺功能，研究对97名出院患者进行了胸部CT检测，其中高达55例出院患者的CT显示异常，包括47例非重症患者，以及8例重症患者肺功能受损。最常见影像学异常表现是结节、线状阴影和纤维化，分别占比55.7%、47.4%和17.5%。
在mMRC评分≥1的呼吸困难患者比例上，重症患者显著高于非重症患者，16例重症患者中有12例评分≥1，占比75%。同一数据在非重症患者方面为46例。
此外，还有30名出院患者出现肺弥散障碍。这是指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。这一比例在重症患者中达37.5%。
但论文指出，与出现症状6个月后的研究对比，此次研究中的出院患者双侧肺病灶体积显著较小，提示病灶可能在持续消退。
关于持续性肺弥散障碍和影像学异常的发生，此前另有中国学者在《柳叶刀》发表论文，表示应在重症****出院患者中探索预防或改善后遗症的策略，“尽管健康状况持续、严重受损的患者很少，但对于多数患者来说，1年后完全康复是不可能的，他们需要更长时间才能恢复发病前的健康状态”。
通过汉密顿焦虑量表和抑郁量表，研究人员发现分别有50名患者出现焦虑症状，其中情况较严重的有21名。45名患者出现抑郁症状，情况较严重的有6名。
但焦虑与抑郁的比例在重症与非重症****出院患者中没有明显差异。
而根据此前中国学者在《柳叶刀》刊发的论文，新冠康复者生活质量的自我评估得分也较低。1年后，随访中11%的康复者日常活动功能受到影响，29%出现疼痛等各项不适，26%存在焦虑或抑郁的情绪。而相应比例在未感染组中仅分别为6%、5%、5%。
武汉协和医院研究团队在此篇论文里表示，出院患者在确诊****后近1年里遭遇了多系统问题，即便是非重症病例。这提示医生应注意非重症患者出院后的护理，并充分进行研究，以了解病毒感染后的健康后果，防止二次感染。
值得注意的是，早在今年8月，《柳叶刀》就曾发表社论，称“长新冠”是现代医学的首要挑战。
根据世界卫生组织最新公布的“长新冠”临床定义，其指在感染后3个月内出现、持续至少2个月，并且无法明确解释的异常症状，包括疲劳、呼吸急促和认知功能障碍等。另外，患者也可能胸痛、嗅味觉失灵、肌肉无力和心悸等情况，甚至对肺部、心血管和神经系统等多个身体部位以及心理健康产生长期影响。
社论表示，随着****大流行的继续，持续性疲劳、呼吸困难和抑郁等症状可能影响到数百万人，但人们对这种情况知之甚少。由于没有经过验证的治疗方法与康复指导，“长新冠”会影响人们恢复正常生活和工作的能力，同时增加医疗保健负担，加剧经济损失。
世卫组织总干事谭德塞呼吁各国优先考虑对开展对“长新冠”的认识、康复和研究，为“长新冠”收集数据。同时，科学界和医学界必须合作探索“长新冠”的机制和发病机理，估算全球和区域的疾病负担，了解疫苗如何影响病情，并通过随机对照试验找到有效的治疗方法。
与此同时，卫生保健提供者必须承认并验证“长新冠”对患者造成的影响，卫生系统需要制定个性化的、以患者为导向的目标。
751.
27日，世卫组织宣布，在南非发现的新变异株被命名为Omicron。当地时间26日，美国科学家联合会的华裔流行病学家和高级研究员丁亮发文指出，与德尔塔变种相比，新变种的“坏刺突变”数量比德尔塔多出一倍，“B.1.1.529变种可能具有500%的强大感染力，这是迄今为止最令人震惊的统计数字”。
二是强化绩效考核结果的运用。考核结果与医院党高官、院长、总会计师年薪及医院工资总额核定挂钩，变一人责任为全员共同责任，一方面有效调动全体医务人员参与医院运行管理的积极性，另一方面也促使党高官、院长切实履行职责，维护公益性，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。同时，明确考核以80分为合格线，不合格的仅发给基本年薪。高于80分，每增加1分，增加年薪基数一个百分点；每减少1分，扣减年薪基数一个百分点。此外，还规定院长年度考核不合格的，将进行诫勉谈话，连续两年不合格的予以免职；并实行“一票否决”制度，经核查出现以下情形的，直接评定为不合格：虚增或变相虚增门诊人数、住院人数及分解住院天数的；拒收患者被举报查实的；发生重大及以上安全责任事故的；党高官个人发生违法违纪行为的；单位发生违法违纪行为应追究主要领导责任的，同时对发现的分解住院现象，每发现一例扣除院长年薪5000元。
改革成效：
第一，公立医疗机构收入结构日趋优化。2012～2020年三明市县级及以上公立医疗机构医药总收入年平均增长率从改革前的16%以上下降到6.57%，增速回归理性。如果未实行改革，医疗总收入如按改革前16%的增速计算，三明市仅2020年全市二级及以上公立医疗机构医药总收入将达到64.26亿元、2012-2020年合计360.32亿元，而我们的实际情况是，2020年仅为31.46亿元、2012-2020年合计249.64亿元，也就是说，我们通过改革，医疗总费用相对节约了110.68亿元。诊查、护理、手术治疗、药事服务费等医疗服务性收入由改革前的3.11亿元，增加到2020年的13.04亿元，医药总收入的含金量翻了一番；药品耗材收入占比由60.08%下降到32.51%，减少了一半，真正实现了“腾笼换鸟”。
第二，公立医疗机构人均收入大幅提高。通过改革，三明市二级及以上公立医疗机构工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，增加了3.08倍。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到45.98%。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元、改革后年均增长11.87%，其中医师队伍人年均收入由5.65万元增加到16.93万元、改革后年均增长11.59%。2020年，医师最高年薪达59.80万元。
第三，群众就医负担明显减轻。2011～2020年，三明市二级及以上公立医疗机构城镇职工住院均次费用持平；个人自付费用从1818元，下降到1664元，报销比例由72.26%提高到74.61%。城乡居民医保住院均次费用只增加了29.7%；个人自付费用从2194元，下降到1712元，报销比例由46.25%提高到70.53%。
第四，人民健康水平不断提高。三明市通过实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，组建总医院，构建区域健康管护组织，实行医保基金打包支付，激发医务人员开展家庭医生签约服务、居民健康知识普及等健康促进工作的积极性，引导医疗服务从“治已病”转向“治已病与治未病”并重，最终向以“人民健康为中心”转变。2020年，三明市人均医疗费用1678元，低于全国平均水平。
第五，医防协同融合初见成效。通过建立医师定期驻乡驻村制度，把医师到基层服务的时间和成效作为年度考核、职称评定的重要依据，推动医疗资源有效下沉。2020年三明市基层医疗卫生机构诊疗人次926.78万人次，占总诊疗量的57.36%，比2016年诊疗量增长16.80%，比同期公立医疗机构诊疗量增幅高11个百分点。对已确诊的高血压等六类慢性病患者免费提供39种基本药物，累计供药123.05万人次、2404.7万元；三明市高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者规范管理率分别达83.02%、82.48%、90.25%和99.68%，分别较2017年增加7.22、7.65、6.52和24.33个百分点。
第六，医疗质量相关指标稳中向好。2020年，在医疗服务方面，新技术、新项目有234项；在建的重点专科数有90项；2018年，已实现了辖区内所有医院重症监护病房设置全覆盖。在医疗质量方面，患者住院总死亡率从2011年0.46%下降至2020年0.03%；手术患者总住院死亡率从2011年0.17%下降至2020年0.01%；急危重症患者抢救成功率从2011年91.98%上升至2020年96.88%。Ⅲ、Ⅳ级手术例数从2014年14116台上升至2020年37089台。
第七，医院发展后劲明显增强。通过改革，医院工资总额在大幅度增加的情况下，医院财务运行依然保持平稳。从2014年三明市22家县级及以上医院首次转亏为盈结余1.2亿元开始，直到2020年累计结余11.52亿元。另外，从2017年开始，以县域为单位，以“总额包干、结余留用、超支自付”为原则，实行医保基金打包支付政策。政策实施以来，累计结余9.38亿元作为奖励金，直接奖励给各总医院
今年3月23日，******视察调研三明市时指出，人民健康是社会主义现代化的重要标志，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义，要求继续深化医药卫生体制改革，为人民健康提供可靠保障。三明市委市政府牢记******重要嘱托，推进三明医改再出发，建设新时代健康保障体系，印发。其中，公立医疗机构薪酬制度完善工程作为“六大工程”之一，在原来改革的基础上大胆创新，进一步完善公立医疗机构薪酬制度，更好地发挥公立医疗机构薪酬制度“牛鼻子”作用，兼顾公平与效率，建立以健康为中心的分配导向制度。这次薪酬制度改革把过去按医务性收入来提取工资总额彻底转变到按基本年薪总额和10%的医务性绩效工资总额，总医院内部从过去按医疗数量分配转变到按岗位职责履职考核情况打分来进行分配。过去考核的是医疗收入多与少，现在考核的是岗位职责履职好不好，这是本质区别，是一次变轨，是一次薪酬分配制度的彻底变革。
1.薪酬改革全覆盖。将年薪制扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构，实现全覆盖。
2.改革工资总额计提办法。公立医疗机构年薪工资总额包括基本年薪总额和绩效年薪总额；乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。
3.完善目标年薪制。年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪，促进更加公平合理，推进分级诊疗，落实全方位健康管理。
4.合理设计总医院对内部岗位职责履职年度考评和薪酬计算办法，明确个人年薪总额与个人基本年薪工分数、个人岗位职责年度考评分、工分值的关系，由总医院先对每个考评单位进行岗位职责年度考评打分，然后各个考评单位再对每个人员进行岗位职责年度考核评分。同时，根据岗位职责履职考评情况奖优罚劣，可最多上浮20%或下浮50%，对有重大贡献人员或单位，市医改领导小组根据具体情况给予奖励。这样设计的目的就是进一步鲜明地确立以健康为中心的分配导向制度，促进医务人员的医疗行为价值取向与患者的利益诉求同向而行，促使医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高，提升医疗资源使用健康效益，增进老百姓健康福祉。
坚持以健康为中心：三明医改坚定不移贯彻落实******以人民为中心的发展思想，践行人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行三医联动改革。
抓住关键“六个头”：“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”。这“六个头”是三明医改十年历程始终不变的改革脉络，首先解决看病难和看病贵的表象问题，进而解决医疗行为与医学本质不吻合的根本问题，彻底改革不合理的政府管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制。党委政府一把手敢于担当，从领导体制到管理体制，再到运行机制进行全方位的改革。政府承担办医责任，把医疗当作健康服务的民生保障部门，切实做到“既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。以健康为中心斩断药品耗材灰色链条；调整理顺医疗服务价格；改革薪酬制度大幅度提高医务人员阳光工资；建立健康管护组织，做到“四个明确”，明确管护主体、明确管护对象、明确管护责任、明确管护利益，实现健康责任共担经济利益共享、县乡村人财物一体化管理；改革医保支付制度，医保基金用于看病医疗只是基础，用于健康才是目的，把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，并按人头年度打包支付给健康管护组织，让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行，即使这样要比过去所得到的利益还更多，真正让医务人员“左手做预防、右手下处方”。
攻克五道难关：一是斩断药品耗材的灰色利益链条；二是提高医疗服务价格，实现“腾笼换鸟”；三是彻底打破过去用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位职责目标年薪制；四是重新制定以健康为中心的医保支付制度；五是建好以健康为中心的健康管护组织，并建立一套对人民健康负责的健康绩效考核评价监督体系。
三明医改目标：建设好新时代健康保障体系。一是政府办医责任体系，二是医疗保障服务体系，三是健康管护组织体系，四是健康绩效考评监督体系。
让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高……真正实现以健康为中心！
752.以毒攻毒
【等明天750解禁】
2021年4月，新冠病毒变异株delta收获全世界的关注，由于delta的传播能力非常强大，在几个月内便成为全球范围内最常见的新冠毒株，因此有人称其为“史上传播力最强的新冠病毒”——至少在很长一段时间之内，delta配得上这个称号。
不过在11月26日，世界卫生组织突然宣布将新变异株Omicron列为“受关注变异株”，即风险等级最高的新冠病毒变异株。考虑到此前的数个VOC，包括delta，均对各国疫情防控带来了极大压力，Omicron的出现让不少人开始紧张起来：我们的疫情防控成果，会不会被“从天而降”的Omicron所影响呢？
2021年11月11日，第一株携带刺突蛋白S371L突变的新冠病毒出现在博茨瓦纳的一个拭子样本中。作为一种RNA病毒，新冠病毒本身极易变异，因此研究人员并没有对其过于重视，仅仅按照常规记录了其序列信息，并上报到有关数据库。
仅仅3天以后，博茨瓦纳的邻国南非也发现携带S371L突变的新冠病毒。此时恰逢南非的夸祖鲁·纳塔尔大学正在进行新冠病毒变异监测研究。研究人员从南非豪登省的新冠病毒阳性标本中陆续测出S371L突变。在发现该突变在测序中的占比直线上升后，他们很快意识到，南非可能出现一种新变异株的传播。
11月24日，南非卫生部正式向WHO报告，称以携带S371L突变为主要特征的B.1.1.529变异株在南非出现小规模流行。与此同时，中国香港、以色列和比利时也分别监测到B.1.1.529变异株的输入性病例。考虑到B.1.1.529在发现后不到半个月的时间就出现如此规模的传播，为避免重蹈delta的覆辙，WHO在收到报告后当天即将B.1.1.529列入“需留意变异株”，并在26日将其正式列入VOC，以希腊字母命名为Omicron。
截至目前，Omicron已经在南非、博茨瓦纳、澳大利亚、意大利、以色列、比利时和中国香港等地出现。根据GISAID数据库，Omicron已经成为南非报告的新冠病毒变异株中的“主力军”，夸祖鲁·纳塔尔大学的进一步研究更是表明，Omicron在南非豪登省所有新冠病毒测序标本中的检出率超过50%，“力压”南非当地一度流行的delta和beta株。
测序结果显示，Omicron仅在刺突蛋白区域即出现30余处突变，远多于其他VOC，其在病毒的开放阅读框1ab、核衣壳蛋白编码区域等处也存在大量突变。毫不夸张地说，Omicron变异株是目前为止“突变分布最为分散”的新冠病毒变异株。
根据现有数据，Omicron可以说是新冠病毒变异株的“突变大杂烩”，仅从刺突蛋白区域来看，在Alpha株出现的P681H，Beta株中出现的K417N、N501Y、D614G，Gamma株中出现的H655Y，Delta株中出现的T478K突变，均存在于Omicron株中。由于刺突蛋白介导新冠病毒侵入人体细胞的过程，因此这些突变会增强病毒的传染力、使病毒逃避免疫系统监视，更有可能让病毒抵抗中和抗体的作用。更有资料表明，Omicron中存在的P323L突变可降低病毒基因复制的保真性，增强病毒在“选择压力”下获得其他突变的能力，使病毒出现“边传播、边突变”的现象。
更让人担忧的是，Omicron的分散性突变特征可能使其出现前所未有的免疫逃避能力。
众所周知，目前用于治疗新冠病毒感染的恢复期血浆，以及接种疫苗后所产生的天然抗体，均是通过阻碍新冠病毒的刺突蛋白与人体细胞中的ACE2受体结合而起效的。而病毒的刺突蛋白突变位点越多，蛋白的空间构象就会变得越复杂，可供抗体结合的部位也就越少，而当刺突蛋白的突变累积到一定程度时，就有可能产生“无法被中和”的新冠病毒变异株。此前的假病毒体外模拟研究显示，当新冠病毒刺突蛋白累积到至少20处突变时，恢复期血浆和疫苗接种后血浆都将完全无法中和携带此种刺突蛋白的假病毒。而目前测序所获得的Omicron株中则存在32-34处刺突蛋白突变，且其中相当一部分突变对刺突蛋白结构和功能的影响尚未明确，因此，尽管Omicron株的免疫逃避效应仍然是未知数，但其“上限”很可能超乎我们的想象。
Omicron株突变的分散性、复杂性，以及目前为止所展现出的传播能力，均引起全世界的广泛关注。很多人担心，Omicron株可能会突破我们当前靠疫苗建立的“免疫屏障”，对防疫工作产生严重的负面影响，而在新冠病毒抗病毒药物研发如火如荼的今天，更有人对抗病毒药物对Omicron株的有效性表示怀疑。不过从当前的情况来看，Omicron株并非“无法攻克”，它在新冠病毒大流行中的发展，很可能取决于我们对疫情的重视程度。
首先，尽管Omicron株相比于Delta株有着更复杂的突变特征，但正如体外研究所提示的那样，突变越复杂，病毒的生存能力可能就越差，而且，Omicron株中新发突变对病毒传播和生存的影响目前尚未能确定，因此在进一步的研究出炉之前，Omicron株能否“支撑”起一场流行尚无定论。
其次，“魔高一尺，道高一丈”。更复杂的突变病毒可削弱疫苗的保护效力，但现今所开展的新冠疫苗加强针计划能有效抵御这一情况。在针对新冠疫苗加强针的研究中，间隔一定时期后进行疫苗加强接种，可有效诱导人体产生滴度更高、中和特性更多样化的新冠病毒抗体，这些抗体可以结合到刺突蛋白的更多位点上，从而在一定程度上抵消刺突蛋白结构变化所带来的影响。上述体外研究亦显示，当****痊愈者接种了新冠疫苗后，其恢复期血浆恢复了对复杂突变病毒的中和能力，且有限的数据提示，在接种基础剂次新冠疫苗后进行加强接种，也可达到类似效应。
再者，虽然Omicron株可能严重影响恢复期血浆和抗病毒单克隆抗体的效果，其对当前的在研抗病毒药物的影响很可能非常有限。根据测序数据，Omicron株的众多突变中，仅有两处位于抗病毒药物的主要靶点上，且其中的P323L已被证明不影响核苷类抗病毒药物的抗病毒效果，而P132H是否具有意义仍待进一步研究。
相比于Delta株，WHO此次对Omicron株的响应速度和重视程度有了显著提高，这也给了我们相对充足的时间来防控Omicron株的传播，测试现有防疫策略对Omicron株的效果。至于Omicron是否会成为下一个Delta，很可能要取决于我们对防疫的重视程度。
极早产儿是指出生胎龄小于32周的早产儿。超早产儿指出生胎龄小于28周的早产儿。还有一类早产儿属“极低出生体重早产儿”，指出生体重小于1500克者。
近10年来，中国极早产儿救治能力不断提升，也有不少“生命奇迹”。
中国新生儿协作网连续2年发布我国最大规模的极早产儿/极低出生体重儿队列数据，其中纳入了年度“最小胎龄”“最低出生体重”等，数据喜人。
但“CHNN”秘书长、复旦大学附属儿科医院新生儿科主任曹云教授告诉“医学界”，这些是极个别现象，无需重点突出及过度宣传。
“极早产儿/极低出生体重儿救治是一个全球问题。我从事儿科/新生儿救治工作30年，深知这些孩子的不容易，其成长路上的疾病负担很重。CHNN坚持做年度报告，一方面是促请临床关注、思考，如何预防极早产或极低体重出生。另一方面是想用数据，让各成员单位看到新生儿救治现状，开展临床流行病学、疾病预后等研究。最终目标是改善这些孩子未来几十年的生活质量。”曹云教授说。
根据此前世界卫生组织发布的《早产儿全球报告》，中国早产儿数量居世界第二。目前，早产已成为我国婴儿及新生儿死亡的重要原因。
“中国新生儿协作网2020年度报告”显示，在接受完整治疗的情况下，我国极早产儿/极低出生体重儿存活率已有所提升。胎龄小于32周早产儿的存活率达96.1%，出生体重小于1500g早产儿的存活率为95.6%。这比2019年分别提高0.7和1个百分点。
但和发达国家相比，我国仍有差距。主要体现在早产儿严重疾病发生率，仍明显高于发达国家。
早产儿由于机体器官系统发育未成熟，可发生呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、脓毒症、脑损伤、坏死性小肠结肠炎及早产儿视网膜病等多种严重疾病。
曹云教授指出，临床救治能力及家属救治意愿有时也会影响救治效果
2020年度纳入的极早产儿/极低出生体重儿为10473例，则较前一年度有所减少。2019年度报告纳入57家单位的10823例早产儿数据。
“这可能和****疫情有关。部分产妇回到原籍生育，其分娩机构非协作网单位。同时，出生人口数下降，也可能是原因之一。”曹云教授分析。
2000年前后，曹云教授出国学习，第一次见到胎龄26周的早产儿救治过程。
如今，她认为，全球救治的早产儿数量有增多趋势，主要表现在新生儿重症监护收治越来越多胎龄更小的早产儿，但有关早产的原因尚未完全明确。
而对于那些无法避免的早产，尤其是极早产儿/极低出生体重儿，就需要医护们帮一把。比如，引入“袋鼠妈妈护理”等。
这又称“皮肤接触护理”，支持、鼓励父母们尽早和婴儿发生直接肌肤接触。世界卫生组织建议，针对极低出生体重儿，一经出生即可采取“袋鼠妈妈护理法”，日常保持9个小时的皮肤接触，并进行纯母乳喂养。
这一理念在我国推进时，最初受到医护、新手父母的双重阻力。早产儿免疫力差、住院时间长，常要接受有创操作。医护们担心，父母进入病房接触孩子时，可能增加其感染风险。
“医学界”注意到，新冠疫情发生以来，曹云教授所在科室的极低出生体重儿母乳喂养率仍然达到100%。“我们也在思考，如何在做好严格疫情防控的同时，营造更好的环境，让妈妈既能在产后好好休息泵奶，同时也能照顾到住院宝宝对母乳的需求。”曹云教授说。
中国新生儿协作网致力于建立和运行中国新生儿重症监护病房目标人群标准化临床数据库。连续两年发布的年度报告，为了解我国早产儿救治现状、开展后续质量改进及临床研究提供了真实准确的基线数据。
“有数据以后，我们就可以复盘。各成员单位看到差距，会萌生持续改进的驱动力。”曹云教授说，从现有数据看，每家成员单位遇到的问题不一样，地域特色鲜明。
沿海、东部城市做得更好一些。大型医院分娩量多、经验丰富，极早产儿的医疗救治质量也更高。此外，有些偏远地区的成员单位做得不错，这和其决心、不懈努力有关。未来，CHNN将致力于协同、改进，促进成员单位相互学习。
曹云教授认为，极早产儿/极低出生体重儿救治，首先要有医院领导及相关职能部门支持。有了硬件、场所、设备仪器后，就需要调动新生儿科医护的主观能动性，提高综合救治技能。
根据国家卫生健康委印发《健康儿童行动提升计划的通知》，到2025年，我国新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率要分别控制在3.1‰、5.2‰和6.6‰以下。这对新生儿科、儿科建设、发展，都指出明确发展目标。
753.剜“疮”
11月28日，内蒙古满洲里突增20例新冠病毒本土确诊病例，在国内疫情刚要平息之时，又掀起新的波澜。
11月29日8时，该市首轮全员核酸检测工作全面完成，共检出阳性样本60份。29日下午，满洲里市举行疫情防控新闻发布会，会上通报称，29日0时至14时，满洲里新增本土确诊病例8例，其中5人为职校学生。在不到两天时间内，该市已累计确诊本土病例28例。
目前，本轮疫情报告首例确诊病例的满洲里市东山街道，已被升为高风险地区。满洲里市南区街道调整为中风险地区。
满洲里疫情还波及黑龙江讷河和内蒙古通辽。28日8时，讷河新增1例无症状感染者。活动轨迹显示，曾于11月23日20:18在满洲里站乘坐火车。
29日，通辽报告新增1例确诊病例和1例无症状感染者，为满洲里市确诊病例的密切接触者及其子。该例确诊病例所居住的科尔沁区钱家店镇孔家村，已调整为中风险地区。
“医学界”检索发现，10月15日至今，我国每天都在报告本土新增确诊。内蒙古阿拉善盟、黑龙江黑河、辽宁大连等地曾先后出现确诊数快速增长。随着大连疫情得到控制，我国高风险区刚于11月27日清零。
自11月27日，在“应检尽检”中筛出3例阳性人员后，满洲里市快速行动，将满城新世界B区、府欣小区A区，以及相关人员工作的伊利托货场、铁路装卸一车间等，划定为封控区域。两个封控小区内人员“足不出户”。
根据央视新闻客户端消息，自11月27日起，满洲里市航班、火车、长途汽车、出租车、城市公交已陆续全面停航停运。各出入城卡口均已实施交通管制，实行24小时值守，除医疗保障、物资输送人员外，其余人员严禁外出。
满洲里市各中小学、幼儿园也已经停课，从11月29日上午开始开展线上教学服务。此外，内蒙古大学满洲里学院、满洲里俄语职业学院自11月28日16时起，对全校师生员工实行全封闭式管理，师生一律不得外出，外来车辆一律不得进入。
满洲里本轮疫情从何而来，病毒溯源工作仍在进行中。
值得注意的是，最早通报的确诊病例1和病例2，是木材加工厂工人和装卸工，来自伊利托货场和铁路装卸一车间。
大庆市疫情防控指挥部已发出通知，提醒市民立即封存11月13日以来有内蒙古满洲里市来源的，尤其是伊利托货场来源的进口货品、地产风险货品，并向当地疾控部门报备处理。
称，满洲里总人口只有30万，与俄罗斯和蒙古国接壤，承担着中俄贸易65%以上的陆路运输任务。10月30日内蒙古召开新冠疫情防控工作新闻发布会。内蒙古自治区口岸办副主任杜成福介绍，满洲里铁路和公路口岸，二连浩特铁路和公路口岸等保持货运通行。
2020年至今，满洲里4次遭遇疫情。
2020年1月23日，当地报告1例确诊病例。4月6日，满洲里口岸检测出俄罗斯入境确诊病例，至4月21日7时，累计输入性病例74例。
11月21日，满洲里一名55岁的环卫工人及妻子被确诊。病毒全基因组测序结果提示与俄罗斯毒株高度同源，可推断为境外输入性感染。截至当年12月25日9时，该轮疫情累计报告28例确诊病例全部治愈出院。
“红星新闻”报道，自2020年11月疫情发生以来，满洲里口岸站对装卸人员进行管理改革，统一要求配置固定的装卸人员，采取集中管理原则，尽可能地减少装卸人员数量。在参与货物装卸作业时，必须实现进出两次消毒，全程穿戴防护服佩戴口罩。完成作业后再进行集中隔离管理，并完成相应的核酸检测次数方可离开集中管理区。
一夜之间，讷河市域内所有民众的健康码都黄了。该市已全域封闭管控，停止一切非防疫和生活保障的不必要流动。
讷河市相关部门28日发布通告称，这是为有效控制疫情外溢、人员流动，将市域内现有人员的龙江健康码和鹤城平安码一律赋予黄码。市民群众确需离讷的，自当日20时起，须持24小时内核酸检测阴性证明、凭健康码绿码通行。
29日上午，微信公众号“美丽讷河”发布讷河市最新通告，称市域内人员黄码一律不予解码，待本轮疫情形势稳定后再统一重新赋码。
部分长期居住在外的讷河市户籍人员，也发现自己“黄码”了。对此，最新通告称，针对14天内未在讷河市域内的黄码人员，要先加防疫工作人员微信，提供通信大数据行程卡截图、个人龙江健康码二维码。审核合格，可给予解码。若是14天内到过或途径讷河的黄码人员，要在上述资料基础上，再提供48小时内核酸检测阴性报告。
截至本文发布，讷河市第一轮全员核酸检测，已完成全部采样，279716人的结果均为阴性。
在被本轮疫情波及的另一地通辽市，已于科尔沁区设立1个封控区、4个管控区。根据科尔沁区29日发布的防疫通告，文化休闲娱乐场所等全部停止营业。各类餐饮场所限制瞬时就餐人数至最大承载量的50%。该通报未提及要进行大规模核酸检测。
我国多地已针对满洲里相关疫情，发布紧急提醒。宁夏、河南开封等地排查11月14日以来有满洲里市旅居史的来返人员。宁夏称，凡发现立即实施7天居家健康监测和2次核酸检测措施。
湖南省、黑龙江大庆、广东汕头和广州、河南洛阳等地将排查期限，追溯至11月13日。
“红星新闻”援引复旦大学公共卫生学院教授薛迪发言指出，边境城市防控已经成为我国疫情防控的一个薄弱环节，这与其防控难度大有很大关系。
作为与他国陆路连接的边境城市，若边境线很长，其外防输入的压力要远大于港口城市。
寒冷冬季到来，低温会延长新冠病毒在环境中的存活时间，病毒通过物传人的风险加大。这对边境城市的口岸防疫工作也是一种挑战。
在11月6日的国务院联防联控机制新闻发布会上，国家移民管理局边防检查管理司司长刘海涛表示，针对新冠病毒在低温条件下存活更久，口岸边境一线工作人员染疫风险增大的情况，严格实施高风险岗位的执勤人员“两点一线”“隔离监测”等封闭性管理措施，加强安全防护培训，实行上岗“四个到位”，消杀“四个一”，即凡上岗必须疫苗接种到位、防疫培训到位、防护装具穿戴到位、下勤洗消落实到位；出入境的证件“一证一消”，台面、通道和高频接触查验设备设施“一班次一消杀”，执勤和监管场所“一天一消杀”，症状人员经停的场所“一事一消杀”，高标准做好一线工作人员安全防护，确保口岸边境安全稳定。
根据11月初交通运输部应急办副主任周旻发言，我国有39个公路口岸和129个水运口岸开通跨境货运业务。各外贸港口涉及13个省份约2.5万高风险岗位工作人员均已经做到集中居住、封闭管理、隔天检测。
薛迪提醒，作为普通百姓无需恐慌，无必要不前往有疫情的城市，日常做好防护，配合防疫检查即可。
每次出现孩子溺水的新闻，家长都后悔万分，埋怨自己没有看好孩子。近日，一个小婴儿在家人的监护下同样遭遇溺水窒息，让人心痛不已。
参与急救的医务人员介绍：“当时孩子游泳是在睡着的状态，家长也没有引起重视，大概游了十几分钟，把泳圈解开，其实孩子的脖子上是有勒痕的，但孩子当时也没什么反应，家长没有发现异常，以为孩子在睡觉。”
直到孩子的父亲回家时才发现孩子脸色苍白、不哭不动，觉察异常的一家人赶紧将孩子紧急送医。
但最终，因缺氧时间过长，造成不可逆的严重脑损伤，孩子不幸离世。
这不是第一个因为戴脖圈“游泳”遭遇意外的宝宝了：
上一秒还在玩水的宝宝，下一秒突然就前倾栽入水中，游泳圈从身上脱落漂向一边……
幸运的是，46秒后一名工作人员发现并将宝宝抱起，送医后并无生命危险。
婴儿游泳好？
不推荐！
1岁以下的孩子，虽然在身体进入水中后会出现伸展身体、手舞足蹈的“游泳反射”，但其实还不能充分抬起头来呼吸，一旦溺水，完全无法自救。
所以对于婴儿游泳课，美国儿科学会一直以来态度明确：不推荐。
事实上，塑料吹气的水上玩具、游泳圈并非专业的漂浮装备，只是一种帮助孩子暂时浮在水面的辅助工具，当水流发生变化，或孩子自己没有抓住时，就可能发生溺水。
何况小宝宝骨骼发育不完善，颈椎还很脆弱。戴上这种脖圈，太紧了，会压迫拉伸宝宝的颈椎；太松了，又固定不了宝宝！
那么什么时候带宝宝学游泳比较合适？美国儿科学会认为，4岁以上的学龄前儿童，身体条件合适，可以开始学习游泳。
养娃如此“费心、费力、费钱”，当然要趁打折多囤一点东西。但要注意，这些坑娃的“好东西”就别买了，买了也退了吧！
▎1.安全牵引绳一头绑着孩子，一头绑着家长，出门不要太方便！买！
目前市面上的“遛娃神器”一般能拉伸到1.5米左右，它们通常采用比较坚韧的材质制作而成，直径也比较细，大约在2毫米左右。也就是说，这个直径不太容易被车门和屏蔽门识别。
因此，安全牵引绳在经过电梯门、旋转门、地铁闸机时，隐藏着极大危险！
湖北一2岁女童戴“安全牵引绳”进入电梯，家长却没有及时进来，电梯门关上的瞬间，孩子被吊起，悬挂在门上。
万幸的是，电梯自动启动了急停装置，才没有伤到孩子的头，没有造成更坏的后果。
所以，想要防止孩子走丢，家长还是多加留意，尽量别让孩子离开自己的视线。
▎2.冬天来了，婴儿床围保暖又安全，买上！
一些家长觉得床围具有保暖功能，还可以防止孩子的头或手脚被床栏卡住，和配套的床上用品一起使用，实用又可爱又安全。
目前符合标准、安全、合格的婴儿床，大多只有汽水罐大小的缝隙，孩子的头根本塞不进去。至于手脚，就更不用担心了。加拿大卫生部的一项研究显示，婴儿把手脚伸出栏杆外并不会对其造成多大伤害，大多时候他们会自己收回手脚。即使解决不了，他们也会发出巨大的哭声来引起家长的注意，从而解救出自己。
要是你觉着“可爱”，一定要装上，反而会带来各种危险：
床围之间存在缝隙，婴儿会被卡在缝隙里，甚至窒息死亡。
床围会减少空气流动，导致婴儿反复吸入呼出的空气，并且造成过热，增加SIDS风险。
幼儿可能通过床围垫，帮助自己爬出婴儿床，从而导致跌倒和受伤。
▎3.定型枕可以让宝宝睡出一个好看的后脑勺，买上！
早在2010年时美国食品药品管理局就发出警告提醒家长慎重选用睡眠固定器，因为它们对婴儿来说可能是危险的。
随后，在2017年FDA又提出，婴儿应该在空无一物的床上睡觉，不应该使用睡眠固定器，睡眠固定器会增加窒息和SIDS的风险。
至于扁头的问题，不要紧张，娃除了睡觉，一天中清醒的时间也不少。在娃清醒的时候，带着他们玩玩俯卧的游戏，利于头部和颈部发育。
754.扩散
【最近实在太忙了，明天估计要休息一天】
11月30日0时至14时，内蒙古满洲里市新增新冠确诊34例，累计报告73例。其中病例40到73，均为大规模核酸筛查呈阳性者。
根据通报，满洲里市已完成两轮全员核酸检测。第一轮检出60例阳性。第二轮已检出阳性15例，其余结果待出。
11月29日0-24时，我国新增21例本土确诊病例，均在内蒙古。内蒙古卫健委通报称，其中呼伦贝尔扎赉诺尔区有13例。
扎赉诺尔区北靠满洲里市区。该区第一街道、第二街道、第三街道、第四街道、第五街道、灵泉镇，已被调整为中风险地区。除提供主副食品商店和药店外，区内其余场所一律停业。
呼伦贝尔新巴尔虎右旗的东北部与满洲里毗邻。11月30日下午，内蒙古满洲里市召开新闻发布会通报称，新巴尔虎右旗报告2例确诊病例。其居住小区和工作场所已实行封闭管控。
截至本文发布，满洲里市南区街道、北区街道，已被调整为高风险地区，兴华街道调整为中风险地区。至此，满洲里市共有高风险区3个，中风险区1个。
满洲里今日新闻发布会指出，本次疫情涉及的前3名病例均有接触进口货物的可能，其病毒全基因组序列与国内此前疫情的同源性低。初步分析本轮满洲里疫情为境外入境货物携带病毒，通过“人传人、物传人”方式导致疫情传播扩散。
绥芬河铁路口岸、满洲里铁路口岸已升级防疫措施，将暂停部分进口非集装箱、需要人工装卸的货物。
在今日的国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委疾控局二级巡视员崔钢介绍，本轮疫情在满洲里市出现小范围的家庭、居民小区和学校聚集性病例。当地疫情的社区传播风险较高，流出的风险人员排查工作正在进行中。
截至29日14时的确诊病例活动轨迹显示，满洲里市确诊病例2所居住的府欣小区，累计报告确诊17例。
至本文发布，满洲里疫情已经关联2省3市5地。其中，通辽市重点区域重点人群的首轮新冠核酸结果均为阴性。隔离管控的密接、次密接检测结果也均为阴性。
目前，通辽市的封控区已增至2个，另有管控区15个、防范区2个。除29日在科尔沁区设立的1个封控区和4个管控区外，新增封控和管控区主要位于科左中旗、开鲁县多地。
呼伦贝尔市扎赉诺尔区的情况也需要密切关注。满洲里早先确诊病例活动轨迹显示，曾有1例于近期去过扎赉诺尔区。还有两例确诊分别居住在扎赉诺尔区第一街道和第四街道。其中1人为满洲里某职业技术学院学生。该校已报告4例确诊。
“极目新闻”援引中国疾病预防控制中心副研究员张宇发言称，黑龙江省讷河市的1例无症状感染者于11月23日乘火车从满洲里回齐齐哈尔。照此推算，满洲里可能在11月23日前，已经存在疫情，间隔时间大概为一周，势必还有一些其他人员的感染。
距离满洲里市200余公里、人员流动也较频繁的呼伦贝尔市海拉尔区通告称，各院校对本校14天内有满洲里市、扎赉诺尔区两地旅居史的学生，在不影响正常教育教学秩序的基础上，由各院校统筹安排实行线上教学。
国家卫健委疾控局二级巡视员崔钢指出，近期我国暴发多起本土聚集性疫情，均是境外疫情经口岸城市输入，暴露出一些口岸城市疫情防控还存在短板弱项。要继续坚持“外防输入、内防反弹”总体策略，进一步强化疫情防控措施。
黑龙江绥芬河铁路口岸已行动起来。30日零时起，该口岸暂停进口非集装箱包含煤炭、铁粉、化肥、纸浆、非金矿、农副产品及其他品类需要人工装卸的货物。绥芬河市疫情防控指挥部通告称，这是口岸疫情防控临时管控措施，将视防控形势予以动态调整。
自12月1日0时起，满洲里铁路口岸也将暂停进口非集装箱包含木材、煤炭、矿粉、化肥、纸浆、非金矿、农副产品及其他品类需要人工装卸的货物。12月1日0时前已进入装卸作业区的上述货物，将暂停装卸作业，具体作业时间另行通知。
国家卫生健康委29日表示，“外防输入、内防反弹”防控策略对奥密克戎变异株仍然有效。
中国疾控中心病毒病预防控制所所长许文波在今日的联防联控新闻发布会上介绍，截至11月30日，除中国香港，我国其他省市尚未发现该变异株的输入。他表示，中国主流的核酸检测试剂敏感性和特异性没有变化，可以应对奥密克戎变异株的输入。
中国医师协会连续7年对住培基地进行了评估工作，共评估培训基地384家、专业基地1850个，30个培训基地和172个专业基地被要求整改，32个专业基地退出。同时，省级卫生健康行政部门也撤销了5家培训基地的资格。
在取得这些成绩的同时，我们也清醒地看到，我国住培工作仍面临部分地区和培训基地重视不够、区域间专业间发展不平衡、生源质量和培训质量参差不齐、结构有待优化等问题。各级卫生健康行政部门、各培训基地应从提高思想认识、狠抓住培质量建设、加大紧缺人才培养、坚决落实“两个同等对待”政策这4个方面做好工作。
接下来，中国医师协会常务副会长兼秘书长于竞进总结了住培制度实施8年来取得的主要成绩，分析了住培制度向纵深推进所面临的挑战和机遇。他指出，住培制度当前步入了攻坚阶段，8年来的成功实践，让我们收获了对住培特点规律的把握，积累和创造了很多先进的培训模式，下一步，中国医师协会要狠抓住培质量，严格督导评估，深化理论研究。
按照“常态、勿扰”“四不两直”的总要求，优化评估方式，将基地自评、三级住培管理平台数据监测和现场评估有机结合起来，以自评估报告、平台监测数据、结业考核通过率、年度业务水平测试排名为基础，确定现场评估对象和评估方式。并在开展综合评估和飞行检查的同时，积极探索专业评估，开展网络评估，将评估与住培年度重点工作融合起来。
紧接着，由毛群安司长作了《健康中国医者先行》的报告。他先是重申了实施健康中国战略的重要意义以及健康中国建设的战略主题、主要任务。随后提到，当前医务人员存在“工作压力大，健康意识灯下黑，不良生活方式普遍存在”等健康状况不佳的现状，医院要为医务人员营造促进身心健康的环境，医务人员要率先践行文明健康绿色环保生活方式，共同建设健康促进医院。
然后，国家卫生健康委医政医管局郭燕红监察专员，就《医师法》的修订背景、修订后的亮点等做了详细且深入的阐述。她提出，推进新时代医师队伍高质量发展的思路，就要坚持党对医师队伍建设的全面领导，建立统筹联动的工作格局。要坚持医师队伍的基础性定位，保障和维护广大医师的权益。
随后，齐学进副会长以《全面推进毕业后医学教育质量提升工程促进住培制度持续健康发展》为主题进行了报告。他从全面修订“两个标准”为质量建设铺路提速，聚焦质量建设短板进行重点突破，强化过程管理推动质量建设要求落地，推进质量建设与制度建设互补共进4个方面，对2021年住培质量建设情况进行了总结。从“教”“学”“管”“建”“研”五个方面，对2022年推进质量建设任务进行了部署。
他强调，要采取一系列得力举措，让领导重教，老师会教，骨干善教；要通过把好学员入口，优化培训条件，强化立德树人，增强学员的学习自觉；要抓实过程考核，抓严评估督导，抓细质量监管，依靠科学管理促进质量进步；要从制度、体系、机制建设层面综合发力，为质量建设提供支撑保障；要抓住制约质量建设的重大问题，集智攻关，创新突破，推进质量建设持续稳健前行。
开幕式的最后，由副秘书长郭海鹏就《住院医师规范化培训基地标准》《住院医师规范化培训内容与标准》的修订、首批六个教学活动指南编写、2021年度“住院医师心中的好老师”征文的有关情况进行了逐一说明。
他说，历经20余次专题研讨和修订会，先后4次征求全行业意见，组织29个专委会反复审核校对等流程后，“两个标准”修订最终稿于2021年11月完成，报国家卫生健康委科教司审核后形成了2021年版“两个标准”，11月26日正式以征求意见稿发出，广泛征求意见。
全文内容及征求意见通知可从毕业后医学教育网站下载。征求意见截止时间为2022年3月31日。重点专业基地可先行试用，2022年新招收的人员拟按新版住培标准执行。新版“两个标准”拟于2022年正式发布。
其次，由中国医师协会编写的《住院医师规范化培训教学活动指南》，将在本次高峰论坛上正式发布。此次发布的6个教学活动指南内容与体例成熟、专家共识度高。对于其他教学活动如门诊教学、出科考核等，将本着成熟一个、发布一个的原则，陆续推出。
接下来，会议进入主论坛环节，由监督指导工作委员会主任委员贾明艳主持。首先由陆军军医大学病理学教研室主任、中国科学院院士卞修武教授，作《医学人才成长与住院医师规范化培训工作规范》的报告。
他提出，在住培的课程设置中，知识、技能应与人文并重；管理者应当考虑如何做到医学专业人才培养的临床能力与创新科研并重，加强基础医学学科师资队伍建设和培养临床医生科学家等。他还建议病理学、检验医学、超声医学、核医学、医学遗传学等诊断相关专业应相互交叉训练。
随后，中山大学孙逸仙纪念医院院长、中国科学院院士宋尔卫教授分享了该院的住培发展历程及特色。据悉，该院实行早交班点评式教学、值班学员在早交班时用PPT汇报值班情况，涵盖科室全部病例，各亚专业的带教老师也集中在此，便于全面评价。
此外，该院搭建了信息化平台，职能管理部门可随时提取数据进行汇报分析，视频、课件均在线上发布，学员观看记录可查，并通过设置定时问答等防止作弊。该院还开发了慕课、VR等创新教学手段，如该院骨科李春海教授以“基于虚拟现实技术的医学教学体系构建”荣获广东省教学成果一等奖。
在《住院医师规范化培训的核心是“规范化”》的报告中，四川大学华西医院麻醉科主任刘进教授提出，一个好的住培基地应该尽全力帮助所有住院医师成长为基本合格的临床医师，而不是通过淘汰制搞精英教育。他还强调，住院医师不是廉价劳动力，而是必须完成规范化培训的学员。
上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长胡伟国教授主要分享了该院住院医师参与援鄂抗疫期间的暖心故事。他提到，住院医师在援鄂期间做过多次最危险的麻醉插管，但无一人被感染。这得益于该校的麻醉科培训平台，在封闭式培训的6-8周内，住院医师需完成气管插管、腰椎穿刺、深静脉穿刺、心电监护等培训内容，以培养扎实的生命支持和急救技能。
755.远超所有人的想象
【明天中午】
发生本土疫情的第4天，内蒙古单日确诊病例陡增至91例。至今日14时，累计确诊达144例。除通辽市2例外，其它均在呼伦贝尔市，其中满洲里市为疫情中心。
始于11月30日的满洲里市第3轮大规模核酸检测已结束，筛出阳性者57例。其中17例已确诊，另40例待临床复核。
“此次疫情是比较严峻的，情况是比较复杂的。”内蒙古自治区卫健委党组书记、主任许宏智早些时候告诉《新闻1+1》，根据研判，确诊患者数量还会增加。
根据12月1日下午举行的满洲里市疫情防控新闻发布会通报，在当日新增的12例确诊中，有多人是在主动就诊时，经核酸检测发现。这说明，满洲里市内仍有未检出者。
12月1日上午8点，满洲里开始第4轮大规模核酸检测。根据通报，拒不接受核酸检测致使疫情扩散者，将被追责、问责。
2020年11月21日，满洲里也曾发生疫情，最终累计报告28例确诊，于当年12月25日病例清零。
此次疫情却来势汹汹，疫情发生次日就确诊20例。截至12月1日14时，内蒙古已累计报告本土确诊144例，其中满洲里市区报告106例，呼伦贝尔扎赉诺尔区36例。昨日另有2例新增无症状感染者，均为呼伦贝尔市新巴尔虎右旗报告。
新巴尔虎右旗通报称，这是一对母女。活动轨迹显示，母亲曾于11月20日前往满洲里市。
受疫情影响，内蒙古今日再添3个高风险区，包括满洲里市兴华街道，及扎赉诺尔区第三街道、第四街道。至此，内蒙古共有6个高风险区，4个在满洲里市，2个在呼伦贝尔扎赉诺尔区。
考虑到封闭小区内居民药品和防疫用品的使用需求，满洲里已协调18家配送单位，开展药品配送服务。截至12月1日12:00，乌兰察布、赤峰、通辽等地派遣5支医疗队、共计145人，已陆续进驻满洲里定点医院，参与救治工作。
和满洲里人员流动频繁的呼伦贝尔市海拉尔区，今日再度加大管控力度。该区通告“坚持非必要不出户，非必要不离海”。即日起，区内计划外出人员需经工作单位及所在镇同意，报海拉尔区疫情防控指挥部批准后，持48小时内核酸检测阴性证明方可外出。
此外，该区对新巴尔虎右旗抵返人员，及14天内有新巴尔虎右旗旅居史的人员，实行“14天集中隔离+5次核酸检测”的管控措施。隔离期自离开新巴尔虎右旗之日起计算。
由于本轮疫情出现学校聚集性感染，内蒙古教育厅下发紧急通知，要求全区各地各校开展全员健康监测和轨迹摸排，涉疫地区学校立即启动24小时疫情防控值班制度。“一旦发生校内确诊病例，要立即采取校园封闭管理，安排病例和密接人员隔离管理，立即停止线下教学启动线上教学。”
原定于2021年12月12日恢复举行的内蒙古“2021年下半年区直事业单位公开招聘分类考试笔试”，已官宣延期。恢复时间另行通知。
许宏智告诉《新闻1+1》，此次满洲里疫情是在从事进口物品搬运的工人中，于定期“应检尽检”筛查出来的。
他介绍，满洲里从事进口货物的装卸搬运作业的人员大概有1000多名，不到2000人。口岸明确规定，要求对一线工人进行隔日检，即每隔一天进行一次核酸检测。
截至11月29日，约有10名木材工或装卸工被确诊。据“紧急呼叫”报道，满洲里某木业公司负责人称，其工厂的木材原料多进口自俄罗斯，虽然进口货品部分由机器装卸，但进车间后仍难免有人工触碰环节。
“满洲里口岸面临防控的压力是非常大的，既要保证国内外货物的通畅，又要防止境外输入给疫情防控带来的挑战。进来的货物越多，装卸的工人接触的环境、频次就会越多，风险就越大。”许宏智称，目前，满洲里口岸在铁路、公路采取一系列闭环、人不见人的措施，尽量减少人和货物接触的措施。但本轮疫情也提示，时刻要保持警惕、不能放松。
继绥芬河口岸、满洲里口岸暂停部分进口非集装箱、需要人工装卸的货物后，内蒙古二连浩特市也快速跟进。
自12月1日零时起，二连浩特市辖区内暂停以进口矿产品、板材、原木、纸浆、化肥、粮食、绒毛、木屑等为原料的生产加工、运输物流。自11月20日复工复产以来，凡从事过进口货物接卸、转运、加工、包装等作业环节的从业人员，从即日起在做好个人防护的基础上，主动有序进行核酸检测。
二连浩特铁路口岸还于11月28日，暂停进口及接入非集装箱煤炭、石油、铜矿、锌矿、铁矿、纸浆、化肥、非金属矿、农副产品等货物。
许宏智指出，疫情防控有3个非常重要的环节，包括尽快找到感染者，尽快管住流动人群，尽快治疗感染者。
基于这样的考虑，满洲里对全域人群进行核酸检测，力争在最短时间内，把感染者从人群中找出来，再把密接者、次密接者尽快隔离起来，阻断传染源。
再加上设立封控区、管控区等措施，许宏智认为，有信心争取在一个周期，就是14天之内把这次疫情控制住。
上述防控组合拳在11月初的大连疫情中，已被证明能用较短时间、阻断病毒向社会传播。
11月4日，大连市新增1例本土确诊病例。此后，疫情通过单位、家庭、学校聚集性发病，形成4个主传播链，通过多条续发传播链，快速形成疫情的区域和集团聚集。
截至11月19日，大连市社会面已无新增。截至11月23日，大连市共完成5轮全员核酸检测，报告首例患者的庄河市完成11轮核酸检测。
虽然艾滋病已经有了治疗药物，但迄今为止，还没有出现能够彻底清除患者体内艾滋病毒的药物，这意味着感染了艾滋病毒，就要终身服用药物。
什么事情一旦需要终身坚持，都不会是一件容易的事。因此，尽管现有的艾滋病抗病毒药物效果很好，每年还是有大量艾滋病患者死去。在中国所有法定传染病中，艾滋病不是每月发病数量最高的，但却是死亡人数最多的传染病。根据“2020年全国法定传染病报告”，2020年中国艾滋病发病数为62167例，死亡18819人。
每年12月1日是世界艾滋病日，2021年世界艾滋病日的主题是“生命至上终结艾滋健康平等”。但距离世界第一例艾滋病患者被发现，已经过去了40年，艾滋病依然是全世界最严重的公共卫生威胁之一，人们对于艾滋病的恐惧，也远远超出了疾病本身。
艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征，其病原体为人类免疫缺陷病毒，亦称艾滋病病毒。
艾滋病毒的攻击目标是人体免疫系统的细胞，即CD4细胞，这些细胞帮助人体对感染做出反应。艾滋病毒在CD4细胞中复制并进而破坏该细胞。如果不通过抗逆转录病毒药物进行有效治疗，人体免疫系统将会逐渐衰弱到不能再抵抗感染和疾病的程度。
现在，随着越来越多的人能获得抗逆转录病毒治疗，很多艾滋病毒感染者并不会发展成艾滋病。如果艾滋病毒感染者未得到检测，或确诊过晚，或者停止或根本没有启动抗逆转录病毒药物治疗，很有可能发展为艾滋病。
对于未得到诊断或未接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者，艾滋病毒相关疾病的体征可能会在5-10年内出现，也可能会更早。
艾滋病毒感染和艾滋病诊断之间的时间通常为10-15年，但有时更长。有极少数人在没有得到抗逆转录病毒治疗的情况下也能成功控制艾滋病毒感染，这类人被称为“精英控制者”。这种情况非常罕见，大多数人需要抗逆转录病毒治疗来避免患病。
无论是艾滋病毒感染者还是艾滋病患者，都会传播传播艾滋病毒。
艾滋病毒主要存在于感染者的血液、**、**分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和**等体液中。能够经过性接触，经血液及血制品，经母婴传播。
有男男同性性行为者、静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染者都是高风险人群。
正确使用安全套，采取安全的性行为；
不吸毒，不共用针具；
推行无偿献血，对献血人群进行HIV筛查；
加强医院感控管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露与感染；
对HIV/AIDS患者的配偶和性伴、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行HIV相关检测，并提供相应的咨询服务；
对于感染HIV高风险人群，在知情同意以及高依从性前提下提供抗病毒药物来进行相应的暴露前预防和暴露后预防。
暴露前预防，是指艾滋病病毒阴性但具有感染艾滋病毒风险的人，提前服用特定的抗病毒药物，以起到预防艾滋病毒感染的预防措施。
暴露后预防指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染风险后，如与HIV感染者或者感染状态不明者发生明确的体液交换行为，尽早服用特定的抗HIV药物，连续服用28天，以降低HIV感染风险的生物学方法。成年人和儿童均可使用。
但不管是暴露前预防还是暴露后预防，都是预防的额外补充方式，用来弥补意外暴露情况。
危险接触方式有很多，不同的方式风险有多大呢？来看看科学研究给出的答案：
按规定服药治疗的HIV感染者，达到病毒载量检测不到，就能够保持健康，并且没有将HIV病毒传染给性伴侣的风险。即U=U。
自1998年以来，PARTNER研究等越来越多的临床观察数据支持U=U。目前U=U已经得到联合国艾滋病规划署、世界卫生组织、美国CDC、国际艾滋病学会的权威认可。
根据所使用的药物不同，感染者可能需要治疗6个月以上才能达到病毒载量测不到或病毒载量有效抑制。HIV携带者应该持续监测体内的病毒抑制情况，以确保个人健康和公共卫生利益。
对于许多HIV感染者及其伴侣而言，U=U开辟了他们从未想过的社交、性和生殖选择，这也是改变HIV感染者和其家庭生活前所未有的机会。
艾滋病恐惧症简称恐艾症，是一种对艾滋病/艾滋病病毒有着强烈恐惧感，可伴随程度不等的焦虑、抑郁、强迫、疑病等多种心理障碍和行为异常的特定混合性神经症状。
恐艾症最典型的症状就是会反复进行HIV检测，即便结果是阴性，也不能消除恐惧。根据日常表现在临床上可分为5种类型，包括：焦虑型、强迫型、恐惧型、疑病型、抑郁型。
简单的担心是完全正常的，但如果对于艾滋病的恐惧已经影响到了你的正常生活，这时就需要接受心理治疗，在心理医生的帮助下克服恐惧。
如果你意识到有感染风险，应该及时、主动检测。这个世界上还有大量HIV感染者不知道他们的感染状况，如果不知道被感染，就无法开始治疗。
要做检测，需要在最后一次高危行为之后4-8周。在“窗口期”这段时间，你要做的就是放平心态，当然这段时间也不要再跟其他人发生无保护的性行为。
756.蔓延
【明天中午】
近日，天津市卫健委、发改委、医保局等七部门制定了《天津市进一步规范医疗行为促进合理医疗检查工作方案》。
《方案》除了要推进检验检查结果互认和推行临床药师制健全处方审核与点评工作机制外，主要就是集中活力向诱导过度诊疗开刀。具体以下几个方面：
1、严禁医院和科室向医生设置诱导过度检查和过度医疗的指标。
2、不准将医生个人收入与药品和医学检查收入挂钩。
3、利用DRG对医生进行综合评价，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效考核指标，使医生收入真正体现技术价值。
4、建立医院和医生执业记分制度，并纳入信用评价体系和信息披露制度。
5、建立违规过度医疗检查的责任追究和问责机制。及时查处违法违规行为，对于违反人员进行警示、约谈、责令整改、通报，情节严重的依法依规追究相关责任。
6、发挥考核指挥棒作用，推动公立医院实现“三个转变、三个提高”，政府财政投入与医院绩效考核结果挂钩。
遏制过度医疗喊了不少年，一直是光打雷不下雨，直到今年8月20日，全国高官会会议通过了《中华人民共和国医师法》，将从明年3月1日起施行，才将打击过度医疗真正落地到法律层面。
新《医师法》在禁止过度医疗方面，比原《执业医师法》增加了第19条“医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药”的规定，防止过度用药。
另外，第23条第2项在原“遵守技术操作规范”的基础上，增加了“遵循临床诊疗指南”、“遵守医学伦理规范”的规定。
还有，第31条在原不得不当牟利的基础上增加了“不得对患者实施不必要的检查、治疗”。从安全有效、经济合理用药的角度防止过度用药。
此外，今年元月一日实施的《民法典》第1227条也明确禁止过度检查：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。
可见，过度医疗，是打造和谐医患关系，甚至诚信社会的绊脚石。
说句实话，过度医疗是一个世界性的难题，有一定的复杂性，说清楚不容易。
讨论过度医疗这一问题的主体，只能是专业的医生，外行人，别说过度医疗了，就是连怎么样才算是“适度医疗”或恐都不清楚。即便是专业医生，也是一千个读者一千个哈姆雷特。前段时间北京医生张煜公开发文谴责上海医生陆巍对某晚起肿瘤患者“超指南过度医疗”，可最终国家卫健委专门组织权威专家进行论查发现陆巍治疗基本符合规范，没有问题。
所以说，过度医疗有一定的复杂性。
首先定义不明确。你只能从不同的角度去分析，然后得出不同的定义。
比方说从患者个人利益角度出发，如果超出了本次疾病的诊疗范围而开出的检查、做出的治疗，那就都是过度医疗。如果从医疗资源的角度出发，消耗疾病应有的医疗资源，也是过度医疗。
举个例子，无关紧要的“宫颈糜烂”，你硬给人家做锥切手术，甚至还给化疗，花费了患者巨额医疗费不说，还让她承受了巨大的痛苦，毫无疑问，这就过度医疗。
再比如，从医疗资源角度去看，假若一名绝症晚期患者已无治愈希望，只能依赖呼吸机维持，但是继续每天使用呼吸机和大量药物维持生命体征，消耗超出了疾病应有的医疗资源，虽然从感情上可以理解，但这其实也应是过度医疗。
过度医疗为什么会产生，原因也很复杂。
“医护多”在五十个500人医生群里，专门久这一问题做个调查，发现有90%以上医生均认为，主要是三种原因造成：
1、过度医疗，与医生的绩效考核和薪酬机制有关。
有位王医生说了他们科的一件事。
他们科里收了一个术后胰漏病人，他之前在香港某医院做的手术。患者告诉王医生在香港住院时，医生态度特好，每天查房时都认真回答他的问题，让人特感动，觉得香港的医生才是真正的白衣天使，相比之下内地医生就是白眼王八。直到结果出院结账他才傻眼，账单上有三十多万的“咨询服务费”，是按查房时间收的。而自己术后“胰漏”并发症发生后，香港医生又把他转介回北京一医院住院1个月，在北京医院最后账单里，却没有一项是医生咨询服务的费用。
也就是说，在中国，不论制度还是人们的观念，都把医院当做一个公共服务机构，医生提供知识技术服务就应该是免费的，只有药品和器械这种消耗品你才可以“零加成”，或象征性的收一点费。
而事实上，医院早就自负盈亏了，没有多少实际财政支持。医院要盈利，只能从药品和器械上做文章。所以，多收病人，多做检查、多开药，多做手术，就成了提高收入的一种途径。
而你想不到的是，医生利益驱动造成的过度医疗，大家普遍觉得似乎只有中国医生用药、检查、手术是利益驱动的，其实并不是。在国外也一样。比如美国，一半的剖宫产、四分之一的子宫切除手术、五分之一心脏起搏器手术都是不必要的。过度医疗，这是世界性的现象，只要是医生的收入是和自己付出的劳动相挂钩的，那么这种现象就是没法避免的。因为，这与医生职业道德无关，而与薪酬方案设计密不可分。
也就是说，过度医疗的问题，不是医生职业操守的问题，而是个职业定位的问题。从本质上讲，赚四块和赚四万块的人都是商人，他们只有赚钱能力的差异，并没有改变无商不奸的事实。所以要想彻底避免过度医疗，唯一的办法就是杜绝市场行为，让医生只是医生，不能是商人。
现在，官方已经不再避讳谈过度医疗这个问题了，说明医疗制度的一些不合理性已经看到，未来肯定会有所改变，但改变的过程也肯定会伴随争议。比如提高医生门诊、手术、查房的费用，提高医生的阳光收入，一定会有人抱怨。但水不为石而阻，最终的方向一定是变好。
2、过度医疗界定和界限非常模糊。
因为过度医疗很不好界定。虽然我国很多疾病都有规范的诊疗指南，但是每个人的情况都是不一样的，当患者出现特殊情况时，医生不能不管，因此可能会有一些调整方案。这些超出诊疗指南的尝试性探索，就成了是否为过度医疗的模糊地带。
比如一位癌症晚期患者，国内已知的治疗方案都已经用过了，但仍然无效。患者得知当时国外的一家药企正在进行一款新药的临床试验，据说疗效不错，但药还未上市。患者又特别想获得这款药治疗，这时医生超指南给患者用药，算不算过度治疗？
还是举上海陆巍和北京张煜事件，这起事件引发网友热议之后，在一篇报道的微博下，有一条点赞最多的留言是：“好好调查一下！既不能寒了医生的心，也不能寒了患者的心！”
不得不说，引入深思，耐人寻味。
3、过度医疗与医患信任坍塌和医患矛盾增剧有关。
多年来医患纠纷和矛盾的累积、激化，导致医生为避免医疗风险和诉讼风险，采取了一定程度的防范性医疗措施。
比如，一万个指尖发麻有针刺样疼痛也不见得有一个是心梗的，难道心电图就不做了么？万一第一万零一个是心梗，是不是误诊漏诊，庸医害命，草菅人命的锅全要扣过来？
人体是个复杂的系统，由37兆亿个细胞组成，可不是像某短视频上黑医生所比喻修空调那样。修空调的师傅觉得自己修理时一听就知道哪坏了，空调能坏到影响功能的也就那几个地方，满打满算到一百个没？实在不行还可以换了试试，可人行吗？
医生为了病人好，为了安全保险起见，即便他不想给你过度医疗，也只能给你过度医疗！
我们这个时代，大家很多时候不再相信权威，加上舆论选择性报道的种种医疗乱象，很多病人对医生不信任。病人治疗费用高，到底是治病需要，还是医生为了回扣？治疗效果不好，到底是病情复杂，还是医生水平不高或者因为没给红包？重重疑窦，心中丛生。
有个医生说了他们医院一件事。
消化内科收了一个病人，主诉胃不舒服，医生考虑胃炎可能性大，但还是建议患者做个胃镜，可病人怕难受，所以当时没有做，回家吃药观察。结果一个月后病人查出胃癌，家属来闹，认为医院漏诊。最终医院为了大事化小，赔钱了事。从那以后他们医院规定，所有来看胃病的人都必须常规做胃镜与组织活检。事实上，绝大多数病人都是普通胃炎，但这样一来要多花费胃镜检查钱，还要承受检查痛苦，这样的过度医疗算谁的？
在这里多说一句，一些医患矛盾的新闻里，很多时候医院让步赔钱，看起来是患者胜利了，但最终吃亏的其实是更多的患者。
4、过度医疗，与患者对疾病、医疗、医学的认知和期待过高有关。
就拿感冒来说吧，许多人不舒服就吃抗生素，甚至要求医生给打针输液。其实感冒是病毒感染，扛过一周以后，也就慢慢自愈了。但是真正能这么做的人有几个？尤其是孩子时，家长就更不淡定了。
对于患者而言，他们只在乎结果正确，不管过程正确，只要病好了，某些检查和治疗是否多余他们并不十分关心。许多患者来了，主诉不舒服，医生按照程序开了检查，查一圈结果没问题，患者要求退钱，理由是查了没病就是白查，就是过度医疗。这个论调荒谬得就像考试只有不及格才没白考一样！
还有一些患者引导医生过度医疗。一部分患者在就诊的时候，要求医生用最好的检查最好的药，还有非要手术的，以及一些家属要求对治疗无望的患者继续治疗。即便在国外，也有许多过度医疗纠纷。比如加拿大，每年都会有许多医生要求撤掉呼吸机而家属拒绝的官司发生。因为在加拿大医疗资源政府提供，医生也是政府支付薪水，所以医生有节约医疗资源节省成本的要求。
关于过度医疗说多了都是泪！
坦率的说，要求高度精确的诊断和治疗是目前法律的要求，动辄误诊、漏诊、误治的大锅也是建立在大范围检查和全覆盖式治疗范围内的。收入讲人道，赔钱讲市场，医院没有余粮能活下去吗？
过度医疗这一问题需要治疗没问题，但物质基础决定上层建筑，要想根治，现阶段还是提高医保总体费用，如果医保缴费收入来源不足，医保基金池不够，就一定会压迫到医院，最终体现的必然是医生诊疗上的开大单，最终承受的还是病人。
所以，提高医保基金池水位，把这块蛋糕做大的同时提高医生收入，把蛋糕切好，则医改成功！
国家卫健委通报38起医学科研诚信案调查结果
12月2日，国家卫健委转载了部分医疗机构近期公开通报的医学科研诚信案件调查处理结果，共38起，涉及代写代投、篡改数据、买卖论文等学术不端行为，处罚措施包括取消职称晋升、罚款、暂停研究生导师申请、行政警告等。据统计，有32起来自山东的医院，5起来自江苏的医院，1起来自广西壮族自治区的医院。
757.全是套路
【明天中午】
癌症转移是指癌症从原发肿瘤的发源地扩散到身体中较远的地方的过程。肝脏是许多恶性肿瘤的常见转移部位，肝转移疾病的发病率是原发性肝癌的20倍。微环境，包括血管壁龛，被肿瘤利用，并被转移的肿瘤微环境同化。
血管生成被认为是肿瘤生长和发展的重要组成部分。这个关键点被称为“血管生成开关。然而，研究表明，各种肿瘤可以通过非血管生成过程生长和转移，这表明癌细胞可以迁移并利用宿主器官原有的血管来支持肿瘤的生长、存活和转移。我们和其他人已经发现了两种不同的肝转移组织病理学生长模式的重要预后和治疗意义：促结缔组织增生性HGP，它通过血管生成而血管化，并且对含有化疗方案的抗血管生成药物)有反应；以及替换型HGP，它通过血管选择性获得血液供应，并且对BEV不敏感。这表明血管共选可能是抗血管生成治疗初始和获得性耐药的一种机制。需要对大量患者进行研究，以进一步验证HGP在耐药性中的作用，因为这将对这些患者的治疗产生重大影响。
血管选择性常见于高度血管化的组织，如脑、肺和肝。重要的是，肝脏是最容易发生选择性转移的器官，这种现象被称为器官嗜性。因此，我们首先讨论了肝脏微结构的独特特征，它是癌细胞生长的肥沃土壤，然后提出了一个目前用于研究血管共选的理论模型，然后描述了支持共选的不同微环境成分。
1.肝脏微结构的独特特征
肝脏负责新陈代谢、清除、生物合成和宿主防御。肝脏独特而多样的结构和细胞组成使它能够承担这些专门的功能。肝脏的基本组织单位是小叶，小叶是一个长2毫米、直径1毫米的六面棱柱组织。棱镜的每个角落都有由胆管和两条传入血管组成的门静脉三联体。在棱镜的中央，一个传出的引流系统，即肝“中央”静脉，收集肝脏的血液，通过下腔静脉到达体循。血液以向心的方向从传入和传出血管通过肝窦流向肝静脉。与身体其他部位的毛细血管不同，肝窦内有开窗内皮细胞，内皮细胞没有临时基底膜，与下面的肝细胞分离，使血浆有空间与肝细胞和肝星状细胞相互作用。BM的这一独特功能允许分子注入位于肝细胞和肝窦之间的Disse空间。
2.血管共选择的理论模型
对于肝转移的发生，通常描述为转移级联，从转移前生态位的形成，微血管侵入，血管外形成，然后是肿瘤细胞的血管化和生长开始。目前的理论认为，成功的转移会增殖、招募内皮细胞，并激活血管生成途径以生长新的血管。我们现在知道，这不是获得血管系统的唯一途径，还有其他选择。一个主要的途径是血管共选，通过检查这些过程的组织病理表型，我们观察到微环境非常不同。在这篇综述中，我们将重点介绍CRCLM中已经记载的两种主要的血管化类型：血管生成和共选择。
2.血管共选择的理论模型
我们的理论是，血管共选择在4个不同的阶段，这4个阶段是流动的，可以同时进行。
—第一个阶段，运动性，要求癌细胞能够移动，以便靠近肝细胞，从而占据肝细胞占据的空间，为血供选择血窦。与我们的同事一起，我们已经证明，如果我们降低癌细胞的运动性，那么使用血管生成的病变的比例就会增加，导致这种现象的确切机制还没有被阐明，但是有新的证据显示，我们在第一节回顾了这一点。
—第二阶段，移位，即癌细胞移位肝细胞并占据它们的空间，以便进入正弦血管。这种移位是如何发生的还不清楚，可能包括物理移位，创造促进肝细胞凋亡、坏死或自噬的环境。此外，肝细胞可能被癌细胞分泌的因子转化，这些因子可能会改变它们的分子行为。我们有证据表明，至少有一部分肝细胞通过上述一种或几种方法移位并结合到肿瘤的前缘。我们目前的工]显示，共选癌细胞不仅与肝细胞密切接触，而且相互缠绕。图3中的显微照片显示了一个肝细胞特异性抗原染色的血管增生性CRCLM病变，显示病变边缘的肝细胞与癌细胞混杂在一起，实际上在病变的中心发现了一些。除了它们被取代的事实外，有趣的是，尽管这些细胞对HSA进行了决定性的染色，但它们并不一定具有正常肝细胞的所有特征，当然它们的极性已经被扰乱，这表明它们可能正在被改变/转化为其他类型的细胞。在促结缔组织增生环癌侧的血管生成病变中没有HSA染色，我们只在增生性病变中见过这种情况。至于凋亡和/或自噬在这种移位中起作用的可能性，到目前为止还没有提供支持或反对的证据。
—第三阶段，癌细胞与血管系统的相互作用和调节，一旦癌细胞占据了肝细胞的位置，它们就可以进入肝血管系统，大部分是肝窦，但也可能包括三联体的动脉和门静脉。在第三阶段，癌细胞相互作用并调节这种血管系统，一种情况是促进血管生成，另一种情况是抑制血管生成和促进血管选择。需要操控的血管成分包括细胞外基质、黏附通路、内皮血管生成和血管生成素-纽带通路以及星状细胞。这在第3节中有进一步的描述。
—第四阶段，血管共选微环境免疫成分的募集，我们观察到第四节所描述的血管共选微环境特有的免疫成分的募集。需要强调的是，肝转移瘤的血管性质是一个“流体”过程，这些肿瘤可以从血管生成过渡到共选，反之亦然。我们认为微环境成分的相互作用是不同阶段中，这一过程的关键驱动及促使因素。
建立增生性CRCLM病变模型。显示血管生成和结直肠癌肝转移病变发展的示意图。在选择性病变中，由于Arp2/3的过度表达，癌细胞表现出比血管生成细胞更高的运动性。因此，癌细胞侵入肝板并取代肝细胞，而不破坏肿瘤-肝脏交界处的肝脏血管构筑，这有利于介入先前存在的正弦血管的选择性。伴随血管增选肿瘤发展的微环境变化示意图。
3.癌细胞在血管选择中的作用
1）肿瘤细胞运动性
由于血管共选需要癌细胞渗透到正常肝实质，诱导癌细胞运动是建立血管共选的第一阶段，这使得癌细胞能够侵入其邻近组织，并对已有的血管进行共选。
不同的分子，如Arp2/3，CXCR4，CXCL12，Oleg2-Wnt7a和THBS1参与支持癌细胞的移动和浸润，以支持血管选择性。
2）肿瘤细胞粘附性
在血管选择中，肿瘤向血管扩散伴随着癌细胞与血管基底膜或预先存在的血管内皮细胞的粘附。整合素分子包括α3整合素、α6整合素和β1整合素，促进癌细胞与血管的粘附。抑制上述整合素可能是破坏抗血管生成治疗耐药性的一种易操作的策略。L1CAM是一种细胞表面糖蛋白，在转移性肿瘤中高度表达。其他研究也证实了L1CAM参与了癌细胞与转移性肿瘤原有血管的粘附。也有报道称，L1CAM阻止肿瘤血管的成熟，其抑制结果是诱导血管正常化，这一过程被认为可以改善肿瘤对细胞毒药物的反应。因此，针对L1CAM信号的药理学策略可能会潜在地消除血管选择性。
3）增殖性癌细胞的上皮间质转化
上皮向间充质转化是上皮细胞获得间充质表型的过程，在胚胎发生、伤口愈合、纤维化和癌变中起着关键作用。以往的研究有力地表明了EMT过程与肿瘤血管选择之间的相关性。因此，需要进一步的研究来揭示EMT在肿瘤血管选择中作用的潜在分子机制。
4）癌细胞中的代谢重编程
癌细胞已经被很好地证明是代谢活跃的，他们依靠血管生成来保证持续的氧气和营养供应。代谢信号通路与血管生成信号事件密切相关。观察到癌细胞比正常细胞有更高的糖酵解，这导致了氧化磷酸化在癌症中普遍下调的假设。因此，可以想象血管生成开关与代谢开关是齐头并进的。
4.癌细胞产生的胞外小泡
由于血管共选需要癌细胞和细胞外环境之间的相互作用，癌症来源的细胞外小泡可以在特定的利基环境中促进肿瘤共选微环境。癌细胞来源的EVS在血管生成和血管增选中发挥着主协调器的作用，它们在血管共选发展的第三和第四阶段中起着至关重要的作用。因此，考虑到所有的观察结果，癌细胞利用各种机制来发展血管选择性。
5.细胞外基质成分
肿瘤微环境包括除癌细胞外的许多不同类型的细胞。细胞外基质是肿瘤微环境的重要组成部分。ECM形成了一个复杂的网络，主要包含水、蛋白质和蛋白多糖。它的作用是为细胞提供物理支架和结构支撑。通过与细胞表面受体和基质成分相互作用，细胞外基质为细胞粘附、增殖、生长提供表面，并充当信号分子的储存库。事实上，它能够结合和分泌生长因子和细胞因子，推动血管生成所涉及的形态发生、新陈代谢和细胞功能。因此，ECM网络包括一个复杂的微环境，该微环境本质上是高度动态的，并且可以进行持续的重塑。
6.肝转移瘤的血管化
“我们如何识别肿瘤血管共选择与血管生成驱动的肿瘤？”一些研究表明，非血管生成肿瘤具有独特的形态。
1）肝血管系统与分子生物学肝脏是一个高度血管化的器官，富含氧气和营养。到达肝脏的转移性癌细胞最初可以通过氧气和营养物质的扩散存活，最终它们必须血管化以增大体积。获得能够提供氧气和营养的血液供应对所有类型癌症的进展至关重要。肝血管构筑非常独特，以正弦血管网络为特征。癌细胞必须占据肝细胞占据的空间，才能利用肝窦供血。所有增生性肿瘤的一个有趣特征是它们保留了原有的组织结构，而血管生成肿瘤通常会破坏浸润器官原有的正常成分。因此，癌细胞和肝窦内皮细胞之间形成了一种“伙伴关系”。
2）血运是一个动态系统关于血管生成的机制已经做了大量的工作，包括内皮细胞的生长、刺激血管基底膜的降解以及与血管相关的周细胞的丢失，最近有大量的论文开始研究共同选择的机制。联合选择已经被研究，并与更糟糕的肿瘤进展相关，而且在肺、胶质母细胞瘤、肝细胞癌、黑色素瘤脑转移的临床模型中，作为抗血管生成治疗)初始和获得性耐药的机制，在临床上，在胶质母细胞瘤患者中也得到了我们在CRCLM患者中的支持。
7.免疫细胞在血管共选中的作用
值得注意的是，IL-8/CXCR1通路已被证明是胶质母细胞瘤中非血管生成血管拟态的启动子。在CRCLM病变中，Hand等人。观察到IL-10、IL-6和VEGF水平较高，而与健康肝脏相比，邻近肝脏中IL-10水平也升高。这些细胞因子在血管生成肿瘤和增生性肿瘤中是否存在差异表达尚未进行研究。越来越多的证据表明，肿瘤浸润性免疫细胞影响血管生成。一些研究表明，血管生成开关是由免疫细胞的促血管生成极化引起的免疫开关。因此，理解“免疫环境”，重点定义适应性或先天免疫反应，可能有助于定义血管生成肿瘤与增选肿瘤，正如我们的理论模型所描述的那样，在第四阶段的血管增选中起着关键作用。
758.嫌疑
这是新冠病毒疫情暴发以来，全世界顶尖期刊首次以“特刊”的形式，集结中外学者，科学、系统、全面地介绍中国抗疫的成功经验。
2021年12月02日，是史上难得的“完全对称日”，也被众多网友称为“爱的对称日”。在这样一个充满祝福的日子，享誉世界的顶级综合医学期刊《英国医学杂志》悄然上线了一份给全球抗疫工作者的“礼物”：中外公共卫生领域专家以10篇分析性文章加1篇编辑评论的强大整容，联合发布了名为《China’sresponsetocovid-19》的特刊，向全世界输出中国抗疫经验
据悉，这是新冠病毒疫情暴发以来，全世界顶尖期刊首次以“特刊”的形式，集结中外学者，科学、系统、全面地介绍中国抗疫的成功经验。
“一直以来，中国的疫情受到了全世界人民的广泛关注。中国的人口占全世界的19%，但是截至目前，中国的新冠病毒感染人数仅占全球的0.05%。”TheBMJ执行主编KamranAbbasi博士说道。“我们希望，这次的特刊能够反映中国抗疫的‘一手’经验，能够给其他国家提供了重要指引。”
那么这次的特刊到底传递了哪些信息？从公共卫生的角度，我们能总结出哪些抗疫经验。为此，“医学界”独家连线特刊的2位牵头专家——北京大学公众健康与重大疫情防控战略研究中心主任李立明教授，以及TheBMJ高级临床研究编辑兼中科院深圳理工大学流行病学讲席教授唐金陵，为我们讲述此次特刊背后的故事
“新冠疫情暴发之后，无论国内还是国际，对我国所采取的抗疫措施始终有不同的声音和认知。因此，我们一直希望能从专业的角度组织专家进行研讨：究竟什么样的措施能够在符合中国的国情下，有效地预防和控制这一次疫情。”李立明教授说道。
去年12月，TheBMJ高级临床研究编辑唐金陵教授与李立明教授沟通，建议联合中国学者，做一个TheBMJ中国抗疫特刊，向世界介绍中国的抗疫经验。二人的想法不谋而合，并很快得到了国内公共卫生领域专家的广泛支持。为了准备这次的特刊，由李立明教授牵头，召集国内的疾控、公共卫生学院专家和卫生行政官员，在苏州召开了一个闭门会议，大家畅所欲言地来谈我们在抗疫中的实践经验和现实问题。
“基于研讨会的讨论结果，我们形成了大概25个在这次新冠疫情的防控中值得研究的防控策略。之后我们组织相关国内专家与TheBMJ编辑部专家，包括唐金陵教授一起进行多轮的讨论，选出了11个比较成熟、有一定证据支持的议题，并针对这11个议题邀请了相应专家执笔撰写报告。最终经过严格的杂志评审，选取了10篇文章进入此次的特刊。可以说，整个发表过程完全按照国际杂志发表的科学客观的程序来进行。”李立明教授介绍。
最终“浓缩”出的这10篇精华文章，对备受全球关注的中国抗疫焦点问题做出了系统而全面的回答：
首先，在疫情暴发早期，我国如何通过传统的公共卫生措施和强大的社会动员快速持续地扼制病毒传播；
其次，高新科技如病毒分离、序列分享为检验试剂和疫苗研发提供了可能，大大辅助和提升了发现传染源、保护易感人群等传统公共卫生措施的效率；
第三，特刊对我国目前的疫苗策略及面临的问题与挑战进行了详细讨论。
此外，特刊还对此次疫情中的一些防控“关键词”如无症状感染者、14天隔离、冷链传播、流行病学模型等进行了科学的论证和阐述，并讨论了危重症患者管理的“武汉”经验。
回顾人类传染病学史，与此次新冠疫情最类似、最近的一次超大型疫情莫过于1918年前后的“西班牙流感”事件。这一百年前的全球灾难曾经造成全世界约5亿人感染，2千5百万到4千万人死亡，其全球平均致死率约为2.5%-5%。
与西班牙流感类似的是，这次的新冠病毒致病性极高，传染性极高。然而，今天的新冠疫情防控面临着更大的挑战：如今全球的人口流动性已经大大增强，疾病的传播速度远快于百年前。从这一点上说，当时的西班牙流感可能远不如今天的新冠疫情严峻，这次可以说是人类历史上几百年一遇的传染病事件。
我国作为第一个报告疫情的国家，在如此重要而紧急的情况下，采取了快速而果断的措施，在疫情暴发不到半年且毫无特效药和疫苗的情况下实现了本土病例“清零”。
“从我的专业角度和医学传染病史的角度来看，这真的是人类历史上的一次‘壮举’，一个改写人类应对传染病历史的重要事件，一个载入史册的里程碑事件。”唐金陵教授强调。
现如今，回顾中国在这场疫情控制中最重要的经验，也是特刊中被提到最多的一点，是我国在强大的政府领导下，坚定执行了像隔离、洗手、消毒、戴口罩、保持社交距离、取消公共活动等这些常识性的、传统的公共卫生措施，也就是非药物干预措施。
这些传统的卫生措施到底有多重要？以戴口罩为例，全民“戴口罩“能有效减少疾病传播。一项meta分析显示，仅戴口罩这个行为就能减少85%的感染风险。而一项来自190个国家的全球研究表明，多种公卫措施的联合应用相较仅应用单一的公卫措施，能够增加11%-60%的疾病控制率。
早前有一篇发表于《柳叶刀》的文章曾经预测，如果我国不及时阻断病毒传播，不及时封城管理，2020年4月疫情患病人数很可能将达到1天3万例的顶峰，远高于实际发生于2月2日的1天1967例。可以说，武汉封城后的公共卫生措施成功地减少了近93%的高峰期日发病人数，提前两个月遏制了疫情的大流行，为全球的疫情防控做出了巨大贡献。
唐金陵教授感慨：“未来，当人类再面临这样的烈性高传染病的时候，一定要相信，即使没有疫苗，即使没有特效药，只要我们用公共卫生措施，再加上一些现代技术，我们能够很快地局部消灭这个疾病。我觉得这是对人类最大的启示。”
那么，如何做好传统的卫生措施？其中最重要的一点，就是做好健康教育和社会动员。“我们常说，健康教育是最好的‘疫苗’。我们要让老百姓能够认识到这些传统的措施能发挥积极的作用。”李立明教授说道。
但是，未必所有国家都能严格遵守和执行这些公卫常识，做好健康教育：
“举个例子，大家都知道，美国的疾控体系以及科研的能力明显高于我们国家，但是这次他们的疫情防控并不成功，现在已经出现了8000多万的确诊病例，70多万的死亡病例。为什么？很重要的一个原因是没有坚持贯彻传统的公共卫生措施，例如戴口罩，这是一个非常深刻的教训。还有一些国家比如英国，坚持群体免疫，一味强调疫苗接种。但是疫苗接种只能保护易感人群，既不能早期识别发现传染源，也无法切断传播途径。”
如今，随着新冠病毒疫苗的出现，全球疫情防控已经进入第二个重要阶段。但是遗憾的是，这次的新冠疫苗绝非防控疫情的“救命稻草”。
对此，李立明教授有着理智的判断：从科学的角度说，我们能研制出新冠病毒疫苗，已经是一件值得“庆幸”的事情。
“新冠病原是一个RNA病毒，是单链的、非常不稳定的病原体。不少RNA病毒，像艾滋病病毒、SARS病毒都还没有疫苗。新冠疫苗的有效性不是绝对的100%，但是它能积极地保护易感人群，降低发病的危险度，减少死亡几率。而且疫苗接种了以后，不仅会发生体液免疫，还会有细胞免疫，甚至可以出现免疫的记忆来抵抗一些新的病原。”
显然，单凭疫苗无法100%控制住疫情，新变异毒株还在不断出现。如果把疫苗比作一堵未全面阻挡病毒的“围墙”，那么剩下的“墙”靠什么来垒？只能靠公共卫生措施。
“可以肯定的说，在疫情没有完全消灭之前，传统的公共卫生措施不可能放开，也不应该放开。”唐金陵教授说道，“我们看到，不少国家已经开始对疫情防控放松警惕，渐渐减少了传统公卫措施的应用和强调。例如，以色列的全面疫苗接种率接近80%，但高接种率未能阻止疫情袭击，突破感染引发的重症和死亡率仍然不断上升，很大程度与放松了传统公共卫生措施密切相关。”
2020年初****疫情暴发后，病毒学家、临床学家、流行病学家都快速进入疫情现场，做调查、摸情况、找原因，然后跟决策者汇报。然而，他们各自看到的是同一问题的不同侧面。在唐金陵教授看来，这次疫情对公共卫生学界的最大启示，是疾病的防控离不开医学的群体观，这也是公共卫生学科独有的特色。
现如今，学科越分越细，大家都在往微观层面看，从器官到细胞到分子。而群体观就是系统观、整体观、全局观。这次的疫情，正是群体观的一次重要实践，也充分反映了公共卫生群体观的重要特征：我国通过“封城”、全国动员、追踪密切接触者等这种社会层面的群体措施，在人群中开展对传染源、传播途径、潜伏期、发病率、病死率的研究，了解疫情在群体中的发展阶段和趋势。
可以说，没有整体的观念，没有群体的视角，没有群体的方略，我们将无法处理好群体层面的传染病防控问题。
那么，在疫情仍然肆虐的时代，公共卫生学科将走向何方？诚然，国家对公共卫生和疾病预防的投入已然日益增强，但整个学科在研究方向、基础建设、人才培养等方面仍然有很多值得探寻的问题。
不过可以肯定的是，在新冠疫情发生之后，大家对公共卫生的定位已经更加明确。
“公共卫生不仅仅是一个保护公众健康、预防疾病的技术队伍，同时也是保护国家安全、维护社会稳定的一支队伍。疾控和公共卫生工作做的好坏，会直接影响到国家的经济社会发展，还会改变国际关系和政治格局。
因此，公共卫生问题绝不能看成是一个小事，它是一个大学科、大卫生、大健康的概念，对整个社会起到了至关重要的作用。我们可以看到，很多国家由于一个小小的病毒就出现了经济的停摆。而通过我们国家这次疫情防控的实践，证明了公共卫生问题应该由政府主导。只有党和政府的重视和科学领导，才能够取得这样有效的疾病控制结果。”李立明教授说道。
据美媒报道，美国目前已有至少12个州出现超20例奥密克戎毒株感染病例，这些患者的年龄、疫苗接种状况和旅行史各不相同。美国传染病专家福奇指出，奥密克戎毒株无疑在美国已存在社区传播。
12月4日0—24时，31个省和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例59例。其中本土病例42例。无新增死亡病例。无新增疑似病例。
据《满洲里日报》消息，因扎赉诺尔区公安局副局长赵辉、满洲里市总工会副主席宿卫东在疫情防控工作中存在大局意识不强、履行职责不力、工作推诿拖沓等问题，经满洲里市委研究决定，给予二人免职处理
759.盲点
获得性免疫细胞的浸润已被确认为结直肠癌预后的预测因子。着眼于适应性免疫反应，galon和他的同事开发了免疫核心，这是一种比目前的分期系统tnm更能提供更好信息的预后工具。为了了解t细胞在crclm不同类型肿瘤病变中的浸润情况，等人进行了首批研究之一。对32例crclm患者的免疫细胞浸润情况进行了调查。cd3、cd8和颗粒酶b免疫组织化学染色显示免疫细胞异质性浸润，这取决于坏死、出血、粘液和纤维化室的存在。尽管作者确定了t细胞浸润与化疗反应的相关性，但他们并没有根据hgp对病变进行分层。作为后续研究，brunner等人进行了研究。探讨201例crclm患者无包膜和包膜病变的免疫细胞密度。他们观察到包膜肿瘤侵袭边缘周围间质中cd4、cd45ro和cd8阳性t细胞水平高于非包膜肿瘤表型之间的相关性。免疫表型基于cd8免疫染色组织切片中细胞毒性t淋巴细胞的分布模式。结果表明，血管增生的促结缔组织增生性病变中cd8阳性免疫细胞水平较高，分布于病变周围和病灶内。相反，cd8在血管增生性病变中均为阴性。霍普佩纳等人最近的一项研究。观察到促结缔组织增生性crclm病变与高水平的cd8阳性t细胞相关。相反，促结缔组织增生性病变中cd4+t细胞较低。这些结果表明，促结缔组织增生性病变是免疫原性的，而血管增生性病变是免疫抑制的。综上所述，这些数据表明血管生成的crclm有很强的适应性免疫反应，t细胞浸润的程度与对当前治疗方案的阳性反应相关。
crclm研究了中性粒细胞在crclm中的作用，crclm患者肝门周围区域的中性粒细胞计数明显低于健康供者。然而，血管生成和增生性crclm病变之间没有区别。最近，我们研究了crclm病变中中性粒细胞浸润与血管共选的相关性。我们观察到，与血管新生促结缔组织增生性病变相比，结缔组织增生性病变的中性粒细胞浸润水平更高。中性粒细胞主要集中在肿瘤周围间质和肿瘤-肝脏界面。此外，我们观察到血管增生性病变中的中性粒细胞表达高水平的赖氨酰氧化酶样4。虽然loxl4在血管选择中的作用还没有被解决，li等人。提示肝细胞癌中loxl4的过表达增强了细胞的侵袭和转移。总体而言，中性粒细胞在血管增选中的作用值得进一步研究。
肿瘤相关巨噬细胞是调节血管生成和肿瘤进展的重要因素。tams的功能由肿瘤微环境的细胞因子/趋化因子成分决定。巨噬细胞要么处于m1状态，即促炎症和抗肿瘤，要么处于m2状态，即抗炎、免疫抑制、促血管生成和促肿瘤。m2极化的巨噬细胞可通过表达多种促血管生成蛋白，如tie2、nrp1和vegf诱导肿瘤血管化。
已经证明，表达tie2和nrp1的卵黄囊来源的巨噬细胞在脑血管形成时构成组织巨噬细胞的主要群体，并且它们与内皮末端细胞相互作用，在依赖vegf的末端细胞发育和萌芽诱导的下游诱导血管吻合。此外，tams还表达其他促血管生成因子，包括胶原酶和纤溶酶原激活剂，它们通过各种机制促进血管生成，如降解周围血管的基底膜和作为内皮细胞的趋化因子。
巨噬细胞在非血管生成肿瘤中的作用尚不清楚。griveau等人。已发现巨噬细胞标志物cd74、f13a1、fth1、ifitm2、ifitm3、npc2和转化生长因子β1在血管增生性胶质瘤中的表达低于血管生成胶质瘤。这些结果表明巨噬细胞在血管生成的胶质瘤中比血管增生性胶质瘤中有明显的浸润。然而，多形性胶质母细胞瘤中的肿瘤相关巨噬细胞似乎在肿瘤血管化中具有不同的作用，这通过环氧合酶-2的激活促进了非血管生成血管生成拟态肿瘤的发展。综上所述，这些发现表明免疫表型对肿瘤血管化有很大的贡献。因此，现在是时候填补我们对免疫表型对增生性crclm肿瘤的贡献的理解的空白了。
文章小结
肿瘤内的血液流动在空间和时间上都是不同的，不同于非肿瘤组织中的血管，后者非常有组织和有效。目前的证据支持癌症有能力改变其微环境中有利于血管生成、血管共选或混合病变的成分，以响应外部环境条件和压力，如氧气、酸、生长因子和治疗干预。这些适应性策略可能源于肿瘤微环境中任何一个或几个成分的变化。
我们提出了一个四个流体阶段的工作模型，用于血管共选择，共同作用于肝脏的不同细胞成分。这些阶段是动态的，因此癌细胞可以选择形成新的血管，或者当条件不佳时，增持现有的血管。是什么推动了“决定”以血管增选或血管生成的方式发展，还需要进一步的调查。在这篇综述中，我们介绍了关于血管共选的有限信息，并发现了潜在的新的研究靶点和途径，以不仅了解增选的机制，而且帮助确定关键的靶向调节因子来治疗患者。
未来的工作需要集中在支持血管增选的分子机制上，这样才能开发出同时抑制血管生成和血管增选的策略，因为似乎阻断其中一种可能会导致癌症通过操纵微环境来支持另一种形式的血管形成而逃避治疗效果。
过敏性鼻炎太难受了，老是出现鼻塞鼻痒的情况，对气味特别敏感，还经常打喷嚏。有时早上一起床就流清水涕，晚上鼻塞严重还影响睡眠。打工人平日已经如此辛苦，却还要忍受鼻炎带来的烦恼，十分影响自己的生活质量。
其实，过敏不是一个单独的疾病，而是一个不断变化和进展的过程，很多疾病的发生都和它有关。
在这里我们就要提出一个“过敏进程”的概念，过敏进程是过敏征象的自然发生发展过程，又称为特应性进程，是指从一种过敏状态进展为另一种的趋势1。
伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾病的表现也会发生阶段性的变化。目前发现各类过敏性疾病的出现呈现了从儿童湿疹、食物过敏逐渐向过敏性鼻炎、过敏性哮喘发展的过程2。
过敏是婴幼儿相当常见的疾病，婴儿或儿童早期出现的某种过敏症状常预示未来可能会出现其他过敏性疾病3。
一项澳大利亚的研究显示，与无食物过敏史的幼儿相比，存在食物过敏史的幼儿发生哮喘及过敏性鼻炎的风险明显增加4。只要他的身体里有这个“过敏种子”，处于一定的条件，或者受到外界的刺激，就可能会发芽，出现相应的过敏症状。
食物过敏通常是过敏进程的第一步，对于过敏进程第一步的诊断是否及时，治疗是否得当都可能直接影响孩子的未来。
你自己深受过敏性鼻炎、哮喘或其他过敏性疾病的罪，难道还要让孩子再受一遍吗？正确认识婴幼儿早期食物过敏性疾病，早诊断早治疗才能帮助减少宝宝生长过程中出现其他过敏性疾病的概率！
什么是牛奶蛋白过敏？
婴幼儿最常见的食物过敏是牛奶蛋白过敏，它影响了我国约0.83%-3.5%两岁以下的儿童5。
cmpa是由牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由ige介导、非ige介导或两者混合介导的症状和许多其他婴幼儿疾病症状十分相似，主要为消化道、呼吸道、皮肤和全身症状。
牛奶蛋白过敏症状7
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如果不尽早对牛奶蛋白过敏患儿进行治疗，在其发病过程中，可能对多个器官、系统造成损伤，并影响患儿的生长发育。当然，虽然cmpa听起来后果严重，但其实选对了方法，治疗起来并不困难！最重要的是需要对患儿进行饮食干预。
牛奶蛋白过敏应该怎么进行饮食干预？
cmpa饮食干预的主要方法与治疗其他过敏症相似，就是回避过敏原——牛奶蛋白，但需要注意的是，母乳喂养和配方奶喂养的cmpa患儿有着不同的饮食管理方法8。
母乳喂养儿：
接受母乳喂养的cmpa患儿应继续母乳喂养，但母亲至少2周的食谱中不能含有任何牛奶或奶制品，部分过敏性结肠炎儿童母亲需要保持4周。
如果母亲回避牛奶或奶制品后，患儿情况明显好转，母亲食谱中便可逐渐加入牛奶，如果没有再次出现过敏症状便可恢复正常饮食，如果再次出现过敏症状，母亲整个哺乳期都应该回避牛奶和奶制品，并在断掉母乳后使用深度水解配方或氨基酸配方喂养。另外，如果患儿情况严重，母亲不摄入牛奶蛋白后症状仍未缓解，则需考虑直接使用ehf或aaf喂养。
配方奶喂养儿：
1）2岁以下患儿：应完全避免食用含有牛奶蛋白的食物和配方奶，改用低过敏原性配方，如ehf或aaf喂养。
2）2岁以上患儿：由于此时患儿可以摄入固体食物，食物来源丰富，可以满足生长需要，因此只需避免食用牛奶及奶制品。
不同水解程度的配方有什么区别？
水解配方根据将牛奶蛋白水解程度的不同，由浅到深排列，分为：部分水解配方、深度水解配方、氨基酸配方。由于水解程度的不同，它们也有不同的特点。
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部分水解配方
phf仅对牛奶蛋白进行了部分水解，处理后的蛋白分子仍较大，因此具有一定的致敏性，仅能用作牛奶蛋白过敏高风险患儿的预防配方。
深度水解蛋白配方
ehf中牛奶蛋白被水解成更小的肽段以及一部分氨基酸，从而更大程度上减弱了牛奶蛋白的过敏原性9，也更容易消化10。由于致敏性大大降低，超过90%的患儿都可耐受ehf8。因此，对于轻中度牛奶蛋白过敏患儿首选ehf作为治疗配方。
氨基酸配方
aaf也称为无敏配方，奶粉中的蛋白质全部由游离氨基酸代替，因此不具有过敏原性，无需消化酶进行消化11。但价格比ehf高，且因口味较差12，患儿使用aaf容易出现不接受的问题。因此，对于重度牛奶蛋白过敏患儿才首选aaf作为治疗配方。
过敏程度不同，营养因需定制
使用配方奶治疗讲究一个“对症下药”！
2017年13中通过过敏症状对cmpa程度作出了详细的分类，并将牛奶蛋白过敏分为轻中度和重度两个等级：
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对患儿情况进行分级后，应针对性的选择治疗方案。
基于ehf耐受良好、易吸收、渗透压低、帮助诱导免疫耐受、易于转奶、不影响患儿生长发育等诸多优点，国内外多个指南共识8，13，14，15均推荐轻中度患儿首选ehf。对于重度cmpa或ehf不耐受的患儿则推荐选用aaf治疗。
cmpa是个症状看起来恐怖，治起来并不麻烦的常见病，而且随着孩子的成长，肠道屏障逐渐成熟，85%-90%的患儿都能在三岁内达到免疫耐受16。虽然不用过多担心，但早期的饮食干预还是十分必要的，可以避免患儿症状加重，让患儿尽快摆脱过敏症状、建立免疫耐受，早日实现“牛奶自由”！
据12月6日报道，同仁堂下发调价通知，将安宫牛黄丸的销售价格从780元提至860元，涨幅约为10%，该价格从12月1日开始执行。
据公开资料显示，在2012年和2019年，同仁堂安宫牛黄丸曾经两次提价，分别涨幅为60%和40%，经过这三轮调价，安宫牛黄丸的价格从350元一路到了现在的860元
经过这三轮调价，安宫牛黄丸的价格从350元一路到了现在的860元
760.恐慌
2021年8月，收到美国外科学院通知当选荣誉院士的邮件时，傅传刚教授还以为是谁在和他开玩笑。
10月23日至27日，美国外科学院临床大会第107届年会通过网络召开，傅传刚教授正式当选美国外科学院荣誉院士，成为美国外科学院百年历史上第5位获此殊荣的中国内地专家。在他前面的4位专家分别是吴英恺院士、屠规益教授、彭淑牖教授和赵玉沛院士。
美国外科学院荣誉院士是对外科医师手术能力和影响力的高度认可，当选者不仅在专业领域具有领导地位，同时在医疗服务上也做出过卓越贡献。
对于傅传刚教授来说，这个荣誉对于他漫长的肛肠外科医生职业生涯来说，不过是锦上添花，如今他站在自己职业生涯的一个新的起点上，正在冲刺新的高度。
2015年，傅传刚教授做出了一个重要的决定：离开工作了30多年的上海长海医院，加入同济大学附属东方医院。
对于傅传刚教授来说，这是他职业生涯的一个新起点，连科室都是新建的。在傅传刚教授加入之前，东方医院还没有结直肠肛肠外科，只在消化内科里面有个胃肠专业组。
虽然是2015年5月建科，但实际上直到2016年8月，傅传刚教授在长海医院提前退休的命令下来之后，才正式全职来到东方医院，科室发展也才步入正轨。在傅传刚主任来之前的2014年，东方医院大肠癌的年手术量才100余例，如今科室大肠癌年手术量已经达到1000例左右。
“你到病房里去看一看，我们收的基本上都是肠癌，而且75%的患者都是外地病人。”傅传刚教授说，“为什么患者会增长这么快？既要有医疗质量，也要有科室品牌，每个病人来都能得到很好的医疗服务，治疗效果也好，就会主动帮你宣传，更多患者就会随之而来。”
这已经不是傅传刚主任第一次带领一个科室从弱小走向强大。早在2000年，39岁的傅传刚接任长海医院肛肠外科主任时，科室当时主要的业务方向只有两个：便秘和造口护理，其它方向都很弱。
“我就提出来要转型，我们的方向要聚焦，要转到以大肠癌为我们学科发展的方向，并聚焦于低位保肛。因为随着人们生活水平的改善，大肠癌的发生率会越来越高，会成为一个常见病多发病，而且是一个影响生存和生活质量的大病。”
这个方向一提出来，就遭到了许多老教授们的嘲笑和反对。“他们说我年少气盛，不知道天高地厚，说我们这么弱怎么搞保肛？人家不愿意做的我们来做就够了。当时我就说，我们肯定不能这样，为什么一定要吃人家的剩饭？我很有自信，我们要搞高难度技术。”
20多年后，当傅传刚教授到东方医院后，提出要把东方医院的胃肠肛肠外科建成上海滩最好的科室目标时，科里的医生也都笑了。他给团队打气说：“我是主委，我之前做到了上海最好，现在我到了这里，我们这个团队也会成为上海最好。”
做了主任之后，傅传刚教授提出了“五个结合”发展方针：腹部与肛门相结合、恶性与良性相结合、诊断和治疗相结合、中西医相结合、临床与科研相结合。
到东方医院之后，在这“五个结合”的基础上，傅传刚主任又加上了一条：传统开腹与腹腔镜的极致微创相结合。“我们不仅做腹腔镜，而且做的是3D腹腔镜，我称之为‘白色无血，极致微创，精细精准，低位保肛，无切口’，这在国内也是首创。”
其中“诊断与治疗相结合”是傅传刚主任为科室赋予的有别于其它医院的一大特色，中国大部分的肛肠外科医生都只会开刀，不会做肠镜，傅传刚主任从治疗前的检查诊断，到治疗后的随访，他都亲自为病人做肠镜，诊断治疗一体化，也让患者少跑了路。
曾经在长海医院，全院肠镜检查量，傅传刚主任带领的肛肠外科占到2/3。后来医院建立了内镜中心，把肛肠外科和消化内科的胃肠镜检查整合在了一起，傅传刚主任依然保持着独立、亲自为患者做肠镜检查的习惯，并且也要求科里医生这么做。
“我常在科里讲，一定要换位思考，假如我们自己是病人，先去看消化内科，再去内镜中心做胃肠镜检查，检查完发现有肿瘤，又转到外科去开刀，手术后再转到肿瘤科化疗，你会不会觉得很困难？患者来找我们，我们亲自做肠镜检查，发现了肿瘤亲自给病人手术，术后一直负责到随访半年甚至三年，病人是不是会很安心？”
在“五个结合”的方向指引下，傅传刚教授还特别强调学科质量的管理。“我非常强调品牌建设，一个科室一个专家没有品牌，就很难有患者信任你，要建立品牌，必须有好的医疗质量，所以我一直有一个口头语，要把每一个患者的治疗，都当作我们的一个作品，要像画家、雕刻家一样，每个作品都力争做成精品。从诊断、手术适应症的把握到手术的实施、术后随访，整个治疗过程都要让患者很安心、很放心。”
要维持质量的恒定并不容易，傅传刚教授根据专业方向把科室医生分组，每天早上，要求各组医生把收治的病例拿出来讨论，他亲自把关。“需要我上台的手术，我都会上，尽我们所能，维持医疗质量的恒定。”
重视学术也是傅传刚教授塑造科室品牌的一个重要方向，除了看书、写书、写文章外，傅传刚教授还积极参与国内外学术交流，每次演讲，他都会讲新的题目。“因为讲新题目，你就要去做准备，要看很多书思考很多问题，在不同的领域、不同的专业点慢慢都有了积累和提升。”
除了外出学术交流，傅传刚教授也要求科室内部经常举办小型学术研讨会，每年他还举办国际会议，邀请国内外顶级专家前来参会交流。在长海医院时，学术会议的名字叫“长海肛肠外科周”，来到东方医院后，他把会议名字改成了“陆家嘴国际肛肠外科周”。
傅传刚教授发起主办的会议，他要求科里医生都要上台去做报告。“演讲的主角是我们，包括医院里的其它相关科室的医生。我们办会的目的是彰显促进我们自身的学术活动，促进我们品牌的建设，也通过这种国际型会议，了解吸收国际上最前沿的技术和经验。”
在这种科室建设模式和理念的指引下，在长海医院，傅传刚用了13年时间，将长海医院的肛肠外科打造为上海第一。来到东方医院后，他只用了5年，就将东方医院的胃肠肛肠外科从创科，现在已经跻身为国内肛肠外科的第一梯队。
在选择专业方向时，虽然有血管外科、整形科、肝胆胰等多个专业方向可选，但傅传刚却选择了一个即使在今天也算不上强势的科室——肛肠外科。
对于这个选择，傅传刚教授的解释是，“我希望做一个能够真正解决常见病、多发病的医生。痔疮、肛裂肛瘘、便秘、结直肠癌等肛肠科疾病，患者很多，但国内医疗水平不高，我希望通过努力，把结直肠和肛门部疾病合在一起，改变这一现状。”
对于自己从一个肛肠外科医生，到成为外科领域世界知名专家，并当选美国外科学院荣誉院士，傅传刚教授总结为四个字：厚积薄发。
1984年从第二军医大学毕业，一直到1997年，这13年中傅传刚教授一直在学习。1987年到1992年，这段期间他读完了研究生，还先后两次赴西安第四军医大学学习英语。1994年，他又参加全国出国人员考试，考了全校第一，拿到了医学奖学金，去沈阳长春学习了9个月的日文。这些都为他日后出国进修打下了基础。
1995年，傅传刚到丹麦工作了半年后，又到日本东京大学工作了两年。“到了日本，我就想我一定要选日本肛肠外科最好的专家，武藤澈一郎教授当时是日本外科学会的会长，国际上都很有影响力，所以我选择跟他学习。”
武藤澈一郎教授是亚洲第一位获得美国结直肠外科医师协会“荣誉委员”称号的外科专家，2014年，傅传刚教授也获得了该荣誉称号，是第三位获此荣誉的亚洲外科专家。
这段时期的国外游学经历成为傅传刚教授日后能带领科室走向成功的关键。“语言优势、专业技术优势和国际人脉网络支撑我举办起国际会议，各国顶级专家也愿意前来参加。我记得三十三、四岁年轻的时候，不管到丹麦、日本以及后来到美国等地参加学术会议，自己一直都充满主动性，主动和人家交往，慢慢建立关系，始终让自己站在世界最前沿，学习吸收最新理念、最新技术，视野和高度自然就不一样了。”
聚焦“低位保肛”是傅传刚教授当年为科室定下的发展方向，如今，大多数找傅传刚的肠癌患者也都是为了能“保肛”。
曾经，保命还是保肛，对于低位直肠癌患者是一道选择题，但患者失去了肛门即便保住了命，也毫无生存质量可言。在傅传刚教授看来，既要为患者保命，同时也要保肛，还要保证保肛之后有功能。
傅传刚教授在国际上首创直肠拖出切除吻合术，帮助了大多数早期超低位直肠癌和家族性息肉病、直肠弥漫性腺瘤、直肠弥漫性血管瘤等良性病变的患者保留肛门，回到正常生活。
但即使在今天，对于低位直肠癌患者，傅传刚教授认为依旧存在着两种比较遗憾的现象：该保肛的没保，不该保肛的硬保。“这是很大的问题，所以我们每年要举办国际会议，包括出去讲课，办培训班，都是为了能够提高国内这一专业领域医生的理念认识和技术水平，该保的一定要保住，不该保的绝不能保。”
傅传刚教授强调，有两种情况的患者绝不应该保肛。一种是肿瘤就长在肛管上面，已经侵犯了括约肌，勉强去保肛，肿瘤就很难切除干净，容易复发，要把肿瘤切干净，势必要切除部分肛门括约肌，患者会产生大便失禁，生活质量比不保肛还要差。
另一种不应保肛的情况是肿瘤局部晚期，在治疗时通常要先做放化疗，缩小肿瘤，然后再做手术切除。“但比较晚期的肿瘤，哪怕做了放化疗，还是会有部分患者我们没有十足的信心说完全切干净了，患者将来复发的可能就会很高，保肛后将来一旦复发，还要再手术，而且再做放疗和后续加强治疗时，新建的直肠损伤会很厉害。如果此前没有保肛，我们可以通过一些其它治疗方式，降低局部复发的可能性。”
对于晚期直肠癌患者，即使通过辅助放化疗，再加上靶向治疗，能够做根治切除手术的，也只有1/3的患者，有1/3的患者只能部分达到这一目的，还有1/3晚期患者基本无效，花了很多钱，遭了很多罪，疾病还在进展，这也是让傅传刚教授感到特别遗憾的地方。
在傅传刚教授的病区，85%的直肠癌患者，都能做到保命、保肛和保留功能，虽然已经是国际顶级的水平了，他希望未来随着技术水平进步，可以做到诊断更精准、手术更微创、治愈率也能更高，患者生活质量更好。
经过5年发展，傅传刚教授认为，东方医院肛肠外科已经跻身于上海一线肛肠外科的行列，但他的目标是把东方医院的胃肠肛肠外科打造为一个国际知名、国内一流并且从理念到技术都引领肛肠外科发展的科室。