761.猎手？猎物？
由于人**瘤病毒是一种传染性病原体，有人在宿主对持续的HPV感染的炎症反应程度有助于肿瘤转化、癌症治疗反应和病人的预后方面重新产生了兴趣。虽然炎症在初始阶段具有抗肿瘤作用，但激活先天免疫系统和招募原始免疫细胞，会促进肿瘤的发生和癌症的发展。此外，炎症级联反应导致的毛细血管渗漏可能增加肿瘤促血管生成和增加其转移的潜力。中性粒细胞与淋巴细胞比率是系统性炎症的一个简单的生物标志物，也已经被证明可以作为几种实体肿瘤的预后标志物，包括前列腺肿瘤、肾脏肿瘤、胃癌、脑肿瘤和下咽癌。该研究评估了当代口咽癌患者在开始治疗前的NLR值对预后的影响。
研究方法
在2002年至2013年期间，所有年龄在18岁以上完成治疗性放疗的口咽鳞状细胞癌的患者都被纳入本研究，并在放疗前2周内进行了血细胞计数。所有患者都接受了根治性的放射剂量。诊断时有远处转移性疾病的患者，在开始放疗的前2周内没有进行血液计数的患者或有影响淋巴细胞和/或中性粒细胞计数等血液学疾病的患者均被排除。记录了患者、肿瘤和治疗特点、临床结果以及放疗前中性粒细胞和淋巴细胞总数。尽可能的收集患者的HPV状态，如果p16免疫组化或HPV原位杂交呈阳性，则视为阳性。对NLR进行事后分析，并根据发现的中位数进行二分法收集。
统计分析
从完成放疗的日期到死亡日期的总生存率是用Kaplan-Meier进行计算的。从放疗结束时到第一次局部失败后对未发生局部治疗失败的患者进行分析。远处转移的自由度是从放疗完成时到第一次发生远处疾病时计算的。复发率的计算是从放疗完成时到任何首次复发时。在最后一次随访时剔除没有发生任何事件的患者。使用Kaplan-Meier方法估计NLR对生存率和疾病控制率的影响，并使用log-rank检验进行比较。用单变量和多变量分析评估了OS和无复发的潜在预后因素，并采用线性和Cox比例危险回归模型进行分析。在单变量分析中P值≤0.1的变量被纳入到多变量分析中并且双尾P值<0.05才具有统计学意义。
从2002年到2013年，共有1124名局部口咽癌患者接受了放疗。其中276名患者被排除在本分析之外：273名患者在开始放疗的2周内没有进行血细胞计数，2名患者患有慢性淋巴细胞白血病，1名患者的中性粒细胞计数偏高假阳性。因此，总共有848名患者符合入组条件。表1总结了患者特点、疾病特点和治疗特点。队列的中位年龄为57岁。大多数是男性，大约一半的队列成员从未吸烟或以前吸烟，但有<10包年的历史。舌根和扁桃体是最主要的发病部位，占队列主要部位的98%。63名患者为HPV/p16阳性鳞状细胞癌。提供的放射剂量中位数是70Gy，分33次。几乎一半的患者接受了诱导化疗，88%的患者接受同步化疗。
治疗前NLR的中位数是2.52。随访时间的中位数为59个月。在最后一次随访中，183名患者死亡。141名患者出现了疾病复发。
NLR<3的患者5年的OS为85%，而NLR≥3的患者为74%。NLR<3患者的复发率、局部治疗失败率和远处转移的自由度更高。为了验证我们的结果没有受到异常值的影响，我们只对NLR在5-95%的患者重新分析了数据。整体队列分析中显示NLR<3患者的预后具有显著改善。
共有674名患者的HPV状态是可纳入研究的--603名HPV阳性，71名HPV阴性。当根据HPV状态分层时NLR<3患者的OS仍明显优于NLR≥3的患者
NLR对复发率也有类似的影响。在逻辑回归分析中，NLR与肿瘤细胞处于T期和N期之间存在关联，但与HPV状态和吸烟状态没有明显关联。后三张图显示了T期联合NLR对OS的影响。
在230名化疗前NLR值较高的患者中，如果一线化疗后NLR降至<3.0，则OS明显更好。在228名化疗前NLR较低的患者中，如果一线化疗后NLR增加到≥3.0，则OS明显较差。
在多变量分析中，NLR仍然是OS和无复发的独立预后因素，NLR≥3的风险比分别为1.64和1.62。除NLR外，患者的吸烟状况、年龄和T期也与OS结果有关。放射剂量和NLR<3可改善患者的复发率。NLR被作为一个连续变量进行分析用来确定NLR作为一个整体的连续炎症程度的影响是否呈相对线性。在单变量分析中，较低的NLR与更好的复发自由度和局部区域失败率相关。然而，NLR作为一个连续变量与OS和有无远处转移没有明显的相关性。
讨论
1.该研究结果表明NLR对临床结果的影响与HPV状态无关。
2.一项大型meta分析报告了100项研究，涉及4万名患者，结果表明，无论癌症分期如何或其亚部位在哪，实体瘤患者的NLR较高，其OS和疾病预后都较差。最近，在一项比我们更小的研究中报告了104名HPV相关口咽癌患者的队列，结果显示，NLR高的患者5年无病生存率更低。在HPV阴性疾病患者中，在完成放疗后3个月，NLR升高与生存率降低有关。
3.虽然炎症已被确定为癌症的标志之一，但对炎症和肿瘤微环境之间的复杂关系，即促进血管生成和恶性转化以及随后的癌症进展，仍然了解不多。
4.持续的HPV感染会释放促炎因子，导致慢性炎症，随后发生癌变。然而，HPV阳性和HPV阴性肿瘤之间的炎症性肿瘤微环境似乎有所不同，因为与HPV阴性肿瘤患者相比，HPV阳性口咽癌患者的疗效相对较好。坏死是促进炎症的，可以招募免疫细胞到该区域，目的是清除坏死的碎片。虽然炎症浸润的目的是清除碎片和促进愈合，但坏死细胞释放的白细胞介素-1α用于细胞增殖，可以在无意中加速肿瘤的转化和进展。
局限性
1.本队列中HPV阴性的口咽癌患者只有71人，因此限制了NLR对疾病特异性结果的统计可信度和进一步的分析：
2.评估客观反应或病理诊断是在每个研究机构中独立进行的，因此，结果不是统一处理分析的。
3.未区分病理类型并进行亚组分析。
总结
在该大样本量口咽癌患者研究队列中，强调了放疗前的NLR可以作为口咽癌患者的一个独立预后因素。NLR较低的患者在生存期和疾病控制方面有更好的临床获益。同时可以将NLR作为一个具有潜在研究价值的生物标志物进行前瞻性探索，以进一步对口咽癌患者治疗前的风险进行分层，从而实现治疗的降级/升级。
带状疱疹的治疗目标
缓解急性期疼痛；
缩短皮损持续时间；
防止皮损扩散；
预防或减轻并发症。
一、抗病毒用药
带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。
应在发疹后72小时内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。
目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。
阿昔洛韦
作用特点：
在感染细胞内经病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，可抑制病毒DNA聚合酶，中止病毒DNA链的延伸。
用法：
口服：400～800mg／次，5次／天，服用7天；
静脉滴注：免疫受损或伴严重神经系统疾病患者每次5～10mg／kg，每8小时1次，疗程7天。
注意事项：
阿昔洛韦给药期间患者应充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能。
伐昔洛韦
作用特点：
阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍；
用法：
口服：300~1000mg／次，3次／天，服用7天。
泛昔洛韦
作用特点：
喷昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化为喷昔洛韦，在细胞内维持较长的半衰期。作用机制同阿昔洛韦，生物利用度高于阿昔洛韦，给药频率和剂量低于阿昔洛韦。
用法：
口服：250~500mg／次，3次／天，服用7天。
溴夫定
作用特点：
抗病毒作用具有高度选择性，抑制病毒复制的过程只在病毒感染的细胞中进行。
用法：
口服：125mg／天，l次／天，服用7天。
膦甲酸钠
作用特点：
通过非竞争性方式阻断病毒DNA聚合酶的磷酸盐结合部位，从而表现出抗病毒的活性。
用法：
静脉滴注：每次40mg／kg，每8小时1次。
注意
·肾功能不全患者，要相应下调使用剂量；
·肾功能持续下降者，应立即停用阿昔洛韦，改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗；
·对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平。
二、镇痛药
轻中度疼痛：可以选用对乙酰氨基酚、曲马多；
中重度疼痛：
1、阿片类药物，如吗啡或羟考酮；
2、治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，此外还可以选择阿米替林和5%利多卡因贴剂。
带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。
研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7天内使用能显著降低PHN发生率。
老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。
三、糖皮质激素
目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。
普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程、缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生PHN的疼痛无效。
推荐剂量：泼尼松初始量30~40mg／天，口服，逐渐减量，疗程1~2周。
四、神经营养类药物
对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。
五、外用药物
以干燥、消炎为主。
疱液未破：可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏。
疱疹破溃后：
·3硼酸溶液湿敷；
·1：5000呋喃西林溶液湿敷；
·外用0.5新霉素软膏；
·2莫匹罗星软膏。
眼部疱疹：外用3阿昔洛韦眼膏、碘苷滴眼液。
上海交通大学医学院医学技术学院成立
12月7日，上海交通大学医学院医学技术学院举行成立大会。据悉，新成立的医学技术学院是上海市“双一流”建设高校中第一家医学技术学院，也是开启交大医学院跻身世界一流医学院道路上的又一个里程碑。
在大会现场，中国工程院院士、上海交通大学医学院院长范先群为医学技术学院新任党高官和院长颁发任命书，附属瑞金医院党委副书记袁青、医学院副院长胡翊群分别兼任上海交通大学医学院医学技术学院党高官和院长。
762.应激反应
【明天中午，等76解禁一起看】
2月日，国家医保局举办“强化行刑衔接重拳打击欺诈骗保”媒体通气会，通报国家医保局会同公安部、国家卫健委等部门联合开展打击“假病人”“假病情”“假票据”专项治理行动情况，介绍医保部门联合公安部门强化行刑衔接、打击欺诈骗保的工作进展和阶段性成效。
国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，统筹推进监管制度体系改革，坚持日常监督检查全覆盖、无禁区，深化投诉举报和公开曝光，严厉打击医保领域违法违规行为，初步形成医保基金监管的高压态势。
据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，20年至202年0月，全国医保部门共检查定点医药机构约234万家次，处理约00万家次，累计追回医保基金约506亿元。今年4月9日，国家医保局会同公安部、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动以来，国家医保局联合公安部、国家卫生健康委等部门，重拳出击、精准打击，紧密配合，协调联动，聚焦“假病人、假病情、假票据”等行为，建立五个机制，实现五个强化，工作取得初步成效。
截至0月底，全国医保部门共查处涉及“三假”案件3970起，暂停医保服务协议42家、解除医保服务协议6家、暂停参保人医疗费用联网结算96人、移交公安司法机关536家、移交纪检监察机关76家，共计追回医保相关资金.4亿元。
同时，为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作，将专项整治行动结束时间由202年2月底延长至2022年2月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。
蒋成嘉表示，此次专项整治行动，医保与公安、卫生健康等部门密切协作，不断强化行刑衔接，发挥部门联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处了一批欺诈骗保大案要案，惩处了一批违法犯罪嫌疑人，曝光了一批欺诈骗保典型案例，持续保持了打击欺诈骗保的高压态势，体现了部门联动坚决打击医保欺诈骗保违法犯罪行为的力度和决心。
下一步，国家医保局将进一步强化医保基金监管工作，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金行为、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作，加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。
为进一步贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管工作的决策部署，提升医保基金综合监管能力，深化部门联动长效机制。月26日，国家医保局、公安部联合印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，构建医保基金行政处罚与刑事司法有机衔接、优势互补的运行机制，保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势，推进医保基金监管工作向纵深开展。
《通知》主要包括加强诈骗医保基金行刑衔接工作的指导思想、移送范围、移送程序、工作机制和要求等五部分，以及配套的涉嫌诈骗医保基金案件移送情形、涉嫌犯罪案件移送书、案件调查报告、涉嫌犯罪案件移送书4个附件。重点明确五项主要工作：
确定查处骗取医保基金案件移送工作目标。《通知》确定了各级医疗保障行政部门和公安机关要坚持以人民健康为中心的发展思想，要贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做到“应移尽移，应收尽收”，不得以行政处罚代替刑事责任追究。
明确查处骗取医保基金案件移送范围。《通知》明确了各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，对发现的公民、法人和其他组织使用医保基金涉嫌欺诈骗保构成犯罪的行为，应依法向同级公安机关移送。
规范查处骗取医保基金案件移送程序。《通知》对各级医保行政部门和公安机关在案件移送程序和时限要求等方面进行了规范，要依法依规做好案件的移送、受理和立案工作，做好有序衔接。
健全查处骗取医保基金案件协作机制。《通知》要求各级医疗保障行政部门和公安机关在案件移送和查处过程中要深化协作，建立健全联席会议和情况通报制度、案件管理和报告制度、重大案件查办会商制度等，及时分析研判骗取医保基金违法犯罪形势和任务，加强案件跟踪督办和汇总报告，强化案件会商，严格依法办案，提升案件移送和查处实效。
提出行刑衔接工作要求。《通知》进一步提出各级医疗保障行政部门和公安机关要进一步提高政治站位，加强组织领导，明确职责分工，压实工作责任，狠抓工作落实，强化督查考核，推动形成综合监管合力。强化大案要案查处效果，实行挂牌督办加强落实。加强宣传舆论引导，落实举报奖励措施，加大案件曝光力度，发挥警示教育作用，有效震慑违法犯罪行为。
下一步，国家医保局将会同公安部督导全国贯彻落实《通知》要求，切实增强行政和司法联动打击诈骗医保基金行为的强大合力，更有效地查处和遏制违法犯罪行为，震慑违法犯罪分子，保障医保基金的合理有效使用，更好地守护好广大人民群众的“看病钱”“救命钱”。
行刑衔接，查处“假票据”欺诈骗保典型案件
媒体通气会上，国家医保局通报了地方医保、公安联合开展打击欺诈骗保工作的典型案件。
209年3月，广东省韶关市社保经办机构在办理返回报销材料审核工作中发现，城镇职工医保参保人罗某桂提供的返回报销材料存在造假嫌疑，工作人员在不惊动嫌疑人的情况下，对该参保人历次提交的报销材料进行全面核查。
经医保部门初步核实，嫌疑人罗某桂为韶关市城镇职工医保参保人，于2003年6月办理退休，退休后由韶关市企业退休人员社会化管理服务乐园办管理。2005年4月，参保人罗某桂办理了北京市长期居住异地就医备案。
经核查，参保人罗某桂从205年至20年期间共提交份中国人民解放军总医院、中国人民解放军第三〇二医院、北京大学首钢医院等三家医疗机构的住院报销资料到韶关市社保经办机构进行报销，申报的住院总费用为9772.65元，已报销金额为492005.3元。经韶关市医保局发函北京市医保局协助核实，该参保人次提交的报销材料均与实际住院情况不符，存在欺诈骗保重大嫌疑。
由于案情重大，韶关市医保局在基本掌握该参保人涉嫌犯罪的证据后，于209年3月3日将案件及有关材料移交市公安部门查处，公安部门于3月29日正式立案侦查。
在案件侦查阶段，韶关市医保局配合公安机关提供相关材料，并安排业务人员配合公安侦查人员前往北京市相关医疗机构调查取证。公安部门在掌握犯罪嫌疑人欺诈骗保的确切证据后，于209年月6日将罗某桂抓获并依法刑事拘留，209年9月0日被依法逮捕。
经公安机关查实，罗某桂在205年至20年期间，通过医院门口的“票贩子”购买、制造了份虚假住院报销资料向韶关市社保经办部门申请报销诈骗医保基金，具体如下：
、罗某桂六次在北京市实际住院，医疗总费用为74679.5元，经核算可以报销的费用为459.03元；罗某桂利用六次实际住院记录伪造报销材料申报的医疗总费用为35453.99元，报销所得为262972.76元。罗某桂六次住院虚假报销，诈骗医保基金共计2233.73元。
2、罗某桂捏造四次虚假住院，以伪造的报销材料申报住院总费用为345070.37元，报销所得为229033.07元。罗某桂四次虚假住院诈骗医保基金共计229033.07元。
3、罗某桂最后一次提交的虚假报销材料申报住院总费用为924.29元，经核算可以报销的金额为65360.99元；罗某桂最后一次实际住院总费用为73.09元，经核算可以报销的金额为45.05元。罗某桂最后一次诈骗医保基金未遂金额共计5425.94元。
2020年月0日，韶关市武江区人民法院正式判决：被告人罗某桂犯诈骗罪，判处有期徒刑五年十个月，并处罚金人民币七万元；责令被告人罗某桂向韶关市医疗保障局退赔违法所得人民币45046.元。
法网恢恢，疏而不漏，莫伸手，伸手必被捉！想打医保基金的歪主意，情所不容，法更不容！2月0日凌晨，浙江省杭州市公安局余杭区分局官方微博发布警情通报，通报称，2月7日晚时许，余杭警方接到群众报警，称在辖区西溪八方城某公寓有一男子坠楼身亡。接报后，警方迅速出警处置。经现场勘查和走访调查后证实，死者系韩某，经调查排除刑事案件。
四川一新生儿在月子中心患上败血症
2月7日，四川眉山市民唐先生称，自己刚出生不久的儿子，在眉山蕴缨妇产医院月子中心住了20天后，感染了败血症。唐先生认为，这与月子中心照顾不到位、处理就医不及时有很大关系。
眉山蕴缨妇产医院医务科主任王白珊回应称，她们确实在工作中有做得不足的地方，事发后，院方与患方进行了多次有效沟通，但因赔偿数额存在分歧，未能达成一致。
轻信土方法！7个月宝宝险丧命
近日，陕西西安市儿童医院收治了一名7个月大的宝宝泽泽，由于其奶奶轻信土方法，用土中保存的獾油膏给泽泽治疗烫伤，导致他出现了痉挛、呼吸暂停、心率下降等症状，入院后转入儿童重症医学科治疗，被诊断为破伤风继发性感染。目前，通过血浆置换和连续血液净化等治疗方法，泽泽体内的破伤风毒素已被置换出，其已转入普通病房。
西南地区首个晕厥门诊开诊
四川省人民医院设立的西南地区首个晕厥门诊于2月0日正式开诊，为患者提供便捷而专业的一站式晕厥诊疗服务。据了解，晕厥门诊可开展规范、细致的病史收集，针对性的体格检查，重要但常被忽略的晕厥危险分层，专业、准确的二级分诊，资料留底、专人随访等服务。
医院工作人员上班时在电脑上玩游戏
2月日，在河南新乡市辉县共城医院，一名工作人员在上班时玩电脑游戏。2月9日，该院宣传科工作人员称，该员工已被停职，可能会被开除。工作人员还表示，院方将向公众作出管理疏忽的情况说明。
XZ自治区人民医院两领导被查
据XZ自治区纪委监委2月9日消息，XZ自治区人民医院党委办公室主任邓田华，影像医学科主任、主任医师银武涉嫌严重违纪违法，经自治区纪委监委批准，目前正接受自治区纪委监委驻卫生健康委员会纪检监察组、山南市监委纪律审查和监察调查。
763.联系
癌症免疫疗法，尤其是免疫检查点阻断，彻底改变了肿瘤学。然而，只有有限数量的患者从免疫治疗中受益，一些最初对免疫治疗有反应的癌症最终会复发和进展。因此，一些研究调查了将免疫疗法与其他疗法相结合以克服对单一疗法的耐药性。最近，多项临床前和临床研究表明，肿瘤血管系统是免疫疗法是否会引发抗肿瘤反应的决定因素。因此，血管靶向可能是改善癌症免疫治疗结果的一种有前景的策略。成功的抗肿瘤免疫反应需要完整的“癌症-免疫循环”，包括T细胞启动和激活、免疫细胞募集以及识别和杀死癌细胞。
血管生成诱导剂，尤其是血管内皮生长因子，可以干扰T细胞的活化、浸润和功能，从而打破“癌症-免疫循环”。连同免疫刺激调节的肿瘤血管重塑，VEGF介导的免疫抑制为联合免疫疗法与抗血管生成药物治疗实体瘤提供了坚实的治疗基础。随着最近具有里程碑意义的III期临床试验取得成功之后，免疫检查点抑制剂与抗血管生成药物相结合的疗法已成为多种实体瘤的一线治疗方法，而此类组合在其他实体瘤中的疗效仍有待正在进行的研究验证。
在这篇综述中，根据临床前和转化研究的结果讨论了抗血管生成药物和癌症免疫疗法之间的协同作用。然后，讨论了随机临床试验的最新进展。由于最近的成功，包含ICI的组合是本次审查的重点，但也讨论了包含其他免疫疗法的组合。最后，我们试图定义将ICI与抗血管生成药物结合使用的关键挑战，以促进研究界内的协调和合作。
免疫检查点是进化上保守的分子，包括但不限于程序性细胞死亡蛋白1和程序性死亡配体1，这是第一个发现的PD-1配体。它们是公认的抗肿瘤免疫抑制调节剂，在微调免疫反应中发挥重要作用。PD-1在许多免疫细胞上广泛表达，包括外周激活的T淋巴细胞、自然杀伤细胞、B淋巴细胞、单核细胞和特定的树突状细胞。除肿瘤细胞外，PD-L1还在肿瘤微环境中的多种细胞上表达，例如DC、巨噬细胞、髓源性抑制细胞、T细胞、内皮细胞和成纤维细胞。PD-1/PD-L1复合物的结合通过细胞内信号通路抑制免疫细胞的活化，导致免疫细胞分泌抗体和细胞因子减少，T淋巴细胞耗竭，促进其凋亡，导致癌症免疫逃逸。
免疫检查点抑制剂旨在阻断免疫检查点以“释放”强大的T细胞抗肿瘤反应。在过去十年中，纳武单抗和派姆单抗等ICI的使用通过延长顽固性肿瘤患者的生存期，彻底改变了多种实体瘤的治疗。迄今为止，针对PD-1/PD-L1信号通路的10种ICI已获得美国食品和药物管理局的批准，用于治疗19种不同类型的癌症，包括组织不可知适应症。
尽管使用ICI观察到前所未有的持久反应率，但原发性耐药和获得性耐药阻止了大多数患者从治疗中受益。根据一项调查，估计高达87%的符合条件的患者对FDA批准的ICI没有反应。在一些临床试验中，一些常见癌症类型对ICIs的反应频率较低。ICI耐药的一个关键原因是肿瘤操纵替代免疫抑制机制，从而逃避免疫清除。为了克服单一疗法的耐药性，一些研究人员研究了免疫疗法与其他疗法的结合。从单一疗法到联合疗法的转变是显着的，3674项正在进行的临床试验中有80%测试了评估PD-1/PD-L1信号通路抑制剂的联合方案。
1971年，JudahFolkman提出了“抗血管生成”的概念，即为了临床获益而阻止血管生成。贝伐单抗是一种抗VEGF单克隆抗体，在一项具有里程碑意义的III期临床试验取得成功后，于2004年获得FDA批准用于治疗结直肠癌。FDA已经批准了十多种靶向VEGF/VEGFR轴的药物，用于治疗一系列癌症。这些药物可分为两大类：蛋白质抑制剂和多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂。虽然有效的抗血管生成治疗在阻止肿瘤生长方面具有公认的功效，但在某些情况下，由于代偿机制，它们无法通过单一疗法根除肿瘤。因此，抗血管生成剂与其他治疗策略相结合可能是必要的有效根除肿瘤;在这些策略中，靶向VEGF/VEGFR轴已成为2020年最常见的联合治疗方式
通过与多个免疫细胞和内皮细胞上的受体结合，VEGF干扰了整个癌症免疫周期——从抗癌免疫的启动到T细胞的募集，再到识别和杀死癌细胞。VEGF限制了淋巴器官中成熟DC和幼稚T细胞的供应，因为它们可以分别抑制其祖细胞的成熟和分化。在肿瘤血管中，VEGF诱导CTL凋亡，使内皮细胞更倾向于免疫抑制细胞的肿瘤归巢。在肿瘤微环境中，VEGF通过促进抑制分子的表达，促进免疫抑制细胞的增殖和功能，抑制CTLs的细胞毒功能。
强大的抗癌免疫反应依赖于有效的癌症新抗原呈递来启动和激活幼稚T细胞。
癌症新抗原呈递的缺失和肿瘤特异性T细胞的缺失是导致癌症免疫疗法耐药的主要因素。T细胞的成功启动和激活受两个独立因素的影响：抗原呈递细胞的功能和具有肿瘤抗原特异性T细胞受体的初始T细胞的可用性。nnDCs是最有效的抗原呈递细胞，对抗肿瘤免疫的启动和放大做出了重大贡献。DCs可以分为两种功能状态，“成熟”和“未成熟”。未成熟的DC捕获TME中的抗原后，它们会移动到肿瘤引流淋巴结，并将MHCI类分子上捕获的抗原呈递给CD8+T细胞，从而引发和激活抗原特异性初始T细胞。同时，未成熟的DCs也逐渐成熟，其特点是共刺激分子表达上调，促炎细胞因子分泌增多。最早报道的抗血管生成因子的免疫抑制功能之一是肿瘤来源的VEGF抑制祖细胞DCs的成熟，这导致肿瘤引流淋巴结中癌症新抗原的呈递减少，从而有助于肿瘤逃避免疫。
与成熟DC相比，未成熟DC是更强大的Foxp3+调节性T细胞诱导剂。最近有报道称VEGF通过VEGFR2-RhoA-cofilin1通路损害成熟DCs的免疫功能和迁移能力。功能失调的循环DC和成熟DC种群的减少与许多癌症中VEGF浓度升高有关，尤其是转移性恶性肿瘤。此外，据报道，VEGF可上调骨髓DC上PD-L1的表达，这可能会损害DC介导的T细胞启动和增殖。体外研究表明，通过贝伐单抗或索拉非尼抑制VEGF轴，可以恢复在VEGF存在下分化的DC的功能。因此，抗血管生成抑制剂的给药增加了淋巴结中T细胞启动和激活所必需的功能性DC。
2.抗血管生成治疗促进效应细胞浸润
免疫细胞需要正常和功能性的肿瘤血管网络才能浸润肿瘤。将肿瘤特异性T细胞有效运输到肿瘤部位并将它们浸润到肿瘤床中是对癌症免疫疗法的反应所必需的。因此，治疗前肿瘤中T细胞浸润不良通常与对癌症免疫疗法的抵抗相关。“血管生成开关”分别由抗血管生成诱导剂和抑制剂控制，例如VEGF和血小板反应蛋白-1。实体瘤内的缺氧微环境导致血管生成因子的持续产生；因此，“血管生成开关”不断被激活以满足氧气和营养需求。结果，新产生的血管不成熟和异常，并损害T细胞外渗。
T细胞排斥的一个潜在解释是内皮细胞分泌的T细胞趋化因子的下调，例如CXCL10和CXCL11。效应细胞无法穿透实体肿瘤的另一个原因可能是功能失调的肿瘤内皮的粘附分子下调。T细胞浸润依赖于粘附分子，如细胞内粘附分子1、血管粘附分子1和CD34。体内研究表明，VEGF损害白细胞-血管壁相互作用;这一机制涉及VEGF诱导的肿瘤坏死因子α介导的内皮上ICAM1和VCAM1表达的下调。在人类癌症中，内皮细胞CD34的表达也被VEGF下调。在CRC和黑色素瘤小鼠模型中，抗血管生成药物治疗通过增加粘附分子ICAM-1和VCAM-1的表达，促进白细胞-血管壁相互作用，从而增加白细胞浸润。总之，VEGF诱导的功能失调的肿瘤血管系统会干扰T细胞的运输和浸润，并且是癌症免疫治疗的关键障碍。
3.抗血管生成治疗减少免疫抑制
临床前研究表明，VEGF通过上调多种免疫检查点分子的产生来促进CTL耗竭，包括PD-1、CTLA-4、LAG3、TIM3。在其他临床前研究中，据报道VEGF通过抑制CTL的增殖和细胞毒性功能来抑制它们的功能。在CRC小鼠模型中，抗VEGF治疗逆转了与T细胞耗竭相关的抑制分子PD-1、CTLA-4、LAG3和TIM3的表达。在肾细胞癌小鼠模型中，贝伐单抗单药治疗增加了瘤内CTL的数量并上调了肿瘤细胞上MHCI类分子的表达。
与抑制效应T细胞发育相反，VEGF与Treg细胞上的VEGFR2结合会诱导它们的增殖。事实上，在CRC患者中，VEGF与VEGFR2结合与血液中更多的Treg细胞相关，并且靶向VEGF/VEGFR2轴减少了外周Treg细胞数量。此外，消除VEGFR2对T细胞的影响显着抑制了Treg细胞向实体瘤的浸润。
MDSCs是一种成熟的免疫抑制细胞，VEGF促进MDSCs的扩增，其机制涉及信号转导和转录激活因子3的激活。与这一发现一致，临床前研究表明，贝伐单抗减少了RCC小鼠模型中MDSC的数量。在RCC患者中，新辅助舒尼替尼增加了肿瘤浸润淋巴细胞，这与肿瘤内MDSC的减少有关。另一项研究报告称，舒尼替尼减少了RCC小鼠模型中的瘤内MDSC和RCC患者中的循环MDSC。
异常的肿瘤血管会减少血流量，影响治疗药物的输送，使缺氧恶化，并干扰免疫细胞向实体瘤的募集。因此，改善肿瘤血管功能，即称为“血管正常化”的事件，有可能增强治疗剂和逆转免疫抑制性TME的递送和功效。JainRK于2001年提出了“血管正常化”的概念。从那时起，一系列临床前和临床研究报告称，明智地使用抗血管生成药物可以使肿瘤血管正常化并改善其功能。尽管血管正常化反应减轻了免疫抑制，但对其调节知之甚少。2017年，田等人报道称，ICIs可导致肿瘤血管系统的重塑。在他们的研究中，PD-1和CTLA-4阻断剂改善了血管灌注，降低了肿瘤血管密度，并缓解了TME中的缺氧；这些是肿瘤血管正常化的标志。
迄今为止，效应T细胞在检查点阻断设置中使肿瘤血管系统正常化的确切作用仍然未知。然而，上述研究有力地表明，被ICIs激活的CD4+和CD8+T细胞可以产生和分泌IFNγ，后者与周细胞和内皮细胞上的IFNγ受体相互作用，最终使肿瘤血管正常化。血管重塑和免疫刺激之间的这种交织关系为将血管靶向治疗与免疫治疗相结合提供了新的理论基础。
临床前研究评估癌症免疫疗法和抗血管生成药物的组合显示出有前景的结果。例如，在结肠癌小鼠模型中，抗PD-1单克隆抗体和舒尼替尼治疗减少了瘤内PD-1+CD8+T细胞的数量。与抗VEGF单药治疗或抗PD-1单药治疗相比，抗VEGF和抗PD-1组合显示出显着的抗肿瘤功效，揭示了这种组合的疗效。基于血管正常化和癌症免疫治疗之间的相互调节，我们提出了一个免疫刺激血管调节循环来解释抗血管生成药物和癌症免疫治疗之间的协同作用。一方面，抗血管生成剂促进血管重塑并缓解TME中的免疫抑制。正常化的血管促进效应免疫细胞的浸润并改善其功能，导致肿瘤消退。另一方面，免疫疗法激活效应T细胞，进而通过IFNγ介导的血管重塑促进肿瘤血管系统的重塑。免疫刺激和肿瘤血管重塑之间的这种反馈循环会增强自身，最终导致增强的肿瘤消退。
765.隐蔽、狡猾、善变
【最近在忙新书，还有本职工作，所以修改会慢一点，大家可以等完本再看】
放疗是肺癌必不可少的治疗方式。对于不适合手术的IIIA和IIIB期肺癌患者，根治性放化疗是治疗标准，这一点已被广泛接受。不幸的是，放疗后肿瘤的再生长是成功控制疾病的主要障碍。
临床前研究表明，放疗对原发部位和转移部位的肿瘤免疫微环境具有双重作用。一方面，局部照射有可能激活针对远离照射区域的肿瘤细胞的全身免疫反应，即远隔效应，由Mole在1953年首次报道。RT促进肿瘤抗原从垂死的肿瘤细胞中释放，上调MHCI类表达，并增加多种细胞因子和免疫效应分子的表达，包括白细胞介素-1、细胞间粘附分子1和血管细胞粘附分子1，所有这些都有助于由辐射引发的持久和全身抗肿瘤免疫。另一方面，放疗促进了肿瘤细胞的免疫逃避。例如，RT上调多种免疫抑制细胞因子的表达，如肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-10和转化生长因子-β。RT促进免疫抑制细胞的积累，例如肿瘤相关巨噬细胞、调节性T细胞和髓源性抑制细胞。辐射增强免疫检查点的活性，如程序性细胞死亡蛋白1/PD-L1、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4、T细胞免疫球蛋白和含粘蛋白结构域的蛋白3，和淋巴细胞激活基因3。
为了克服放疗的免疫抑制作用，已经提出并测试了免疫疗法和放疗的各种组合。在PACIFIC研究中，标准放化疗后加入durvalumab可延长III期NSCLC患者的无进展生存期和总生存期。PACIFIC研究的巨大成功不仅改变了III期非小细胞肺癌的临床指南，也引起了其他免疫疗法与RT结合的极大兴趣。
MDSCs的积累和激活在免疫抑制的建立中起关键作用。RT对MDSCs的确切影响是复杂的。大分割照射抑制MDSCs的积累和浸润，而较低剂量的照射往往会促进MDSCs募集到肿瘤中。此外，临床前和临床研究表明，胃肠道肿瘤，包括结直肠癌和肝癌，在放疗后相对容易出现MDSCs水平降低，而在其他肿瘤模型和临床环境中，如胶质瘤、肺癌、乳腺癌、头颈部鳞癌、前列腺癌和宫颈癌，导致MDSC数量持续增加。蔡等人首次报道MDSCs的PD-L1表达被辐照上调。然而，关于MDSCs的确切作用，尤其是其潜在机制，在辐照后塑造TME方面知之甚少。
MDSCs是一组具有强大免疫抑制能力的异质髓细胞。根据表型和形态，MDSCs又可分为多形核MDSCs和单核型MDSCs。
免疫抑制活性是MDSCs的关键标志。MDSCs的抑制机制包括诱导型一氧化氮合酶、精氨酸酶1和吲哚胺2，3-双加氧酶的表达，以及一氧化氮和活性氧的产生。这些不同的机制不会同时起作用。人们普遍认为PMN-MDSCs和M-MDSCs通过不同的机制调控TME。此外，PD-L1的上调也被认为是辐射招募MDSCs的免疫抑制机制之一。目前，对于辐照诱导的MDSCs对TME的影响及放疗的治疗效果尚无一致的结论。
磷酸二酯酶-5抑制剂，如西地那非和他达拉非，可以阻断环磷酸鸟苷的水解。最新数据表明，PDE5抑制剂能够通过抑制荷瘤小鼠和患者MDSC中iNOS和ARG1的活性和表达来促进抗肿瘤免疫。然而，PDE5抑制剂如何影响MDSC的亚群以及RT和PDE5抑制剂的组合是否会延迟辐射后的肿瘤再生尚未得到测试。
我们最近的研究表明，消除招募的MDSC会延迟放疗后路易斯肺癌的再生。在这里，我们报告了局部照射通过促进PMN-MDSC的增殖及其随后向TME的募集而削弱了抗肿瘤免疫力。ARG1的上调和激活是照射后PMN-MDSCs介导的T细胞抑制的主要机制。西地那非与放疗的组合通过抑制ARG1过表达和PMN-MDSC募集消除了辐射衍生的免疫抑制。
在TB小鼠和癌症患者中，MDSCs随着肿瘤的生长而扩增。MDSCs的两个亚群之间的比例取决于特定的肿瘤模型和微环境。为了监测同源LLC模型中MDSC的丰度，我们通过免疫表型分析确定了接种后肿瘤的生长以及LLC小鼠中不同时间点的总体MDSC及其亚群。
如图1C所示，肿瘤组织中总MDSCs的百分比随着肿瘤的发展而稳步增加，从接种后第一周肿瘤浸润淋巴细胞的不到10%上升到第四周超过20%。在我们的LLC模型中，PMN-MDSCs占总MDSCs的94.94±8.47%，并且与总MDSCs具有相同的肿瘤发展趋势。对亚群进行分析，虽然M-MDSCs增加了大约5倍，但差异没有统计学意义。
为了更好地了解MDSCs的全身分布，我们还研究了MDSCs在外周血、脾脏和骨髓中的比例。仅在接种LLC细胞一周后，TB小鼠外周血中的MDSC百分比是无瘤小鼠的两倍，3周后的MDSC百分比是无瘤小鼠的5倍。TB小鼠外周血中PMN-MDSCs的比例也增加，而M-MDSCs的比例与肿瘤大小无关。
PD-L1是肿瘤细胞、MDSCs、巨噬细胞和树突状细胞表达的最重要的检查点分子之一。为了确定TB小鼠MDSCs的PD-L1表达是否与健康小鼠不同，我们通过流式细胞术测试了MDSCs的PD-L1表达。结果表明，TME中MDSCs上PD-L1的平均荧光强度从在LLC细胞接种后的第一周386.8±100.9a.u逐渐增加到第四周的1，068.0±121.8a.u，这表明PD-L1在我们模型中的MDSC中具有潜在作用。
在脾脏和骨髓中，随着肿瘤的发展，MDSCs的比例也显著增加，其模式与肿瘤组织和外周血中的MDSCs相同。此外，我们在TB小鼠中观察到明显的脾肿大，这与我们观察到的MDSCs在脾内聚集一致。
为了确定局部照射对肿瘤生长和MDSCs的影响，当肿瘤直径达到7.5mm时，我们使用大分割RT治疗皮下LLC肿瘤。放疗导致肿瘤进展延迟长达一周，在第7至第10天的最小体积约为500mm3，但此后肿瘤开始再生。根据放疗前后肿瘤生长曲线，我们选择放疗后第3天为再生前生长，放疗后1周为肿瘤体积最小时为再生开始，放疗后2周和3周为再生阶段。肿瘤组织苏木精-伊红染色显示，与未治疗的肿瘤相比，放疗后的肿瘤中有更多的浸润性炎症细胞。随后的CD11b特异性免疫组化染色显示，大多数炎症细胞是CD11b+髓系细胞，这表明局部照射可能导致MDSCs的积累。为了证实我们的假设，我们在局部照射后的不同时间点对总MDSCs和这两个亚群进行了流式细胞术分析。局部照射后，放疗后肿瘤浸润MDSCs的比例比未治疗肿瘤高2倍。PMN-MDSCs与总MDSCs具有相同的增加趋势，而M-MDSC比例保持在约0.1%，且与肿瘤大小和治疗无关。外周血情况同肿瘤组织。
为了确定受照射肿瘤中PMN-MDSC的逐渐积累是否有助于LLC肿瘤的再生长，或者这种积累是否仅仅是肿瘤生长的结果，使用抗Ly-6G单克隆抗体来消耗MDSC.抗Ly-6G抗体的应用显着降低了肿瘤部位和外周血中PMN-MDSC的频率。此外，用抗Ly-6G抗体治疗大大延迟了照射后的再生，这表明PMN-MDSC的募集对肿瘤再生至关重要。
虽然PMN-MDSCs利用一系列机制来抑制抗肿瘤免疫反应，这涉及到许多免疫细胞和细胞因子，但对CD8+T细胞的抑制无疑是最重要的。为了确定RT后PMN-MDSCs诱导的免疫抑制是否依赖于CD8+T细胞，我们通过流式细胞术评估了CD8+T细胞的数量和功能。
如图3D所示，CD8+T细胞的百分比随着照射从11.71±2.31%下降到2.42±0.62%。PMN-MDSC耗竭逆转了这种下降。为了更好地了解CD8+T细胞浸润肿瘤部位的功能状态，我们测量了CD8+T细胞内部和表面上IFN-γ、CD28和PD-1的表达。局部RT显着降低了CD8+T细胞分泌IFN-γ的比例，从33.064.53%降至13.252.08%，并增加了表达PD-1的CD8+T细胞的比例au，P<0.05）。
CD28表达未观察到显着变化。当抗Ly-6G抗体被给予辐照小鼠时，IFN-γ分泌达到与未处理的LLC小鼠相同的水平，而与辐照小鼠进行比较抗Ly-6G抗体处理后的PD-1表达没有变化小鼠。因此，在这部分我们建议PMN-MDSCs通过抑制CD8+T细胞促进放疗后肿瘤的再生。PMN-MDSCs不仅抑制了TME中CD8+T细胞的数量，而且还抑制了其活性。
为了确定辐照诱导MDSCs的抑制机制，我们进行了免疫组化染色及iNOS和ARG1活性检测。肿瘤切片的免疫组化染色显示，局部RT增强了ARG1的表达，但没有增强iNOS的表达。ARG1活性测定表明，局部照射显著提高了ARG1的活性，从0.400.15U/L提高到3.780.39U/L。相比之下，NO荧光标记的iNOS活性检测显示，辐照和未处理的肿瘤组织样本的荧光强度相似。
PD-L1的表达是MDSCs的一种新型免疫抑制机制。然后我们询问PD-L1上调是否是RT后MDSCs介导的免疫抑制的机制之一。通过流式细胞术分析辐照后MDSC中PD-L1的表达。图4E显示，与未处理组相比，受照射肿瘤的MDSC中的PD-L1表达在照射后不久显着增加.然而，此后PD-L1表达继续下降，局部照射组在照射后第3周显着低于未治疗组。外周血中MDSCs的PD-L1表达与局部肿瘤部位的表达趋势相同。
以上数据表明ARG1表达的上调是照射后PMN-MDSCs抑制功能的合理机制。然而，不涉及PD-L1和iNOS的调节。为了进一步证实这一假设，在辐射后通过灌胃给予ARG1抑制剂nor-NOHA。10mg/kg/dnor-NOHA有效地将ARG1活性从3.780.39U/L降低到2.020.25U/L。
RT后给予nor-NOHA显着增加CD8+T细胞比例，并伴有肿瘤再生延迟。iNOS抑制剂1400W对肿瘤再生长没有影响。
我们的结果表明，RT通过上调肿瘤内PMN-MDSC的百分比和ARG1活性来促进肿瘤免疫逃避。推测抑制PMN-MDSCs及其ARG1活性可能是一种新的抗肿瘤策略是合理的。越来越多的证据表明，PDE5抑制剂可以抑制TB小鼠和癌症患者MDSC中iNOS和ARG1的活性和表达。因此，通过灌胃给予西地那非20mg/kg/d，以研究它是否可以促进RT的抗肿瘤作用并阐明潜在机制。如图5B所示，正如我们预期的那样，西地那非延迟了照射后的肿瘤再生长，这与阳性对照Nor-NOHA相当。TME的免疫特征表明，当给予西地那非时，肿瘤内PMN-MDSC的比例从38.66±4.24%下降到23.57±2.38%。
此外，西地那非也显着降低了ARG1的表达。为了进一步检查西地那非对MDSC的抑制是否真的导致抗肿瘤免疫增强，我们分析了肿瘤内CD8+T细胞的比例和活性。流式细胞术分析表明CD8+T细胞的百分比从2.42±0.62%增加到7.21±1.22%。
此外，当给予西地那非时，CD8+T细胞分泌的IFN-γ也显着升高。因此，我们证实PDE5抑制剂西地那非通过调节PMN-MDSCs改善了照射后肿瘤免疫微环境。西地那非联合放疗可能是提高放疗疗效的一种有前景的策略。
工作揭示了PMN-MDSCs中ARG1通路介导RT后肿瘤再生的新机制，如图6所示。我们认为，PMN-MDSCs是辐照招募的主要亚型，而不是M-MDSCs。在广泛的免疫抑制机制中，ARG1的上调和激活是PMN-MDSCs在放疗后抑制CD8+T细胞的主要机制。为了克服PMN-MDSCs引起的免疫抑制，我们提出并证明，sildenafil和RT联合使用降低了PMN-MDSCs在TME内的募集和免疫抑制作用，激活了CD8+T细胞应答，导致肿瘤生长延迟。综上所述，我们的研究结果为缓解免疫抑制TME以提高RT治疗效果提供了一种新的解决方案。虽然所有这些结果都是在LLC小鼠模型中进行的，但同样的机制是否适用于其他肿瘤模型尚不清楚。此外，在不同的辐射方案下，MDSCs及其亚型如何影响TME仍未确定。因此，这些问题还需要进一步的研究来解决。
766.端倪
由于人**瘤病毒是一种传染性病原体，有人在宿主对持续的HPV感染的炎症反应程度有助于肿瘤转化、癌症治疗反应和病人的预后方面重新产生了兴趣。虽然炎症在初始阶段具有抗肿瘤作用，但激活先天免疫系统和招募原始免疫细胞，会促进肿瘤的发生和癌症的发展。此外，炎症级联反应导致的毛细血管渗漏可能增加肿瘤促血管生成和增加其转移的潜力。中性粒细胞与淋巴细胞比率是系统性炎症的一个简单的生物标志物，也已经被证明可以作为几种实体肿瘤的预后标志物，包括前列腺肿瘤、肾脏肿瘤、胃癌、脑肿瘤和下咽癌。该研究评估了当代口咽癌患者在开始治疗前的NLR值对预后的影响。
研究方法
在2002年至2013年期间，所有年龄在18岁以上完成治疗性放疗的口咽鳞状细胞癌的患者都被纳入本研究，并在放疗前2周内进行了血细胞计数。所有患者都接受了根治性的放射剂量。诊断时有远处转移性疾病的患者，在开始放疗的前2周内没有进行血液计数的患者或有影响淋巴细胞和/或中性粒细胞计数等血液学疾病的患者均被排除。记录了患者、肿瘤和治疗特点、临床结果以及放疗前中性粒细胞和淋巴细胞总数。尽可能的收集患者的HPV状态，如果p16免疫组化或HPV原位杂交呈阳性，则视为阳性。对NLR进行事后分析，并根据发现的中位数进行二分法收集。
从完成放疗的日期到死亡日期的总生存率是用Kaplan-Meier进行计算的。从放疗结束时到第一次局部失败后对未发生局部治疗失败的患者进行分析。远处转移的自由度是从放疗完成时到第一次发生远处疾病时计算的。复发率的计算是从放疗完成时到任何首次复发时。在最后一次随访时剔除没有发生任何事件的患者。使用Kaplan-Meier方法估计NLR对生存率和疾病控制率的影响，并使用log-rank检验进行比较。用单变量和多变量分析评估了OS和无复发的潜在预后因素，并采用线性和Cox比例危险回归模型进行分析。在单变量分析中P值≤0.1的变量被纳入到多变量分析中并且双尾P值&lt;0.05才具有统计学意义。
从2002年到2013年，共有1124名局部口咽癌患者接受了放疗。其中276名患者被排除在本分析之外：273名患者在开始放疗的2周内没有进行血细胞计数，2名患者患有慢性淋巴细胞白血病，1名患者的中性粒细胞计数偏高假阳性。因此，总共有848名患者符合入组条件。表1总结了患者特点、疾病特点和治疗特点。队列的中位年龄为57岁。大多数是男性，大约一半的队列成员从未吸烟或以前吸烟，但有&lt;10包年的历史。舌根和扁桃体是最主要的发病部位，占队列主要部位的98%。63名患者为HPV/p16阳性鳞状细胞癌。提供的放射剂量中位数是70Gy，分33次。几乎一半的患者接受了诱导化疗，88%的患者接受同步化疗。
治疗前NLR的中位数是2.52。随访时间的中位数为59个月。在最后一次随访中，183名患者死亡。141名患者出现了疾病复发。
NLR&lt;3的患者5年的OS为85%，而NLR≥3的患者为74%。NLR&lt;3患者的复发率、局部治疗失败率和远处转移的自由度更高。为了验证我们的结果没有受到异常值的影响，我们只对NLR在5-95%的患者重新分析了数据。整体队列分析中显示NLR&lt;3患者的预后具有显著改善。
共有674名患者的HPV状态是可纳入研究的--603名HPV阳性，71名HPV阴性。当根据HPV状态分层时NLR&lt;3患者的OS仍明显优于NLR≥3的患者
NLR对复发率也有类似的影响。在逻辑回归分析中，NLR与肿瘤细胞处于T期和N期之间存在关联，但与HPV状态和吸烟状态没有明显关联。后三张图显示了T期联合NLR对OS的影响。
在230名化疗前NLR值较高的患者中，如果一线化疗后NLR降至&lt;3.0，则OS明显更好。在228名化疗前NLR较低的患者中，如果一线化疗后NLR增加到≥3.0，则OS明显较差。
在多变量分析中，NLR仍然是OS和无复发的独立预后因素，NLR≥3的风险比分别为1.64和1.62。除NLR外，患者的吸烟状况、年龄和T期也与OS结果有关。放射剂量和NLR&lt;3可改善患者的复发率。NLR被作为一个连续变量进行分析用来确定NLR作为一个整体的连续炎症程度的影响是否呈相对线性。在单变量分析中，较低的NLR与更好的复发自由度和局部区域失败率相关。然而，NLR作为一个连续变量与OS和有无远处转移没有明显的相关性。
讨论
1.该研究结果表明NLR对临床结果的影响与HPV状态无关。
2.一项大型meta分析报告了100项研究，涉及4万名患者，结果表明，无论癌症分期如何或其亚部位在哪，实体瘤患者的NLR较高，其OS和疾病预后都较差。最近，在一项比我们更小的研究中报告了104名HPV相关口咽癌患者的队列，结果显示，NLR高的患者5年无病生存率更低。在HPV阴性疾病患者中，在完成放疗后3个月，NLR升高与生存率降低有关。
3.虽然炎症已被确定为癌症的标志之一，但对炎症和肿瘤微环境之间的复杂关系，即促进血管生成和恶性转化以及随后的癌症进展，仍然了解不多。
4.持续的HPV感染会释放促炎因子，导致慢性炎症，随后发生癌变。然而，HPV阳性和HPV阴性肿瘤之间的炎症性肿瘤微环境似乎有所不同，因为与HPV阴性肿瘤患者相比，HPV阳性口咽癌患者的疗效相对较好。坏死是促进炎症的，可以招募免疫细胞到该区域，目的是清除坏死的碎片。虽然炎症浸润的目的是清除碎片和促进愈合，但坏死细胞释放的白细胞介素-1α用于细胞增殖，可以在无意中加速肿瘤的转化和进展。
局限性
1.本队列中HPV阴性的口咽癌患者只有71人，因此限制了NLR对疾病特异性结果的统计可信度和进一步的分析：
2.评估客观反应或病理诊断是在每个研究机构中独立进行的，因此，结果不是统一处理分析的。
3.未区分病理类型并进行亚组分析。
总结
在该大样本量口咽癌患者研究队列中，强调了放疗前的NLR可以作为口咽癌患者的一个独立预后因素。NLR较低的患者在生存期和疾病控制方面有更好的临床获益。同时可以将NLR作为一个具有潜在研究价值的生物标志物进行前瞻性探索，以进一步对口咽癌患者治疗前的风险进行分层，从而实现治疗的降级/升级。
根据“经济参考网”消息，上海市浦东新区人民法院日前对中国科学院上海药物研究所学术所长耿美玉研究员诉首都医科大学校长饶毅教授名誉权纠纷一案作出一审判决，驳回原告耿美玉的诉讼请求。
耿美玉的诉讼请求包括：被告饶毅在个人微信朋友圈、《中国科学报》《科技日报》及《文汇报》显著位置发布道歉声明，每日发布一次，时间持续十五日，向原告赔礼道歉，消除影响，恢复名誉。
2019年9月6日，英文学术期刊《细胞研究》上发表了耿美玉等26人署名文章《甘露特纳重塑肠道菌群，抑制肠道细菌氨基酸型神经炎症，从而抑制阿尔茨海默病进展》。
在这篇文章中，耿美玉提出，GV-971在中国进行的3期临床试验中已证明是可持续、稳健改善患者认知功能的药物，可抑制肠道菌群失调和相关的苯丙氨酸/异亮氨酸积聚，控制神经炎症并改善认知障碍。
2019年11月28日，饶毅针对这篇研究文章，在相关微信群中实名举报耿美玉造假：“今年中国科学院上海药物研究所的耿美玉研究员作为通讯作者的文章，号称其发明的药物GV-971能够通过从肠道菌群治疗小鼠的阿尔兹海默症。这篇文章，不造假是不可能的。现实名举报，请贵委做些好事，为中国科学界洗刷耻辱。”
对此，耿美玉认为，饶毅在客观上已造成她的名誉受损，社会评价降低，已构成对她名誉权的侵犯。
2020年7月7日，饶毅教授在《细胞研究》刊登题为《应该更正一位作者忽略引用以前文献》的文章，指出：GV-971的所有靶标和作用都帮助治疗阿尔茨海默症，而一个药物有如此多的靶标共同治疗一个疾病在生物医药界是极为罕见的。耿美玉等2019年论文非常蹊跷，居然对自己以前发表的12篇与GV-971相关的论文完全不引用……实属学界奇观。
7月13日，耿美玉等在《细跑研究》发表简讯予以回应，称其文章的研究主要着眼于肠道菌群和相关神经性炎症，是一种GV-971治疗AD的全新机制，此前的12篇文章与涉案论文的相关性实在很小，都不足以被引用。
此外，饶毅还在“饶议科学”公号发表文章质疑GV-971，相关言论包括“所谓治疗老年痴呆症的GV-971被很多人认为是假药”、“如果没有严格的调查，就不能排除GV-971成为中国二十一世纪最大造假案的可能性”。
2021年1月21日，科技部发布《有关论文涉嫌造假调查处理情况的通报》，对耿美玉5篇论文的调查结论和处理意见是：未发现有造假，但发现论文存在少量图片误用，经联合工作机制审议，决定对其进行批评教育和科研诚信提醒谈话。
法院审理认为，双方争议的主要焦点有二：一是被告在微信群中针对原告论文发布言论性质上是侵害他人名誉权的行为还是属于学术批评行为；二是被告的上述行为是否造成原告名誉的损害。
就争议焦点一，法院认为，对于阿尔茨海默症治疗的研究是一个不断进展的过程，需要医学界作出共同的努力，因此，从医学发展的角度应当允许正当的学术争议和批评，法律不应当加以限制和干涉。由此，被告作为行业专家有权对原告研究成果作出评价。
法院认为，饶毅的行为并未超出学术评论的合理界限，学者根据自己掌握的知识和经验对另一位学者的研究成果作出评论，即便有不当言辞，也非是对原告名誉的恶意侵犯。而从原、被告之后在专业刊物上进行的相互回应的事实看，这种观点的交锋应属于学术讨论范畴，饶毅也不存在损害原告名誉的主观故意。
此外，从促进学术争鸣以及净化学术风气角度而言，司法应为学术批评设定较为宽松的环境，学术上的争议可通过当事人之间的辩论、公布原始数据、进行重复试验等方式予以澄清，鼓励真理越辩越明。
关于争议焦点二，法院难以认定被告行为对原告名誉造成了损害，而从原、被告双方事后随即在相关学术期刊和载体上发表学术争议看，已表明双方关于是否造假的争议，实质上是医学研究上的学术争议，而非原告论文是否存在研究手段故意造假的争议。因此难以支持原告名誉侵权的诉求。
但法院也指出，被告行为虽未造成侵权后果，但确实存在言辞过激、方式方法不当等问题，应给予批评。
关于GV-971：已上市并进入医保
767.锁定
免疫检查点阻断、个性化肿瘤疫苗和溶瘤病毒疗法等免疫疗法的出现是抗肿瘤治疗史上的一个里程碑。不幸的是，免疫治疗只对有限的癌症类型有效，患者很可能在短时间内产生耐药性。最近的研究表明，在大多数实体癌中，高的肿瘤突变负荷不能作为预测ICB应答的精确生物标志物。因此，需要免疫治疗结果的预测性生物标志物。然而，对于免疫治疗如何改变免疫微环境，以及它如何通过肿瘤-非肿瘤细胞相互作用发挥作用，我们知之甚少。肿瘤浸润性淋巴细胞是肿瘤微环境的重要组成部分，影响预后和临床特征，在肿瘤免疫治疗中发挥基础性作用。因此，对TILs进行全面、动态的监测有助于进一步探索肿瘤免疫治疗的边界。
测序技术为细胞生物学、疾病病原学和药物反应提供了新的见解。批量测序研究以整个肿瘤为靶点，分析肿瘤内细胞的平均基因表达。然而，反映TME潜在异质性和可塑性的特定功能亚群可能被忽视。肿瘤主要由肿瘤细胞、间质细胞和免疫细胞组成，这些细胞可分为不同的亚型。这些细胞构成了肿瘤异质性，在肿瘤进展中起主要作用。scRNA-seq的存在可以通过分析和量化单个细胞的整个转录组来探索肿瘤异质性。对于单个细胞，其遗传学和表观遗传学被揭示来预测其在癌症中的作用和对治疗的反应。此外，基于单个细胞的空间转录揭示了单个细胞在原始肿瘤中的空间位置和细胞间通讯的局部网络。
最近，许多癌症类型的免疫环境，如黑色素瘤，乳腺癌，肝癌，非小细胞肺癌，已经被scRNA-seq揭示，其中T细胞，B细胞，骨髓源性抑制细胞，树突状细胞，它们分泌的细胞因子/趋化因子构成了一个复杂的相互作用网络。令人印象深刻的是，T细胞一直是研究抗肿瘤功能的主要焦点，包括naveT细胞、效应记忆T细胞、衰竭T细胞、调节性T细胞和居住记忆T细胞，这些在几种癌症中都有描述。B细胞作为体液免疫的主要效应体，在TME成分和免疫治疗反应中也有显著作用。大量RNA测序显示，B细胞相关标记物在免疫治疗应答者和非应答者之间表达差异最大。B细胞以三种方式攻击癌症:1.分泌免疫球蛋白介导抗体依赖性细胞毒性、抗体依赖性细胞吞噬作用和补体依赖性细胞毒性;2.抗原提呈激活T细胞;3.分泌GranzymeB、肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体和IFNγ直接杀伤肿瘤细胞。因此，肿瘤浸润B细胞可能对肿瘤预后有重要意义，并可作为预测免疫治疗的生物标志物。然而，专注于B细胞的研究比专注于T细胞的研究要少得多，这使得它们在癌症免疫治疗中的复杂机制不清楚。随着scRNA-seq技术的发展，TIL-Bs的位置和功能可以被精确地确定，这可能有助于更好地理解其机制。从单细胞的角度来看，在本文中，我们讨论TIL-Bs亚种群分化轨迹，与其他细胞的相互作用，并总结B细胞的机制调节时间和影响免疫治疗效果，旨在为肿瘤研究提供一种新的方式针对B细胞。
单细胞测序可以进一步探索肿瘤内的异质性。与流式细胞术、质谱法或其他任何以前的方法不同，单细胞测序是一种连续的方法，而不是离散的方法。scRNA-seq的步骤主要包括以下四个步骤:单细胞分离，反转录成cDNA，PCR扩增cDNA，测序库构建。荧光激活细胞分选可用于从组织中分离特定的细胞。在B细胞研究方面，采用流式细胞术筛选CD45+细胞，增加B细胞的比例；也可根据B细胞标记物直接选择靶向B细胞。作为scRNA-seq技术的突破，微流控系统将单个细胞封装在独立的微液滴中，该微液滴包含一个独特的分子标识符，用于对单细胞内的微转录材料进行条形码。根据每个细胞的UMI，即使细胞被裂解，在后续的分析中也可以找到转录信息。基于这一特点，10×GenomicsChromium平台同时测序数千个细胞。与Smart-seq2等低通量方法相比，10×GenomicsChromium平台因其成本低、效率高而被更广泛地应用于B细胞检测。
在对多种scRNA-seq方法的比较研究中，10×Genomics也比其他高通量方法如Drop-seq和Indrops具有更高的灵敏度，更高的与线粒体基因匹配的reads比例，更低的噪声。利用10×Genomics和Smart-seq2平台，可以通过不同的免疫球蛋白重链特征区分CRC中B细胞的亚群，聚类结果无明显差异。但是，10×Genomics也有不足之处，它不能覆盖所有的基因，并且存在3‘区域偏倚，在检测基因突变或mRNA剪接位点时可能会遗漏一些重要信息。此外，这种方法对细胞质量有更高的要求，不同的组织和不同的获取样本的方法都不同。利用scRNA-seq，我们可以更精确地定义细胞的亚型，追踪它们的发育谱系，确定克隆型和表现型之间的关系，绘制不同细胞之间的相互作用和空间关系图，从而从多个维度描述TME。此外，还需要通过一系列体内和体外实验来验证结果。我们总结了使用scRNA-seq研究的最新出版物
B细胞受体是一种能识别并结合特异性抗原的膜免疫球蛋白，在B细胞的分化成熟过程中起着重要作用。BCR由两条重链和两条轻链组成，其中可变、多样性和连接基因序列的重组创造了B细胞的多样性。这种多基因的复杂性使得鉴别不同的受体变得困难。然而，由于每个B细胞通常表达一个单一的受体，潜在的抗原特异性受体可以通过给定的原细胞链发现。BCR的两个主要功能如下。首先，它通过诱导B细胞激活过程中肌动蛋白骨架的实质改变和各种基因的表达来激活B细胞。其次，它介导抗原的鉴定和提取，从而导致加工过的肽在主要组织相容性复合体II上呈现给T辅助细胞。因此，BCR测序有助于进一步了解B细胞分化的轨迹及其特异性识别抗原性的机制，特别是当与单个B细胞的完整转录组身份配对时，这为了解癌症的发展提供了线索。更重要的是，BCR测序可以追踪来自单细胞的群体，揭示克隆型和表型之间的关系。ScRNA-seq技术在BCR测序中具有天然优势，因为含有UMI的微流控系统可以保证同源VH-VL配对的保存，而这些同源VH-VL配对在B细胞批量测序中可能会丢失。BASIC是一个在单细胞分辨率上进行BCR测序的平台。作为重建配对全长BCR序列的工具，BraCeR为B细胞的克隆推断和谱系追踪提供了一个完整的管道。LIBRA-seq是一种高通量的方法，将BCRse-序列与其同源抗原特异性连接起来，可以用来绘制特定对象中数千个B细胞的抗原特异性。
研究免疫球蛋白以探讨体液免疫的复杂性
免疫球蛋白存在于肿瘤和血清中，在肿瘤中起双重作用。抗体通过其片段可结晶支配功能，并受翻译后修饰调控。通常，免疫球蛋白是由骨髓和脾脏的浆细胞分泌的。组织炎症区域和肿瘤内部的pc，特别是在三级淋巴结构中，分泌肿瘤相关抗体并直接在肿瘤上诱导原位效应。在抗肿瘤功能方面，IgG是最重要的一类人免疫球蛋白，因为它能够结合巨噬细胞和自然杀伤细胞上的Fcγ受体，并促进ADCC、ADCP和CDC的作用。此外，IgG对抗原处理和呈递至关重要，因为抗原呈递细胞上的Fcγ受体可以与IgG包被的免疫复合物结合，激活T细胞。抗体和抗体分泌细胞的单细胞测序有助于进一步明确B细胞体液免疫的复杂网络。已经报道了一种单细胞液滴微流控测序方案，用于特异性结合靶细胞的抗体，这也适用于初级人类liGO是一种液滴微流体系统，用于高通量单细胞筛选分泌IgG的原代细胞，一方面，通过基于荧光的液滴内单细胞生物测定检测IgG活性，另一方面，用barcoded反转录对配对的V基因进行测序。
外周血未成熟B细胞通过高内皮静脉进入B淋巴滤泡。在B细胞滤泡中，naveB细胞通过固有apc)接触抗原，之后激活BCR信号诱导抗原提取、内化和加工，将肽呈现在MHCII上。然后，B细胞迁移到与T细胞相邻的滤泡区边缘，将抗原呈递给滤泡辅助T细胞。因此，Tfh细胞刺激BCR，诱导naveB细胞分化，主要包括记忆B细胞、短命B细胞和生发中心B细胞。这些不依赖GC的MBCs表达RGS13，可能增加GC抗性。此外，它们缺乏B细胞进入和离开GCs的CCR7和GPR183。为了分化为GCB细胞，它们首先进入GC的暗区，在那里它们的膜表面免疫球蛋白通过体细胞高突变发生变化，称为亲和成熟。接下来，它们在亮区经历一个竞争过程，在那里许多B细胞聚集，它们的命运取决于它们与Tfh细胞的相互作用，可能有能力捕获和呈现抗原，并发生类转换重组。这个过程也依赖于Tfh细胞分化的结果，导致B细胞的结果。低亲和性B细胞成为长寿命MBCs，高亲和性B细胞成为PCs，其他细胞凋亡或重新进入****Z进行SHM和克隆扩增。最近的研究表明，cMyc+LZB细胞亚群包括亲和力较高的PC前体或未来的DZ进入者，以及一些亲和力较低的MBC前体。值得注意的是，BCR在这个过程中起主要作用，B细胞分化的体液免疫过程中两个重要的检查点是naveB细胞和GCB细胞上的抗原提呈，这可能会提高体液免疫应答。此外，在单细胞水平上的完整转录组字符化将特别有助于确定naveB细胞向PC分化过程中的转录轨迹和异质性。
B细胞分布不均一
以往对B细胞的研究主要基于免疫组化或流式细胞术，限制了B细胞的清晰分类。Wouters等人回顾了69项研究，研究tilb在19种癌症中的预后意义，以探索B细胞对抗肿瘤免疫贡献的不确定性，其中B系细胞的预后意义不同。有研究发现B细胞激活髓样细胞上的FcRγ受体，促进鳞状细胞的癌变。然而，带有抗cd20抗体的B细胞耗竭促进小鼠中黑色素瘤的发生。到目前为止，B细胞在肿瘤中的功能尚不清楚。这主要是由于在不同的组织中存在不同的B细胞亚群，在分类、功能和空间上。scRNA-seq的应用提供了高分辨率，可以揭示不同组织间分布的不确定性和不均匀性，从而揭示免疫原性或免疫抑制性TME。通常，B细胞只占正常人体器官细胞组成的一小部分。例如，B细胞在正常胰腺组织中是有限的，但在胰腺癌中约占5%。在原发肺肿瘤中，B细胞也比正常肺组织增加。此外，正常肺组织中浸润的多为分泌GranzymeB的细胞毒B细胞，而在原发性肺肿瘤和淋巴结转移中，由于肿瘤抗原的克隆扩增和生成，不同bcr的GCB细胞增多。同样，与正常乳腺组织相比，原发性乳腺癌中TIL-Bs密度增加。此外，在乳腺癌中，TIL-Bs比B细胞在次级淋巴组织中表达更多的Th1效应细胞因子，提示1型细胞免疫应答。在一个三阴性乳腺癌队列中，scRNA-seq证据显示，TME中的B细胞具有更多的SHM和CSR的MBCs特征，而PBMCs则富含更多的naveB细胞。这可能是因为原发性肿瘤发生时，外周血中大量naveB细胞受到高质量肿瘤新抗原的刺激，在GCs中发生SHM，从而迁移到TME或TLS。然而，通过scRNA-seq分析，与癌旁组织和癌前组织相比，人类CRC组织的增殖状态更高，分散程度更高，MHCII类基因评分更低，抗原呈递能力更低，提示CRC存在不同的免疫抑制TME。
768.祸首
此外，B细胞似乎在不同的癌症和亚型中分布不均，而这些癌症和亚型是整个癌症免疫系统的重要组成部分。例如，B细胞在食管鳞状细胞癌和中的浸润程度低于结肠癌和皮肤黑色素瘤。一项头颈部鳞状细胞癌免疫景观研究显示，HPV+富含更多的GCB细胞，而被更少的B细胞浸润，包含更多的pc或切换的MBCs，这可能是由于缺少CD4+Tfh细胞。然而，在一项关于非小细胞肺癌的研究中，相邻区域的B细胞富集量大于肿瘤区域，这可能与炎性细胞浸润有关。除了横向尺寸外，tilb的组成在肿瘤的纵向进展过程中也会发生变化，促进或抑制肿瘤的发展。早期CRC肿瘤中的B细胞最可能是表达肿瘤抑制因子的pre-B样细胞，而在晚期CRC肿瘤中，它们往往是pc。与原发性结直肠癌相比，肝转移灶中B细胞明显减少，可见免疫抑制ve-like在晚期NSCLC中B细胞减少，PCs增加，提示预后不良。在肝硬化患者中观察到体液免疫基因的表达增加，这表明在肿瘤形成前体液免疫的代偿性增加。因此，当体液免疫基因表达突然降低时，可能存在发生肿瘤的风险。
到目前为止，许多癌症的单细胞免疫谱已经被绘制出来，如黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和大肠癌，但它们主要集中在T细胞或MDSCs。泛癌的单细胞研究关注的是T细胞的异质性和功能，而不是B细胞，因为它们在TME中的数量较高。然而，B细胞作为适应性免疫的重要组成部分，由于其所占比例小，往往被忽视，这也是肿瘤免疫谱中缺失部分的原因。此外，不同分子亚型B细胞的差异性以及肿瘤发展过程中的动态变化，使得研究者需要对B细胞进行横向和纵向的研究，这在目前的研究中也是缺乏的。特别是在免疫治疗的研究中，需要从多个时间点采集样本，动态监测B细胞，观察治疗反应。
肿瘤中的B细胞亚群
通常，根据分化过程，B细胞可分为幼稚B细胞、MBCs和ASCs，它们在TME中各有不同的表型和功能。在绘制癌症免疫细胞图谱时，由于特定癌症中B细胞的比例较低，通常将其分为CD19+CD20+B细胞和CD138+SDC1+PC。针对TIL-B的scRNA-seq分析将这些细胞的尺寸降低到更高的分辨率，导致了更不同的B细胞群体。MBC通常分为交换式MBC和非交换式MBCS。此外，ASCs还可分为PC和浆母细胞。依靠scRNA-seq平台，某些亚群还可以通过其高表达的特定基因来确定，而不是传统的B细胞分类。例如，滤泡B细胞，GCB细胞，活化B细胞和干扰素诱导的B细胞。综上所述，不同肿瘤中B细胞亚群的客观多样性和单细胞分析的主观个体化方法共同导致了TIL-B亚群定义的多样性。因此，对符合研究目的的B细胞进行适当而准确的定义，对研究人员提出了更高的生物学知识水平。
三级淋巴结构
TLS是位于肿瘤核心或边缘区域的淋巴细胞聚集，主要包括具有FDC的GC和具有成熟DC的T细胞区。TIL-B被APC和TFH细胞诱导分化，介导抗肿瘤功能，实现原位肿瘤破坏。由于TLS在抗原呈递、激活B细胞、增加细胞因子信号和促进肿瘤相关抗体释放方面的重要性，TLS对免疫反应的作用非常显著。在几项研究中，TLS已被证明与黑色素瘤患者、肺癌患者和乳腺癌患者的生存率呈正相关。有趣的是，肿瘤附近发炎区域的TLSS可能会促进某些癌症的转移和复发。TLS的定位方法主要依赖于amp;amp;amp;amp;amp;amp;amp;E和IHC，包括TLS相关标记物CD19CD20、CD3、DC-MP、CXCL13和-seq为检测TLS的抗肿瘤功能提供了更深层次的洞察力，突出了功能性B细胞亚群及其与其他细胞的合作在结构中产生和维持记忆和效应性抗肿瘤反应的关键作用。
Helmink等人对黑色素瘤新辅助ICB试验队列中的1760个B细胞进行分类，得出结论：TLS的存在与ICB的反应密切相关，可能是总体存活率较高的标志。与无应答者相比，应答者从基线开始有更丰富的B细胞浸润，这具有预测意义。此外，与无应答者相比，应答者的克隆计数和BCR多样性增加。值得注意的是，另一项黑色素瘤队列研究发现，TLS中的T细胞主要是CD4+T细胞，而不是CD8+T细胞，CD8+T细胞经历了抗原呈递并表达了生存分子bcl-2。因此，TLS结合CD8+T细胞的存在可能是预测这些患者的免疫反应和总存活率的最好标记物。
此外，Petitprez等人建立了基于TME的肉瘤免疫分类，发现E级患者对ICB的反应最好，存活率也最高。一个普遍的现象是，TLS丰富的肿瘤有更多的CD8+T细胞浸润。一个可能的解释是B细胞指导CD8+T细胞识别肿瘤新抗原。这些CD8+T细胞可以被预耗尽和PD-1+，这使得ICB在这些富含TLS的肿瘤中发挥作用。总之，TLS是ABC和CD8+T细胞产生抗肿瘤免疫的地方，它可以将免疫抑制的肿瘤转化为免疫原性的肿瘤，从而为ICBS创造了最大限度发挥抗肿瘤作用的机会。因此，通过靶向肿瘤血管的光等细胞因子结合免疫治疗来诱导TLS可能会延长患者的生存期。
记忆B细胞
根据MBCs与Tfh细胞相互作用过程中是否发生CSR，将MBCs分为非交换MBCs和交换MBCs。在一些自身免疫性疾病中检测到双阴性MBs最近在NSCLC中发现，并与切换的MBCs数量呈负相关，可能是耗竭B细胞亚型。值得注意的是，在人类TNBC组织中，IGH谱系分析显示CD27-非典型MBs具有最高的簇内多样性，提示更多的SHMs。也有报道称，双阴性TIL-B的数量与Treg细胞表型和低生存率有关。到目前为止，关于CD27-IgD-B细胞在TME中的分化和生成过程及其功能尚不清楚。
非交换MBC也被称为早期储存或GCB细胞，它们没有经历CSR，有潜力分化为传统MBs或长寿PCs。在GC中，非开关MBs向Tfh细胞提供MHCII肽并促进其成熟。Lu等人在人乳腺癌组织中发现了新辅助化疗后出现的+CD20+CD27+IgD+B细胞亚群。利用B细胞特异性缺失小鼠，发现B细胞中的通过诱导T细胞活化增强抗肿瘤免疫能力。同样，在NSCLC样本中观察到TIL-Bs的抗原呈递功能，它们的数量与效应T细胞应答相关。作为体液免疫的候选细胞，转换单核细胞具有强大的抗肿瘤功能，因为它们能够通过抗原特异性记忆分化为分泌抗体的pc。在一个黑色素瘤队列中，应答者的肿瘤显示出明显更高的MBCs浸润，而非应答者的B细胞主要是naveB细胞，这突出了MBCs在诱导ICB应答中的作用。Wiend等人从HPV+患者中分离出三组B细胞，并将其中一组ABCs定义为CD19+CD20+IgDCD71+CD10。在TME、PBMC、转移淋巴结中可见大量ABC浸润，提示ABC介导持久抗原特异性体液免疫。在原发性CRC患者中，术前化疗后，一种免疫共刺激和MHC分子上调的活化免疫激活型B细胞取代了先前活化程度较低的B细胞。PDAC患者在疾病进展的早期有浸润的开关型MBCs显示了长期生存。值得注意的是，在TME中对MBCs的探索主要集中在它们的两种主要功能，抗原呈递和抗原特异性记忆，这两种功能允许体液免疫和细胞免疫的结合。然而，大多数研究集中在MBCs组，而不是更详细的分类，这忽略了亚组之间的不同功能。
抗体分泌细胞
ASC可分为PBS和细胞致力于分化为PC，下调CD23表达和IL-4信号，并发展为Pre-Pbs以适应其新的分泌功能。PBS指的是GC后B细胞和具有增殖和产生抗体能力的成熟PC之间的短暂分化。然而，有证据表明，在GC-T区的早期阶段也产生了PBS，并在GC的选择过程中介导了反馈调节。经过SHM和CSR后，对肿瘤相关抗原具有高亲和力的GCB细胞最终分化为成熟的PC，产生IgG、IgA、IgM和IgE，提供特定的功能。到目前为止，GCs如何调节PBS和PC的输出的机制仍然不清楚。
在人类黑色素瘤队列中，Griss等人发现了CD20和CD19降低的亚群，并上调了CD38，CD38被定义为表达CD27，CD38和PAX5基因的类似PB的群体。ScRNA-seq分析显示，这一亚群与抗PD-1治疗有更好的反应和更长的总生存期。在HPV+患者中，在TME中观察到HPV特异性ASCs，提示存在原位和抗原特异性应答。然而，ASCs与肿瘤细胞之间的关系并不简单，这在很大程度上取决于它们分泌的免疫球蛋白以及免疫球蛋白与各种肿瘤细胞类型之间的相互作用。
肿瘤相关抗体主要为IgA和IgG。通常，在各种癌症中，肿瘤内IgA的高表达与结直肠癌和膀胱癌等癌症患者的生存率较低有关。一个可能的解释是，IgA与Breg细胞的表型有关，Breg细胞促进Treg细胞的形成，而Treg细胞又通过释放转化生长因子-β促进IgA+B细胞的转换。然而，最新证据证实IgA在卵巢癌中具有抗肿瘤作用，它与卵巢癌细胞表面普遍表达的聚合IgA受体结合。免疫球蛋白可修复髓样细胞对抗细胞外致癌因子，并使恶性肿瘤细胞对CD8+T细胞的细胞杀伤敏感。因此，以IgA和IgA分泌细胞为靶点的免疫治疗可能是治疗pIgR+粘膜肿瘤的有效途径。
IgG通过其在、CDC、ADCP中的多种功能以及APC促进抗原表达而与抗肿瘤B细胞活性密切相关。然而，最近的研究发现，TME中高IgG与生存不良有关，与更具侵袭性的病理特征有关，与CD8+T细胞低浸润有关。在乳腺癌中，原发肿瘤教育的B细胞可以聚集在肿瘤引流淋巴结中，并分泌致病的IgG，以糖基化的膜蛋白HSPA4为靶点促进淋巴结转移。然而，这一争议可能是由于不同的IgG亚型所致。在肺腺癌中，IgG1和IgG4的比例与非沉默突变负荷呈正相关，这突出了抗原提呈和直接杀伤肿瘤细胞的作用。此外，IgG1高浸润与黑色素瘤患者和KRAS突变肺腺癌患者存活率较高有关。相反，RNA测序数据表明IgG3促进黑色素瘤的发展，这可能是因为IgG3介导的体液反应是短暂的和早期的，SHM率和亲和力都很低。另一种可能的解释是，单体IgG3与表达于巨噬细胞和自然杀伤细胞上的FcγR有很高的亲和力，这与其他亚型不同。因此，非特异性IgG3与这些细胞上空置的Fcγ受体结合，从而停止它们与肿瘤细胞表面结合的肿瘤特异性细胞毒抗体的相互作用。IgG4还削弱了IgG1介导的抗肿瘤免疫，并促进了黑色素瘤的炎症。然而，使用肿瘤特异性抗体比使用非特异性自身抗体更能保证患者的生存，而且促进TME中IgG产生的细胞因子或趋化因子可能会抑制T细胞的分化或细胞毒功能。因此，抗体的抗肿瘤或促肿瘤作用不仅取决于其生物学特性，还取决于TME中各种细胞和细胞因子的相互作用，更注重从单细胞角度探索TME的复杂网络。
B和T细胞
B细胞和T细胞作为最好的合作伙伴，共同作用，相互调节和分化，这表现为大量B细胞和T细胞共渗到TLS结构中。没有成熟B细胞的Jh小鼠CD4+和CD8+T细胞减少，Treg细胞表型增加。在卵巢癌的单细胞分析中，T细胞浸润越多的样本，TME中浸润的明显B细胞簇越丰富。CRC和TNBC的单细胞分析也证实了滤泡B细胞和T细胞之间的相互作用。在乳腺癌和卵巢癌中也获得了类似的结果，这表明TIL-B可能与T细胞一起在抗肿瘤免疫中发挥作用。然而，许多scRNA-seq研究仅仅关注这一现象，但其相互关系的原理还需要在体内和体外进一步评估。
769.祸根
血管内皮生长因子A被认为是血管生成的关键调节剂，血管生成是指从已有的血管中形成新的血管，如肿瘤血管生成。VEGF-A的产生受到转录因子如HIF-1或致癌基因的调控。它的促血管生成活性是由VEGF受体的激活介导的，该受体可在内皮细胞、肿瘤细胞和部分免疫细胞上表达
VEGF-A在支持肿瘤进展方面具有双重功能:一是诱导血管形成，二是作为免疫抑制因子。免疫系统已成为控制肿瘤生长的关键因素。CD8+T淋巴细胞是由成熟树突状细胞提呈肿瘤抗原衍生肽激活的，可以裂解肿瘤细胞。
然而，肿瘤发展出不同的逃脱机制来逃避免疫系统，如调节性T细胞的发展或诱导T细胞衰竭。不同的研究强调了VEGF-A对这种基于T细胞的免疫抑制的直接或间接影响。本文就抗血管生成药物的免疫调节作用作一综述。
Tregs通过调节效应T细胞功能在免疫稳态中发挥关键作用。Tregs的比例在荷瘤小鼠和癌症患者中增加，并且通常与较差的总体存活率有关。在癌症患者中观察到恶性积液中的VEGF-A与Treg的积累之间存在相关性，这表明VEGF-A对Treg的潜在作用。一项荟萃分析还显示，VEGF-A表达与肝细胞癌中的肿瘤内Treg呈正相关。因此，VEGF-A以直接或间接依赖的方式与肿瘤微环境中调节性T细胞的诱导和维持有关。
在癌症中，Tregs的积累可以通过不同的机制发生，例如预先存在的Tregs的扩增或传统的CD4+T细胞转化为Tregs。未成熟的树突细胞可以在荷瘤啮齿动物中以TGF-β依赖性方式诱导Tregs增殖。一项初步研究表明，肿瘤细胞系衍生的VEGF-A在早期影响造血祖细胞的发育，导致DC分化和成熟受损。DC分化的抑制是由VEGFR-2介导的。在小鼠模型中，HPCs上VEGF-A与VEGFR-1结合阻断了NF-κB活化从而阻断DC成熟。在癌症患者中，血浆增加的VEGF-A水平与外周血中未成熟DC的存在相关。成熟DC的减少与癌症患者外周血中髓源性抑制细胞的增加有关。MDSC，特别是Gr1+CD11b+CD115+MDSC也可以通过分泌IL-10和TGF-b或精氨酸酶在荷瘤小鼠和癌症患者中产生肿瘤特异性Treg。在小鼠和卵巢癌患者中，VEGF-A也以VEGF-2依赖的方式参与MDSC的增加。VEGF-A激活JAK2-STAT3通路促进MDSC的循环积累。肿瘤中VEGFR2+MDSC的积累导致预后不良。因此，VEGF-A可以同时作用于DC成熟和肿瘤宿主的MDSC。这些产生免疫抑制因子如TGF-b或IL-10的髓细胞可能参与了Treg的积累。此外，在舒尼替尼治疗期间，已观察到转移性肾细胞癌患者中MDSC下降和Tregs下降之间的相关性，表明MDSC和Tregs之间存在联系。
最近不同的研究强调了在荷瘤小鼠和癌症患者中表达VEGFR-2的Treg群体。在结直肠癌小鼠模型中，我们观察到一部分激活的/记忆性Treg表达VEGFR-2，并且VEGF-A以VEGFR-2依赖性方式诱导Treg增殖。在人类中，铃木等人表明VEGFR-2由人FoxP3highTregs选择性表达，但不在FoxP3lowTregs上表达，可能具有更强的抑制功能。浸润肿瘤的CD45RA-FoxP3+CD4+Tregs亚群也被报道在晚期胃癌患者中表达VEGFR-2，在这种情况下，VEGF-A增加Tregs增殖的能力已经被证实。
肿瘤组织中的VEGFR-2+Tregs也与临床结果相关，因为瘤内FoxP3+VEGFR-2+Tregs与瘤内FoxP3+VEGFR2-Tregs不同，其与较差的总生存率和无病生存率显着相关，它是结直肠癌患者复发和生存率低的独立因素，表明VEGFR-2+Tregs可能是结直肠癌预后的生物标志物。在某些肿瘤部位，肿瘤浸润性Treg的预后作用仍存在争议。VEGFR-2+Tregs而不是所有的Tregs可以更准确地评估患者的预后。此外，癌症患者可能会对专门针对VEGFR-2+Tregs而不是所有Tregs感兴趣，因为它可以帮助恢复有效的抗肿瘤反应，同时限制自身免疫性不良事件。
正如上文所述，VEGF-A可以阻断DC成熟，增加MDSC的积累。因此，未成熟DC不能有效激活T细胞。MDSC还通过不同的机制高效抑制效应T细胞:L-精氨酸酶耗尽，NO或ROS产生和CD40-CD40L连接。同样，肿瘤相关巨噬细胞表达PD-L1，PD-L1与PD-1结合，抑制TCR信号传导，导致T细胞失活。VEGF-A有助于TAM招募;主要进入血管发育不良的肿瘤区域，通过在巨噬细胞表面表达VEGFR-1，发挥趋化作用。然而，VEGF-A单独不足以激活它们，这需要其他肿瘤产生因子，如IL-4和IL-10。这些促炎细胞因子的上调似乎受到VEGF-A过表达的支持。
VEGF-A介导的异常肿瘤血管系统减少了肿瘤的T细胞浸润
虽然促血管生成因子驱动的肿瘤血管生成旨在促进肿瘤的血液供应，但诱导的血管网络是不正常的。其特点是血管混乱、不成熟、组织紊乱、灌注不良、渗透性差，部分是由肿瘤分泌的VEGF-A异常水平以及TGF-b、PDGF和血管生成素2等因子介导的。在许多人和小鼠实体肿瘤中，肿瘤血管系统的异常结构和功能对CD8+T细胞浸润产生屏障，并有助于维持具有免疫抑制作用的肿瘤微环境。导致血管异常形态的Rgs5基因的缺失在荷瘤小鼠中诱导血管正常化和CD8+T细胞浸润。几项体外研究表明，T细胞黏附减少导致的限制性迁移与内皮细胞的细胞间黏附分子1和血管细胞黏附分子1的减少有关。VEGF-A与IL-10、前列腺素E2协同作用也可诱导肿瘤内皮细胞FasL表达。在卵巢癌、结肠癌、膀胱癌、前列腺癌和肾癌中，FasL+内皮细胞获得了杀死T细胞的能力，同时允许FoxP3+treg积累和浸润。
在VEGF-A水平升高的肿瘤中，研究表明该因子及其受体在导致免疫缺陷的异常造血过程中发挥重要作用。小鼠暴露于与晚期癌症患者相似浓度的重组VEGF小鼠发生胸腺萎缩，CD4/CD8胸腺细胞数量减少。这些结果表明，VEGF-A直接干扰来自HPCs的T细胞胸腺发育，并可能导致与肿瘤相关的免疫缺陷。研究表明VEGF-A直接影响效应T细胞。事实上，在体外激活的T细胞和肿瘤浸润的T细胞都表达VEGFR-2。在晚期卵巢癌中，VEGF-A通过VEGFR-2直接抑制T细胞增殖和细胞毒活性。VEGF-A增加PD-1和其他免疫检查点CTLA-4、Tim-3和Lag-3在CD8+T细胞上的表达，但它们的共同表达与衰竭有关。最近，一项针对耐抗PD-1治疗的微卫星稳定结直肠癌患者的研究发现，VEGF-A依赖的免疫检查点上调与TOX转录因子有关。综上所述，VEGF-A作为一种免疫抑制因子调节免疫细胞。
在过去的十年中，已经开发并批准了不同的AA分子来治疗癌症患者。它们可分为三大类：小分子酪氨酸激酶抑制剂，例如舒尼替尼、索拉非尼和阿西替尼单克隆抗体，例如贝伐单抗和雷莫芦单抗，而单克隆抗体和融合蛋白直接靶向循环促血管生成因子或其存在于细胞膜上的受体。
舒尼替尼是目前用于治疗不同类型癌症的TKI，特别是转移性肾细胞癌。舒尼替尼治疗后，肾癌小鼠模型中脾脏FoxP3+Tregs和mRCC患者循环Tregs的百分比降低。舒尼替尼还降低了与肿瘤微环境中Treg减少相关的MDSC数量，并有利于肿瘤部位的CD4+和CD8+细胞浸润，同时降低CD8+T细胞上的PD-1表达。在小鼠肿瘤模型中，舒尼替尼可以抑制treg中CD4+CD25-naveT细胞的转化。在人类中，体外研究报告了接受舒尼替尼治疗的mRCC患者的Th1细胞因子反应显著改善。这种效应似乎与Treg的减少有关。此外，在RCC肿瘤细胞和肿瘤相关MDSC中，舒尼替尼抑制Stat3活性，导致肿瘤细胞凋亡，促进抗肿瘤作用。
索拉非尼与舒尼替尼一样，索拉非尼可以降低小鼠肝癌模型和HCC患者或RCC患者的Tregs和MDSC比例。然而，索拉非尼对T细胞功能的调节似乎与舒尼替尼不同，对Th1反应没有影响。一项研究索拉非尼对人外周血T细胞增殖和激活的影响的体外研究表明，索拉非尼的目标是导致T细胞免疫应答丧失的TCR信号中涉及的LCK磷酸化。有争议的是，研究表明这种治疗似乎上调了肿瘤特异性效应T细胞的功能，而PD-1在CD8+T细胞上的表达下调。目前，索拉非尼对T细胞功能的影响尚不清楚。
贝伐珠单抗，一种直接靶向VEGF-A的人源化抗VEGF-A单克隆抗体，降低了肿瘤小鼠和转移性结直肠癌患者中treg的比例。这一现象与treg中Ki67+表达的减少有关。在接受贝伐单抗治疗的mCRC患者中，Manzoni等人发现CD4、CD8和CD3淋巴细胞数量增加，而Tsavaris等人观察到循环T细胞的增殖和细胞因子产生优于仅接受化疗的患者。此外，抗VEGF-A在荷瘤小鼠中降低了瘤内CD8+T细胞上PD-1的表达，并限制了与衰竭相关的抑制性检查点的共同表达。最近，一项对非小细胞肺癌患者进行的研究显示，贝伐单抗加入基于顺铂和口服依托泊苷的化疗双联疗法，可降低血浆VEGF-A水平，改善细胞毒性T淋巴细胞反应，同时恢复DC功能。
抗血管生成对免疫细胞的间接影响
AA治疗可使血管系统暂时正常化，有利于免疫细胞浸润肿瘤。然而，一些报道也表明缺氧可能增强，特别是在长时间的AA治疗期间。低氧通过选择更多的恶性细胞和诱导免疫抑制微环境促进肿瘤进展。它可以导致髓细胞产生免疫抑制表型或增强调节性T细胞功能。然而，最近的研究强调，抗VEGF-A治疗介导的严重缺氧直接增强了CD8+T细胞的功能，并以HIF-1依赖的方式。这方面的抗血管生成的影响需要进一步的研究。
抗VEGF-A/VEGFR治疗与免疫疗法的组合
为了增强抗肿瘤作用，AA联合免疫治疗如免疫检查点阻断引起了人们的极大兴趣。在小鼠肿瘤模型中，VEGF-A/VEGFR-2和PD-1抑制剂在表达VEGF-A的肿瘤中诱导了强烈的协同抗肿瘤反应，与MSS结直肠癌小鼠模型中的单一疗法相比，抑制了T细胞衰竭。在小鼠肺癌模型中进行了两项使用抗VEGF/VEGFR联合抗PD-L1的研究。他们已经证明了强大的抗肿瘤作用，这与TIL和T细胞反应的增加有关。抗VEGFR-2和抗PD-L1的联合可以挽救PD-1/Tim3衰竭T细胞表型，同时提高总生存率。在临床前小鼠模型中，阿西替尼与ICB的联合产生了协同治疗效果。
抗VEGF-A/VEGFR治疗与免疫疗法的组合
基于来自临床前研究的有趣结果，已经进行了许多临床试验来评估癌症患者的联合治疗。2014年，一项I期临床试验对46例转移性黑色素瘤患者进行了伊匹单抗和贝伐单抗联合应用的研究。作者观察到VCAM-1和其他粘附分子在瘤内内皮细胞上的上调导致了内皮细胞的激活。此外，CD8+T细胞通过肿瘤血管的运输增强。当贝伐单抗与伊匹单抗联合使用时，贝伐单抗似乎能影响肿瘤血管形态和免疫反应。虽然抗肿瘤反应的有效性已经被证明，但重要的免疫相关不良事件被诱导。一项在mRCC患者中进行的小队列研究探讨了抗PD-L1和贝伐单抗的效果。他们强调了类似的发现，包括抗原特异性T细胞的迁移改善，细胞因子和趋化因子的产生增加，特别是参与T细胞运输的CX3CL1。联合AA药物和ICB的治疗方法已经在III期临床试验中显示出了它们的有效性，并且最近在不同的地方被批准atezolizumab和贝伐珠单抗与非小细胞肺癌化疗atezolizumab和贝伐珠单抗治疗不可切除的HCCpembrolizumab加lenvatinib晚期子宫内膜癌pembrolizumab加阿西替尼治疗RCC，v)阿西替尼加阿维鲁单抗治疗RCC。与单独使用每种药物相比，这些联合用药未报告不良事件的显著增加。表2总结了这些临床试验的结果。
770.变异
令人信服的证据支持炎症成分参与癌症发展的不同阶段，包括癌变、癌症侵袭和转移。然而，在流行病学和实验研究中，以嗜酸性粒细胞显着浸润到炎症部位为特征的过敏原诱导的气道炎症与癌症风险呈负相关。嗜酸性粒细胞浸润在临床的各种实体瘤中也经常观察到，并且在大多数研究中通常与良好的预后相关，表明嗜酸性粒细胞具有潜在的抗肿瘤作用。这引发了大量研究，以解决所涉及的潜在机制。几项研究已经证明了体内和体外嗜酸性粒细胞的抗肿瘤功能并强调了各种机制，概括为细胞毒性颗粒和酶的脱颗粒以直接杀死肿瘤细胞，以及产生广泛的免疫活性因子来调节肿瘤环境。然而，关于嗜酸性粒细胞对肿瘤转移的直接影响的信息很少。
肿瘤微环境中的嗜酸性炎症也可能导致转移。嗜酸性粒细胞相关细胞因子，如白细胞介素-5，是影响过敏性炎症中嗜酸性粒细胞分化和存活的关键因素。虽然混杂因素使嗜酸性炎症和肿瘤之间的关系复杂化，但已有文献表明IL-5通过嗜酸性粒细胞形成肺的转移性定植。据报道，嗜酸性过氧化物酶在4T1乳腺癌模型中促进肿瘤转移。通过组织染色，EPX也被认为是预测原发性肺腺癌患者临床结局的潜在生物标志物。这些研究表明，嗜酸性粒细胞及其介质在癌症转移中的作用可能比之前所了解的要大得多。因此，应该重新考虑嗜酸性粒细胞的抗肿瘤作用，直到有更多的证据说明嗜酸性粒细胞在癌症转移中的作用机制。
以前报道，C-C趋化因子配体6是一种主要由单核细胞或巨噬细胞中产生的趋化因子，过度表达CCL6可以加速肿瘤生长，并增加小鼠肿瘤局部和转移扩散。CCL6与人C-C趋化因子MPIF-1/CCL23具有同源性，MPIF-1/CCL23在肿瘤组织中显著上调。CCL23的高表达与癌症患者的加速进展和短生存期相关。前期研究表明L23结合并激活C-C趋化因子受体1，表达于多种免疫细胞和肿瘤细胞表面，促进肿瘤转移。在这里，我们假设R1信号通路参与了嗜酸性粒细胞相关的肿瘤转移。因此，我们研究了嗜酸性粒细胞在炎症作用下对实验性肿瘤细胞转移的作用，发现嗜酸性粒细胞促进了CCL6依赖的转移性肿瘤的生长。
研究结果
1.卵清蛋白诱导的气道炎症和葡聚糖硫酸钠诱导的结肠炎症促进小鼠转移
为了确定伴有嗜酸性粒细胞增多的炎症对肿瘤转移的影响，我们首先在我们首先建立了C57BL/6野生型小鼠典型卵清蛋白诱导哮喘模型后的黑色素瘤肺转移模型。我们观察到与对照小鼠相比，气道炎症小鼠的肺转移显着增。
然后建立实验性葡聚糖硫酸钠诱导的结肠炎模型，然后将肿瘤细胞注射到腹腔中。此外，DSS诱导的结肠炎症导致结肠转移的加重表型。
随后探索缓解炎症以防止转移的作用。广谱抗炎药地塞米松可有效抑制气道炎症以减少肺转移。
为了确认嗜酸性粒细胞增多，我们对OVA模型中的肺组织和DSS模型中的结肠进行了免疫组织化学和流式细胞术分析。结果确定了气道炎症中的嗜酸性粒细胞浸润。
DSS诱导的结肠炎表现为结肠黏膜中大量白细胞浸润，包括嗜酸性粒细胞。
嗜酸性粒细胞缺乏小鼠减弱了OVA刺激后的肺转移，而在DSS治疗后它们对结肠转移没有影响。这与嗜酸性粒细胞缺乏消除OVA诱导的气道炎症但未能缓解DSS诱导的结肠炎的证据一致
2.嗜酸性粒细胞增多对于Cd3δ-Il-5转基因小鼠骨转移增加是必不可少的
接下来，为了研究持续性嗜酸性粒细胞增多对体内转移的长期影响，我们利用了Cd3δ-Il-5转基因小鼠，如图2A所示骨髓中产生了非常高水平的嗜酸性粒细胞，并维持在外周血中。通过尾动脉注射肿瘤细胞将肿瘤细胞输送到髂总动脉下游的器官，主要在下脊柱和后肢中高频发生骨转移。与WT小鼠中较少的脊柱转移相反，我们在Il-5Tg小鼠中观察到更多可见的色素性脊柱病变。
据报道，肿瘤细胞的尾静脉注射很少导致骨转移。然而，除了更多的脊柱转移数量外，Il-5Tg小鼠的转移风险显着更高。在胫骨和股骨中也证实了类似的结果。股骨的组织学检查显示Il-5Tg小鼠的早期定植和明显的肿瘤病灶。
鉴于IL-5已被证明通过调节多种宿主细胞来支持转移，包括嗜酸性粒细胞、调节性T细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，我们接下来确定了骨转移增加和嗜酸性粒细胞的联系。为此，我们将Il-5Tg小鼠与Eos-null小鼠交叉以消除嗜酸性粒细胞。然后，我们用WT、Il-5Tg、Il-5Tg和Eos-null小鼠的BM重建辐照WT小鼠，以排除BM基质细胞对骨转移的贡献。注射肿瘤细胞后，接受来自Il-5Tg和Eos-null供体的BM的嵌合小鼠没有表现出转移数量和肿瘤负荷的增加。这些结果证实嗜酸性粒细胞增多对于增加Il-5Tg小鼠的骨转移是必不可少的。
3.嗜酸性粒细胞直接支持肿瘤细胞迁移和转移形成
鉴于观察到Il-5Tg小鼠早期骨转移增强，我们研究了嗜酸性粒细胞是否能直接促进肿瘤细胞的生存和生长。我们研究了嗜酸性粒细胞是否可以直接促进肿瘤细胞的存活和生长。通过进行体外实验，在不存在嗜酸性粒细或存在嗜酸性粒细胞的情况下培养肿瘤细胞，我们发现肿瘤细胞的克隆活性没有明显改变。考虑到嗜酸性粒细胞可能会诱导肿瘤细胞凋亡和坏死，我们评估了与嗜酸性粒细胞共培养的肿瘤细胞的存活率。没有发现嗜酸性粒细胞对肿瘤细胞死亡的显着影响。类似的发现表明，有或没有嗜酸性粒细胞，EdU阳性增殖肿瘤细胞的比例没有明显差异，肿瘤细胞的细胞周期也没有变化。这些结果表明嗜酸性粒细胞对改变肿瘤细胞生长没有实质性影响。
随后，我们在体外进行了迁移实验。在培养过程中，与嗜酸性粒细胞直接或间接接触后，肿瘤细胞的迁移能力显著增强，提示嗜酸性粒细胞以接触无关的方式促进肿瘤细胞的迁移。用来从Il-5Tg小鼠和对照小鼠的BM上清液进行迁移试验，研究结果表明，嗜酸性粒细胞来源的因子可能促进肿瘤细胞迁移。
我们将肿瘤细胞与嗜酸性粒细胞混合，然后将混合物静脉内共注射到WT小鼠中，与单独注射肿瘤细胞相比，这导致肺转移增加。在平行实验中，嗜酸性粒细胞在肿瘤细胞静脉注射后立即被过继转移，这导致了类似的结果。
接下来我们研究了嗜酸性粒细胞与癌症患者转移之间的关系。与非癌症患者的胸腔积液相比，胸膜转移患者的恶性胸腔积液检测到更多的嗜酸性粒细胞，其他免疫细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞没有变化。
6在嗜酸性粒细胞诱导的肿瘤细胞迁移和嗜酸性粒细胞依赖的转移形成中至关重要
我们的目的是确定嗜酸性粒细胞促进肿瘤细胞迁移和转移形成的有效因素。既往研究报道CCL2、CCL3、CCL5、CCL6、CCL8、CXCL12、CXCL14等细胞因子和趋化因子直接或间接靶向肿瘤细胞促进转移。我们采用实时定量聚合酶链反应从Il-5Tg小鼠和WT小鼠的BM细胞中筛选一组细胞因子和趋化因子。CCL6是Il-5Tg小鼠中最丰富的细胞因。由于CCL23已被确定为小鼠CCL6的人类同源基因，我们随后评估了人类样本中的CCL23水平，并发现相对于非癌症患者的胸腔积液，MPE中CCL23浓度增加。此外，CCL6的高分泌主要在嗜酸性粒细胞中发现。为了确定嗜酸性粒细胞衍生的CCL6是否参与肿瘤细胞迁移和转移，我们产生了Ccl6敲除小鼠并将它们与Il-5Tg小鼠杂交。相对于Il-5Tg小鼠，Il-5Tg和Ccl6/小鼠的嗜酸性粒细胞的基础数量没有差异。分离来自Il-5Tg小鼠的Eos和来自Il-5Tg和Ccl6/小鼠的EosCcl6/两种类型的嗜酸性粒细胞以进行体外迁移测定，值得注意的是，向EosCcl6/迁移的肿瘤细胞的数量减少了。
嗜酸性粒细胞或CCL6缺失不影响体内基线肺转移，而嗜酸性粒细胞CCL6缺失显著减少嗜酸性粒细胞依赖性肺转移。与Il-5Tg小鼠相比，Il-5Tg和Ccl6/小鼠通过尾动脉注射肿瘤细胞后骨转移也少得多。此外，静脉注射肿瘤细胞后，在CCL6缺乏的Il-5Tg小鼠中，骨转移数的增加和肿瘤负荷均有所降低。总之，这些观察结果表明CCL6在体内对嗜酸性粒细胞诱导的肿瘤细胞迁移和嗜酸性粒细胞依赖的转移形成至关重要。
5.抑制CCL6受体CCR1可减轻肿瘤细胞迁移和转移的形成
据报道，CCR1是一种推定的CCL6受体。我们探讨了嗜酸性粒细胞衍生的CCL6是否可以通过CCR1将肿瘤细胞募集到转移部位。我们通过shRNA稳定敲除B16-F10细胞中的CCR1，慢病毒非靶向shRNA作为对照。CCR1缺陷的B16-F10细胞向嗜酸性粒细胞或嗜酸性粒细胞培养上清液的迁移显着减少。CCR1缺陷的B16-F10细胞在Il-5Tg小鼠中也显示出较少的骨转移，在OVA攻击的小鼠中显示出较少的肺转移。这些结果证明，CCR1在肿瘤细胞中的表达对于嗜酸性粒细胞诱导的肿瘤细胞迁移和转移形成至关重要。
我们通过使用CCR1特异性抑制剂BX471进一步检测了CCR1抑制对肿瘤细胞的影响。BX471显着减弱了体外嗜酸性粒细胞上清液诱导的B16-F10细胞的迁移。BX471处理的肿瘤细胞在体内发生的骨转移明显减少。由于嗜酸性粒细胞中的CCL6缺失或CCR1在肿瘤细胞中的抑制足以缓解嗜酸性粒细胞诱导的肿瘤细胞迁移和转移形成，因此R1信号传导可能是预防嗜酸性粒细胞依赖性肿瘤转移的有价值的治疗策略。
研究结论
证据表明炎症成分有助于癌症的发展。然而，涉及几种炎症性疾病的嗜酸性粒细胞在癌症转移中并未得到充分探索。我们发现气道炎性嗜酸性粒细胞增多和伴有嗜酸性粒细胞浸润的结肠炎症都与小鼠转移增加有关。嗜酸性粒细胞增多是富含嗜酸性粒细胞的Cd3-Il-5转基因小鼠骨转移增加的原因。我们还观察到有胸膜转移的癌症患者的恶性胸腔积液中嗜酸性粒细胞增多。从机制上讲，嗜酸性粒细胞通过分泌CCL6促进肿瘤细胞迁移和转移形成。在Il-5Tg小鼠中Ccl6的基因敲除显着减弱了骨转移。此外，抑制肿瘤细胞中的CCR1可减少肿瘤细胞的迁移和转移。因此，我们的研究确定了嗜酸性粒细胞的CCL6依赖性促转移活性，它可以通过靶向CCR1来抑制，并代表了一种预防转移性疾病的方法。在目前的研究结果和上述讨论的基础上，应更加关注评估癌症患者转移相关的组织嗜酸性粒细胞增多。在这里，我们预测通过嗜酸性粒细胞浸润直接靶向炎症或阻断嗜酸性粒细胞相关趋化因子途径可以在癌症患者中获得临床益处。我们也呼吁警惕肿瘤患者嗜酸性粒细胞增多引起的转移风险和不良预后。我们已经确定了以前未知的嗜酸性粒细胞在支持肿瘤细胞募集方面的CCL6依赖性促转移活性，它可以被CCR1抑制剂靶向，并且可能代表一种预防转移性疾病的方法。
研究优点
应用多种小鼠模型及人类样本进行相互验证，实验设计严谨，工作量较大。
借鉴：尾静脉注射以后可改为尾动脉注射，更易促转移。
研究缺点
静脉或气管注入肿瘤细胞后，检测胸腔积液中其他类型免疫细胞没有变化，进一步实验分析转移肿瘤内各免疫细胞的变化是否有差异。
771.这已经不重要了
血管内皮生长因子A被认为是血管生成的关键调节剂，血管生成是指从已有的血管中形成新的血管，如肿瘤血管生成。VEGF-A的产生受到转录因子如HIF-1或致癌基因的调控。它的促血管生成活性是由VEGF受体的激活介导的，该受体可在内皮细胞、肿瘤细胞和部分免疫细胞上表达
VEGF-A在支持肿瘤进展方面具有双重功能:一是诱导血管形成，二是作为免疫抑制因子。免疫系统已成为控制肿瘤生长的关键因素。CD8+T淋巴细胞是由成熟树突状细胞提呈肿瘤抗原衍生肽激活的，可以裂解肿瘤细胞。
然而，肿瘤发展出不同的逃脱机制来逃避免疫系统，如调节性T细胞的发展或诱导T细胞衰竭。不同的研究强调了VEGF-A对这种基于T细胞的免疫抑制的直接或间接影响。本文就抗血管生成药物的免疫调节作用作一综述。
调节性T细胞
Tregs通过调节效应T细胞功能在免疫稳态中发挥关键作用。Tregs的比例在荷瘤小鼠和癌症患者中增加，并且通常与较差的总体存活率有关。在癌症患者中观察到恶性积液中的VEGF-A与Treg的积累之间存在相关性，这表明VEGF-A对Treg的潜在作用。一项荟萃分析还显示，VEGF-A表达与肝细胞癌中的肿瘤内Treg呈正相关。因此，VEGF-A以直接或间接依赖的方式与肿瘤微环境中调节性T细胞的诱导和维持有关。
VEGF-A对调节性T细胞的间接诱导
在癌症中，Tregs的积累可以通过不同的机制发生，例如预先存在的Tregs的扩增或传统的CD4+T细胞转化为Tregs。未成熟的树突细胞可以在荷瘤啮齿动物中以TGF-β依赖性方式诱导Tregs增殖。一项初步研究表明，肿瘤细胞系衍生的VEGF-A在早期影响造血祖细胞的发育，导致DC分化和成熟受损。DC分化的抑制是由VEGFR-2介导的。在小鼠模型中，HPCs上VEGF-A与VEGFR-1结合阻断了NF-κB活化从而阻断DC成熟。在癌症患者中，血浆增加的VEGF-A水平与外周血中未成熟DC的存在相关。成熟DC的减少与癌症患者外周血中髓源性抑制细胞的增加有关。MDSC，特别是Gr1+CD11b+CD115+MDSC也可以通过分泌IL-10和TGF-b或精氨酸酶在荷瘤小鼠和癌症患者中产生肿瘤特异性Treg。在小鼠和卵巢癌患者中，VEGF-A也以VEGF-2依赖的方式参与MDSC的增加。VEGF-A激活JAK2-STAT3通路促进MDSC的循环积累。肿瘤中VEGFR2+MDSC的积累导致预后不良。因此，VEGF-A可以同时作用于DC成熟和肿瘤宿主的MDSC。这些产生免疫抑制因子如TGF-b或IL-10的髓细胞可能参与了Treg的积累。此外，在舒尼替尼治疗期间，已观察到转移性肾细胞癌患者中MDSC下降和Tregs下降之间的相关性，表明MDSC和Tregs之间存在联系。
VEGF-A直接促进调节性T细胞增殖
最近不同的研究强调了在荷瘤小鼠和癌症患者中表达VEGFR-2的Treg群体。在结直肠癌小鼠模型中，我们观察到一部分激活的/记忆性Treg表达VEGFR-2，并且VEGF-A以VEGFR-2依赖性方式诱导Treg增殖。在人类中，铃木等人表明VEGFR-2由人FoxP3highTregs选择性表达，但不在FoxP3lowTregs上表达，可能具有更强的抑制功能。浸润肿瘤的CD45RA-FoxP3+CD4+Tregs亚群也被报道在晚期胃癌患者中表达VEGFR-2，在这种情况下，VEGF-A增加Tregs增殖的能力已经被证实。
肿瘤组织中的VEGFR-2+Tregs也与临床结果相关，因为瘤内FoxP3+VEGFR-2+Tregs与瘤内FoxP3+VEGFR2-Tregs不同，其与较差的总生存率和无病生存率显着相关，它是结直肠癌患者复发和生存率低的独立因素，表明VEGFR-2+Tregs可能是结直肠癌预后的生物标志物。在某些肿瘤部位，肿瘤浸润性Treg的预后作用仍存在争议。VEGFR-2+Tregs而不是所有的Tregs可以更准确地评估患者的预后。此外，癌症患者可能会对专门针对VEGFR-2+Tregs而不是所有Tregs感兴趣，因为它可以帮助恢复有效的抗肿瘤反应，同时限制自身免疫性不良事件。
效应T细胞
效应T细胞浸润或激活的破坏是肿瘤诱导免疫抑制的重要机制。据报道，VEGF-A也参与这些机制。
VEGF-A介导的免疫抑制状态抑制效应T细胞功能
正如上文所述，VEGF-A可以阻断DC成熟，增加MDSC的积累。因此，未成熟DC不能有效激活T细胞。MDSC还通过不同的机制高效抑制效应T细胞:L-精氨酸酶耗尽，NO或ROS产生和CD40-CD40L连接。同样，肿瘤相关巨噬细胞表达PD-L1，PD-L1与PD-1结合，抑制TCR信号传导，导致T细胞失活。VEGF-A有助于TAM招募;主要进入血管发育不良的肿瘤区域，通过在巨噬细胞表面表达VEGFR-1，发挥趋化作用。然而，VEGF-A单独不足以激活它们，这需要其他肿瘤产生因子，如IL-4和IL-10。这些促炎细胞因子的上调似乎受到VEGF-A过表达的支持。
VEGF-A介导的异常肿瘤血管系统减少了肿瘤的T细胞浸润
虽然促血管生成因子驱动的肿瘤血管生成旨在促进肿瘤的血液供应，但诱导的血管网络是不正常的。其特点是血管混乱、不成熟、组织紊乱、灌注不良、渗透性差，部分是由肿瘤分泌的VEGF-A异常水平以及TGF-b、PDGF和血管生成素2等因子介导的。在许多人和小鼠实体肿瘤中，肿瘤血管系统的异常结构和功能对CD8+T细胞浸润产生屏障，并有助于维持具有免疫抑制作用的肿瘤微环境。导致血管异常形态的Rgs5基因的缺失在荷瘤小鼠中诱导血管正常化和CD8+T细胞浸润。几项体外研究表明，T细胞黏附减少导致的限制性迁移与内皮细胞的细胞间黏附分子1和血管细胞黏附分子1的减少有关。VEGF-A与IL-10、前列腺素E2协同作用也可诱导肿瘤内皮细胞FasL表达。在卵巢癌、结肠癌、膀胱癌、前列腺癌和肾癌中，FasL+内皮细胞获得了杀死T细胞的能力，同时允许FoxP3+treg积累和浸润。
由VEGF-A诱导的肿瘤内皮细胞粘附分子的下调和FasL的表达是减少T细胞对肿瘤浸润的主要原因。
在VEGF-A水平升高的肿瘤中，研究表明该因子及其受体在导致免疫缺陷的异常造血过程中发挥重要作用。小鼠暴露于与晚期癌症患者相似浓度的重组VEGF小鼠发生胸腺萎缩，CD4/CD8胸腺细胞数量减少。这些结果表明，VEGF-A直接干扰来自HPCs的T细胞胸腺发育，并可能导致与肿瘤相关的免疫缺陷。研究表明VEGF-A直接影响效应T细胞。事实上，在体外激活的T细胞和肿瘤浸润的T细胞都表达VEGFR-2。在晚期卵巢癌中，VEGF-A通过VEGFR-2直接抑制T细胞增殖和细胞毒活性。VEGF-A增加PD-1和其他免疫检查点CTLA-4、Tim-3和Lag-3在CD8+T细胞上的表达，但它们的共同表达与衰竭有关。最近，一项针对耐抗PD-1治疗的微卫星稳定结直肠癌患者的研究发现，VEGF-A依赖的免疫检查点上调与TOX转录因子有关。综上所述，VEGF-A作为一种免疫抑制因子调节免疫细胞。
抗血管生成疗法
抗VEGF-A/VEGFR疗法调节免疫细胞，包括T细胞
在过去的十年中，已经开发并批准了不同的AA分子来治疗癌症患者。它们可分为三大类：小分子酪氨酸激酶抑制剂，例如舒尼替尼、索拉非尼和阿西替尼单克隆抗体，例如贝伐单抗和雷莫芦单抗，而单克隆抗体和融合蛋白直接靶向循环促血管生成因子或其存在于细胞膜上的受体。
舒尼替尼是目前用于治疗不同类型癌症的TKI，特别是转移性肾细胞癌。舒尼替尼治疗后，肾癌小鼠模型中脾脏FoxP3+Tregs和mRCC患者循环Tregs的百分比降低。舒尼替尼还降低了与肿瘤微环境中Treg减少相关的MDSC数量，并有利于肿瘤部位的CD4+和CD8+细胞浸润，同时降低CD8+T细胞上的PD-1表达。在小鼠肿瘤模型中，舒尼替尼可以抑制treg中CD4+CD25-naveT细胞的转化。在人类中，体外研究报告了接受舒尼替尼治疗的mRCC患者的Th1细胞因子反应显著改善。这种效应似乎与Treg的减少有关。此外，在RCC肿瘤细胞和肿瘤相关MDSC中，舒尼替尼抑制Stat3活性，导致肿瘤细胞凋亡，促进抗肿瘤作用
索拉非尼与舒尼替尼一样，索拉非尼可以降低小鼠肝癌模型和HCC患者或RCC患者的Tregs和MDSC比例。然而，索拉非尼对T细胞功能的调节似乎与舒尼替尼不同，对Th1反应没有影响。一项研究索拉非尼对人外周血T细胞增殖和激活的影响的体外研究表明，索拉非尼的目标是导致T细胞免疫应答丧失的TCR信号中涉及的LCK磷酸化。有争议的是，研究表明这种治疗似乎上调了肿瘤特异性效应T细胞的功能，而PD-1在CD8+T细胞上的表达下调。目前，索拉非尼对T细胞功能的影响尚不清楚。
贝伐珠单抗，一种直接靶向VEGF-A的人源化抗VEGF-A单克隆抗体，降低了肿瘤小鼠和转移性结直肠癌患者中treg的比例。这一现象与treg中Ki67+表达的减少有关。在接受贝伐单抗治疗的mCRC患者中，Manzoni等人发现CD4、CD8和CD3淋巴细胞数量增加，而Tsavaris等人观察到循环T细胞的增殖和细胞因子产生优于仅接受化疗的患者。此外，抗VEGF-A在荷瘤小鼠中降低了瘤内CD8+T细胞上PD-1的表达，并限制了与衰竭相关的抑制性检查点的共同表达。最近，一项对非小细胞肺癌患者进行的研究显示，贝伐单抗加入基于顺铂和口服依托泊苷的化疗双联疗法，可降低血浆VEGF-A水平，改善细胞毒性T淋巴细胞反应，同时恢复DC功能。
抗血管生成对免疫细胞的间接影响
AA治疗可使血管系统暂时正常化，有利于免疫细胞浸润肿瘤。然而，一些报道也表明缺氧可能增强，特别是在长时间的AA治疗期间。低氧通过选择更多的恶性细胞和诱导免疫抑制微环境促进肿瘤进展。它可以导致髓细胞产生免疫抑制表型或增强调节性T细胞功能。然而，最近的研究强调，抗VEGF-A治疗介导的严重缺氧直接增强了CD8+T细胞的功能，并以HIF-1依赖的方式。这方面的抗血管生成的影响需要进一步的研究。
抗VEGF-A/VEGFR治疗与免疫疗法的组合
为了增强抗肿瘤作用，AA联合免疫治疗如免疫检查点阻断引起了人们的极大兴趣。在小鼠肿瘤模型中，VEGF-A/VEGFR-2和PD-1抑制剂在表达VEGF-A的肿瘤中诱导了强烈的协同抗肿瘤反应，与MSS结直肠癌小鼠模型中的单一疗法相比，抑制了T细胞衰竭。在小鼠肺癌模型中进行了两项使用抗VEGF/VEGFR联合抗PD-L1的研究。他们已经证明了强大的抗肿瘤作用，这与TIL和T细胞反应的增加有关。抗VEGFR-2和抗PD-L1的联合可以挽救PD-1/Tim3衰竭T细胞表型，同时提高总生存率。在临床前小鼠模型中，阿西替尼与ICB的联合产生了协同治疗效果。
抗VEGF-A/VEGFR治疗与免疫疗法的组合
基于来自临床前研究的有趣结果，已经进行了许多临床试验来评估癌症患者的联合治疗。2014年，一项I期临床试验对46例转移性黑色素瘤患者进行了伊匹单抗和贝伐单抗联合应用的研究。作者观察到VCAM-1和其他粘附分子在瘤内内皮细胞上的上调导致了内皮细胞的激活。此外，CD8+T细胞通过肿瘤血管的运输增强。当贝伐单抗与伊匹单抗联合使用时，贝伐单抗似乎能影响肿瘤血管形态和免疫反应。虽然抗肿瘤反应的有效性已经被证明，但重要的免疫相关不良事件被诱导。一项在mRCC患者中进行的小队列研究探讨了抗PD-L1和贝伐单抗的效果。他们强调了类似的发现，包括抗原特异性T细胞的迁移改善，细胞因子和趋化因子的产生增加，特别是参与T细胞运输的CX3CL1。
772.反向输出
结直肠癌是全球第三大常见癌症，平均5年总生存率为60%。原发性CRC可通过手术治愈；然而，在转移阶段，OS显着降低。在转移性结直肠癌中，患者接受治疗性手术或围手术期或姑息性化疗和靶向治疗。
在诊断时，20%–30%的患者患有同步肝转移，所有CRC患者中的50%–75%会发生肝转移，这是导致死亡的主要原因。为了提高OS，我们需要进一步了解mCRC并确定其他治疗靶点。虽然临床前研究集中在原发肿瘤和转移过程，但临床挑战在于转移患者的最佳治疗。此外，没有常用的免疫活性动物模型重现CRCpTU和转移的生长，使得我们对于了解转移性CRC充满挑战。
肿瘤细胞在复杂的微环境中生长，涉及驱动肿瘤生长、侵袭和转移的细胞外和细胞内信号。组织力学特性的变化既可以先于疾病发展，也可以推动疾病发展，肿瘤“硬度”与几种肿瘤类型的预后相关。先前的研究表明，包括乳腺癌和胰腺导管腺癌在内的几种实体瘤的疾病进展与其弹性模量相关。
组织刚度是组织抵抗变形的程度，由应力和应变之间的关系描述。在组织水平上，刚度受细胞骨架和细胞外基质的控制。纤维状胶原蛋白是最丰富的ECM支架蛋白，对组织刚度有显着影响。富含胶原蛋白I的异常ECM重构已被确定为癌症进展过程中组织硬化的主要原因。作为ECM的主要来源，癌相关成纤维细胞通过表达赖氨酰氧化酶来进一步改变肿瘤机械环境，赖氨酰氧化酶是一种胺氧化酶，可启动胶原蛋白的共价内和分子间交联过程。在实验模型中，通过LOX抑制来抑制基质硬化可改善肿瘤生长并改善治疗。因此，CAF被认为是限制癌症进展的有希望的治疗靶点。
肿瘤微环境在为肿瘤提供血液供应方面也起着关键作用。通过使用单克隆抗体、VEGF陷阱或多靶点酪氨酸激酶抑制剂靶向血管内皮生长因子信号通路来抑制mCRC血管生成。目前，疗效不足和耐药性限制了抗血管生成疗法的益处。此外，内皮细胞根据机械环境调节其屏障能力和生长。具体而言，坚硬的基质促进EC增殖并可能导致血管完整性缺陷，这表明机械环境可能会影响肿瘤中的EC行为，从而影响抗VEGF的功效.本研究旨在阐明转移性血管生成是否受机械微环境的影响，机械微环境可以通过mCRC中转移相关的成纤维细胞激活进行调节，以及是否可以改变这种MAF激活以提高抗血管生成治疗的疗效。
1、CRC中的MAF高度激活
在LM中观察到aSMA、p-MLC2和COL-I的显着更高表达，表明MAF的肌成纤维细胞和ECM重塑特征。
接下来，从CRC患者的pTU和LM中分离出原代成纤维细胞。MAF显示出aSMA和p-MLC2的显着上调，证实了肌成纤维细胞和细胞收缩性信号的增加。FAs的量化显示MAFs中FAs的平均面积更大，支持CRCMAFs被高度激活。
2、晚期CRC患者的ECM重构和硬化特征
为了鉴定与肝转移相关的基因表达特征，我们对CRC患者的pTU和LM进行了RNA测序。使用通路相互作用数据库对LM中上调基因进行的基因集分析揭示了整合素信号传导的显着富集。为了进一步表征成纤维细胞的基因表达，我们在成功富集后对分离的原代CAF和MAF进行了RNA-seq。
我们鉴定了3，721个差异表达的基因。GO确定了MAF中上调的肌成纤维细胞/ECM重塑特征。KEGG确定了ECM-受体相互作用和FA特征和PID确定了整合素信号。此外，基因集富集分析还揭示了差异表达基因的肌动蛋白介导的细胞收缩、FA、ECM成分、肌生成和血管生成特征的强烈富集。
3、MAFs增加微环境硬度，支持血管生成
我们进行了凝胶重塑分析，并观察到MAF显示出更密集、更复杂的F-肌动蛋白网络，并且可以比CAF更大程度地收缩凝胶。在新鲜和冷冻保存的组织中，我们观察到LM的基质硬度显着增加。基质硬度与来自同一患者的样本中的COL-I、aSMA和p-MLC2表达相关。
基质硬化调节EC增殖、血管生成、血管生长和分支，为了研究这种联系，我们评估了LM中的脉管系统，并观察了基质硬度和CD31血管面积之间的相关性。当在凝胶内培养时，允许成纤维细胞重塑基质，MAFs诱导EC发芽的程度显着高于CAFs。因此，MAF支持伴随局部ECM重塑的细胞因子产生血管生成。
4、肾素-血管紧张素系统抑制目标成纤维细胞
对新鲜分离的MAF与肝源性成纤维细胞的qPCR分析显示RAS系统的所有关键成分。此外，MAFs表达的AGT和AGTR1水平显着高于CAFs。为了表征RAS靶向对MAF功能的影响，我们在用氯沙坦或卡托普利治疗后进行了凝胶收缩试验。在低浓度和高浓度时，两者都显着降低了MAF凝胶收缩。
5、RAS抑制降低转移基质硬度并重塑微环境
与无高血压组和非RAS治疗组2相比，接受抗RAS药物治疗的患者组织硬度显着降低。进一步评估是否可以通过MAF激活的下调来解释转移刚度的差异。虽然高血压与pMLC2染色的增加相关，但我们没有观察到对aSMA和COL-I的影响。在所有组中，抗RAS治疗显示MAF激活和ECM沉积显着减少。抗RAS药物的作用独立于特定的RAS抑制治疗。观察到转移僵硬与COL-I、aSMA和p-MLC2表达之间呈正相关，表明MAF激活水平有助于组织僵硬在LM。总之，接受抗RAS治疗的患者显示出低肌成纤维细胞/ECM特征，这解释了转移硬化的减少。
6、AT1R信号转导通过RhoA介导MAF激活
接下来，作者想确定RAS抑制如何导致MAF激活减少。体外用氯沙坦或卡托普利处理MAF表明LOX和COL1A1mRNA表达降低。p-MLC2在RAS抑制后也显着减少。氯沙坦和卡托普利治疗显着降低了ARHGEF1的酪氨酸磷酸化，并导致活性RhoA减少。类似地，ARHGEF1的敲低导致p-MLC2减少，支持血管紧张素-ARHGEF1-RhoA轴在MAF中的作用。总的来说，我们结果表明RAS通路抑制剂通过抑制MAF主动收缩以及减少胶原蛋白生成和交联来阻止基质硬化，从而改善肿瘤纤维化过程。
7、RAS抑制增加了贝伐单抗的抗血管生成作用
基质硬度不受单独贝伐单抗治疗的影响。在Bev-组中，与非RAS治疗的高血压患者和无高血压患者相比，抗RAS治疗导致组织硬度降低。类似地，在Bev组中，在抗RAS治疗的患者中也观察到了相同的基质硬度降低。此外，抗RAS治疗组的硬度降低与特定治疗无关。单独的贝伐单抗治疗不影响LM内的COL-I、aSMA和p-MLC2。为了评估抗血管生成治疗和RAS抑制对血管系统的综合影响，我们测量了一大群CRCLM中的血管密度。与Bev-组相比，Bev+组的血管密度显着降低了48.7%±8.2%。然而，与非RAS、Bev+治疗相比以及与所有Bev-组。这与使用的RAS治疗类型无关。因此，抗RAS药物靶向组织硬度，从而影响贝伐单抗的疗效。
8、通过RAS和血管生成抑制减少EC增殖
EC增殖随硬度增加而增加，VEGF进一步诱导增殖，低硬度时VEGF效应最高。此外，我们分析了在不同密度的纤维蛋白原基质中存在或不存在VEGF的情况下EC发芽。EC发芽随密度增加。VEGF导致在所有条件下进一步发芽，VEGF在软基质中的作用更显着，如EC增殖的情况。
为了了解抗RAS药物和贝伐单抗的组合如何影响转移灶内的EC，我们量化了它们对EC增殖的影响。单独的贝伐单抗治疗导致EC增殖减少56.1%±11.0%。由于转移僵硬与独立于治疗的转移内的EC增殖相关，我们评估了RAS抑制是否足以减少EC增殖。在未接受抗血管生成治疗的患者中，RAS抑制并未显着降低EC增殖；然而，在接受贝伐单抗和抗RAS药物治疗的患者中，EC增殖进一步降低了78.1%±9.2%）。
9、RAS和血管生成抑制改善血管完整性
有趣的是，VEGF和基质硬化都有效地导致血管通透性。为了进一步表征抗RAS药物对血管完整性的作用，我们通过对紧密连接蛋白ZO-1进行免疫染色分析了它们对EC连接稳定性的影响。虽然建议贝伐单抗治疗导致消除未成熟血管，但我们观察到贝伐单抗对ZO-1紧密连接没有变化。与之前在其他疾病模型中的发现一致，即增加基质刚度可增强内皮通透性，我们还观察到ZO-1覆盖率与CRCLM的组织硬度之间存在负相关，表明在更硬的LM。在接受抗RAS药物治疗的Bev-患者中，我们还观察到EC中ZO-1覆盖率的增加，表明单独的抗RAS足以改善内皮连接稳定性。然而，在联合治疗中，对连接稳定性的影响大大增强。
KLF2是一种剪切应力响应转录因子，其表达随层流剪切应力增加，是灌注的标志。抗血管生成治疗没有改变内皮细胞中KLF2的表达。然而，KLF2表达与组织刚度呈负相关，表明基质硬度增加会损害灌注。在未接受贝伐珠单抗治疗的患者中，KLF2表达未因抗RAS治疗而改变，但在抗RAS和贝伐单抗治疗的患者中显着更高。
10、内皮细胞YAP/TAZ是受LM基质硬度和VEGF调节的中枢
然后我们使用EC核标记ERG1分析了患者样本中的ECYAP/TAZ激活状态。抗血管生成治疗导致YAP/TAZEC硬度降低，表明VEGF信号是LM中EC中YAP/TAZ易位所必需的。然而，与非高血压患者以及接受贝伐珠单抗和非RAS药物治疗的患者相比，贝伐珠单抗治疗同时停用VEGF的同时降低僵硬度降低了核YAP/TAZ强度，与RAS抑制的类型无关。最相关的是，我们观察到接受LM切除术并在疾病过程中接受抗血管生成治疗并同时进行抗RAS治疗的患者的OS显着延长。这通过多变量Cox回归分析得到证实。综上所述，抗血管生成治疗联合RAS抑制显着抑制内皮YAP/TAZ激活和转移性血管生成。
研究优点：
①肿瘤受到其微环境的机械特性的影响。利用患者样本和原子力显微镜，我们发现肝转移瘤的组织硬度高于原发性结直肠肿瘤。高度活化的转移相关成纤维细胞增加了组织的硬度，从而增强了血管生成和抗血管生成治疗的抵抗力。
②针对肾素-血管紧张素系统的药物通常用于治疗高血压，可抑制成纤维细胞收缩和细胞外基质沉积，从而减少肝转移瘤硬化，并增加贝伐单抗的抗血管生成作用。
③接受贝伐单抗治疗的患者在同时接受肾素-血管紧张素抑制剂治疗时存活时间延长，这突显了调节治疗方案的机械微环境的重要性。
研究局限性：
①对于接受贝伐单抗治疗的结直肠癌和肺癌患者，贝伐单抗治疗本身就能诱发高血压。在该研究中并未对与贝伐单抗无关的高血压及贝伐单抗导致的高血压进行区分。
773.过命的交情
在过去的十年里，癌症免疫疗法极大地改变了癌症的治疗格局。这一重大的治疗进展在很大程度上是通过开创性的临床前和临床研究实现的，这些研究侧重于使用阻断免疫调节检查点的抗体进行免疫调节。免疫检查点，如细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4、程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡1配体1对T细胞介导的免疫反应起负调节作用，这些免疫反应在允许癌细胞逃避免疫破坏方面起着关键作用。免疫检查点抑制剂是针对PD-1/PD-L1轴或CTLA-4的单克隆抗体。ICIs减弱抑制性T细胞激活信号，从而允许肿瘤反应性T细胞克服调节机制，以产生有效的抗肿瘤反应。
抑制PD-1/PD-L1轴的药物的一个标志是诱导深度和持久的抗肿瘤反应，这可以转化为各种肿瘤组织学患者的生存获益。与之前的治疗标准相比，抗PD-1治疗显着提高了晚期黑色素瘤、肺癌和肾癌患者的5年生存率。然而，长期反应仅限于少数患者，估计87%的PD-1/PD-L1适应症患者的癌症将无反应。大多数对PD-1/PD-L1抑制产生耐药性的患者要么对治疗没有反应，要么在一段时间的反应后复发。此外，一些肿瘤类型，例如胰腺癌、微卫星稳定结直肠癌、胆道癌和前列腺癌，似乎对PD-1/PD-L1轴阻滞具有固有的抗性。导致原发性或获得性耐药的一个主要原因是肿瘤能够利用替代免疫抑制机制，从而绕过检查点封锁。总的来说，肿瘤微环境、肿瘤免疫原性、抗原呈递以及肿瘤信号转导通路都在对免疫检查点阻断的反应和抵抗中发挥重要作用。
TME内的异常与被抑制的抗癌免疫密切相关，这对免疫疗法的有效性产生了深远的影响。因此，联合治疗，例如免疫细胞类型的TME的特定免疫组分，治疗重编程可以克服关卡封锁TME诱导的阻力，从而增强或重振抗癌免疫力。ICI与化疗、靶向药物和CTLA-4抗体等治疗方式相结合已经成功开发，并且正在进行进一步研究以评估其他组合方法，包括放射和免疫调节剂。
在TME中，血管内皮生长因子驱动的血管生成是肿瘤相关免疫抑制的关键驱动因素。VEGF介导的免疫抑制已在各种临床前和临床研究中得到广泛研究，这些研究共同强调了癌症患者联合免疫检查点阻断和VEGF抑制的基础机制。
在这篇综合综述中，我们重点关注支持VEGF介导的免疫抑制的机制，以及如何通过联合VEGF和PD-1阻断剂在癌症患者中消除这些机制以增强抗肿瘤免疫力。鉴于PD-1抑制剂和抗血管生成药物的组合目前已获批或即将获批用于治疗各种恶性肿瘤，这些机制概念和临床方法非常相关且及时。我们还强调了与VEGF和PD-1通路双重靶向相关的机遇和挑战。
血管生成和免疫逃逸是相互依赖的过程，通常同时发生，被认为是癌症的标志;
VEGF配体包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和PlGF，它们与各种VEGFR的组合相互作用。通过VEGF-R1/R2的典型VEGF信号传导调节几种激酶的活性，并最终在血管生成和血管生成过程中指导细胞增殖、迁移、存活和血管通透性。
多种抑制剂阻断VEGFA诱导的信号传导。贝伐单抗和雷珠单抗结合VEGFA。可溶性嵌合受体阿柏西普结合VEGFA、PlGF和FR2特异性单克隆抗体ramucirumab可阻止VEGFR2依赖性信号传导。许多小分子TKI可阻断VEGFR信号传导。
活化的T细胞表达PD-1，PD-1与其特定的配体结合以抑制活化。通过使用抗PD-1或抗PD-L1抗体阻断PD-1轴可防止这种抑制性相互作用，并通过增强T细胞的活化和增殖，增强其效应功能，从而释放抗肿瘤T淋巴细胞的活性。
Chen和Mellman将癌症免疫表征为一个七步、自我传播、循环、多步骤的过程，称为癌症免疫循环。为了产生有效的抗肿瘤免疫，需要一系列T细胞介导的能够杀死肿瘤细胞的逐步事件。CIC的七个步骤可以分为3个不同的阶段：1.免疫效应细胞的募集和激活；2.T细胞运输和浸润到肿瘤中；3.识别和杀死癌细胞。在CIC的步骤1到3中，从肿瘤细胞释放的肿瘤抗原被树突状细胞吸收和处理，然后呈递给T细胞，导致T细胞的启动和激活。在第4步中，激活的效应T细胞进入循环，被运送到肿瘤，然后渗入肿瘤床，在那里它们附着并破坏癌细胞。恶性细胞的杀死导致肿瘤衍生抗原的额外释放和CIC的重新启动。肿瘤能够通过阻碍CIC中的一个或多个步骤来逃避免疫监视，从而使肿瘤免受免疫破坏。
在恶性环境中，增殖的肿瘤倾向于通过将促血管生成和抗血管生成介质的平衡转向促血管生成结果来激活血管生成。在所有已知的调节血管生成的分子中，VEGF及其受体受到了最多的关注，因为VEGF在调节生理和病理性血管生成中的关键作用。nnVEGF与VEGFR2的结合是血液内皮细胞中触发血管生成的主要信号事件。VEGF与VEGFR结合会启动各种细胞内信号通路，这些信号通路可调节血管通透性和内皮细胞存活、迁移和增殖等过程。VEGFR1所起的作用尚不清楚。VEGFR1结合VEGF-A的亲和力比VEGFR2高，但激酶活性较弱；据推测，VEGFR1可能起到将VEGF-A与VEGFR2隔离的作用。
抗血管生成药物可根据三种作用机制进行分类：结合和耗尽VEGF配体的单克隆抗体、结合VEGFR的单克隆抗体和阻断VEGFR细胞内结构域的酪氨酸激酶抑制剂。除了血管调节外，新出现和不断发展的数据表明VEGF是TME内免疫抑制的重要介质。VEGF能够驱动一系列免疫抑制机制，影响产生有效抗癌免疫反应的能力。
一项来自随机Ib期队列的基因组相关研究在不可切除的HCC中评估了atezolizumab单独或与贝伐单抗联合使用。该研究评估了根据基因特征定义的免疫生物标志物亚群。与单独使用atezolizumab相比，联合治疗的无进展生存益处在以下生物标志物高表达的HCC患者中尤为显着：VEGFR2基因、髓系、Treg和髓系细胞上表达的触发受体-1
CPI已经彻底改变了NSCLC的治疗，大多数新诊断的晚期NSCLC患者适合使用PD-1或PD-L1抗体进行治疗，无论是作为单一疗法还是联合疗法。
IMpower150研究旨在评估PD-L1阻断与化疗和抗VEGF的免疫调节作用的临床益处。总共1，202名患者被随机分配到三组之一接受：阿特珠单抗加卡铂-紫杉醇，阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂-紫杉醇，贝伐单抗加卡铂-紫杉醇。
与接受BCP治疗的患者相比，接受ABCP治疗的患者的PFS和OS得到改善，ORR也有所增加。无论PD-L1表达水平、基线肝转移的存在和EGFR/ALK基因改变。
相对于BCP，ABCP治疗显着改善了EGFR突变或肝转移患者的PFS和OS，但在这些重要的临床亚组中，ACP方案与BCP相比并未显示出改善的PFS或生存率。
这些数据表明，除了atezolizumab和化疗外，还需要通过抑制血管生成和逆转TME中VEGF驱动的免疫抑制的贝伐单抗，以在携带EGFR突变或肝转移的NSCLC患者中释放临床有效的抗癌免疫。
PD-1和VEGF通路的联合阻断代表了癌症治疗的重大治疗进展。VEGF的免疫调节作用现在已被临床前和转化研究以及随机临床试验的数据充分描述，为继续研究整个癌症谱的抗VEGF和免疫检查点疗法提供了令人信服的理由。正在进行的试验将继续辨别支持这种治疗方法的免疫机制，并将进一步描述这种方法治疗癌症的临床益处。
目的：尽管EGFR酪氨酸激酶抑制剂在EGFR突变的非小细胞肺癌中的作用已经确立，但不可避免地会产生耐药性，治疗方案很少，尤其是在EGFRT790M阴性耐药的NSCLC中。
实验设计：我们对59例第一代和第二代EGFRTKI耐药的转移性非小细胞肺癌患者进行了全外显子组和转录组分析，以表征和比较T790M阳性和阴性疾病中介导耐药性的分子改变。
结果：转录分析显示，在T790M肿瘤中，腺癌家族基因的表达普遍缺失，多重免疫组化的正交分析证实了这一点。T790M-肿瘤具有丰富的基因组特征，如TP53突变、3Q染色体扩增、全基因组倍增和非老化突变特征。几乎一半的耐药肿瘤被进一步归类为免疫性肿瘤，临床结果取决于免疫细胞浸润状态和T790M状态。最后，使用贝叶斯统计方法，我们探索了如何使用综合的基因组和转录图谱来预测T790M-和T790M+疾病。
在非小细胞肺癌中，激活EGFR基因的驱动突变代表了最常见的可操作的治疗改变。EGFR酪氨酸激酶抑制剂是晚期或转移性EGFR突变非小细胞肺癌一线治疗的标准药物。先期治疗模式包括第一代、第二代或第三代EGFRTKI，单独或与其他疗法联合使用。然而，尽管应答率高达80%，但在中位数10至17个月后不可避免地会出现耐药性。
最近的试验表明，与1GEGFRTKI相比，预先联合铂双联化疗和EGFRTKI、联合抗血管生成剂和EGFRTKI以及单独使用dacomitinib或Osimertinib可改善疗效。一项观察性研究还表明，在Osimertinib之后使用afatinib的序贯治疗策略可能会改善相当大比例的患者的结果。重要的是，一线Osimertinib在许多国家仍然没有得到报销，而且Osimertinib缺乏成本效益已经在许多不同的医疗系统中得到证明，包括美国。综上所述，这说明EGFR突变的非小细胞肺癌的治疗选择和排序越来越复杂，关于最佳一线治疗的争论还在继续。最终，结合临床和分子特征改进患者选择将是优化治疗策略的关键。
对1G和2GEGFRTKI耐药的最常见机制是EGFRT790M“看门”突变，它出现在50%到60%的患者中。Osimertinib对T790M具有高选择性，最初被开发并被批准用于治疗T790M阳性耐药性。其余患者以及接受3GEGFRTKI治疗的患者的耐药机制被认为是多样化的，包括旁路信号通路的激活，如MET或HER2扩增，罕见的通过小细胞转化或上皮-间充质转化的表型改变，以及其他致癌驱动因素的改变，如BRAF，KRAS和RET，或EGFRC797S突变。总体而言，T790M阴性EGFRTKI耐药仍然是一个有重大医疗需求的患者群体。目前的治疗选择主要局限于细胞毒性化疗，免疫检查点抑制剂的反应率较低。尽管上述先前的研究已经确定了与抗药性有关的假定的基因组改变，但这些方法在很大程度上局限于利用靶向面板进行基因组图谱分析，或者在没有伴随基因组分析的情况下进行转录图谱分析。重要的是，在抗性发生时，缺乏无偏移和完整的分子图谱研究，用于联合描述支撑抗性状态的基因组和转录特征。
在这里，通过对59例1G/2GTKI耐药的EGFR突变的NSCLC患者的全外显子组和转录组的分析，我们首次提出了EGFRTKI耐药的基因组和转录综合描述。我们首先分析了特定的基因改变与耐药性发生反复相关的程度，重新评估了先前报道的许多EGFRT790M突变以外的遗传耐药性机制的统计证据。通过对T790M+和T790M队列的进一步对比，我们描绘了这两种不同抗性状态背后的基因组和转录改变。值得注意的是，这在T790M病例中显示了频繁和广泛的去分化和谱系可塑性。此外，我们探索了EGFRTKI耐药的免疫格局，显示许多T790M样本是“热”肿瘤，在一线EGFRTKI上进展时间较短，这表明在这组EGFRTKI耐药肿瘤中，免疫微环境具有靶向和调节作用。
774.敌人的敌人就是朋友
对59例EGFR突变的晚期NSCLC患者的肿瘤活检标本进行了检测，这些患者以前在1G/2GTKI上经历过PD。在38例患者中检测到EGFRT790M。1G/2GTKI的中位TTP为10.3个月，T790M组和T790M+组分别为7.4月和13.6个月。在T790M+和T790M组之间，之前接受治疗的情况没有差异，包括作为最后线治疗的EGFRTKI、以前使用过化疗，或化疗暴露的持续时间。与以前的报告一致，显微镜下的组织学转化是罕见的，一例鳞状转化和另一例混合腺癌小细胞组织学在基线和耐药后都观察到了。
T790M+和T790M疾病状态的基因组图谱
我们首先评估了我们队列中的体细胞基因组改变与38例晚期EGFR突变非小细胞肺癌患者的治疗初期队列的患病率差异。TP53SNV改变在TKI耐药人群中比治疗初期人群更为普遍。此外，我们检测到与治疗初期肿瘤相比，治疗耐药肿瘤中TERT和编码于14q22的三个基因的基因组扩增率总体较低。接下来，通过比较T790M+和T790M，我们试图确定先前报道的并确定潜在的新的治疗可处理耐药机制抗TKI的样品。5例患者出现MET改变，主要发生在T790M患者队列。在一名患者中，检测到导致MET外显子14跳跃的剪接位点缺失，外显子14处的转录缺失通过RNAseq数据验证。该患者还表现出染色体臂7p缺失和12q扩增。同样，我们没有在另一名T790M患者中检测到原发性外显子19缺失/L858R突变，表明失去激活EGFR突变是获得性耐药真正罕见的机制。PIK3CA突变和HER2扩增是常见的，但基于T790M状态没有差异，尽管耐药肿瘤中PIK3CA改变的频率总体上高于晚期治疗未经EGFR突变肿瘤的患者。在PIK3CA突变中，值得注意的是，大多数是克隆的，并且由ClinVar注释为可能致病的综上所述，这表明PI3K信号在介导TKI抵抗中的作用独立于T790M状态。鉴于KEAP1和NFE2L2共突变在产生治疗抵抗中的潜在作用。然而，我们没有在队列中检测到任何NFE2L2突变，我们只在T790M+肿瘤中检测到一个KEAP1突变。
TP53改变是在大约一半的EGFR突变的肿瘤中发现的早期克隆事件。与T790M+患者相比，T790M患者TP53基因突变显著丰富，其中大部分为早期克隆事件，与T790M+患者相比差异有显著性。此外，MDM2和YEATS4扩增在T790M+患者中更为常见，且与TP53突变互斥。这两个基因位于同一染色体位置，负调控TP53。正如我们和其他人以前报道的，已知的癌症驱动基因突变的数量越多，多变量分析的Ttp越短。特别是，并发的RB1/TP53改变与T790M状态无关的TTP密切相关，与最近的一份报告一致。
拷贝数分析发现，WGD是常见的，与治疗初期EGFR突变肿瘤中观察到的比率相当。然而，在7名没有WGD的患者中，所有人都是T790M+，并且有EGFR外显子19的缺失，这表明WGD的缺失预示着T790M+耐药疾病的出现。在T790M+和T790M肿瘤之间，基因组不稳定指数没有差异，也没有发现TP53共突变与Gii增加相关。T790M患者的肿瘤突变负荷高于T790M+患者，可能是由于T790M队列中的吸烟者数量较多
接下来，我们检查了T790M患者3q23和T790M+患者14q21与T790M状态揭示扩增相关的反复焦点扩增和缺失事件。值得注意的是，3QARM扩增在T790M组高于T790M+组，并且是唯一有统计学意义的ARM水平事件。我们证实了染色体3Q基因在3Q臂增加的患者中有较高的表达。为了了解TKI治疗后这些染色体水平改变可能获得的程度，我们再次与治疗前的队列进行了比较。在治疗-初始队列中，38例中有7例出现了3Q增加肿瘤。这一结果明显低于T790M，但与T790M+患者相似，提示3Q扩增可能是T790M肿瘤特异获得的。有趣的是，染色体3Q含有鳞状细胞系转录因子TP63和SOX2，是肺鳞状细胞癌的主要特征，但以前与肺腺癌无关。
接下来，我们研究了与EGFRTKI耐药相关的突变过程。在肺腺癌中发现了公认的突变特征，即衰老、APOBEC、DNA双链断裂修复、吸烟和DNA错配修复。与T790M相比，EGFRT790M耐药肿瘤对衰老信号的相对贡献率更高，这与EGFRT790M点突变的三核苷酸背景下AG的最高概率核苷酸变化一致。相反，与T790M+肿瘤相比，非衰老特征在T790M中的比例显著高于T790M+肿瘤，暗示了驱动T790M抗性的另一种突变过程。总体而言，这表明T790M耐药性可能不太可能出现在具有较大比例的活跃的非衰老突变特征的肿瘤中。
我们使用WES数据估计了每个肿瘤样本的癌细胞比例，并使用转录组去卷积方法Tumera估计和比较了T790M+和T790M肿瘤中癌症和间质细胞中的基因表达。值得注意的是，我们推测在T790M肿瘤的癌细胞中，肺腺癌标志基因如NAPSA、NKX2-1、SFTA2和SFTA3的表达普遍且几乎完全丧失。此外，我们观察到鳞状细胞癌或神经内分泌癌的组织学标志基因在一小部分T790M肿瘤中的表达增加的表达降低。值得注意的是，对三个未接受治疗的NSCLC腺癌队列的分析表明，低腺癌标志物基因的表达非常罕见，仅在EGFR野生型肿瘤中观察到。总而言之，这些数据突显了TKI耐药后获得性谱系可塑性以前被低估的程度，特别是在T790M肿瘤中，与3Q扩增和非衰老突变签名过程共存，潜在地促进了表皮生长因子受体独立的信号机制。
鉴于检查点抑制剂在EGFR突变的NSCLC中缺乏疗效，我们试图描述与EGFRTKI耐药相关的免疫环境，最初根据“T细胞炎症基因表达谱”特征对肿瘤进行分层。
然后，我们使用了一种已发表的计算方法进一步阐明与TKI耐药相关的浸润免疫细胞亚群。这表明，与免疫T790M+肿瘤相比，免疫T790M中MDSCs的推测水平更高，而TAMM2的水平更低。免疫T790M中PD-L1、FOXP3和IDO的表达也显著高于免疫T790M+肿瘤。接下来，我们调查了耐药时的免疫表型是否与之前1G/2GTKI的持续时间有关。有趣的是，免疫T790M肿瘤的总TTP最短，其中一半的总TTP小于3个月。相反，免疫T790M+肿瘤的总生存期最长，与免疫冷藏T790M+肿瘤相比。Meta分析强调单剂免疫检查点抑制剂在EGFR突变的非小细胞肺癌、7/8患者中缺乏疗效，这与Meta分析一致。然而，一名免疫T790M+患者在临床试验中接受了nivolumab-ipilimumab免疫检查点抑制剂的联合治疗，并获得了8.9个月的稳定病情。综上所述，我们的数据提示炎性趋化因子的潜在作用，例如，CXCL9-可能由MDSCs驱动-在介导T790MTKI耐药中发挥作用。此外，我们的数据突出了GEP“热”肿瘤中TME成分的显著异质性，说明需要更详细地询问免疫环境以描绘特定的免疫靶点。
虽然第三代EGFRTKIs越来越多地被采用在一线环境中，但这种临床实践在一定程度上是由于无法预测单个患者的耐药轨迹。在确定了与不同EGFRTKI抵抗状态相关的新的分子特征后，我们试图建立一个模型来预测T790M的出现。我们推测，这些基因组、染色体水平和转录特征可能存在于基线水平，也可能代表在治疗过程中获得的变化。为了进一步探讨这一点，我们确定了在1G/2GTKI治疗开始之前可能存在的三个躯干特征：EGFR外显子19缺失、WGD缺失和TP53改变。使用贝叶斯方法，单个患者可以根据他们治疗前的分子基因型被分成不同的组，其发生EGFRT790M耐药的几率非常不同。例如，在非WGD肿瘤中，发生T790M耐药性的概率在87.2%到97.9%之间，这可能意味着序贯治疗第一代/第二代到第三代EGFRTKI可能是这些患者可行的临床策略。这些特征的预测能力需要在更大的队列中进一步验证。然而，这些结果说明了数据驱动的治疗算法是如何通过真实世界的证据得出的，并可能有助于为个别患者定义最佳的排序策略。
我们的研究首次对EGFRTKI耐药的基因组和转录图谱进行了全面和综合的分析。值得注意的是，我们的数据显示，到目前为止，血统的可塑性在一定程度上被低估了。尽管在TKI耐药后有1%到3%的患者有组织转化的报道，但我们发现在T790M肿瘤中，腺癌标志物普遍丢失，同时非tru亚型明显富集。虽然缺乏配对的基线样本是我们研究的局限性，但与治疗单纯的EGFR突变的非小细胞肺癌的比较表明，腺癌谱系标志的丢失，特别是在T790M疾病中，可能代表了慢性EGFRTKI暴露导致的早期去分化事件。T790M疾病更显著的基因组改变有TP53突变、3Q扩增和MET改变，这进一步导致了T790M的可塑性和耐药性。
临床上特别感兴趣的是T790M队列中的免疫热亚群，它代表了一组患者的TTP明显较短，其特征是GEP评分高，PD-L1过度表达，以及富含趋化因子的免疫抑制微环境。与我们的发现一致，回顾性分析表明PD-L1的高表达与低应答率和PFS之间的关系，提示“炎症性”TME介导对EGFRTKI的原发性耐药。最近，抑制EGFR信号被发现可以耗竭Treg和增加IFNγ信号，支持“炎性”的TME之间的联系，认为这是一种适应性变化，可能会削弱对靶向治疗的反应。我们的数据进一步表明，炎性的TME可能发生在原发或继发耐药时，并由CD8+T细胞、Treg和MDSC可变地组成。最后，观察到IDO1的高表达，特别是在T790M免疫热肿瘤中，伴随犬尿氨酸的过度表达，暗示IDO途径在维持Treg激活和在肿瘤亚群中的免疫抑制环境中起作用。最近，通过对一系列癌基因驱动的非小细胞肺癌肿瘤的单细胞RNA-SEQ，Maynard和他的同事同样强调了IDO途径、免疫微环境和肺泡再生细胞特征在靶向治疗中的重要性。我们的数据扩展了这些观察，说明了治疗诱导的适应性细胞状态可能会受到基因组改变的影响，并表明癌细胞、免疫细胞群和趋化因子中EGFR依赖性和谱系可塑性之间存在复杂的相互作用。为了更好地阐明这些免疫介质的作用，前瞻性研究正在进行中。免疫检查点抑制，包括联合抗PD-1和抗CTLA-4治疗，在TKI耐药环境下的临床试验中显示明显缺乏疗效。除了正在努力评估腺苷轴的免疫抑制靶点，如腺苷2A受体、CD39和CD73，未来临床试验的合理靶点可能包括IDO、MDSC耗竭策略，如贝伐单抗或选择性抑制PI3K-γ。
775.反制措施
尽管最近在晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗方面取得了进展，但远处转移仍然是癌症相关死亡的主要原因和实现长期生存的障碍。远处转移是各种实体肿瘤发展的一个不祥的特征和最终结果，包括NSCLC。从肿瘤起源到播散的肿瘤细胞在远处器官的定植是一个多步骤但效率低下的过程。虽然我们对远处转移所涉及的细胞和分子机制有了很好的了解，但不同转移到原发肿瘤的遗传分化和系统发育关系仍然很大程度上是不确定的。
新的证据表明，肿瘤的发展可以被认为是一个不断进化的达尔文模型。转移也可以被看作是肿瘤细胞通过微观和/或宏观进化转移从原发灶扩散到转移的进化过程。与经典的转移只有在肿瘤形成的后期才出现的观点不同，最近的研究表明这一过程可能发生在肿瘤形成的早期。为了系统地阐述这一过程，提出了两个一般的进展模型，即线性进展模型和平行进展模型。
这两种模式从两个维度加以区分：原发灶出现转移的相对时间；预期的遗传分化，特征是比较原发灶和匹配的转移灶之间突变的总和。尽管最近对原发肿瘤和转移灶的比较研究表明，不同类型的癌症可能同时存在线性和平行的转移进展，但目前尚不清楚癌症不同器官部位的转移是遵循相同还是不同的进展模式。此外，受癌症影响的同一转移器官的转移内和转移间的异质性仍未完全阐明。对这些问题的更好理解不仅将为转移过程的生物学提供新的见解，而且还将有可能揭示同时针对原发肿瘤和转移肿瘤的治疗策略的差异。
为了全面探讨肺腺癌最常见的两种转移方式--肝转移瘤和脑转移瘤的遗传差异和亲缘关系，我们对10例原发肿瘤和肝转移瘤、11例原发肿瘤和脑转移瘤的63例组织和血液标本进行了全外显子测序。为了保证肿瘤的自然进化状态，在任何系统治疗之前，都会将符合条件的组织和外周血液样本进行匹配。此外，我们还收集了另外16份手术样本和5例仅有BRMS的肺腺癌患者的配对外周血液，并对其进行了测序。我们的目标包括：确定肺腺癌的LIM和BRM在其原发瘤的单核苷酸变异和拷贝数变异方面是否有不同的突变景观；比较LIM和BRM的进化模式；表征BRM的转移内和转移间的异质性。
最典型的突变驱动基因包括28例样本中的TP53和12例样本中的EGFR突变。值得注意的是，TP53和EGFR突变在匹配的原发肿瘤和转移肿瘤之间高度一致。
为了研究肿瘤间的异质性，已识别的基因改变被分类为共享的或私有的突变。23我们观察到LIM队列中肿瘤间的同质性明显更高，被鉴定为共享的基因突变的中位数为66.3%。这与BRM队列中发现的6.8%共享基因突变的中位数形成鲜明对比。
LIM-P和LIM-M之间的TMB相似。
然后，我们利用皮尔逊相关分析计算突变相似度，以描述配对的原发肿瘤和转移肿瘤之间突变特征的一致性和差异性。如图1E和1F所示，我们观察到LIM组LIM-P和LIM-M之间的突变一致性较高，而BRM组BRM-P和BRM-M之间的突变一致性有限。统计分析表明，LIM组突变相似性的皮尔逊相关系数显著高于BRM组。
我们用皮尔逊相关分析研究了配对的原发瘤和转移瘤之间CNV分布的不一致性。结果显示，LIM-P和LIM-M之间的CNV模式高度相似，10例中有9例的Pearson相关系数大于0.8。然而，配对的BRM-P和BRM-M之间的CNVS模式高度不一致，11例中只有4例的Pearson相关系数大于0.8。统计分析表明，LIM组的CNV相似性显著高于BRM组。
总共有42条通路在这些样本中显著富集，与LIM-P相比，LIM-M具有独特的显著丰富的转移相关通路，如Notch信号和ECM-受体相互作用。Notch信号也在BRM-M中丰富，但在BRM-P中不丰富。并且，BRM-M，还有许多独特的途径，如药物代谢、几种免疫相关途径、细胞凋亡和错配修复。为了了解BRM-P和BRM-M中的通路水平相似性是否也比LIM-P和LIM-M中的降低，我们进行了通路特征分析，并计算了样本组之间的通路水平相似性。事实上，与它们相匹配的原发肿瘤相比，BRM-M有明显不同的途径富集，而LIM-M有更多相似的通路。。
2.配对原发和转移性肿瘤的系统发育关系
为了研究LIM和BRM的进化过程，我们研究了原发肿瘤和它们匹配的转移瘤之间的系统发育关系。我们推断了基因组改变的序列，然后使用两种独立的算法重建了每种情况下的系统发育树。我们在图3A中列出了每组的三个有代表性的案例。
3.配对BRM的转移内和转移间同质性
由于BRM在配对的原发灶和转移灶之间表现出明显低于LIM组的突变和拷贝数变异相似性，因此我们随后研究了BRM的转移内和转移间的异质性。我们采用了如前所述的方法研究BRM的转移内和转移间的异质性，24例，并收集了另外5例肺腺癌患者的BRM标本。如图4所示，单个BRM病灶被分成来自患者BrM91、BrM93和BrM94的三到四个部分，用于转移内分析。为了进行转移间异质性分析，分别从患者BrM95和BrM96收集了3个和2个BRM病灶。这些样本中最典型的突变驱动基因是EGFR和TP53。同样，转移内和转移间的样本中EGFR突变是完全一致的。
同一患者的所有样本的突变模式和特征几乎一致。此外，我们还重建了每个病例的系统发育树。如图4B所示，所有病例的不同转移样本都可以追溯到单系关系，这表明多个BRMS的共同起源是占优势的。
讨论
尽管最近在各种癌症的治疗方面取得了进展，但科学发现尚未有效地转化为预防和治疗转移，这仍然是治疗失败和令人沮丧的长期生存的主要挑战。越来越多的证据表明，转移在一定程度上是原发肿瘤进化的产物。转移能力强的克隆可能出现在原发肿瘤进展的早期和晚期。更好地了解转移过程及其进展模式被认为具有重要的临床意义；因此，这些发现最终可能导致预防和控制远处转移的新策略。此外，阐明不同转移部位的独特突变格局和进化模式可能有助于为临床上这一未得到满足的需求制定精确的策略。
为了达到这一目标，我们对21例患有LIM或BRM的肺腺癌进行了WES，以研究它们的突变格局和进化模式。此外，我们还对另外5个单发BRMS进行了多区域WES检查，以探讨转移内或转移间的异质性。我们的研究发现，与原发肿瘤相比，BRM-M呈现出比LIM-M更不同的突变格局。BRM和LIM的肺腺癌发生发展轨迹完全不同。BRM更有可能有一个并行进化模型，而LIM更有可能有一个线性模型。最后，我们发现在BRM-M中转移间和转移内的同质性很普遍。
我们首先在SNV水平上研究了LIM和BRM的突变情况。虽然原发肿瘤与匹配的LIM-M或BRM-M在突变模式和突变特征上没有太大差异，但我们确实注意到BRM-M具有更高比例的特异体细胞突变，这表明BRM-M与LIM-M相比在遗传学上与其原发肿瘤的差异更大。由于SNV的局限性，我们进一步观察了CNV的模式。然而LIM-M与原发肿瘤的高度一致性被注意到，而BRM组没有观察到这样的发现。此外，BRM-M的CNV水平明显高于LIM-M。鉴于CNV是染色体不稳定的一个重要指标，而且以前的文献表明CIN与转移有关，CIN在BRM的形成和发展中的重要作用值得进一步研究。最近，Shih等人报道了MYC、YAP1或MMP13的过表达可能会增加BRM的发生率，这表明对足够数量的转移肿瘤进行基因组测序可以找到以前未知的转移驱动因素。总而言之，这些发现使得我们有理由认为，向不同器官发起转移的克隆可能遵循不同的进化路径。这确实让人想起兰伯特等人。陈述转移能力不是原发肿瘤进展的偶然结果，而是在原发肿瘤进化过程中选择的性状，以及经典的“种子和土壤”假说。
早期对不同癌症的研究，包括乳腺癌和结直肠癌，显示出原发肿瘤和转移肿瘤之间的高度一致性，表明了线性进展模型。这些结果达成了一种观点，即使用原发肿瘤的测序数据来指导转移病变的治疗。然而，最近的一项研究对这一范式提出了挑战，该研究发现有转移能力的克隆在原发前列腺癌和转移癌中的早期扩散和平行进展。类似地，赵等人报告了对原发肿瘤和转移瘤，并发现有11例遵循平行进展。类似地，赵等人9报告了40对原发肿瘤和转移瘤，并发现11例遵循平行进展。此外，Hosseini等人发现，超过80%的转移来自早期播散的乳腺癌细胞，而那些早期播散的癌细胞比后期播散的癌细胞更具转移能力。因此，这些结果表明，在癌症演变过程中，平行和线性进展模式并存。在这项研究中，我们发现线性进展模型在LIM中的优势，而平行进展模型在BRM中的优势，提出了结合转移灶，特别是BRM的遗传信息来指导这些患者更好的量身定制治疗的必要性。
最后，我们对BRM的转移内和转移间异质性进行了初步分析。尽管样本量很小，但我们观察到了转移内和转移间的同质性，正如之前报道的那样。在同一患者的不同BRM病变中，发现驱动基因改变、突变模式和突变特征几乎是一致的。同时，系统发育分析表明，所有肿瘤标本，无论来自相同或不同的转移部位，都可以追溯到单系关系，这表明多个BRMS存在共同起源。此外，我们还观察了单个转移灶和不同BRM病灶内不同的分歧时间点。因此，我们推测BRM可能真的存在微小的微进化转变，目前尚不清楚其生物学功能。综上所述，我们的研究进一步强调了BRM进化的复杂性和独特性。
综上所述，我们的研究揭示了同一原发肿瘤转移到不同器官部位可能有不同的突变景观和进化轨迹。这些发现将为转移过程的生物学提供新的见解，并为开发预防和靶向远处转移的新方法提供有用的信息。
这项研究的发现可能有几个临床意义。首先，我们观察到LIM和BRM队列中驱动基因功能突变的同质性。这与最近对未经治疗的癌症的遗传异质性的分析一致，该分析还发现，来自同一原发肿瘤的转移瘤中100%的驱动程序突变是同质的，这表明成对的原发和转移病变之间功能驱动程序基因突变的高度同质性。其次，对于LIM患者，LIM-M的突变情况与其匹配的原发肿瘤高度相似，这表明在描绘突变特征时，原发肿瘤对LIM-M的可替换性。然而，由于BRM-M更有可能有一个平行的进化模式，我们应该意识到，在给定的临床环境下，通过对原发肿瘤进行一次活检确定的可操作突变可能不代表BRM-M的突变。第三，空间上分离的脑转移灶在基因上是同质的，BRM-M的分支突变比例明显更高，这表明脑转移瘤谱系的额外进化。针对脑转移瘤的靶向性改变代表着新的靶向治疗策略克服治疗耐药性的重要机会，并将影响总体生存。第四，肺腺癌LIM和BRM之间存在着不同的突变格局和进化模式，这意味着需要采取精确的策略来治理这两个不同的转移病灶，同时也提出了一个问题，即研究其他常见转移病灶的进化模式。
777.舆论战
在大多数癌症中，肿瘤转移是决定患者生存的一个极其重要的因素。从历史上看，针对原发性肿瘤的放射治疗很少与放疗以外区域转移灶的缓解相关。这种远离靶区的现象或“远隔效应”因其罕见性而受到关注。
随着免疫治疗的出现，目前越来越多的报道了RT结合免疫检查点抑制后的远隔效应。这引发了对潜在机制的调查和旨在增强这种效应的临床试验。虽然这些研究清楚地将远隔效应归因于抗肿瘤免疫反应，但其发生和特异性的初始分子触发因素仍然是个谜。
本文提出，DNA损伤诱导的炎症加上新抗原的产生在这一系统性肿瘤消退的有趣现象中是必不可少的，并讨论了这一模型对于旨在触发转移性癌症的远隔效应的治疗的意义。
英国科学家RobinMole在1953年提出了“哺乳动物中，距离被辐照的体积一定距离的地方会产生影响”的远隔效应的概念。这个术语后来被肿瘤学家采用，他们描述了自1970年代以来非常罕见的非放射治疗领域转移缓解的病例。
进行系统的文献搜索，估计在2014年之前描述放射治疗的远隔效应的报告数量不超过47例。随着免疫检查点抑制疗法与RT联合应用，这一数字明显增加。针对RT/ICI处理，已经做了几次尝试量化远隔效应的概率。例如，在2014年至2019年间，对10例转移性黑色素瘤患者进行的非随机研究分析显示，平均有34.3%的病例有远处肿瘤缓解。2009年至2017年间，对8个转移性黑色素瘤研究进行了类似的荟萃分析，报告了平均26.5%的病例的远隔效应。
尽管有这些令人鼓舞的观察，但仍需要随机检查针对RT/ICI的远隔效应的发生率，以便最终确定这种现象的发生频率。事实上，在32例头颈部转移性鳞状细胞癌中，RT/ICI的一项随机试验显示，在0例中没有显示出明显的作用。即将到来的几个RT和ICI联合治疗的随机试验可以进一步深入了解临床反应的实际发生情况，这些试验是为了系统地收集转移性肺癌放射野外反应发生率的数据进行设计的。
随着ICI的引入，有更多的记录在案的远隔效应病例，但这些病例可能仅限于一小部分患者，甚至可能限于特定的癌症类型。与此相一致，黑色素瘤和肺癌中出现了许多记录在案的远隔效应，通常表现出较高的淋巴细胞浸润和突变率。这些新出现的数据表明，RT/ICI疗法尤其适用于免疫原性强的癌症亚型，因为这可能更好地实现远隔效应。
自从认识到这一点以来，越来越多的焦点放在确定临床参数和治疗条件上，以促进对DNA损伤疗法的系统响应。回顾性分析表明，腹股沟肿瘤消退与CD8+细胞毒性T淋巴细胞浸润增加和CD8+FoxP3+调节性T细胞减少相关。远隔效应的发生率也与淋巴细胞减少呈负相关。然而，高剂量RT与患者免疫细胞的耗竭有关。与此一致，其中一个观察结果是，分次RT在临床上与远隔效应相关。除此之外，通过SBRT等程序给予高度靶向性RT可进一步保护患者淋巴细胞并促进远隔效应。
在临床前小鼠模型中已经对RT分割的作用进行了研究发现RT至少在两个治疗周期内利于远隔部位肿瘤消退，而单次高剂量RT有利于Treg分化，因此可能促进肿瘤进展。需要有针对性的临床试验设计RT方案，而这些方案有利于特定癌症类型的缓解。
在RT不消耗所有淋巴细胞、CTL/Treg比率良好且通过分段RT实现免疫刺激的情况下，患者表现出远隔效应。
人们一直在研究远隔效应的小鼠模型，与许多其他免疫现象的表征一样，这些研究对于确定潜在机制至关重要。早期，一份里程碑式的报告表明，在免疫缺陷小鼠中未观察到腹股沟肿瘤消退。这表明，远隔效应必须由抗肿瘤免疫反应介导。同样，原发性肿瘤对RT的直接反应在免疫缺陷小鼠中也减轻。一般认为，针对肿瘤细胞的免疫反应对肿瘤细胞中蛋白质过度表达或序列改变而产生的新抗原具有特异性。肿瘤细胞杀伤的主要效应物是依赖于树突状细胞新抗原呈递的CTL。由于树突状细胞内不存在肿瘤新抗原，这种抗原由专门的交叉启动树突状细胞呈现。在远隔效应的背景下，这种反应可能依赖于RT诱导的细胞死亡，后者通过激活TLR4和I型干扰素信号在DC中启动交叉抗原呈递。除此之外，I型干扰素信号增加了能够交叉表达的肿瘤相关DC的数量。新抗原通过cpDC上的I类MHC分子呈现。同样，RT直接诱导这些分子的上调，从而增强交叉呈递。在多种癌症类型的小鼠模型中，cpDC的缺失会破坏远隔效应，表明这些细胞是远隔效应抗肿瘤免疫作用所必需的。综上所述，这些发现表明在远隔效应背景下DC和CTL交叉呈递新抗原的适应性免疫激活中起主要作用，而RT可能在多个水平上触发这一点。激活后cpDC迁移至淋巴结并与初始T细胞结合，产生肿瘤特异性CTL。T细胞启动是通过cpDCMHCI新抗原呈递、双激活信号以及与淋巴结中的CD4+T细胞结合而发生的。当肿瘤反应性CTL释放到外周时，这些细胞能够通过外渗浸润肿瘤组织。由于CTL通常无法接近肿瘤组织，因此这一步骤对远隔反应形成了相当大的障碍。事实上，肿瘤部位CTL可及性的增加与抗肿瘤免疫密切相关。RT使肿瘤组织更容易接触CTL。例如，RT触发CTL引诱趋化因子CXCR16的产生。除此之外，RT通过上调ICAM-1和VCAM-1诱导组织结构的变化，从而促进血管系统允许CTL外渗。因此，虽然CTL可能更容易到达受照射的原发肿瘤，但转移部位的可及性要低得多，从而限制了远隔肿瘤的缓解。有效的肿瘤细胞裂解是通过CTL识别新抗原和通过细胞毒性脱颗粒或诱导肿瘤细胞凋亡杀死细胞实现的。然而，有证据表明，肿瘤细胞表面抑制信号分子PD-1、PD-L1和CTLA-4的表达通常会有效地抵消这一过程。值得注意的是，针对这些抑制分子的单克隆抗体已被广泛用于刺激CTL介导的肿瘤细胞杀伤。这种对免疫检查点的抑制被认为是RT/ICI治疗后出现远隔效应的原因之一。综上所述，远隔效应期间的肿瘤细胞杀伤可能取决于CTL浸润原发肿瘤和远端转移，ICI增强了这一点。
另一种新出现的肿瘤细胞杀伤作用是吞噬作用。越来越多的证据表明，这一过程是由M1样巨噬细胞执行的，M1-MΦ是一种能够分泌炎性细胞因子和吞噬细胞的细胞亚群。RT/ICI诱导的局部缓解的转移性非小细胞肺癌和黑色素瘤小鼠模型的两项独立研究在肿瘤缓解部位检测到显著的M1-MΦ。除此之外，基因敲除MΦ趋化因子CCL2，RT介导的远隔效应减弱。值得注意的是，在一些特定的情况下，RT/ICI的反应完全依赖于M1-MΦ的吞噬作用，而不依赖于CTL介导的细胞杀伤。这些使用小鼠模型的数据表明，这些细胞可能是远隔效应在肿瘤细胞清除期间的主要细胞。为了支持这一观点，一项临床试验表明，RT联合应用GM-CSF，增加了各种转移性实体肿瘤临界缓解的发生率。此外，MΦ发展的另一种细胞命运，即M2-MΦ，是众所周知的抑制抗肿瘤免疫反应。因此，肿瘤对M1-MΦ发育的偏向可能会抑制M2-MΦ细胞的生成，有利于肿瘤的缓解。这导致了一个模型，即远隔效应依赖于介导肿瘤清除的CTL活性和通过肿瘤相关的M1-MΦ细胞吞噬。由于M1-MΦ细胞不能感知抗原，因此在两种肿瘤细胞杀伤模式中，T细胞介导的新抗原识别都提供了抗肿瘤活性的特异性。
Fig1.远隔效应期间的抗肿瘤免疫反应概述。由于RT导致肿瘤细胞死亡时产生抗原，交叉启动树突状细胞摄取新抗原。I型炎症是由相关的细胞因子分泌触发。I型干扰素上调cpDC上的MHCI类分子。这些细胞从原发肿瘤部位迁移到淋巴结，并将肿瘤相关抗原呈递给初始T细胞。导致肿瘤反应性CD4+和CD8+T细胞群的产生，并且这些细胞被释放到循环系统中。肿瘤反应性T细胞是执行远隔效应的主要细胞。这包括CD8+T细胞在识别肿瘤抗原后释放细胞毒性分子。这是由CD4+T细胞在抗原识别时共同刺激释放细胞因子，如IL-2，从而促进T细胞增殖和效应器功能。M1巨噬细胞通过直接吞噬和分泌I型炎性细胞因子参与肿瘤细胞杀伤。重要的是，考虑到免疫细胞在淋巴结中被激发并释放，这些活动也发生在表现出相同抗原的远端转移处，这导致了远隔效应。
了解远隔效应的发生对于发展刺激远隔效应的治疗方法至关重要。RT是DNA损伤的一个众所周知的触发因素，这在确定远隔效应起始的潜在机制中占据了中心地位。RT介导的DNA损伤通过两种主要机制发生：高能光子直接破坏DNA和产生自由基。最致命的DNA损伤形式是基因组DNA中双链断裂的产生。在稳态条件下，DNA链断裂在检查点信号激酶ATM和ATR引起的细胞周期延长期内修复，从而阻止DNA损伤细胞进入有丝分裂。这种细胞周期进展的延迟使大量DNA损伤反应蛋白质有更多的时间修复基因损伤。细胞周期检查点破坏通常发生在癌细胞中，或者可能受到ATR小分子抑制剂阻滞，从而使未修复的损伤在有丝分裂期间持续存在，并错误地分离到细胞质中。
这种受损的DNA暴露在细胞质中时是促炎的，在细菌或病毒感染后对致病性核酸产生正常反应的模式识别受体分子可以识别它。DNA损伤和检查点反应也影响非编码RNA的转录，其中p53的丢失明显导致DSB诱导后逆转录元件增加。因此，DNA损伤可能对整个细胞内自身DNA和RNA的免疫原性产生广泛影响，并且这些分子是天然免疫反应的触发因素。
微核是由RT和其他形式的DNA损伤以及破坏有丝分裂纺锤体产生的。事实上，微核形成和辐射之间的关系非常紧密，因此已被用于监测原子能发电厂工人意外暴露于辐射的情况。微核是对有丝分裂错误的反应，包括微管蛋白纤维或中心粒的不当附着，以及未修复的染色体断裂，导致没有功能性动粒的片段。总的来说，这样的事件导致染色体DNA在终末期的有丝分裂平面中的异常发生，这导致未能将该DNA并入原核。形成异常的核膜，容易破裂并使DNA暴露于细胞质中。这种暴露让人想起细胞质中存在病原体DNA，因此触发先天免疫反应。事实上，如果细胞在DNA受损的情况下分裂，微核会触发I型干扰素和NF-κB反应，这取决于DNA感应PRRcGAS。核小体是细胞cGAS激动剂。因此，免疫信号可能随着DNA复制的解除而发生，微核修复导致受损的核小体游离DNA，然后在随后的有丝分裂或微核膜破裂时暴露于细胞质中。cGAS激活后，合成旁分泌环二核苷酸cGAMP并触发依赖于TBK1、内质网相关传感器STING、IRF3和NF-κB的磷酸化的I型炎症。这一过程对于诱导远隔效应的重要性在STING–/–小鼠中得到了证实，在RT/ICI治疗后，这些小鼠在微核介导的免疫诱导和远隔部位肿瘤消退方面受损。此外，通过有丝分裂的进展对DNA损伤诱导的抗肿瘤免疫反应至关重要。总之，RT诱导的微核DNA暴露于细胞质是I型干扰素信号的有效触发因素，这可能有助于远隔效应的发生。